Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.06 - кардиология

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЗНАЧЕНИЕ ОЦЕНКИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА И ДИСПЕРСИИ ВРЕМЕННОЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

КАТКОВА ЛИДИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

Саратов - 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии» Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук Довгалевский Павел Яковлевич;

доктор медицинских наук Сорокин Алексей Викторович.

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович;

доктор медицинских наук, профессор Моррисон Виталий Викторович.

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Росздрава.

Защита состоится « 8 » ноября 2006 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, Б.Казачья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан «6» октября 2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Согласно оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС - более 7 млн. (D'Agostino R. B. et al., 2000). В России в 2001г. смертность от ИБС среди мужчин 35-64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста - 40,4%, причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда (ИМ), а на долю хронически протекающей ИБС (Оганов Р. Г. с соавт., 2005).

Проведенные ранее исследования показали (Лупанов В.П. с соавт., 2002; Колтунов И.Е., 2003), что составить предварительное суждение о течении хронически протекающей ИБС у каждого конкретного больного вполне реально. Обладая такими данными, можно правильно выбрать те или иные методы лечения, которые могут положительно повлиять на течение болезни и продлить жизнь больного.

В первую очередь, прогноз хронической ИБС определяется распространенностью стенозирующего поражения в коронарных артериях и степенью нарушения сократительной функции левого желудочка. По данным ученых (Reeves T. J. et al., 1974), ежегодная смертность больных хронической ИБС с поражением одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, с поражением двух КА - 7%, а с поражением трех КА - 11%. Проведение коронароангиографии всем больным ИБС с целью выявления тяжести поражения КА мало реально для нашей практической медицины. В связи с этим задача разработки метода неинвазивной диагностики степени поражения КА становится актуальной.

Стенозирующее поражение КА является сложным комплексным процессом. Не только с улучшением знания патогенеза атеросклероза сосудов, но и с пониманием изменения экстракардиальной и интракардиальной регуляции сердца в зависимости от степени коронарного «дефицита» появляется и новый взгляд на маркеры, которые могли бы указать на наличие стенозирующего атеросклероза КА, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Габбасов Г.А. с соавт., 2006) и выбор тактики ведения больных (медикаментозной или хирургической).

В настоящее время имеются данные, что нарушение вегетативной иннервации играет большую роль в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний (Швалев В.Н. с соавт., 1983). О состоянии вегетативной нервной системы судят по результатам изучения вариабельности ритма сердца (ВРС). Клиническую значимость ВРС приобрела в 80-х годах, когда было показано: ВРС - очень важный и независимый предиктор смертности больных ИБС (Рябыкина Г.В. с соавт., 1998). Однако работ, посвященных влиянию степени и распространенности коронарного атеросклероза на показатели ВРС, сегодня практически нет; хотя в ряде исследований показано уменьшение ВРС у больных с более выраженным атеросклерозом КА (Вайнулите В.В. с соавт., 1982; Чазов Е.И., 1995). Анализ возможности использования ВРС в качестве одного из маркеров тяжести атеросклероза КА изучен недостаточно (Фурман Н.В., 1999).

Есть наблюдения, в которых сообщается, что изменения пространственной дисперсии реполяризации миокарда желудочков зависят от степени стеноза КА, его локализации и протяженности (Васильева Е.Ю., 2003; Пшеничников И.А. с соавт., 2004). По результатам других исследователей (Davidson N.C. et al., 1985), тесной связи между характером поражения КА и степенью вариабельности интервала QT нет.

В настоящее время, в отличие от пространственной дисперсии реполяризации миокарда желудочков (DQTc), предлагается измерять дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков по 5-минутным записям одного отведения ЭКГ (Каретникова В.Н. с соавт., 1999). Информативность этого показателя как маркера степени коронарного атеросклероза ранее не изучалась. Не изученным остается вопрос влияния на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков, определяемой по 5-минутным записям ЭКГ таких факторов, как синусовая аритмия и частота сердечных сокращений.

Представляется целесообразным изучить информативность комбинации признаков, характеризующих ВРС и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков, для неинвазивной диагностики степени и распространенности атеросклероза КА у больных ИБС, прошедших коронароангиографическое обследование.

Цель исследования

Изучить возможность неинвазивной диагностики степени тяжести атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС с использованием показателей ВРС и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.

Задачи исследования

1. Исследовать факторы, влияющие на формирование различных видов синусового ритма и частоты сердечных сокращений у практически здоровых обследованных и больных ишемической болезнью сердца.

2. Определить особенности влияния вегетативной нервной системы на формирование синусовой аритмии у практически здоровых лиц старшей возрастной группы и больных ишемической болезнью сердца.

3. Исследовать влияние синусовой аритмии и частоты сердечных сокращений на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца.

4. Изучить влияние вегетативной нервной системы на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца.

5. Исследовать влияние степени поражения коронарных артерий, верифицированной методом коронароангиографии, на показатели вариабельности ритма сердца, длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков.

6. Исследовать сравнительную информативность временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, длительности и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков для прогнозирования тяжести и распространения атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС.

7. Разработать решающее диагностическое правило для неинвазивного прогнозирования тяжести и распространения атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС с использованием комбинации временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.

Научная новизна

Впервые, при анализе пятиминутных записей одного отведения (II) ЭКГ с автоматическим измерением интервалов QT, исследовано и показано существование дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ИБС.

Впервые изучено влияние вегетативной нервной системы, синусовой аритмии и частоты сердечных сокращений на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ИБС.

Изучено влияние степени поражения коронарных артерий, верифицированной методом коронароангиографии, на показатели вариабельности ритма сердца, длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков.

Впервые предложен новый информативный признак для оценки дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков, являющейся нормированной величиной дисперсии корригированного интервала QTt по величине общей синусовой аритмии и средней длительности интервалов RRj,n [D(QTtc/RR VR].

Разработана система решающих правил неинвазивной оценки степени атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС на основе комбинации временных и спектральных характеристик вариабельности ритма сердца и нормированной величины дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.

Практическая значимость

Эффективное деление случайной выборки обследованных на группы практически здоровых и больных ИБС может быть достигнуто при использовании в качестве информативности признаков временных и спектральных показателей ВРС.

В группе больных ИБС возможно проведение неинвазивной диагностики степени атеросклероза КА с использованием комбинации таких информативных признаков, как временные (D(RR), RRср.) и спектральные (LF, LF/HF) характеристики ВРС и нормированной по степени синусовой аритмии и частоте сердечных сокращений величине дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков [D(QTtc)/RR VR].

Основные положения, выносимые на защиту

1.Механизмы формирования нерегулярности синусового ритма, выраженного через величину вариабельности интервалов RRj,n (DRR), как и частота сердечных сокращений, определяемых по 5-ти минутным записям ЭКГ у практически здоровых и больных ИБС, обусловлены преобладанием активности различных отделов ВНС.

У ПЗЛ младшей возрастной группы в регуляции ритма сердца преобладает парасимпатическая нервная система, в старшей возрастной группе доля участия обоих отделов ВНС одинакова, а у больных ИБС преобладает активность симпатической нервной системы.

2.Длительность фазы временной реполяризации миокарда желудочков (QTt, QTtc) достоверно коррелирует (р<0,001) с частотой сердечных сокращений, выраженной через среднюю длительность интервалов RRj,n (RRср.) у ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС.

Дисперсия фазы временной реполяризации [D(QTtc)] имеет достоверную корреляционную связь (р<0,01) со степенью выраженности синусовой аритмии в обеих группах обследованных.

3.Показатели длительности и дисперсии интервала QT (QTt, QTtc, DQTt, DQTtc), измеренные при анализе 5-минутных записей одного отведения (II) ЭКГ, не имеют достоверной разницы (p>0,05) своих средних значений при сравнении ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС независимо от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий.

4.Оценка предложенной нами нормированной величины дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков [D(QTtc)/RR VR] позволяет достоверно судить о выраженности атеросклероза КА в группе больных ИБС. Комбинация этого признака с временными и спектральными показателями ВРС способствует повышению чувствительности и специфичности результатов неинвазивной диагностики обследованных в зависимости от степени атеросклероза КА.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Росздрава 19 сентября 2006 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 380 источников (из них 160 отечественных, 220 иностранных). Работа содержит 43 таблицы и 2 рисунка.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 130 чел., из которых 58 чел. составили группу практически здоровых лиц (ПЗЛ) в возрасте от 35 лет до 60 лет (46±5,7 лет). Из них мужчин - 33 чел. (43±4,5 лет), женщин - 25 чел. (48±5,5 лет). Среди обследованных 72 чел. (51±7,7 лет) составили группу больных ИБС, проходивших лечение в клиническом отделении НИИ кардиологии, из которых мужчин - 69 чел. (82,0%) и женщин - 13 чел. (18,0%). Среди больных ИБС стенокардия I ФК была диагностирована у 8 чел., II ФК - у 20 чел., стенокардия III ФК у 35 чел. и стенокардия IV ФК у 9 чел. У 29 пациентов был выявлен перенесенный ранее инфаркт миокарда (ИМ). Для изучения возрастной зависимости показателей вариационной пульсометрии (DRR, RRср. и др.) нами дополнительно была обследована группа (61 чел.) практически здоровых лиц в возрасте 19-35 лет (26,7±7,7 лет).

Обследование больных ИБС включало в себя регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, эхокардиографию, холтеровское мониторирование. Всем больным проводились селективная коронароангиография (КАГ) и левая вентрикулография по методике M. Judkins (Judkins M., 1967). По результатам КАГ рассчитывался суммарный индекс поражения артерий сердца (СПАС %) (Петросян Ю.С., Иоселиани Д.Г., 1976). Гемодинамически значимым (ГДЗП) считали стеноз, равный или превышающий 75% просвета артерии. В группу с ГДЗП вошли 53 чел., а с гемодинамически не значимым стенозом (ГДНП) - 19 чел. ГДЗП одной КА отмечено у 22 чел., двух КА - у 15 чел. и трех КА - у 16 чел.

Среди всех обследованных случаев с величиной фракции выброса (ФВ) ?40% нами выявлено не было.

Всем лицам, находящимся под наблюдением (130 чел.), для измерения показателей временной реполяризации миокарда желудочков проводилась регистрация II стандартного отведения ЭКГ в течение 5 минут. Измерение длительности интервала QT осуществлялось автоматически в каждом из синусовых кардиоциклов, также измерялись и все текущие интервалы RR. Для регистрации и измерения использован электрокардиопередатчик на базе карманного персонального компьютера «МИКТО ЭКП-1204» с программным обеспечением «Телекард 1.2 СЕ», входящем в комплекс аппаратуры для передачи ЭКГ по телефону «ДИОКС-02-ЭКГ» (регистрационное удостоверение Росздрава № ФС 0226 2005/1537-05 от 07.04.2005г.). Программный модуль измерения длительности интервалов QT обеспечивал идентификацию точки начала Q(QRS), конечной точки зубца Т и вершины зубцов R.

При анализе 5-минутной записи II отведения ЭКГ мы включили скользящее осреднение по трем кардиоциклам. Это позволило в v3 раз уменьшить амплитуду «шума». Поиск конечной точки зубца Т проводился методом проведения касательной к нисходящему колену зубца Т до точки пересечения с изолинией с «шумовым порогом» в 20 мкв. К измеренным интервалам QT, для отличия их от измеренных по 12 отведениям, добавлялся индекс t (QTt), что указывало на временной характер измерения реполяризации.

На основе этих измерений рассчитывали среднюю величину интервала QTt, максимальную (QTtM) и минимальную (QTtm), выраженные в миллисекундах. Дисперсию интервала QTt определяли как разницу между QTt(M) и QTt(m). Вычисление корригированного интервала QTtc проводили по формуле Базетта: QTtc = QTt/vRR, где QTtc - величина корригированного QTt, QTt - фактическое значение интервала, RR - длительность предыдущего интервала RR. Для QTtc также рассчитывались максимальное, минимальное значения и дисперсия - D(QTtc).

Для оценки показателей вариабельности ритма сердца (ВРС) использован динамический ряд интервалов RRj,n, по которому определялись среднее значение (RRср.) интервалов RRj,n (величина, обратная числу сердечных сокращений - ЧСС), вариационный размах - D(RR), как разница между максимальным и минимальным интервалами RR; RR VR - вариационный ранг интервала RRj (RR VR =( RRmax - RRmin)/RRср.) (Никитин Ю.П. с соавт., 2002).

У всех обследованных проводился спектральный анализ интервалов RR с определением: ТР - общей мощности спектра, HF - мощности волн высокой частоты - от 0,04 до 0,15 Гц, LF - мощности волн низкой частоты в диапазоне от 0,15 до 0,4 Гц. Спектральные оценки ВРС определяли с помощью параметрического метода построения спектра интервалов RR по программе, разработанной в Саратовском НИИ кардиологии (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 980656 от 12 ноября 1998г.).

Выполнялись временной анализ интервалов RR: rMMSD - квадратный корень суммы разностей последовательных RR-интервалов, pNN50 - процент эпизодов различия последовательных пар интервалов RR более чем на 50 мс (Рябыкина Г.В. с соавт., 1998) и статистический анализ с определением моды (Мо) -наиболее вероятное значение величины RR и амплитуды моды (AMo) -вероятность моды в процентах (Баевский Р.М. с соавт., 1984). О повышении активности симпатических влияний свидетельствуют снижение D(RR), rMMSD, увеличение АМо и мощности LF волны спектра. Превалирование парасимпатического отдела ВНС определяется увеличением D(RR), rMMSD и амплитуды HF участка спектра, а также снижением АМо. Критерием стабилизации ритма служило снижение величины pNN50. О балансе симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца судили по отношению LF/HF, который в норме колеблется от 1,5 до 2,0 у.е. (Татарченко И.П. с соавт., 1999).

Статистический анализ данных проводили при помощи пакетов программ SPSS.11.0 и STATISTIKA 6.0. Данные были представлены в виде среднего (M±SD), медианы и доверительного интервала (±95%). При сравнении двух групп использован критерий Стьюдента, трёх групп - однофакторный дискриминантный анализ. Для анализа связи двух признаков использован непараметрический метод Спирмана и Кендалла (Гланц С., 1999). Для определения информативности изучаемых признаков был использован метод S. Kulbak (1959). Для построения разграничительной функции в делении обследованных на группы, в зависимости от выбранного критерия использовались однофакторный и многофакторный линейные дискриминантные анализы.

Результаты исследования

Есть мнение, что появление дисперсии реполяризации миокарда желудочков связано с синусовой аритмией (CА) (Schweizer M. et al., 1996), что и создает трудности измерения и оценки интервала QTс и его дисперсии (Martin A. et al., 1995). Общеизвестна связь длительности интервала QT с длительностью интервалов RR (Юрлов В.М. с соавт., 1988; Bazett H.C., 1920). СА принято выражать через вариабельность длительностей интервалов RRj,n - D(RR) (Овсыщер И.А., 1970). Ранее СА рассматривали как физиологическое явление, присущее только ПЗЛ. Сегодня существует понятие о «патологической СА» (Wolf M.M. et al., 1978), однако частота её появления у больных ИБС и сравнимых по возрасту ПЗЛ при анализе 5-минутных записей ЭКГ, не изучена.

Таблица 1 Частота (в %) встречаемости различных видов синусового ритма в группах ПЗЛ и больных ИБС

Группы сравнения	Характер синусового ритма
	РСР *	СИ *	УСА *	ВСА *	РВСА *
ПЗЛ(35 лет)	-	56,3	21,8	15,7	6,2
ИБС	7,5	69,8	17,0	3,8	1,9
ИБС(без ИМ)	12,5	66,5	12,6	4,2	4,2
ИБС (с ИМ)	5,0	65,0	25,0	5,0	-

Примечание:*-РСР - ригидный синусовый ритм (DRR=0-50 мс), СИ - синусовая изометрия (DRR=51-200 мс), УСА - умеренно выраженная синусовая аритмия (DRR=201-290 мс), ВСА - выраженная синусовая аритмия (DRR=291-390 мс), РВСА - резко выраженная синусовая аритмия (DRR?391 мс)

Как видно из представленных данных (табл. 1), РСР встречается только в группах с различным течением ИБС. СИ у больных ИБС наблюдается чаще, чем у ПЗЛ, а все виды СА по степени выраженности у ПЗЛ регистрируются в 43,7% случаев, у больных ИБС - в 30,2%. При этом, СА чаще (в 1,8 раза) отмечается у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Но РВСА обнаруживается чаще у больных без перенесенного ИМ.

Таблица 2 Частота (в %) встречаемости различных видов синусового ритма у больных ИБС в зависимости от функционального класса стенокардии

ФК стенокадии	Характер синусового ритма
	РСР *	СИ *	УСА *	ВСА *	РВСА *
I+II ФК	-	33,4	49,9	16,7	-
III+IV ФК	11,9	67,6	14,7	2,9	2,9

Примечание: * - смотри обозначения в таблице 1

Из табл. 2 видно, что при клинически более лёгком (I+II ФК) течении ИБС УСА и ВСА по сравнению с имеющими более высокий класс стенокардии встречаются соответственно в 3,4 и в 5,7 (!) раза чаще, а РВСА зарегистрирована (2,9%) только при III и IV ФК стенокардии. Таким образом, у больных с I и II ФК стенокардии преобладает УСА (49,9%), а при III и IV ФК - синусовая изометрия (67,6%).

Из клинической кардиологии известно, что величина СА коррелирует с величиной RRср. Чем больше RRср. (и реже ритм), тем больше СА, и наоборот.

Таблица 3 Корреляционная зависимость величины синусовой аритмии (DRR) от средней длительности интервалов RRj,n (RRср.)

Группы обследованных	ПЗЛ (35 лет)	ПЗЛ (35 лет)	Больные ИБС
r*=	0,50	0,41	0,27
p**=	0,0001	0,016	0,052

* - коэффициент корреляции, ** - достоверность корреляции

Как видно из табл. 3, достоверная корреляционная связь между СА и длительностью RRср. отмечается в обеих возрастных группах у ПЗЛ, но в группе больных ИБС, что может быть связано с особенностями нейрогуморальной регуляции ритма сердца у больных ИБС (Баевский Р.М., 1984).

Таблица 4 Особенности нейрогуморальной регуляции ритма сердца в зависимости от величины RRср. у ПЗЛ и больных ИБС по данным вариационной пульсометрии

Практически здоровые лица (35 лет)	Больные ИБС
RR ср.1000 мс	RR ср.1000 мс
Xi	D(RR)	AMo	Mo	Xi	D(RR)	AMo	Mo
D(RR)		-0,89*	0,50*	D(RR)		-0,73*	0,55*
AMo			-0,44*	AMo			-0,58*
Mo				Mo
RR ср.1000 мс	RR ср.1000 мс
Xi	D(RR)	AMo	Mo	Xi	D(RR)	AMo	Mo
D(RR)		-0,73*	0,24	D(RR)		-0,93*	0,26
AMo			-0,29	AMo			-0,25
Mo				Mo

* - значение коэффициента корреляции (r) достоверно (р<0,05)

Анализ показал (табл. 4), что в группах ПЗЛ (?35 лет) и больных ИБС, имеющих синусовую тахикардию и нормокардию (RRср.<1000 мс), согласованность нервных (DRR и AMo) и нервно-гуморальных (DRR-Mo, AMo-Mo) каналов регуляции ритма сердца статистически достоверна (p<0,05). При синусовой брадикардии (RRср?1000 мс) достоверной сохраняется (р<0,05) только связь нервных (парасимпатической - D(RR) и симпатической - АМо) каналов и нарушается связь нервных и гуморального каналов (Мо).

Отсутствие достоверной синхронности в изменении нервных и гуморального каналов свидетельствует о том, что у части этих людей наступает рассогласование в управлении ритмом сердца между нервными, которые обеспечивают формирование степени СА, и гуморальным каналом, ответственным за среднюю длительность интервалов RR. Это и может быть причиной отсутствия корреляции между величинами СА и RRср., особенно в группе больных ИБС, у которых, согласно нашим данным, брадикардия встречается значительно чаще, чем у ПЗЛ старшей возрастной группы.

Таблица 5 Корреляционая связь между синусовой аритмией и спектральными характеристиками вариабельности ритма сердца

Показатели корреляции в группе обследованных	ТР мс2	LF мс2	HF мс2	LF/HF
	r	p	r	p	r	p	r	p
D(RR) ПЗЛ (35 лет)	0,91	0,001	0,82	0,001	0,8	0,001	-0,17	0,45
D(RR) Больные ИБС	0,85	0,001	0,78	0,001	0,6	0,001	0,14	0,31

Примечание: r - коэффициент корреляции, р - достоверность корреляции

Анализ собственного материала (табл. 5) показал, что в обеих группах обследованных величины D(RR) имеют тесную положительную связь с высокочастотными (HF) и низкочастотными (LF) составляющими спектра, и как результат этого, и с величиной мощности общего спектра (ТР). Это указывает на то, что в образовании синусовой аритмии участвуют как парасимпатическая (HF), так и симпатическая ВНС (LF). Изучение механизмов их участия в образовании СА показало следующее.

Таблица 6 Средние значения (М±SD) величины синусовой аритмии и спектральных составляющих сердечного ритма в группах обследованных

Показатели	ПЗЛ(<35 лет)	ПЗЛ (35 лет)	Больные ИБС	р
D(RR), мс	279108	225104	17481	<0,001
TP, мс2	28771985	21402062	1153959	<0,001
LF, мс2	828537	649412	319277	<0,001
HF, мс2	977828	628568	241198	<0,001
LF/HF	1,250,9	1,561,04	1,81,1	<0,01

Примечание: для оценки достоверности различий показателей использован однофакторный дисперсионный анализ

Из представленных данных (табл. 6) видно, что из молодых ПЗЛ доля участия парасимпатической нервной системы (ПСНС) больше, чем симпатической нервной системы (СНС). Это выражается процентным соотношением HF и LF, соответственно - 54,1% и 45,9%. У ПЗЛ старшей возрастной группы это соотношение выравнивается - 49,2% и 50,8% и сдвигается в сторону преобладания СНС у больных ИБС - 43,0% и 57,0%. Таким образом, можно считать, что в формировании СА у молодых ПЗЛ большую роль играет ПСНС, в группе пожилых ПЗЛ участие обоих отделов ВНС одинаковое, а в группе больных ИБС, при формировании СА, большую роль играет СНС.

Таблица 7 Корреляция между степенью синусовой аритмии (DRR), величиной RRср. и длительностью, дисперсией временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ИБС

	ПЗЛ (35 лет)	Больные ИБС
D(RR)	QTt	QTtc	DQTt	DQTtc	QTt	QTtc	DQTt	DQTtc
	r=0,22 p>0,05	r=-0,32 p>0,05	r=-0,11 p>0,05	r=0,40 p*<0,05	r=0,26 p*<0,05	r=0,01 p>0,05	r=0,03 p>0,05	r=0,42 p*<0,05
RRср.	r=0,78 р*=0,001	r=-0,43 р*=0,012	r=-0,04 р=0,81	r=-0,17 р=0,36	r=0,67 р*=0,001	r=-0,38 р*=0,005	r=0,18 р=0,19	r=0,03 р=0,81

р* - достоверная корреляция

У ПЗЛ (? 35 лет) с величиной СА коррелирует только DQTtc, а у больных ИБС как длительность измеренного QTt, так и дисперсия QTtc. В свою очередь, среднее значение интервалов RRj,n (RRср.) и у ПЗЛ и у больных ИБС имеет достоверную связь (р=0,0001ч0,012) (табл. 7) с длительностью измеренного интервала QTt и его корригированного значения (QTtc). Между величинами RRср. и QTt связь положительная, то есть, чем реже ритм, тем больше длительность фазы реполяризации. С QTtc связь отрицательная. Последнее объясняется методикой вычисления QTtc, когда QTt делится на величину RR. Дисперсия QTt не коррелирует с частотой ритма сердца (RRср.).

Таблица 8 Средние значения (M±SD) величины спектральных показателей и некоторых статистических показателей интервалов RRj,n в группах практически здоровых и больных ИБС с различной степенью поражения коронарных артерий

Xj	ПЗЛ (35 лет)	ИБС (ГДНП)	ИБС (ГДЗП)	р
TP, мс2	2140,82062,6	1140,3968,3	1153,3959,8	0,05
LF, мс2	649,9633,7	241,0189,8	319,1270,4	0,05
HF, мс2	628,2468,1	331,9295,2	241,2180,8	0,05
LF/HF	1,561,0	1,571,3	1,841,4	0,05
RRср., мс	945,3128,3	985,5176,3	986,5151,7	0,05
D(RR) , мс	225,2104,2	192,9100,7	174,581,2	0,05

Xj- изучаемые параметры

Из табл. 8 видно, что, по данным однофакторного дисперсионного анализа, имеется достоверное снижение вегетативного участия в регуляции ритма сердца у больных ИБС. Попарное сравнение показателей по группам ПЗЛ и ИБС (ГДНП КА, ГДЗП КА) и ИБС (ГДЗП КА) и ИБС (ГДНП КА) выявило достоверное различие (р0,05) средних значений TP, LF, HF, LF/HF, D(RR), RRср. только между группами ПЗЛ и больными ИБС с ГДЗП КА. При сравнении групп с ГДЗП КА и с ГДНП КА достоверных различий (по Стьюденту) средних значений показателей спектральных характеристик нами не выявлено. Учитывая, что средние значения показателей не отражают характер распределения их абсолютных значений по группам, мы провели дополнительный анализ (табл. 9).

На основании изучения собственного материала и данных литературы (Баевский Р.М. с соавт., 1996) мы выбрали диапазоны показателей спектра (табл. 9), которые позволяют оценить частоты встречаемости значений показателей больше или меньше их среднего значения для ПЗЛ и, соответственно, у больных ИБС. Анализ показал, что величина LF (мс2) меньше её среднего значения чаще встречается при ГДНП КА (91,7%) и у больных, не имевших ИМ (ИМ-) (91,6%), и достоверно (р 0,05) реже встречается в группе больных, перенесших ИМ (ИМ+).

Если учесть, что LF косвенно отражает активность СНС, то можно считать, что активация СНС достоверно больше у лиц, имеющих ГДЗП КА, чем в группе с ГДНП КА (р 0,05), а у перенесших ИМ величина LF по мощности в 2,6 раза больше, чем у не перенесших ИМ(-). Такой зависимости для волны HF, отражающей активность ПСНС, мы не обнаружили, хотя малые значения величины достоверно чаще встречаются в группах больных ИБС, чем у ПЗЛ (р<0,001). Таким образом, раздельная оценка активности СНС и ПСНС показала, что чем выраженнее степень поражения КА (ГДЗП, ИМ(+)), тем больше тонус СНС и тем меньше активность ПСНС.

Анализ отношения LF/HF (табл. 9) выявил, что в группе лиц с ГДНП КА число случаев с преобладанием ПСНС (58,4%) достоверно больше (р<0,001), чем в группе лиц с ГДЗП КА. Это свидетельствует о том, что не сам факт поражения КА, а степень их стеноза может оказывать влияние на показатели ВРС.

Таблица 9 Сравнительная частота (в %) распределения различных величин низкочастотных (LF) и высокочастотных (HF) компонент спектра в группах обследованных

	Группы обследованных
LF(мс2)	ПЗЛ(35лет)	ГДНП	ГДЗП	ИМ(-)	ИМ(+)
650	65,0	91,7	87,2	91,6	77,7
650	35,0	8,3	12,8	8,4	22.3
HF(мс2)
600	80,0	91,7	93,6	91,6	94,4
600	20,0	8,3	6,4	8,4	5,6
LF/HF
1,4	55,0	58,4	40,5	58,3	33,4
1,4-2,0	20,0	24,9	34,1	25,0	33,4
2,0	25,0	16,7	25,5	16,7	33,2

Среди больных с перенесенным ИМ(+) число лиц с преобладанием активности СНС встречается в 2 раза чаще, чем в группе без ИМ(-). Если учесть, что группы с ИМ(+) и с ИМ(-) не разнятся по числу случаев с ГДЗП КА и ГДНП КА, то это указывает на то, что отличие в вегетативном обеспечении этих групп больше связано с фактом наличия рубцовых изменений, чем степени поражения КА.

Таблица 10 Достоверность различия средних значений (MSD) длительности и дисперсии интервала QTt в группах лиц с различной степенью поражения коронарных сосудов

Индексы сравнения	Группы обследованных	р
	ПЗЛ(35 лет)	ГДНП	ГДЗП
QTt (мс)	40525	41332	42032	0,05
QTtc (мс)	41624	41825	42426	0,05
D(QTt) (мс)	3615	4417	3816	0,05
D(QTtc) (мс)	4812	5118	5216	0,05

Средние значения изучаемых индексов QT не имеют достоверного различия по сравниваемым группам (табл. 10). Такой же результат мы получили и при сравнении групп больных ИБС с ИМ(+) и без ИМ(-). Это указывает на малую информативность оценки длительности и дисперсии временной реполяризации в делении ПЗЛ и больных ИБС на группы. Последнее может быть связано с тем, что на длительность и дисперсию QTtс оказывают влияние СА (DRR) и длительность RRср. (ЧСС). Это влияние строго индивидуально и при оценке средних значений по группам может нивелировать их разницу.

Учитывая зависимость дисперсии интервала QTtс от степени выраженности СА и средней длительности интервала RRср., мы сочли возможным нормировать её по показателю RR VR: D(QTtc)/ RR VR, где RR VR = (RRmax-RRmin)/RRср. (Кузнецов А.А., 1999).

Таблица 11 Достоверность различия средних значений (MSD) показателей RR VR и DQTtс/RR VR в сравниваемых группах обследованных

Показатели	ПЗЛ(35 лет)	ГДНП	ГДЗП	р*
RR VR	23,49,1	24,316,3	17,57,1	0,013
DQTtс/RR VR	2,240,8	2,891,7	3,361,7	0,004

р* - достоверность различия определена однофакторным дисперсионным анализом

Из табл. 11 видно, что и показатель RR VR, и, что особенно важно, предложенный нами показатель DQTtc/RR VR, в отличие от других индексов QTt, достоверно разнится как между ПЗЛ и больными ИБС, так и между группами с ГДЗП КА и с ГДНП КА.

Таблица 12 Частота (в %) встречаемости различных величин нормированного значения дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков в группах обследованных

DQTtс/RR VR	Группы обследованных
	ПЗЛ(?35лет)	ГДНП КА	ГДЗП КА	ИМ(-)	ИМ(+)
2,0*	65,5	33,4	18,6	20,9	11,1
2,0-3,0	24,2	16,7	39,5	29,2	50,0
3,0	10,3	49,9	41,9	49,9	38,9

* величины диапазонов DQTtс/RR VR выбраны на основании данных табл. 10

Величина DQTtс/RR VR меньше 2,0 усл. ед. (табл. 12) у ПЗЛ(?35 лет) встречается в 2ч6 раз чаще, чем у больных с различным поражением КА. Разница между группами с ГДНП КА и ГДЗП КА достигает 14,8%, а между больными с ИМ(-) и с ИМ(+) - 9,8%. При этом наименьший процент случаев величины DQTtс/RR VR < 2 усл. ед. отмечен в группе лиц, перенесших ИМ(+) и имеющих ГДЗП КА. Величина DQTtс/RR VR ? 2 усл. ед. достоверно реже встречается у ПЗЛ (34,5%), чем в любой из групп больных ИБС. Особенно это касается больных с ГДЗП КА (81,4%) и больных с перенесенным ИМ(+) - 88,9%. Полученные результаты подтверждают значительную диагностическую информативность нормированной дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков по сравнению с обычной дисперсией QTtc в распознавании случаев с различной степенью поражения коронарных артерий. синусовый сердечный ишемический аритмия

Известно, что построение диагностических решающих правил возможно только при использовании наиболее информативных признаков. Это возможно после определения информативности (J) всех исходно измеренных признаков, в том числе и различных их комбинаций между собой.

Таблица 13 Информативность (J) изучаемых признаков при сравнении групп практически здоровых лиц старшей возрастной группы и больных ишемической болезнью сердца

Xj	Сравниваемые группы.
	А1* и А2*	А3* и А4*
	J**	р**(Jxj)	J**	р**(Jxj)
QTtc	87,3	0,20	263,3	0,23
QTtc(max)	63,5	0,15	31,8	0,03
D(QTtc)	45,6	0,11	160,4	0,14
D(QTtc)/RRVR	233,9	0,54	667,7	0,60

Примечание: *-А1-ПЗЛ(35 лет), А2-больные ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА; А3-больные ИБС с ГДЗП КА, А4-больные ИБС с ГДНП КА; **-J-информативность признака Xj в усл. ед., р(Jxj)-доля от общей информативности.

При сравнении здоровых и больных ИБС (А1, А2) (табл. 13) наибольшей информативностью из изучаемых признаков обладает предложенный нами индекс нормированной дисперсии [DQTtс/RR VR] - 233,9 усл. ед. При этом он превышает по информативности обычную дисперсию корригированного интервала QTtс в 5,1 раза, а доля от общей информативности [p**(Jxj)], рассчитанной как сумма информативности всех признаков, составляет 54,0%. Определение информативности (J) для этих же признаков при сравнении подгрупп больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА даёт несколько иные результаты. Из табл. 13 видно, что информативность QTtс, DQTtс и DQTtс/RR VR в среднем возрастает в три раза. Длительность QTtc(max), наоборот, уменьшается в два раза, а максимальной диагностической информативностью также обладает DQTtс/RR VR (667,7 усл. ед.). Суммарная величина информативности изучаемых признаков соответственно по группам сравнения (А1, А2) и (А3, А4) оказалась - 430,3 усл. ед. и 1123,1 усл.ед.

Таблица 14 Информативность (J) отдельных признаков ВРС при сравнении групп практически здоровых лиц старшей возрастной группы и больных ишемической болезнью сердца

Признак Xj	Сравниваемые группы
	А1* и А2*	А3* и А4*
	J**	Р**(Jxj)	J**	Р**(Jxj)
LF/HF	1330,0	0,48	1485,9	0,33
LF(мс2)	215,6	0,08	672,7	0,15
D(RR) мс	1191,1	0,42	1840,6	0,41
RRср.(мс)	81,6	0,02	482,0	0,11

Проведенный нами анализ показал, что при сравнении групп ПЗЛ (?35 лет) и больных ИБС, включающей случаи ГДЗП КА и ГДНП КА, использование комбинации изучаемых признаков не привело к увеличению их информативности по сравнению с информативностью одиночных признаков и значительно уступало информативности предложенного нами признака - DQTtс/RR VR.

Известна роль ВНС в формировании тяжести течения ИБС (Сергиенко И.В. с соавт., 2004). Есть указания, что ВРС у больных ИБС имеет зависимость от состояния КА (Фурман Н.В. с соавт., 1996; Рябыкина Г.В. с соавт., 1998). Изменения степени ВРС могут быть одним из ранних признаков наличия ИБС.

Примечание: обозначения соответствуют табл. 12

При сравнении полученных данных (табл. 14) выявлено, что наибольшей информативностью (J) в делении обследованных на выбранные группы обладают такие показатели, как LF/HF (характеризующий симпато-вагальный баланс) и D(RR), отражающий степень СА.

Мы провели изучение диагностической информативности оценки длительности и дисперсии интервала QTt в комбинации с изученными показателями ВРС одномоментно проводя их измерения и в одном исследовании. Анализ информативности (J) различных комбинаций признаков при сравнении между собой здоровых и больных ИБС (А1 и А2) и различных групп ИБС (А3 и А4) показал следующее.

При сравнении групп А1 и А2 наибольшую информативность (J) имели следующие комбинации:

J (LF/HF + DRR) = 1076,8 усл. ед.;

J (LF + DRR) = 1011,5 усл. ед.;

J (LF/HF и DQTtс/RR VR) = 898,3 усл. ед.;

J (DRR + DQTtс/RR VR) = 571,3 усл. ед.

При сравнении групп А3 и А4 наибольшую информативность (J) имели следующие комбинации:

J (DRR + DQTtс/RR VR ) = 1773,7 усл. ед.;

J (LF/HF и DRR) = 1776,7 усл. ед.;

J (DRR + RRcр. ) = 1750,0 усл. ед.;

J (LF/HF + DQTtс/RR VR) = 1678,2 усл. ед.;

J (RRcр. + DQTtс/RR VR ) = 1179,0 усл. ед.

Из полученных результатов видно, что, если взять по четыре наиболее информативных попарных комбинаций признаков, то окажется, что при сравнении групп ПЗЛ (? 35 лет) и больных ИБС, их общая информативность окажется почти в два раза меньше (3357,9 усл. ед.), чем при сравнении подгрупп с ГДЗП КА и ГДНП КА из группы больных ИБС (6968,6 усл. ед.). При этом, в первом случае наибольшую информативность имеет сочетание признаков, характеризующих только ВРС [D(RR) + LF/HF и D(RR) + LF], а во втором - [D(RR); LF/HF] и DQTtс/RR VR.

Полученные нами данные показали, что использование нормированной величины дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков [DQTtс/RR VR] несёт информацию не столько о наличии самой ИБС, сколько о степени поражения коронарных артерий.

В нашем случае должна быть выбрана определенная тактика последовательных операций, которая и должна привести к достижению цели, то есть кластеризации групп больных ИБС по степени поражения КА (рис. 1).

Использование построения промежуточных «решающих» правил облегчает получение «конечного» результата (Довгалевский П.Я., 1996).

Первый шаг (1) - это построение «диагностического решающего правила», обеспечивающего кластеризацию «случайного потока (ПЗЛ, ИБС) обследованных» на группы ПЗЛ и больных ИБС (ошибка I рода - отнесение лиц с ИБС в группу ПЗЛ должна быть минимализирована).

Второй шаг (2) - построение «диагностического решающего правила», которое обеспечиваетделение группы больных ИБС на подгруппы с ГДЗП КА и ГДНП КА. Ошибка I рода также должна быть минимализирована.



Рис. 1. Блок-схема пошаговой кластеризации обследованных.

Для решения этих задач использованы однофакторный и многофакторный линейные дискриминантные анализы. Учитывая, что использованные нами информативные признаки имеют распределение, отличное от нормального, был использован ранее разработанный подход (Егурнов Н.В., 1966), который предусматривает расчет суммарного диагностического коэффициента (СДК) и использование его в уравнениях как «интегральный информативный показатель», аккумулирующий эффект в отношении тех признаков, на основании которых он построен.

Деление на группы больных ИБС и ПЗЛ ( 35 лет)
Признак и комбинация признаков	DK
LF/HF 1,5	26
LF/HF 1,51-2,0	28
D(RR) 121-170 мс	25
D(RR) 171-220 мс	26
LF/HF 1,51-2,0 и D(RR) 121-170 мс	24
LF/HF 1,51-2,0 и D(RR) 171-220 мс	25
LF/HF 1,5 и LF 200 мс2	25
LF/HF 1,51-2,0 и LF 201-400 мс2	26
D(RR) 121-170 мс и LF 201-400 мс2	23
D(RR) 171-220 мс и LF 201-400 мс2	24
Суммарный диагностический коэффициент (СДК)

YI = 0,1056 * СДК - 4,4615 + 0,4738, при величине YI>0 прогнозируется наличие ИБС; при величине YI<0 - прогнозируется отсутствие ИБС (группа ПЗЛ). Точность определения принадлежности обследуемого к одной из выбранных групп не менее 94%.

Наибольшая точность деления группы больных ИБС, выделенной с помощью уравнения YI, получена, если в качестве информативных признаков использовались статистические [D(RR), RRср.] и спектральные характеристики ВРС раздельно и в комбинации с нормированной дисперсией временной реполяризации миокарда желудочков [DQTtс/RR VR].

Деление больных ИБС на группы с ГДЗП КА и ГДНП КА
Признак и комбинация признаков	DK
LF/HF 1,5	8
LF/HF 1,51-2,0	-29
D(RR) 70 мс	13
D(RR) 71-120 мс	13
D(RR) 121-170 мс	-26
D(RR) 171-220 мс	-27
LF 200 мс2	8
LF 201-400 мс2	-28
LF 401-600 мс2	-23
DQTec/RR VR 280,1-330,0	-25
LF/HF 1,5 и D(RR) 70 мс	13
LF/HF 1,5 и D(RR) 71-120 мс	13
LF/HF 1,51-2,0 и D(RR) 121-170 мс	-25
LF/HF 1,51-2,0 и D(RR) 171-220 мс	-26
LF/HF 1,5 и LF 200 мс2	13
LF/HF 1,51-2,0 и LF 201-400 мс2	-27
LF/HF 1,5 и RRср 800 мс	24
LF/HF 1,5 и RRср 1100 мс	24
LF/HF 1,51-2,0 и RRср 951-1000 мс	-23
LF/HF 1,51-2,0 и RRср 1100 мс	-23
LF/HF 1,5 и DQTtc/ RR VR 331-380	25
LF/HF 1,5 и DQTtc/ RR VR 431-480	24
LF/HF 1,51-2,0 и DQTtc/ RR VR 181-230	-23
D(RR) 70 мс и LF 200 мс2	13
D(RR) 71-120 мс и LF 200 мс2	13
D(RR) 121-170 мс и LF 201-400 мс2	-24
D(RR) 171-220 мс и LF 201-400 мс2	-25
D(RR) 71-120 мс и DQTtc/ RR VR 331-380	24
LF 200 мс2 и RRср 800 мс	24
LF 200 мс2 и RRср 951-1000 мс	24
LF 200 мс2 и DQTtc/ RR VR 181-230	24
Суммарный диагностический коэффициент

YII = - 0,0774 * СДК - 0,3763 + 1,1239, при YII>0 принимается решение о наличии ГДЗП КА, при YII<0 - о наличии ГДНП КА. Точность отнесения больных к выбранным группам составила не менее 92%.

Проверка эффективности использования построенных уравнений была проведена у 29 больных ИБС, которые не вошли в основную группу обследованных. Из них в 19 случаях при коронароангиографическом обследовании был обнаружен гемодинамически значимый стеноз (?75%) хотя бы одной КА, и у 10 больных было выявлено ГДНП КА (<75%).

Эффективность деления на подгруппы больных с ГДЗП КА и ГДНП КА выявила следующее: из 19 больных с ГДЗП КА двое больных были отнесены к подгруппе с ГДНП КА. Ошибка I рода составила 10,5% и 89,5% случаев было распознано правильно.

Из 10 больных с ГДНП КА один больной был отнесен к подгруппе с ГДЗП КА. Ошибка II рода составила 10,0% и 90,0% случаев было распознано правильно.

ВЫВОДЫ

1. По данным спектрального анализа 5-минутных записей ЭКГ выявлено, что степень синусовой аритмии (СА) является следствием интерференции дыхательных (HF) и медленных (LF) волн ритма сердца. У ПЗЛ младшей возрастной группы в формировании СА преобладает участие парасимпатического отдела ВНС, в старшей возрастной группе доля участия обоих отделов ВНС одинакова. У больных ИБС в формировании СА основную роль играет активность симпатического отдела ВНС.

2. У больных ИБС, в отличие от ПЗЛ, корреляционная связь между величиной СА и средней длительностью интервала RRj,n (величина, обратная ЧСС) отсутствует. По-видимому, это связано с рассогласованием влияния нервного и гуморального каналов в регуляции ритма сердца.

3. Длительность фазы временной реполяризации миокарда желудочков (QTt, QTtc) достоверно коррелирует (р<0,001) с частотой сердечных сокращений у ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС. Дисперсия фазы временной реопляризации [D(QTtc)] имеет достоверную корреляционную связь (р<0,01) со степенью выраженности синусовой аритмии в обеих группах обследованных.

4. Средние значения изучаемых индексов QT [QTt, QTtc, D(QTt), D(QTtc)] не имеет достоверного различия при сравнении ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС, а также при сравнении подгрупп больных ИБС с ГДЗП КА и ГДНП КА. Это связано с тем, что на длительность и дисперсию фазы реполяризации оказывают влияние также случайные факторы, как синусовая аритмия и число сердечных сокращений. Это снижает информативность этих параметров как марке...