Возможности применения системы клинических индикаторов для оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИНДИКАТОРОВ ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Посненкова Ольга Михайловна

Саратов-2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный руководитель:

докт.мед.наук Сорокин Алексей Викторович.

Официальные оппоненты:

докт.мед.наук, профессор Денисова Татьяна Петровна;

докт.мед.наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.Ведущая организация: ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава».

Защита состоится « » __________ 2006 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г.Саратов, Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан « » 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших социально значимых заболеваний ввиду чрезвычайно широкой распространенности, высокой частоты и тяжести ее осложнений. Распространенность АГ в Российской Федерации составляет 30-40% всего взрослого населения. У лиц старше 60 лет АГ обнаруживается в 60-70% случаев [Чазова И.Е. и соавт., 2004]. Чрезвычайно высока в России смертность от болезней системы кровообращения: в структуре общей смертности в 2004г. она составила 51,6% [Ощепкова Е.В., 2006]. Основными заболеваниями системы кровообращения являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) (47%) и цереброваскулярные заболевания, включая инсульт (37,9%). По данным длительных проспективных исследований, смерть от инсульта и ИБС среди лиц трудоспособного возраста обусловлена АГ на 80 и 40% соответственно [Оганов Р.Г. и соавт., 2006].

В современных моделях здравоохранения, направленных на снижение смертности от последствий повышенного артериального давления (АД), акцент сделан на повышение качества медицинской помощи (МП) [Вялков А.И. и соавт., 2005]. При этом основная роль в борьбе с АГ отводится службе первичной медико-санитарной помощи [Атун Р., 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2006].

Формирование новых задач здравоохранения, направленных на улучшение качества МП, определило потребность в разработке показателей качества МП больным АГ - клинических индикаторов (КИ).

В настоящее время предложено множество разнообразных КИ качества МП больным АГ [Siegel D. et al., 1997; Carter B.L. et al., 2000; Хабриев Р.У. и соавт., 2005; Нестеров Ю.И. и соавт., 2006].

Рассматривая качество МП больным АГ как категорию соответствия мероприятий МП, определенных в Российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2004 г. (НР) и выполненных в клинической практике, в ФГУ СарНИИК Росздрава совместно с ФГУ РКНПК Росздрава была разработана система КИ для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене. Анализ доступной литературы показал, что подобный подход к оценке качества МП больным АГ является принципиально новым в России, и лишь некоторые зарубежные исследователи [Asch S.M. et al., 2001; Clause S.L. et al., 2002; Milchak J.L. et al., 2006] начинают использовать его в своих работах.

Несмотря на многообразие предложенных КИ, все они разрабатывались с использованием разных методологических подходов, причем чаще исследования касались лишь разработки новых КИ, чем их применения в клинической практике [Campbell S.M. et al., 2002], что затрудняло объективную оценку практической значимости разработанных КИ.

В 2005г. Американским колледжем кардиологии совместно с Американской ассоциацией сердца [Spertus J.A. et al., 2005] была предложена научная методология создания КИ. В соответствии с этой методологией главной характеристикой достоверных КИ качества МП больным АГ является их связь с достижением клинических целей терапии АГ. Согласно НР клиническими целями борьбы с АГ являются снижение персонального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ПР) и достижение целевого артериального давления (АД).

Таким образом, чтобы улучшить качество МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения, необходимо выявить доказательные и достоверные КИ качества МП больным АГ, ориентирующие врачей на достижение клинических целей терапии АГ, и обосновать возможности их практического применения с использованием научной методологии.

Цель работы

Изучить возможности практического применения системы КИ, разработанных в ФГУ СарНИИК Росздрава совместно с ФГУ РКНПК Росздрава, для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене.

Задачи исследования

1. Выявить связь системы КИ с достижением клинических целей терапии АГ.

2. Оценить выполнимость КИ в амбулаторно-поликлинической практике в соответствии с критериями Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца (2005).

3. Оценить с помощью КИ качество МП в группе больных АГ, наблюдающихся в двух различных амбулаторно-поликлинических учреждениях: ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.

4. Дать сравнительную оценку качества МП больным АГ, наблюдающимся в ММУ «Поликлиника №1» и в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.

5. Разработать типовую схему применения КИ для оценки качества МП больным АГ в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Научная новизна

Впервые научно обоснована методология оценки качества МП больным АГ, построенная на аналитическом сопоставлении мероприятий диагностики, профилактики и лечения АГ, реально выполненных в амбулаторной практике, с мероприятиями МП, которые указаны в НР. Показана связь системы КИ с достижением клинических целей борьбы с АГ и способность КИ доказательно характеризовать отдельные составляющие процесса МП больным АГ.

Показаны возможности практического применения КИ для оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене.

Предложена универсальная схема клинической оценки качества МП больным АГ с использованием КИ, не зависящая от специфики организации медицинского учреждения и клинических особенностей наблюдаемых пациентов, которая дает возможность сравнивать клинические результаты деятельности различных учреждений амбулаторно-поликлинического звена на единой методологической платформе.

Практическая значимость

Предложенная система оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене с использованием КИ ориентирует врачей на достижение клинических целей лечения АГ. Она позволяет с высокой степенью доказательности и надежности выявлять конкретные недостатки лечебно-диагностической помощи больным АГ, препятствующие достижению клинических целей терапии АГ, то есть является методологической основой для принятия обоснованных решений по улучшению качества МП.

Предлагаемая схема оценки качества МП больным АГ на основе КИ, имеющая циклический, непрерывный характер, способствует переходу от статического контроля качества к его динамическому улучшению.

Предложенная схема оценки качества МП больным АГ на основе КИ универсальна в практическом использовании и может стать основой клинического аудита, который является наиболее современным способом контроля деятельности однородных по задачам учреждений амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в практике лечебной и научной деятельности консультативно-поликлинического отделения ФГУ СарНИИК Росздрава и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Саратовского общества кардиологов в рамках научно-практического семинара «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Саратов, 2006).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом журнале.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, списка литературы, включающего 212 источников (102 - отечественных и 110 - зарубежных). Работа иллюстрирована 15 таблицами, 6 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Ключевые компоненты МП больным АГ, а также клинические цели МП больным АГ могут быть полноценно охарактеризованы с помощью изучаемой системы КИ.

2. По достоверности, надежности, усилиям, финансовым и временным затратам, прилагаемым для сбора данных и их анализа, изучаемая система КИ отвечает критериям выполнимости КИ, предлагаемым Американским колледжем кардиологии и Американской ассоциацией сердца (2005).

3. Качество МП больным АГ, наблюдающимся в ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова, оцененное с помощью изучаемой системы КИ, характеризуется несоответствием выполненных мероприятий выявления АГ, немедикаментозных вмешательств и динамического наблюдения положениям НР; достигнутые уровни АД и ПР превышают целевые.

4. Отсутствуют принципиальные отличия в оценках качества МП больным АГ, наблюдающимся в ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова, полученных с использованием изучаемой системы КИ.

5. Проведение оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене здравоохранения с помощью изучаемой системы КИ отвечает требованиям клинического аудита.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы

Исследование проводилось в два этапа.

Первый этап был посвящен анализу КИ.

Для анализа использовались КИ качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене, разработанные на основе положений НР в ФГУ СарНИИК совместно с ФГУ РКНПК Росздрава в 2005 г. в рамках договоров № 20-АГ и 31-АГ (2003-2006 гг.).

Анализировались следующие КИ:

1. Выявление АГ.

2. Выявление модифицируемых факторов риска (МФР).

3. Выполнение мероприятий по сбору данных для расчета ПР.

4. Проведение профилактических немедикаментозных мероприятий среди больных с АГ, имеющих МФР.

5. Достижение и поддержание целевого АД.

6. Квартильные значения ПР.

7. Квартильные значения систолического АД (САД).

8. Квартильные значения диастолического АД (ДАД).

Условием выполнения индикатора «Выявление АГ» является наличие в амбулаторной карте больного с повышенным АД сведений:

1) минимум о двух последовательных визитах с регистрацией уровня АД, превышающего 140/90 мм рт. ст., и дат визитов, свидетельствующих о продолжительности интервала между визитами не менее 1 недели и не более 4 недель, или

2) хотя бы об одном визите с регистрацией уровня АД, равного или превышающего 180/110 мм рт. ст.

Условиями выполнения КИ «Выявление МФР» являются:

1) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ записей, свидетельствующих о том, что при опросе врачом было установлено:

· наличие курения или,

· низкий уровень физической активности или,

· злоупотребление алкоголем или,

· нерациональное питание или;

2) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ записей, свидетельствующих о том, что при объективном обследовании врачом были измерены масса тела и рост больного, и индекс массы тела составляет ? 30 кг/м2 или;

3) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ записей, свидетельствующих о том, что при лабораторном обследовании определен:

· уровень общего холестерина (ОХС) > 6,5 ммоль/л или,

· уровень триглицеридов > 2,3 ммоль/л или,

· уровень холестерина ЛПНП > 4 ммоль/л или,

· уровень холестерина ЛПВП < 1 ммоль/л для мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин.

Условием выполнения КИ «Проведение немедикаментозных мероприятий среди больных с АГ, имеющих МФР» является наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ и выявленными МФР записей, свидетельствующих о том, что давались врачебные рекомендации (советы) по изменению образа жизни (хотя бы один из перечисленных ниже):

· совет по прекращению курения;

· совет по рациональной физической активности;

· совет по рациональному употреблению алкоголя;

· совет по рациональному питанию;

· совет по нормализации массы тела.

Условием выполнения КИ «Достижение и поддержание целевого АД» является наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ сведений

1) о минимум двух визитах в течение последнего года наблюдения;

2) об интервале между этими визитами не менее 1 месяца и не более 6 месяцев;

3) о целевом уровне АД (? 130/80 мм рт. ст. для больных с сахарным диабетом, ? 140/90 мм рт. ст. для всех остальных больных) на этих визитах;

4) об отсутствии визитов с уровнем АД, превышающим 160/90 мм рт. ст.

Условиями выполнения КИ «Выполнение мероприятий по сбору данных для расчета ПР» и «Квартильные значения ПР» являются:

1) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ в течение последнего года записей измеренного САД;

2) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ записей, свидетельствующих о том, что в течение последнего года при опросе врачом был оценен статус курения;

3) наличие в амбулаторной карте больного с установленной АГ в течение последнего года записи об уровне ОХС.

Результаты вычисления ПР в соответствии с алгоритмом SCORE [Conroy R.M. et al., 2003] представляются по половозрастным группам (до 39 лет, 40-44 лет, 45-49 лет, 50-54 лет, 55-59 лет, 60-64 лет, 65-69 лет, 70 лет и более) в виде медианы и интерквартильного диапазона.

Условием выполнения КИ «Квартильные значения САД» и «Квартильные значения ДАД» является наличие не менее одного результата вычисления АД в течение последнего года. Результаты представляются в виде медианы и интерквартильного диапазона значений САД и ДАД.

Каждый КИ, исходя из условий его выполнения, имел совокупность причин невыполнения.

Анализ КИ проводился в две фазы в соответствии со следующими задачами:

1) доказать связь системы КИ с достижением клинических целей борьбы с АГ - теоретическая фаза;

2) оценить выполнимость системы КИ в клинической практике с использованием методологии Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца [Spertus J.A. et al., 2005] - фаза, связанная с практическим применением КИ в амбулаторно-поликлинической практике.

Для выявления связи системы КИ с достижением клинических целей борьбы с АГ были избраны методы процессного подхода. Сущность данного подхода состоит в том, что любая деятельность может быть представлена как процесс. Согласно данным J.L. Milchak и соавт. (2006), МП больным АГ состоит из ключевых компонентов: диагностики, немедикаментозных вмешательств и динамического наблюдения (периодические посещения в сочетании с медикаментозными вмешательствами в тех случаях, когда в них есть необходимость). Соответственно концепции процессного подхода, должны быть четко обозначены входы и выходы для каждого из компонентов, составляющих процесс МП больным АГ. Так, входом для диагностики АГ являются лица с повышенным АД, а выходом являются лица с достоверно установленной АГ. Лица с установленной АГ являются единым входом для мероприятий как немедикаментозной профилактики осложнений, так и наблюдения за больными АГ, а выходом указанных мероприятий являются лица со сниженным ПР и достигнутым целевым АД. Такая принципиальная схема представления МП больным АГ позволяет установить четкую связь между ее основными компонентами, представляя МП больным АГ как целенаправленный процесс достижения клинических целей терапии АГ - снижение ПР и достижение целевого АД. Следовательно, доказать связь системы КИ с достижением целей борьбы с АГ можно, показав, что каждый из КИ характеризует какой-либо из ключевых компонентов процесса МП больным АГ, и все ключевые компоненты МП больным АГ полноценно охарактеризованы КИ.

Аспекты практического применения системы КИ исследовались в ходе ретроспективного популяционного исследования, проводимого на базе двух поликлиник г. Саратова: ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2».

В исследование включались амбулаторные карты (форма № 025/у-04) лиц в возрасте 18-74 лет с отметкой о постановке на диспансерный учет по поводу АГ в рамках 01.01.2000-31.12.2005г. Из исследования исключались амбулаторные карты беременных женщин, больных с признаками вторичной эндокринной АГ (первичный гиперальдостеронизм, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), больных с лекарственными формами АГ. Отбор амбулаторных карт пациентов для включения в исследование производился случайным образом.

Анализировались данные амбулаторных карт 133 пациентов, наблюдавшихся по поводу АГ в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова (40 мужчин и 93 женщины), среднего возраста - 49,9 ±8,9 года, и 207 пациентов, наблюдавшихся по поводу АГ в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова (127 мужчин и 80 женщин), среднего возраста - 46,7 ±12,2 года.

Для анализа использовались данные амбулаторных карт больных АГ относительно диагностики, лечения и профилактики АГ с даты самого раннего визита, на котором были зарегистрированы цифры САД ?140 мм рт. ст. или ДАД ? 90 мм рт. ст.

Второй этап представлял собой непосредственно анализ качества амбулаторно-поликлинической помощи больным АГ с использованием системы КИ.

Целью данного этапа было оценить, насколько мероприятия выявления АГ, немедикаментозные вмешательства и динамическое наблюдение, проводимые в амбулаторно-поликлинических учреждениях, соответствуют положениям НР, и удостовериться, что специфика структуры и организации деятельности конкретного учреждения не влияет на результаты оценки качества МП больным АГ, полученные с помощью изучаемой системы КИ. Кроме того, дополнительно оценивалось влияние различий в численности и половой структуре изучаемых групп больных АГ на результаты вычисления КИ. клинический индикатор артериальный гипертония

Анализ проводился средствами запросно-аналитического модуля официально зарегистрированной информационно-аналитической системы «Регистр АГ» [«Программа ЭВМ информационно-аналитической системы учета больных артериальной гипертонией на основе Internet-технологий (ИАС Регистр АГ)». Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2005611088 от 05.05.2005].

Результаты исследования и их обсуждение

Выявление связи системы КИ с достижением клинических целей терапии АГ.

Анализировался КИ «Выявление АГ».

Согласно НР, «для диагностики АГ должно быть выполнено не менее двух измерений, показавших повышенный уровень АД (?140/90 мм рт. ст.), с интервалом между ними не менее недели».

Условиями выполнения индикатора являются:

1) наличие в амбулаторной карте больного с повышенным АД сведений минимум о двух последовательных визитах с регистрацией уровня АД, превышающего 140/90 мм рт. ст., и дат визитов, свидетельствующих о продолжительности интервала между визитами не менее 1 недели и не более 4 недель, или

2) наличие в амбулаторной карте больного с повышенным АД сведений хотя бы об одном визите с регистрацией уровня АД, равного или превышающего 180/110 мм рт. ст.

Первое условие выполнения КИ «Выявление АГ» полностью отражает сущность диагностики АГ, обозначенной в НР.

Относительно второго условия выполнения КИ можно заключить, что оно является дополнительным по отношению к первому, и ему тоже может быть найдено обоснование в положениях НР. Согласно НР, выявление такого уровня АД требует немедленного начала терапии гипотензивными препаратами, что подразумевает наличие самой АГ.

Таким образом, анализ состава и структуры КИ «Выявление АГ» показал, что данный КИ полноценно характеризует выявление АГ в соответствии с положениями НР.

Проведенный подобным образом анализ всех индикаторов системы КИ показал, что каждый из КИ характеризует какой-либо из ключевых компонентов процесса МП больным АГ или саму цель процесса МП больным АГ в соответствии с положениями НР.

Рис. 1. Схема соотношения ключевых компонентов МП больным АГ и КИ для их характеристики.

Основываясь на схеме ключевых компонентов МП больным АГ, составленной с использованием методологии процессного подхода, можно заключить, что все ключевые компоненты МП больным АГ полноценно охарактеризованы КИ (рис. 1).

Учитывая, что каждый из КИ характеризует какой-либо из ключевых компонентов процесса МП больным АГ (выявление АГ, немедикаментозные вмешательства, динамическое наблюдение) или сами цели терапии АГ, а также, что все ключевые компоненты и цели МП больным АГ полноценно охарактеризованы системой КИ, можно считать доказанной связь системы КИ с достижением клинических целей терапии АГ - снижением ПР и достижением целевого АД.

Оценка выполнимости системы КИ в амбулаторно-поликлинической практике.

Для оценки возможности практического применения системы КИ в соответствии с методологией Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца [Krumholz H.M. et al., 2000] система КИ была проанализирована в соответствии со следующими критериями:

1) КИ должны быть достоверными и надежными; усилия, финансовые и временные затраты, прилагаемые для сбора данных и их анализа с помощью КИ, должны быть реалистичными;

2) должен быть четко определен организационный уровень, информация которого будет оцениваться с помощью КИ;

3) должен быть четко обозначен перечень КИ, которые будут применяться.

В отношении достоверности изучаемой системы КИ следует отметить, что все КИ обладают высоким классом доказательности, поскольку основаны на положениях НР. Все анализируемые индикаторы связаны с достижением клинических целей терапии АГ, что также является подтверждением их достоверности в оценке качества МП больным АГ.

Использование компьютерных информационно-аналитических систем обеспечило 100%-ную повторяемость результатов, то есть абсолютную надежность.

Конструкция КИ такова, что отсутствие каких-либо данных, использующихся в качестве критериев выполнения индикатора не препятствует анализу, поскольку даже отсутствие данных расценивается как информация, следовательно, исключена ситуация, когда недостаточно данных для анализа КИ.

Материально-технические затраты на сбор данных для выполнения КИ и сам анализ являются реалистичными. Основные затраты были связаны с техническим обеспечением процесса, единственным необходимым компонентом которого явился персональный компьютер, имеющий доступ в Internet. Опыт показал, что использование Internet-технологий реально в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Затраты времени на сбор данных не представляют трудностей, поскольку исследование является ретроспективным, и нет необходимости введения жестких временных ограничений по сбору данных. Временным интервалом, в течение которого должны быть собраны данные, является календарный год. При этом опыт показывает, что обученный навыкам формализации и работы с компьютером пользователь может извлекать данные 10-12 амбулаторных карт за полный рабочий день. Таким образом, можно довольно точно рассчитать количество времени, требуемое для сбора данных, исходя из количества больных АГ в анализируемом учреждении и квалификации пользователя.

С помощью изучаемой системы КИ оценивается информация о врачебной работе по оказанию амбулаторно-поликлинической помощи больным АГ. Данные ограничения должны учитываться при использовании КИ в клинической практике и анализе результатов вычисления КИ.

Применение КИ возможно только в виде единой системы, поскольку именно в этом случае будут охарактеризованы все компоненты МП больным АГ и выявлены все области, подлежащие совершенствованию.

Результаты проведенного комплексного анализа системы КИ позволили заключить, что все изучаемые КИ являются доказательными, достоверными, надежными, выполнимыми показателями качества МП больным АГ, следовательно, могут применяться в амбулаторно-поликлинической практике.

Оценка качества МП больным АГ в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова с использованием системы КИ.

Оценка качества выявления АГ с помощью КИ среди амбулаторных больных с повышенным АД, наблюдающихся в ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова, показала, что и в том, и в другом амбулаторно-поликлиническом учреждении имелись лица, состоящие на учете по поводу АГ, у которых ни разу не было зарегистрировано повышенное АД. В ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова данный показатель был несколько ниже, чем в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова (98,5% против 96% соответственно).

Критерии наличия АГ, предусмотренные НР, чаще встречались у пациентов, наблюдающихся в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова (71% против 62% соответственно). Возможно, это объясняется тем, что мероприятия по выявлению АГ чаще выполнялись в ММУ «Поликлиника №1» по сравнению с ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова (56% против 42% соответственно).

Главной причиной неоптимального выявления АГ в обеих поликлиниках было неоптимальное динамическое наблюдение (несоответствие интервалов между визитами положениям НР и условиям КИ): 68% - в ММУ «Поликлиника №1» и 55% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.

При этом истинная гипердиагностика АГ при своевременном выполнении мероприятий по выявлению АГ несколько чаще встречалась в ММУ «Поликлиника №2», чем в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова (25% против 24% соответственно).

Отсутствие динамического наблюдения вдвое чаще служило причиной неоптимального выявления АГ в ММУ «Поликлиника №2» по сравнению с ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова (20% против 8% соответственно).

Таким образом, значимых отличий в качестве выявления АГ между анализируемыми поликлиниками выявлено не было.

Критерии наличия МФР чаще встречались среди больных АГ, наблюдающихся в ММУ «Поликлиника №1», по сравнению с больными АГ ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова (71% против 63% соответственно).

При этом в полном объеме все мероприятия не были выполнены ни у одного больного АГ ни в ММУ «Поликлиника №1», ни в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова. Причина тому была одинакова в обеих поликлиниках - полное отсутствие данных об уровне холестерина ЛПВП и холестерина ЛПНП, а также отсутствие данных об уровне триглицеридов (96% - в ММУ «Поликлиника №1» и 98% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова).

Отсутствие данных об уровне ОХС было одной из наименее распространенных причин неоптимального выявления МФР в обеих изучаемых поликлиниках (15% - в ММУ «Поликлиника №1» и 19% - в ММУ «Поликлиника №2 г. Саратова).

Необходимо отметить, что довольно распространенными причинами неоптимального выявления МФР в обеих поликлиниках было отсутствие данных опроса. Наиболее часто отсутствовали сведения о рациональном питании (92% - среди больных ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова и 94% - среди больных ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова, у которых не выявлены МФР). Распределение причин неоптимального выявления МФР, связанных с опросом пациентов, среди амбулаторных больных АГ изучаемых поликлиник представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение причин неоптимального выявления МФР, связанных с опросом пациентов, в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова.

Кроме того, в обеих поликлиниках зачастую не указывались данные о росте и массе тела пациентов (50% - в ММУ «Поликлиника №2» и 62% - в ММУ «Поликлиника №1»).

Таким образом, можно заключить, что полнота мероприятий выявления МФР в анализируемых учреждениях не соответствует требованиям НР, причем большую часть недостающих данных составляют данные опроса. Единственным МФР, который оценивался у большинства пациентов, был ОХС.

Несмотря на неполноценность выявления МФР, хотя бы один признак наличия МФР имелся у большинства больных АГ.

Документированные данные о проведении немедикаментозных вмешательств в отношении МФР присутствовали несколько чаще в амбулаторных картах больных АГ, наблюдающихся в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова, по сравнению с больными АГ, наблюдающимися в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова (82% против 73% соответственно).

В обеих поликлиниках у всех больных с установленной АГ не поддерживался целевой уровень АД. В большинстве случаев целевой уровень АД даже не был достигнут в течение последнего года наблюдения (71% - в ММУ «Поликлиника №1» и 63% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова). Следующей по распространенности причиной отсутствия поддержания целевого АД в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова стало отсутствие динамического наблюдения (13%), а в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова - неоптимальное динамическое наблюдение (30%). Истинное отсутствие поддержания целевого АД (при оптимальном динамическом наблюдении) встречалось крайне редко в обеих анализируемых поликлиниках (7% - в ММУ «Поликлиника №1» и 2% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова).

Данные для расчета ПР в амбулаторных картах больных АГ обеих поликлиник своевременно собирались сравнительно редко (27% - в ММУ «Поликлиника №1» и 23% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова). Главной причиной такой ситуации в ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова служило отсутствие данных об уровне ОХС (89%), а в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова - отсутствие данных о курении (95%). Данные измерения САД отсутствовали в обеих поликлиниках сравнительно редко (12% - в ММУ «Поликлиника №1» и 10% - в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова).

В обеих поликлиниках полученные квартильные значения ПР были крайне низкими: 1,2% [0,7%; 1,8%] в ММУ «Поликлиника №1» и 0,4% [0,1%; 3,6%] в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова. Причина тому была одинакова в обеих поликлиниках - отсутствие в выборке больных с собранными данными для расчета ПР пациентов старшей возрастной группы (старше 59 лет). При этом в обеих поликлиниках в группе мужчин в возрасте 55-59 лет вычисленные значения ПР были высокими (6,3% [5,9%; 9,0%] в ММУ «Поликлиника №1» и 6,9% [6,7%; 7,9%] в ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова).

Целевые уровни АД не были достигнуты среди пациентов обеих поликлиник. В ММУ «Поликлиника №1» г. Саратова квартильные значения САД составили: 145 [140; 160] мм рт. ст., ДАД - 90 [80; 100] мм рт. ст. В ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова квартильные значения САД составили: 150 [140; 170] мм рт. ст., ДАД - 90 [90; 100] мм рт. ст.

Таким образом, проведенный сравнительный анализ качества МП больным АГ, наблюдающимся в ММУ «Поликлиника №1» и ММУ «Поликлиника №2» г. Саратова, с использованием системы КИ, показал, что мероприятия по выявлению АГ, немедикаментозные вмешательства и динамическое наблюдение в обеих поликлиниках не соответствуют НР. Наиболее «страдают» выявление МФР и динамическое наблюдение: мероприятия по выявлению МФР в полном объеме не выполняются в анализируемых поликлиниках, целевое АД не поддерживается среди больных АГ, наблюдающихся в анализируемых поликлиниках.

Некачественное выполнение в анализируемых поликлиниках мероприятий, составляющих ключевые компоненты МП больным АГ, привели к тому, что клинические цели терапии АГ не были достигнуты: достигнутый уровень АД превышает целевой; уровень ПР, который удалось вычислить в группах больных АГ мужского пола, возраста 55-59 лет является высоким. Кроме того, данные для расчета ПР своевременно собираются всего у четверти больных с установленной АГ. Это позволяет говорить о том, что врачи амбулаторно-поликлинического звена не используют уровень ПР при выборе тактики ведения больного с АГ.

На основании полученных результатов составлена итоговая характеристика применимости системы КИ в амбулаторно-поликлинической практике, составленная в соответствии с критериями Американского колледжа кардиологии и Американской ассоциации сердца [Spertus J.A. et al., 2005]:

1) применение изучаемой системы КИ имеет ясную цель - снижение ПР и достижение целевого АД. Доказана связь системы КИ с исходом процесса МП больным АГ - достижением клинических целей терапии АГ;

2) в изучаемой системе КИ достоверно анализируется как процесс, так и исходы МП больным АГ;

3) результаты выполнения КИ, за исключением значений ПР, не зависят от клинических характеристик пациентов;

4) анализ причин невыполнения КИ позволяет выявлять области лечебно-диагностического процесса МП больным АГ, подлежащие совершенствованию, тем самым способствуя улучшению деятельности по оказанию МП больным АГ. Учитывая, что помимо выбора правильных методов, с помощью которых разрабатываются КИ, не менее важен способ, которым они применяются [Campbell S.M. et al., 2002], разработана типовая схема оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене с использованием изучаемой системы КИ на основании принципов клинического аудита [Индейкин Е.Н., 2002] (рис. 3).



Рис. 3. Типовая схема применения КИ для оценки качества МП больным АГ в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Изучаемая система КИ полноценно характеризует все компоненты МП больным АГ (выявление АГ, немедикаментозные вмешательства, динамическое наблюдение) и клинические цели терапии АГ, следовательно, она достоверно связана с достижением клинических целей терапии АГ - снижением ПР и достижением целевого АД.

2. Изучаемая система КИ по надежности, достоверности, усилиям, финансовым и временным затратам, прилагаемым для сбора данных и их анализа, отвечает критериям выполнимости, предлагаемым Американским колледжем кардиологии и Американской ассоциацией сердца (2005), следовательно, может применяться в амбулаторно-поликлинической практике для оценки качества МП больным АГ.

3. Качество МП больным АГ в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в частности, выявление АГ, проведение немедикаментозных вмешательств и динамическое наблюдение, не соответствует положениям НР; клинические цели терапии АГ не достигнуты.

4. Особенности структуры амбулаторно-поликлинических учреждений и различия в половых характеристиках групп больных АГ не влияют на результаты анализа качества МП больным АГ, получаемые с использованием изучаемой системы КИ.

5. Показана возможность практического применения системы КИ для оценки качества выявления, профилактики и лечения АГ в амбулаторно-поликлиническом звене. Разработана типовая схема применения КИ для оценки качества МП больным АГ в лечебно-профилактических учреждениях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В амбулаторно-поликлиническом звене оказания МП больным АГ для оценки качества МП целесообразно применять КИ, которые ориентируют врачей на достижение клинических целей терапии АГ, обозначенных в НР.

2. Итоговую оценку качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене целесообразно давать по достижению конечных клинических целей терапии АГ - достижению целевого АД и уровню ПР.

3. При оценке качества амбулаторно-поликлинической помощи больным АГ целесообразно использовать доказательные КИ, практическая применимость которых предварительно обоснована в соответствии с унифицированной научной методологией.

4. Для внешней оценки и контроля качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене целесообразно использовать систему КИ, которая не зависит от специфики работы конкретного учреждения, что позволит обобщать и сравнивать полученные результаты.

5. Для достоверной оценки качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене необходим подготовленный клинический материал в виде правильно оформленных амбулаторных карт, содержащих своевременно собранные данные относительно выявления, профилактики и терапии АГ. В связи с этим целесообразно разработать формализованную первичную медицинскую документацию.

6. Для обеспечения постоянного улучшения качества МП больным АГ в амбулаторно-поликлиническом звене необходимо стремиться к внедрению в практику мероприятий клинического аудита. Клинический аудит целесообразно проводить с использованием типовой схемы оценки на основе КИ. Такой способ применения КИ даст возможность отслеживать изменения качества МП больным АГ в результате вносимых изменений и определять области лечебно-диагностического процесса, которые подлежат совершенствованию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Программа обучения врачей клинической проверке мероприятий профилактики и терапии артериальной гипертонии в поликлиническом звене / В.И. Гриднев, Е.В. Котельникова, О.М. Колижирина, А.Р. Киселев / Под ред. Е.В. Ощепковой и П.Я. Довгалевского. - Саратов, 2004. - 34 с.

2. Сборник тестов самоконтроля и проверки знаний врачей ЛПУ по терапии и профилактике артериальной гипертонии в поликлиническом звене / В.И. Гриднев, Е.В. Котельникова, О.М. Колижирина, А.Р. Киселев / Под ред. Е.В. Ощепковой и П.Я. Довгалевского. - Саратов, 2004. - 8 с.

3. Программа обучения врачей мероприятиям профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлиническом звене. Тесты самоконтроля и проверки знаний врачей по профилактике, диагностике и терапии артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлиническом звене / В.И. Гриднев, Е.В. Котельникова, О.М. Посненкова и др. / Под ред. Е.В. Ощепковой и П.Я. Довгалевского. - М., 2005. - 24 с.

4. Компьютерные технологии и качество помощи больным артериальной гипертонией: система «Регистр артериальной гипертонии» / В.И. Гриднев, Е.В. Котельникова, А.Р. Киселев, О.М. Посненкова // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. науч. трудов. - Саратов: Слово, 2005. - С. 26-28.

5. Возможности использования клинических индикаторов в оценке качества амбулаторной помощи больным артериальной гипертонией / В.И. Гриднев, И.Ю. Радаева, И.Ф. Петрова, О.М. Посненкова // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. науч. трудов. - Саратов: Слово, 2005. - С. 80-83.

6. Quality indicators of medical care as an alternative approach to evaluation of care quality to hypertensive patients in primary care unite / V.I. Gridnev, O.M. Posnenkova, A.R. Kiselev et al. // Abstract book of International Congress “Hypertension - from Korotkov to present days”. - Saint-Petersburg, Russia, September 15-17, 2005. - Р. 42-43.

7. Программа «Регистр артериальной гипертонии» - новый подход к оценке качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией / В.И. Гриднев, О.М. Посненкова, Е.В. Котельникова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т.4. - №4, приложение. - С. 90-91.

8. Возможности применения метода клинической индикации для оценки качества диагностики артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинической практике / О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, А.Н. Струнина и др. // Кардиология-2006: Материалы VIII Всероссийского научно-образовательного форума. - М., 2006. - С. 114-116.

9. Оценка качества диагностики артериальной гипертонии в амбулаторно-поликлинической практике / О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, Е.В. Котельникова, А.Р. Киселев // Артериальная гипертония в практике терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 49-50.

10. Оценка качества выявления факторов риска у пациентов с артериальной гипертонией в амбулаторно-поликлинической практике / О.М. Посненкова, В.И. Гриднев, А.Р. Киселев, П.Я. Довгалевский // Артериальная гипертония в практике терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога: Тез. докл. II Всероссийской научно-практической конференции. - М., 2006. - С. 60.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ		артериальная гипертония
АД		артериальное давление
ДАД		диастолическое артериальное давление
ИБС		ишемическая болезнь сердца
КИ		клинический индикатор
МП		медицинская помощь
МФР		модифицируемый фактор риска
НР		Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2004 г.
ОХС		общий холестерин
ПР		персональный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений
САД		систолическое артериальное давление

Размещено на Allbest.ru

...