Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

Спицын Александр Иванович

Саратов - 2006

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук БЕЙДИК Олег Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОВ Алексей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор РЕШЕТНИКОВ Николай Петрович.

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. ак. Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Зашита диссертации состоится ________ 2006 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан _______________ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Маслякова Г.Н.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Лечение и реабилитация больных с повреждениями области локтевого сустава остаются по-прежнему актуальными проблемами современной травматологии и ортопедии. Локтевой сустав, как орган движения и выполнения трудовых навыков, является важным звеном в опорно-двигательной системе человека. Часто повреждения верхней конечности приводят к снижению качества жизни по причине возникновения осложнений (деформаций, контрактур, анкилозов и др.) (Мюллер М.Е. и соавт., 1996; Дульцев И.А. и соавт., 2003; Жабин Г.И. и соавт., 2003; Солдатов Ю.П. и соавт., 2005; Isakova N.V. et al., 1997).

По данным литературы, травмы локтевого сустава занимают одну их лидирующих позиций среди повреждений верхней конечности и составляют 40 - 50% (Стужина В.Т., 1997; Краснов А.Ф. и соавт.; Каныкин А.Ю. и соавт., 2003; Rutter A. et al.. 1995). При этом контрактуры локтевого сустава составляют от 12,5 до 58,3% при неосложненных переломах и 82% - при осложненных (Титов А.А., 1998; Мальцев С.И., Аверкиев В.А., 1999; Оганесян О.В., Селезнев Н.В., 2003). Наиболее тяжелым и неблагоприятным осложнением травм и лечебного процесса является оссификация тканей сустава (Мусалатов Х.А., 1998; Шевцов В.И. и соавт., 2001). Залогом предотвращения возникновения и развития вышеперечисленных осложнений при хирургической тактике лечения является, в первую очередь, выполнение малотравматичного вмешательства, обеспечивающего максимальную жесткость фиксации, точное сопоставление костных фрагментов наряду с максимально возможным сохранением функций локтевого сустава на весь период их консолидации (Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2005; Кавалерский Г.М. и соавт., 2005; Tscherne H., Regel G., 1997).

Классические способы остеосинтеза, а также ряд современных, применяемых при повреждениях локтевого сустава, в частности, при переломах локтевого отростка, представлены погружными методиками остеосинтеза, которые травматичны, требуют длительной внешней иммобилизации всей верхней конечности, что приводит к контрактурам суставов конечности, атрофии мышц, повторной операции по удалению конструкции и др. (Шевцов В.И. и соавт., 2003; Ruedy N.R. et al., 2000 и др.).

Внедрение в практику здравоохранения способа чрескостного остеосинтеза позволило поиному взглянуть на решение ряда вопросов лечения внутрисуставных переломов и обеспечить достижение большинства положительных исходов лечения, сократить процент осложнений (Волков М.В., Оганесян О.В., 1986, 1992; Алиев Н.А. и соавт., 1989; Солдатов Ю.П., 1997; Солдатов Ю.П., Макушин В.Д., 2003; Шевцов В.И. и соавт., 2001; Каплунов О.А., 2002).

Однако процент осложнений, специфических для аппаратов внешней фиксации (воспаление мягких тканей вокруг спиц, поверхностный некроз кожи, прорезывание спиц из костной и мягких тканей, спицевой остеомиелит), по-прежнему остается высоким и составляет по различным данным, от 12 до 60% (Никитин Г.Д. и соавт., 1986; Девятов А.А., 1990; Бейдик О.В. и соавт., 2002; Ли А.Д., Баширов Р.С., 2002; Соломин Л.Н., 2005; Jacques E., 2005; Synder M., 1997). Это, по мнению ряда авторов, обусловлено, прежде всего, снижением стабильности остеосинтеза из-за расшатывания спицевых фиксаторов в кости (О.В. Бейдик, 1999), что диктует необходимость поиска рационального метода внеочагового остеосинтеза и схем монтажа аппарата.

Учитывая вышеизложенное, нами было проведено настоящее исследование, целью которого явилось улучшение результатов лечения больных с переломами локтевого отростка путем разработки оригинальных методик чрескостной фиксации.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

1. Методом компьютерного моделирования провести сравнительный биомеханический анализ способов остеосинтеза локтевого отростка спицевым, стержневым и спице-стержневым аппаратами внешней фиксации.

2. На основе результатов биомеханического анализа различных способов чрескостного остеосинтеза разработать методики хирургического лечения больных с переломами локтевого отростка.

3. Дать оценку динамики состояния периферического кровообращения и активности нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности по сравнению с таковой на интактной стороне в процессе остеосинтеза переломов локтевого отростка предложенными аппаратами внешней фиксации.

4. Провести анализ ошибок и осложнений, отдаленных результатов лечения больных с переломами локтевого отростка, пролеченных с использованием разработанных хирургических методик.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Разработанные на основе сравнительного биомеханического исследования оригинальные схемы стержневой и спице-стержневой внешней фиксации для выполнения чрескостного остеосинтеза переломов локтевого отростка обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных фрагментов, не приводят к усугублению посттравматического состояния регионарной гемодинамики и мионеврального аппарата сегмента, а также позволяют добиться большинства положительных результатов лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые методом компьютерного моделирования с использованием метода конечных элементов произведена сравнительная биомеханическая оценка стабильности остеосинтеза при использовании спицевой, стержневой и спице-стержневой схем внешней фиксации для остеосинтеза переломов локтевого отростка.

На основе результатов сравнительного биомеханического анализа определены показания к остеосинтезу переломов локтевого отростка разработанными стержневым и спице-стержневым аппаратами внешней фиксации в зависимости от вида перелома.

Впервые изучены функциональное состояние периферического кровообращения и иннервация поврежденной и интактной верхних конечностей в процессе иммобилизации переломов локтевого отростка разработанными спице-стержневым и стержневым аппаратами внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Экспериментальные и клинические исследования показали высокие фиксационные качества и репозиционные возможности предложенных способов внеочагового остеосинтеза спице-стержневым (патент на полезную модель РФ от 27.05.2006г. № 53558 «Устройство для лечения веутрисуставных переломов трубчатых костей») и стержневым (положительное решение от 25.07.2006г. по заявке на полезную модель РФ от 05.12.2005г. № 2005137845 «Аппарат внешней фиксации для лечения переломов локтевого отростка») аппаратами при лечении больных с переломами локтевого отростка.

Разработанный способ фармакологической профилактики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и посттравматических болевых синдромов (патент РФ на изобретение №2274472 «Способ лечения дегенеративных заболеваний суставов и хронических посттравматических болевых синдромов» от 20.04.2006г.) позволило предотвратить развитие стойких контрактур и остеоартроза локтевого сустава.

Применение разработанной тактики лечения больных с переломами локтевого отростка позволил снизить количество осложнений, улучшить результаты лечения, сократить сроки реабилитации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методики хирургического лечения переломов локтевого отростка с применением предложенных спице-стержневого и стержневого аппаратов внешней фиксации внедрены в работу и учебный процесс, а также в курс повышения квалификации кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»; в работу городских клинических больниц №2 и №9 г. Саратова, а также в работу МЛПУ «Протвинская городская больница» Московской области.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследований доложены на 2-й осенней научно-практической конференции «Медицина. Экология 2004» (Саратов, ноябрь, 2004); Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы» (Курган, март, 2005); на 66-й итоговой весенней научно-практической конференции «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель, 2005); на 10-ом юбилейном национальном Российском конгрессе с международным участием «Человек и его здоровье» (Санкт - Петербург, ноябрь, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, март, 2006); на совместном заседании кафедр общей хирургии, травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии (Саратов, июнь, 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунком, 19 таблицами и 4 диаграммами. Список литературы включает в себя 171 источник, из них - 111 отечественных и 60 - иностранных.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе «Состояние вопроса лечения больных с переломами локтевого отростка методом чрескостного остеосинтеза (обзор литературы) представлен обзор работ, посвященных методам и способам лечения переломов, рассматриваемой локализации. Обоснованы актуальность разработки оригинальных схем стержневой и спице-стержневой чрескостной фиксации для остеосинтеза переломов локтевого отростка.

Экспериментальная часть работы состоит из главы «Компьютерное моделирование чрескостного остеосинтеза локтевого отростка различными аппаратами внешней фиксации».

Клиническая часть включает в себя главы: «Принципы хирургического лечения больных с переломами локтевого отростка стержневым и спице-стержневым аппаратами внешней фиксации», «Исследование регионарного кровотока и состояния нервно-мышечного аппарата у больных с переломами локтевого отростка, пролеченных с помощью оригинальных стержневого и спице-стержневого аппаратов внешней фиксации», «Оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных с переломами локтевого отростка с использованием аппаратов для чрескостного остеосинтеза», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики монтажа оригинальных спице-стержневой и стержневой компоновок аппаратов, тактики лечения в зависимости от вида перелома; особенности послеоперационного ведения пациентов; анализ допущенных в процессе лечения ошибок и осложнений; анализ исходов лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

В работе использованы математический, биомеханический, клинический, рентгенологический, физиологический (электронейромиографический и реовазографический), статистический методы.

С целью поиска биомеханически обоснованных схем чрескостного остеосинтеза, прогнозирования и определения тактики лечения в зависимости от вида перелома, нами было проведено сравнительное исследование трех аппаратов чрескостного остеосинтеза по жесткости фиксации костного отломка и по величине напряжений в месте контакта остеофиксаторов с костью. В ходе исследования, которое проводили с помощью метода математического моделирования с использованием программного комплекса «Лира - 9», сравнивали спицевую, стержневую и спице-стержневую схемы остеосинтеза. Аппараты монтировали из серийно выпускаемого набора деталей аппарата Илизарова, спиц Киршнера и стержневых остеофиксаторов типа ЦИТО и Штеймана, принимая во внимание внутрисуставной характер перелома, необходимость создания базы аппарата на уровне верхней трети диафиза локтевой кости и наличия короткого фрагмента локтевого отростка.

В ходе исследования рассматривали: 1) аппарат с тремя полукольцевыми внешними опорами, шестью перекрещивающимися спицами (рис. 1 а); 2) аппарат с тремя дуговыми внешними опорами, представляющими 1/8 окружности кольцевой опоры, и тремя консольными стержневыми остеофиксаторами (рис. 1 б); 3) аппарат с многодырчатой планкой, двумя консольными остеофиксаторами и одной диафиксирующей спицей Киршнера с упорной площадкой (рис. 1 в).

Рис. 1. Компоновки аппаратов, сравниваемые в ходе математического моделирования

С целью сравнения фиксационных свойств перечисленных аппаратов, каждую схему остеосинтеза с помощью метода конечных элементов представляли в виде теоретической расчетной модели. Рассчитывали результаты воздействия следующего ряда внешних и внутренних нагрузок в трехмерном пространстве для указанных аппаратов: силы продольного растяжения (сжатия), изгибающего и крутящего момента, поперечной силы и силы предварительного натяжения (для спицевого аппарата).

В процессе исследования было доказано, что диафиксирующая спица в аппарате №3 работает только на растягивающие нагрузки и не работает на изгиб; при действии поперечных сил и изгибающих моментов получает большие прогибы, то есть, не сопротивляется изгибающим воздействиям, поэтому влияние изгибающей нагрузки (изгибающих моментов и поперечных сил) на работу спице-стержневого аппарата №3 мы не рассматривали.

Анализ полученных в ходе исследования данных позволил сделать ряд нижеследующих выводов.

1. Средняя жесткость по продольным перемещениям (вдоль оси OX) от действия силы выше у аппарата №3 (диаграмма 1):

- для аппарата №1;

- для аппарата №2;

- для аппарата №3.

Средняя жесткость по продольным перемещениям (kр, кгс/см, при Р=50 кгс)



Как показано на диаграмме 1, она превышает в раза среднюю жесткость аппарата №1 и в раза среднюю жесткость аппарата №2.

2. Значения продольных перемещений от силы составляют для аппарата №1 - 4.57 мм, для аппарата №2 -18.202 мм, для аппарата №3 - 1.385 мм. Таким образом, только аппарат №3 обеспечивает безопасную деформацию костного регенерата, не превышающую 3мм.

3. К основным недостаткам аппарата №1 следует отнести релаксацию предварительного натяжения спиц (снижение напряжений вследствие ряда факторов: времени, температуры), из-за чего спицы требуют постоянного контроля за напряжениями и периодического натяжения.

4. Аппарат №3 при незначительных перемещениях обеспечивает и наименьшие углы поворота в точке перелома при действии продольной силы .

5. При действии изгибающих и крутящих моментов, поперечных сил аппарат №2 обеспечивает более высокую жесткость фиксации, чем аппарат №1.

Изложенное выше позволило нам предположить использование спице-стержневого аппарата целесообразным и оправданным при остеосинтезе оскольчатых и многооскольчатых переломов со смещением отломков, а применение стержневого аппарата - для остеосинтеза крупно-фрагментарных переломов без значительного смещения.

Полученные данные легли в основу разработки методик чрескостного остеосинтеза переломов локтевого отростка с использованием оригинальных стержневой и спице-стержневой схем фиксации.

Клиническая часть работы основана на опыте лечения 63 больных с переломами локтевого отростка, находившихся на лечении в травматологическом и травматолого-ортопедическом отделениях ММУ «Городская клиническая больница №2» и ММУ «Городская клиническая больница №9» г. Саратов за период с 1997 г. по 2006 г. Основную группу составили 30 пациентов, которым чрескостный остеосинтез выполняли с использованием оригинальных стержневой и спице-стержневой компоновок аппаратов внешней фиксации. В группу сравнения вошли 33 больных, которым хирургическое лечение было произведено с использованием погружных способов остеосинтеза. Группы были сопоставимы по полу, возрасту и видам рассматриваемых повреждений.

В обеих группах большую часть пациентов составили мужчины (в основной - 21 человек, 70% от 30 пациентов группы; в группе сравнения - 22 человека, 66,6% от 33 пациентов группы). В обеих группах основная часть пациентов были люди трудоспособного возраста - от 21 до 60 лет (18 человек - 63,5% от 30 пациентов основной группы и 23 человека - 73,4% пациентов группы сравнения).

По социальным категориям основную часть пострадавших в основной группе составили представители категории работающих граждан - 9 человек (30%, n=30) в отличие от группы сравнения, в которой большинство пострадавших составляли неработающие граждане (12 человек - 36,4%, n=33).

По виду травматизма в обеих группах преобладали случаи бытовой травмы. У всех 63 больных повреждения были односторонними.

Клиническая диагностика переломов локтевого отростка, которую проводили по общепринятой схеме, не представляла затруднений. В первые сутки с момента поступления в стационар пациентам выполняли гипсовую лонгетную иммобилизацию по Турнеру. По показаниям выполняли первичную хирургическую обработку раны общепринятыми способами. После проведения стандартного клинико-лабораторного обследования, при отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняли остеосинтез переломов локтевого отростка.

При разработке технологии управляемой стержневой и спице-стержневой внешней фиксации проксимального отдела локтевой кости мы исходили из общих принципов чрескостного остеосинтеза (Девятов А.А., 1990; Шевцов В.И. и соавт., 1995; Каплунов А.А., 2003№; Соломин Л.Н., 2005, и др.). Схемы фиксации монтировали из деталей серийно выпускаемого набора аппарата Г.А. Илизарова, как унифицированной системы многоцелевого назначения(Шевцов В.И. и соавт.,1995), где в качестве внешних опор использовали опоры 1/8 окружности и многодырчатые планки. В качестве остеофиксаторов применяли стержневые консольные конструкции типа ЦИТО и Штеймана диаметром от 4 до 5 мм, длиной 50 мм. Все фиксаторы устанавливали перпендикулярно оси локтевой кости из прокола кожи скальпелем по средней линии кости на уровнях, определенных в ранее проведенных исследованиях (Бейдик О.В. и соавт., 2002). Стержни к внешним опорам крепили с помощью одно- или многодырчатых кронштейнов. Таким образом, основу способов чрескостной фиксации составляли рамочные опоры, соединенные друг с другом резьбовыми стяжками в случае использования опор 1/8 окружности (рис. 2), а с фрагментами костей остеофиксаторами - стержнями, спицей. При указанном расположении и установке остеофиксаторы не прошивали мышцы верхней трети предплечья. остеосинтез локтевой хирургический перелом



Рис 2. Техническое обеспечение остеосинтеза: 1 - внешние дуговые опоры 1/8 окружности; 2 - резьбовые стяжки различной длины; 3 - одно- и многодырчатые кронштейны; 4 -консольные стержневые остеофиксаторы; 5 - консольный стержневой фиксатор, подготовленный к введению, закрепленный в рукоятке; 6 - резиновые пробки для фиксации повязок вокруг остеофиксаторов; 7 - сверло; 8 - дрель; 9 - гаечные ключи.

Все наблюдаемые повреждения были разделены на 2 группы: крупно-фрагментарные переломы локтевого отростка без значительного смещения и оскольчатые и многооскольчатые со значительным смещением, остеосинтез которых выполняли стержневым и спице-стержневым аппаратами соответственно.

МЕТОДИКИ ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА

Остеосинтез оскольчатых и многооскольчатых переломов локтевого отростка. Указанные переломы всегда требуют особенного внимания оперирующего хирурга, так как внутрисуставной характер повреждения, малые размеры фрагмента или фрагментов отростка, грубая деформация суставной поверхности и выраженное нарушение конгруэнтности сустава, при отсутствии правильной и точной интраоперационной репозиции, могут привести к развитию необратимых последствий в суставе, вплоть до стойкой утраты его функции, поэтому исключение указанных факторов во время операции является залогом успешного восстановления функции сустава, профилактикой развития осложнений со стороны хрящевого покрова локтевой кости (оссификация, контрактуры, анкилоз), а используемые в подобных наблюдениях схемы фиксации, безусловно, должны обладать преобладающей жесткостью при продольных усилиях, обеспечивать сохранение возможности управления костными фрагментами в большей степени по оси локтевой кости при наименьшей инвазивности вмешательства на фрагментах локтевой кости. С учетом результатов математического исследования остеосинтез указанных переломов мы выполняли спице-стержневым аппаратом (рис. 3).

Рис. 3. Схема остеосинтеза оскольчатых и многооскольчатых переломов локтевого отростка: 1 - диафиксирующая спица с упорной площадкой;

На первом этапе вмешательства мы осуществляли закрытую репозицию локтевого отростка с помощью однозубого крючка и последующей диафиксации спицей с упорной площадкой, которую проводили через фрагмент локтевого отростка и верхнюю или среднюю треть диафиза локтевой кости. Затем выполняли рентгеноконтроль области сустава в боковой и прямой проекциях. При необходимости, обусловленной большими анатомическими размерами отростка, многооскольчатым характером перелома, фиксацию дополняли второй спицей с упорной площадкой. Следующим этапом монтировали базу аппарата на уровне проксимального метафиза и верхней трети диафиза локтевой кости, как показано на рис. 3. Последующий рентгеноконтроль определял необходимость выполнения компрессии, которую осуществляли за счет натяжения спицы с упорной площадкой путем перемещения гаек по дистракционному стержню в зоне его фиксации в кронштейне.

2 - стержневые консольные остеофиксаторы; 3 - внешняя опора (многодырчатая планка); 4 - дистракционный стержень

Остеосинтез крупнофрагментарных переломов локтевого отростка без значительного смещения. Повреждения подобного характера вне зависимости от локализации требуют, прежде всего, фиксации костных фрагментов, поэтому остеосинтез мы выполняли стержневым аппаратом, основу которого составляли внешние опоры 1/8 окружности или многодырчатые планки, соединенные между собой резьбовыми стяжками, и консольные остеофиксаторы (рис. 4).

Рис. 4. Схема остеосинтеза крупно-фрагментарных переломов локтевого отростка без значительного смещения: 1 - многодырчатые планки; 2 - резьбовая стяжка; 3 - консольный стержневой остеофиксатор

При выполнении остеосинтеза стержневым аппаратом в отличие от предыдущей методики на первом этапе монтировали базу аппарата путем введения двух консольных стержневых остеофиксаторов в проксимальный метафиз и верхнюю треть диафиза локтевой кости, которые закрепляли во внешних опорах 1/8 окружности или многодырчатых планках, соединенных резьбовыми стяжками, с помощью кронштейнов. Следующим этапом во фрагмент локтевого отростка устанавливали фиксатор, который закрепляли в базе аппарата. По результатам контрольного интраоперацинного рентгенографического исследования определяли необходимость репозиции фрагментов.

Таким образом, разработанные методики чрескостного остеосинтеза при переломах локтевого отростка с применением оригинальных схем спице-стержневой и стержневой фиксации отвечают основным принципам внеочагового остеосинтеза, представляют универсальные системы фиксации, позволяют выполнять остеосинтез переломов локтевого отростка.

Предложенные компоновки аппаратов обладают рядом преимуществ: использование консольных стержневых фиксаторов и спиц с упорной площадкой позволяет наряду с уменьшением числа фиксаторов обеспечить стабильный остеосинтез и снижение его трудоемкости, интактность мышц проксимального отдела предплечья;

- разработанные биомеханически обоснованные схемы фиксации с учетом дифференцированного применения обладают необходимыми репозиционными возможностями;

- все необходимые для обеспечения методик детали включены в техническое оснащение всех ортопедо - травматологических стационаров, а в случае отсутствия могут быть приобретены в специализированных магазинах.

Послеоперационное наблюдение за больными основной группы производили по принципу амбулаторно-стационарного, следуя общим принципам ведения пациентов, прооперированных методом чрескостного остеосинтеза (Шевцов В.И. и соавт., 1997; Морозов В.П., Эдиев М.С., 2005; Соломин Л.Н., 2005). Особенности этапа физиофункциональной реабилитации больных заключались:

- в адекватном функционировании поврежденного локтевого сустава с первого дня после операции;

- в отсутствии курсов массажа и тепловых физиопроцедур с учетом повышенного риска оссификации внутрисуставной гематомы;

- в проведении курса фонофореза на область локтевого сустава по авторской методике после демонтажа аппаратов. Фонофорез проводили с целью профилактики контрактур, дегенеративных и рубцово-спаечных процессов в локтевом суставе, купирования болевого синдрома. Действующим веществом являлась взвесь мазей индометациновой и «Хондроксид» с ферментным протеолитическим препаратом растительного происхождения «Карипазим». Процедуру проводили ежедневно, курсом от 8 до 14 процедур; при этом число процедур определяли с учетом характера перелома, выраженности возрастных внутрисуставных изменений, интенсивности болевого синдрома.

Все вышеперечисленное позволило получить абсолютное большинство хороших функциональных результатов у больных основной группы с переломами локтевого отростка во всех возрастных группах.

При сравнительном изучении сроков стационарного лечения больных двух групп было установлено достоверное снижение сроков при применении оригинальных методик хирургического лечения на 7 дней (в основной группе средний койко-день составил 16,2 дня, в группе сравнения - 23).

При анализе процесса клинического применения предложенных методик нами были выявлены следующие ошибки, которые не привели к развитию осложнений и не повлияли на результат лечения: 4 наблюдения (13,3% при n=30) - незавершенная репозиция на операционном столе и ограничение движений в локтевом суставе (по 2 наблюдения).

К выявленным осложнениям мы отнесли: замедленное сращение перелома и прорезывание мягких тканей вокруг спиц - 1 и 2 наблюдения соответственно (10% при n=30). Во всех наблюдениях достигнуты положительные исходы лечения. Остеомиелита локтевой кости и неспецифического артрита локтевого сустава в процессе лечения с помощью предложенных методик мы не наблюдали.

В группе сравнения осложнения составили 11 наблюдений (33% при n=33), в число которых вошли несращение перелома с миграцией конструкции (9 человек), оссификация и синовиальный свищ (по 1 наблюдению). По данным литературы, средняя частота специфических осложнений, возникающих при выполнении остеосинтеза переломов локтевого отростка спицевыми аппаратами внешней фиксации, составляет до 16,4% наблюдений (Солдатов Ю.П. и соавт., 2003). Таким образом, осложнений в основной группе (диаграмма 2) было в 3,3 раза меньше, чем в группе сравнения, и в 1,64 раза меньше, чем при спицевом остеосинтезе.

С целью изучения состояния периферического регионарного кровотока в процессе лечения больных с переломами локтевого отростка разработанными аппаратами мы производили реовазографические исследования 11 больным в возрасте от 20 до 87 лет с помощью реографа «Рео - Спектр» фирмы «НейроСофт» (Россия) с программным обеспечением Copyright (1992 - 2001 г.) по общепринятой методике с последующим определением реографического индекса (РИ, у.е.), амплитудно-частотного показателя (АЧП, сек-1), средней скорости (Vср, Ом/сек), показателя Т (%) , а также визуальных характеристик.

Оценивая результаты проведенных исследований по данным реовазографии, нами были сделаны следующие выводы:

- наличие разработанного стержневого или спице-стержневого аппарата внешней фиксации, осуществляющего остеосинтез сломанной локтевой кости, не оказывает негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности;

- отмеченные в раннем посттравматическом и послеоперационном периоде отклонения показателей реовазограммы поврежденной конечности обусловлены реакцией на травму (перелом).

Таблица 1 Средние арифметические величины (M + m) показателей реовазограмм у обследованных пациентов

Срок исследования	Показатели реовазограммы
	РИ, у.е.	АЧП, сек-1	Т (%)
	Поврежд. конечность	Интактная конечность	Поврежд. конечность	Интактная конечность	Поврежд. конечность	Интактная конечность
1-3 сутки после операции	0,59 0,02	0,72 0,03	0,75 0,04	0,92 0,03	18,19 0,16	23,03 0,09
	р0,05	р0,05	р0,05
Перед снятием АВФ	0,69 0,04	0,71 0,01	0,89 0,09	0,94 0,07	22,43 0,18	224,06 0,11
	р0,05	р0,05	р0,05

Исследования проводили в первые трое суток после операции и перед снятием аппарата внешней фиксации (табл. 1, диаграмма 3).

Для оценки состояния периферической иннервации верхних конечностей у больных с переломами локтевого отростка в процессе фиксации разработанными стержневым и спице-стержневым аппаратами для чрескостного остеосинтеза 10 больным мы провели электронейромиографическое исследование (ЭНМГ) нервов плечевого сплетения (аксиллярный нерв (С5-С6), срединный нерв (С5-С8,Т1) и локтевой нерв (С8,Т1)) с поврежденной и интактной сторон по общепринятой методике на миографе «Нейромиан» производства «Медиком - Лтд» (Россия) с использованием накожных электродов в раннем послеоперационном периоде. Изучали следующие параметры ЭНМГ (табл. 2).

Таблица 2 Параметры стимуляционной ЭНМГ больных с переломом локтевого отростка

Описание параметра	Сторона
	поражённая	интактная
Латентный период М-ответа с лучевого нерва, мс (n=6)	3,02 0,80	2,93 1,11
Амплитуда М-ответа с лучевого нерва, В (n=6)	8,98 3,00	7,36 4,34
Латентный период М-ответа с локтевого нерва, мс (n=10)	3,40 0,56	3,22 0,58
Амплитуда М-ответа с локтевого нерва, В (n=10)	8,53 2,39	10,23 2,44
Скорость проведения импульса по эфферентным волокнам локтевого нерва. м/с (n=10)	58,76 10,31	56,80 10,76
Латентный период М-ответа со срединного нерва, мс (n=8)	4,16 0,36	4,00 0,27
Амплитуда М-ответа со срединного нерва, В (n=8)	7,81 2,01	8,90 3,27

Таким образом, как следует из данных таблицы 2, в результате проведённого исследования мы выявили электрофизиологические данные за аксонопатию лучевого и срединного нервов (в сравнении с параметрами стимуляционной ЭНМГ интактной стороны) у больных с переломами локтевого отростка, что обусловлено воздействием травмирующего фактора. Однако непосредственно остеосинтез и дальнейшая фиксация проксимального отдела локтевой кости предложенными аппаратами внешней фиксации не влияют на нейротрофическое обеспечение поражённых тканей, которое компенсируется в сроки консолидации перелома.

Ближайшие и отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных основной группы оценены нами в периоде от 3 месяцев до 3 лет. В качестве объективизирующих критериев мы использовали видоизмененную систему Э.Р. Маттиса - И.А. Любошица - И.Л. Шварцберга (Бейдик О.В., 1999). Критериями оценки были: наличие болевого синдрома, объем движений в локтевом суставе, данные рентгенографии локтевого сустава, сила мышц верхней конечности на стороне повреждения, наличие неврологических расстройств, гнойных осложнений, восстановление трудоспособности пациентов. Каждый из этих показателей оценивали в баллах «4», «3», «2».

Оценку исходов лечения получали путем деления суммы баллов всех показателей на количество изучавшихся показателей, при этом «хорошему» результату соответствовал индекс 3,5 - 4,0, «удовлетворительному» - 2,6 - 3,4 и «неудовлетворительному» - 2,5 балла и меньше.

Ближайшие результаты были изучены у всех 30 пациентов и составили 100% положительных исходов (диаграмма 4), из которых 90% (27 наблюдений) расценены как хорошие и 10% (3 наблюдения) - как удовлетворительные, среди которых у 1 больного отмечали длительный болевой синдром, у 1 больного ограничение амплитуды движений и у 1 больной - дисконгруэнтность суставных поверхностей при адекватной функции сустава.

Неврологических расстройств, гнойных осложнений и изменения категории трудоспособности, также как и вида профессиональной деятельности, нами в основной группе больных не выявлено.



Диаграмма 4.

Отдаленные результаты лечения (диаграмма 5) оценивали у 15 пациентов в сроки от 1 до 3 лет, при этом также во всех 100% наблюдениях результаты расценили как положительные: хорошие - 93,4% (14 человек) и удовлетворительные - 6,7% (1 человек). Последние были отмечены в 1 наблюдении по причине дисконгруэнтности суставных поверхностей на фоне компенсированной функции сустава.

Диаграмма 5.

Таким образом, изложенное выше позволяет свидетельствовать о возможности достижения большинства положительных исходов лечения больных с переломами локтевого отростка при дифференцированном использовании разработанных методик остеосинтеза и адекватном послеоперационном ведении пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный биомеханический анализ различных схем чрескостного остеосинтеза локтевого отростка аппаратами внешней фиксации, проведенный методом компьютерного моделирования, выявил большую жесткость фиксации фрагментов при переломах локтевого отростка оригинальными стержневым и спице-стержневым аппаратами для чрескостного остеосинтеза по сравнению со спицевым.

2. Разработанные на основе результатов биомеханического исследования хирургические методики стержневого и спице-стержневого чрескостного остеосинтеза переломов локтевого отростка позволяют дифференцированно подходить к выбору методики лечения, обеспечивают адекватную жесткость фиксации костных отломков минимальным количеством остеофиксаторов, создают условия для проведения ранней функциональной и социальной реабилитации больных.

3. Предложенные методики чрескостного остеосинтеза с использованием разработанных стержневой и спице-стержневой компоновок аппаратов внешней фиксации не усугубляют посттравматическое состояние регионарной гемодинамики и функционального состояния периферической иннервации в процессе лечения.

4. Применение разработанных методик хирургического лечения больных с переломами локтевого отростка позволяет снизить число специфических осложнений в 1,6 раза по сравнению со спицевыми способами внешней фиксации и в 3,3 раза в сравнении с погружными способами остеосинтеза, добиться 100% положительных исходов лечения и тем самым улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Чрескостный остеосинтез переломов локтевого отростка целесообразно выполнять с помощью стержневых и спице-стержневых рамочных аппаратов внешней фиксации с введением консольных стержневых остеофиксаторов в верхнюю треть диафиза локтевой кости и отломок отростка при крупнооскольчатых переломах, с фиксацией отломка спицей с упорной площадкой 7, а стержневой базе аппарата - при многооскольчатых переломах со смещением фрагментов.

2. Для улучшения функционального состояния регионарного кровообращения поврежденной конечности в течение периода иммобилизации разработанными аппаратами внешней фиксации целесообразно использование препаратов, улучшающих реологические свойства крови в стандартных дозировках.

3. С целью улучшения функционального состояния периферического мионеврального аппарата травмированного сегмента целесообразно применение нейропротекторов центрального и периферического действия в стандартных дозировках.

4. Для купирования болевого синдрома и профилактики посттравматических дегенеративно-дистрофических изменений в локтевом суставе эффективно применять УФФ с взвесью препаратов «Карипазим», мазями «Хондроксид» и «Индометацин» курсами по 8 - 14 сеансов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спицын, А.И. Хирургическое лечение пациентов с переломами локтевого отростка / К.К. Левченко, А.И. Спицын // Медицина. Экология 2004: Материалы второй осенней научно-практической конференции студентов, молодых ученых и специалистов ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава». - Саратов, 2004. - С. 69 - 70.

2. Математическое моделирование наружного чрескостного остеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей / А.В. Ткачева, А.И. Спицын, К.К. Левченко и др. // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» - Саратов, 2005. - С. 180 - 181.

3. Неврологические расстройства при травмах верхней конечности и методы их коррекции / О.В. Бейдик, И.И. Шоломов, А.И. Спицын и др. // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы: Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2005. - С.43 - 45.

4. Стержневой и спице-стержневой чрескостный остеосинтез в лечении больных с переломами локтевого отростка / О.В. Бейдик, В.Н. Николенко, А.И. Спицын, К.К. Левченко // Актуальные вопросы травматологии ортопедии и вертебрологии: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава». - Саратов, 2005. - С. 18 - 19.

5. Комплексное лечение неврологических расстройств при травмах пояса верхних конечностей с применением стержневых аппаратов внешней фиксации / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.И. Спицын и др. // Актуальные вопросы травматологии ортопедии и вертебрологии: Сборник научных трудов, посвященный 60-летию ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава». - Саратов, 2005. - С. 28 - 29.

6. Стержневая внешняя фиксация при остеосинтезе переломов трубчатых костей сегментов конечностей / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.И. Спицын и др. // «Человек и его здоровье»: Материалы 10-го юбилейного Российского национального конгресса. - Санкт - Петербург, 2005. - С. 12.

7. Компьютерное моделирование стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О.В. Бейдик, В.В. Анников, А.И. Спицын и др. // Гений ортопедии. №4. - 2005. - С. 57 - 64.

8. Стержневой чрескостный остеосинтез в лечении переломов трубчатых костей сегментов конечностей / О.В.Бейдик, К.К.Левченко, Ю.М. Мидаев, А.И. Спицын // Материалы 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. - М., 2005. - С. 9 - 10.

9. Лечение переломов костей верхней конечности методом чрескостного остеосинтеза у больных с имеющейся черепно-мозговой травмой / О.В. Бейдик, П.В. Глыбочко, В.Н. Николенко, К.В. Шевченко, А.И. Спицын // Вестник МВД. - № 3. - 2006. - C. 24 - 27.

10. Оперативное лечение переломов локтевого отростка / С.И. Киреев, К.К. Левченко К.К., Х.С. Карнаев, А.И. Спицын // Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием - Саратов, 2006. - С. 57.

11. Спицын, А.И. Современные аспекты хирургической реабилитации больных с переломами локтевого отростка / А.И. Спицын, К.К. Левченко, О.А. Фомичева // Реабилитационные технологии XXI века: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Саратов, 2006. - С. 106 - 107.

12. Протеолитические ферменты в комплексном консервативном лечении дегенеративно-дистрофических процессов крупных суставов / О.В. Бейдик, И.И. Шоломов, А.И. Спицын и др.// Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII Съезда травматологов ортопедов России. - Самара, 2006. - Т. 1. - С. 136 - 137.

13. Чрескостный остеосинтез переломов локтевого отростка / О.В. Бейдик, С.И. Киреев, А.И. Спицын // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курган, 2006. - С.64 - 65.

Размещено на Allbest.ru

...