Оценка клинико-лабораторных показателей у больных с патологией зубочелюстной системы на фоне ишемической болезни сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оценка клинико-лабораторных показателей у больных с патологией зубочелюстной системы на фоне ишемической болезни сердца

Иващенко Юлия Юрьевна

Саратов - 2006

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шварц Юрий Григорьевич;

доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Наталья Борисовна;

доктор медицинских наук, профессор Михальченко Валерий Федорович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава».

Защита состоится «20» сентября 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « » августа 2006 г.

1. Общее содержание работы

Актуальность проблемы.

В лабораторной и клинической диагностике наиболее распространенных заболеваний за последнее время разработаны и активно используются многочисленные стандарты. В частности, это касается патологии зубочелюстной системы и сердечно-сосудистых заболеваний. В руководствах по ведению больных с этими видами нозологий для оценки настоящего состояния и прогноза часто предлагается использовать показатели, характеризующие системную воспалительную реакцию, реактивность организма, наличие и активность условно патогенной флоры [Топчиева З.С., Гладилин Г.П., 2004]. Причем, наряду с внедрением самых современных методик, считаются актуальными и даже переживают «своеобразный ренессанс» такие рутинные показатели, как СОЭ, уровень фибриногена, содержание форменных элементов в крови [Аниськов Е.А., 2002; Меньшиков В.В., 2002; Первушин Д.В. и соавт., 2004; Камышников В.С., 2004; Braunwald E., 2005]. Однако по-прежнему значительные проблемы возникают при оценке полученных результатов обследования у конкретного пациента. Более того, повышение или понижение уровня отдельных показателей иногда трактуется противоположным образом [Meurman J.H., Sanz M., Janket S.J., 2004]. Такое положение, вероятно, обусловлено тем, что их значения в основном изучали при отдельных нозологических формах, в то время как большинство пациентов, особенно пожилого возраста, как правило, страдает сочетанной патологией. Очевидно, коморбидность влияет на лабораторные характеристики, в частности, воспаления, а значит, и на их трактовку.

Сочетанной патологии, как известно, свойственно взаимоотягощающее течение за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами [Буланников А.С., 2005]. Особый интерес в этом плане может представлять взаимосвязь хронической патологии зубочелюстной системы с ишемической болезнью сердца (ИБС) и аритмиями [Ватутин Н.Т., 2000; Горбачева И.А., 2004; Буланников А.С., 2005; Dorfer C.E., 2001; Scanapieco F.A., 2005; Beck J.D., 2005; Joshipura K.J., 2006]. Современные исследования подтвердили, что пародонтит является независимым фактором риска развития ИБС [Wu T., 2000]. При этом выраженные провоспалительные сдвиги в крови, свойственные воспалительно-деструктивным изменениям в пародонте [Loos B.G., 2000; Noack B., 2001], также являются факторами риска ишемической болезни сердца и ее осложнений [Blake G.J., 2002; Shah S.H., 2003].

Вместе с этим, множественный кариес зубов в сочетании с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА), как известно, являются маркерами дисплазии соединительной ткани, при которой зачастую встречаются аномалии проводящих путей сердца. Последние при неблагоприятных условиях, особенно при ишемии, могут стать источником аритмий и, в частности, фибрилляции предсердий (ФП) [Земцовский Э.В., 2000; Кадурина Т.И., 2000; Оганов Р.Н., 2003].

Таким образом, нельзя исключить возможную взаимосвязь между пародонтитом, кариесом зубов и зубочелюстными аномалиями, с одной стороны, и тяжестью течения ишемической болезни сердца, - с другой. Эту связь целесообразно выявлять и учитывать при оценке результатов лабораторного и клинического обследования больных с сочетанной патологией. Изучение этой проблемы явилось основой для проведения нами специального исследования.

Цель исследования

Оптимизация оценки лабораторных показателей воспаления и инфекции Сhlamydia pneumonia и Cytomegalovirus у больных с хроническим генерализованным пародонтитом, кариесом зубов, зубочелюстными аномалиями на фоне ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Исследовать некоторые лабораторные характеристики воспаления, инфекции Сhlamydia pneumonia и Cytomegalovirus, а также встречаемость хронического генерализованного пародонтита, кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы в зависимости от основных факторов риска, а также клинических проявлений ишемической болезни сердца.

2. Изучить особенности и диагностическую ценность маркеров воспаления у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от тяжести пародонтита.

3. Оценить взаимосвязь между хроническим генерализованным пародонтитом, кариесом зубов, аномалиями зубочелюстной системы и основными клиническими особенностями хронической ишемической болезни сердца.

4. Проанализировать встречаемость кариеса, зубочелюстных аномалий и пародонтита в зависимости от клинических и психологических особенностей пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий.

5. Определить информативность некоторых показателей системного воспаления и инфекционных факторов риска у больных с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий, а также их зависимость от тяжести пародонтита, кариозного процесса и аномалий зубочелюстной системы.

6. Разработать алгоритмы и рекомендации по оценке лабораторных показателей и клинического состояния у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, кариесом зубов и зубочелюстными аномалиями на фоне ишемической болезни сердца.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит, кариес зубов, наличие аномалий зубочелюстной системы являются факторами, влияющими на результаты лабораторных исследований и оценку факторов риска ишемической болезни сердца.

2. Пародонтит тяжелой степени можно рассматривать как одну из причин выраженного повышения уровня фибриногена при остром инфаркте миокарда.

3. Наличие зубочелюстных аномалий, а также множественный кариес зубов определяют повышенную вероятность развития фибрилляции предсердий на фоне ишемической болезни сердца.

4. Диагностически значимый титр антител класса G к Сhlamydia pneumonia больных хронической ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий ассоциируется с наличием тяжелых воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта.

5. При оценке лабораторных критериев воспалительного процесса, хламидийной и цитомегаловирусной инфекции у больных с сочетанием патологии зубочелюстной системы и ишемической болезни сердца необходим дифференцированный подход.

Научная новизна

1. Впервые хронический генерализованный пародонтит, кариес зубов и аномалии зубочелюстной системы отмечены в качестве факторов, влияющих на результаты лабораторных исследований при ишемической болезни сердца.

2. Установлено, что пародонтит тяжелой степени является одним из предикторов выраженного повышения уровня фибриногена, и, возможно, неблагоприятного течения острого инфаркта миокарда.

3. Впервые показана отчетливая взаимосвязь наличия зубочелюстных аномалий, а также множественного кариеса зубов с развитием персистирующей фибрилляции предсердий у коронарных больных.

4. Продемонстрирована ассоциация между интенсивностью кариозного процесса и тяжестью психологической депрессии у пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий.

5. Отмечена прямая взаимосвязь между титрами антител класса G к Сhlamydia pneumonia и тяжестью пародонтита у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

Практическая значимость

1. Обоснована необходимость более активного выявления хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы при проведении лабораторного контроля у пациентов с острыми и хроническими формами ишемической болезни сердца.

2. Установлено, что у больных с патологией зубочелюстной системы на фоне ИБС уровень фибриногена обладает наибольшей информативностью среди рутинных маркеров воспаления, а значительное повышение этого показателя при остром инфаркте миокарда достоверно связано с наличием пародонтита тяжелой степени.

3. Установленная взаимосвязь тяжести патологии зубочелюстной системы с особенностями психологического статуса и лабораторными признаками снижения резистентности организма у пациентов с фибрилляцией предсердий определяет необходимость учета этих факторов в разработке программ лечения указанной категории больных. 4. Полученные результаты позволяют проводить дифференцированную оценку лабораторных показателей и клинического состояния у пациентов с ишемической болезнью сердца и патологией зубочелюстной системы.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в работе клинико-диагностической лаборатории консультативной стоматологической поликлиники, кардиологического отделения Клинической больницы № 3 ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава», терапевтического отделения ММУ «Городская клиническая больница № 5» Администрации г.Саратова, медицинской клиники ООО «Медстом», а также включены в учебный процесс кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, терапевтической стоматологии и факультетской терапии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного общества терапевтов (2004); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологичекого общества (Саратов, 2005); VII Международном славянском Конгрессе «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2006). По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 23 рисунками. Библиографический указатель содержит 338 источников, из них 124 отечественных и 214 иностранных авторов.

2. Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследование включены 294 пациента с заболеваниями зубочелюстной системы на фоне ишемической болезни сердца. У всех обследуемых диагностированы пародонтит различной степени тяжести, кариес зубов I-V классов у части пациентов - аномалии зубочелюстной системы.

В диагностике воспалительных заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую XVI Пленумом Всесоюзного общества стоматологов (1983) и дополненную Г.М. Барером и Т.И. Лемецкой (1996). Больным проводили комплексное клинико-рентгенологическое обследование состояния тканей пародонта. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен [Cowell Г., 1975]; глубину пародонтальных карманов (по ВОЗ, 1989); патологическую подвижность зубов [Fleszar T.J. et al., 1980]. Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину - Вермильону (1965); индекс гигиены Silness&Loe (1964); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) [Parma G., I960]; пародонтальный индекс (ПИ), [Russel A., 1967].

С помощью клинических методов устанавливали наличие и интенсивность кариеса зубов [Лукиных Л.А., 1999]. Интенсивность кариозного процесса оценивали с помощью индекса КПУ. В соответствии с классификацией Nikiforuk (1985) больные в зависимости от тяжести поражения зубов разделялись на две группы: с кариесом зубов I-III классов и с кариесом - IV-V классов.

Особое внимание уделялось фенотипическим признакам дисплазии соединительной ткани со стороны зубочелюстной системы, среди которых учитывались аномалии зубов и зубных рядов.

По форме ишемической болезни сердца были выделены две группы. В 1-ю группу вошли 89 пациентов с острым Q-инфарктом миокарда, который ставился на основании стандартных критериев. 2-ю группу составили 205 пациентов с различными формами ИБС (стабильная стенокардия II-IV функционального классов, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия). Группа больных с хронической ИБС, в свою очередь, была подразделена на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия нарушений ритма: 119 больных с симптомной «неклапанной» фибрилляцией предсердий (ФП) и 86 пациентов без явных нарушений ритма. В группу больных с ФП были включены пациенты с персистирующей и постоянной (хронической) ФП. Использовали классификацию ФП ACC/AHA/ESC. ИБС подтверждалась неинвазивными методами обследования, результаты которых регистрировались в модифицированных формализованных историях болезни.

В группе больных с острым Q-инфарктом миокарда мужчин было 61 (средний возраст - 59,6±11,0 лет), женщин - 28 (средний возраст - 69,2±11,0 лет). В прошлом инфаркт миокарда перенес 51 человек (57,2%); артериальной гипертонией страдал 71 больной (78,5%); сахарным диабетом - 15 (16,6%) пациентов; аномалии зубочелюстной системы обнаружены у 38 больных (42,7%); кариес зубов IV-V классов диагностирован у 30 пациентов (37,5%); пародонтит тяжелой степени - у 25 человек (28%).

В подгруппе больных хронической ИБС с ФП обследованы 45 мужчин (средний возраст - 61,8±9,0 лет) и 74 женщины (средний возраст - 68,7±7,7 года). Инфаркт миокарда в анамнезе был у 47 пациентов; артериальной гипертонией страдали 80 пациентов. У 45 (34%) больных выявлены зубочелюстные аномалии, у 58 (40,5%) - кариес зубов IV-V классов, и у 26 (19,9%) - пародонтит тяжелой степени.

Подгруппу больных ИБС без явных нарушений ритма составили пациенты в возрасте от 52 до 76 лет (средний возраст - 65,8±9,0 лет), из них 36 мужчин и 50 женщин. Инфаркт миокарда перенесли 40 больных; артериальная гипертония отмечалась у 59. Из 86 пациентов у 19 (21,8%) диагностированы аномалии зубочелюстной системы; у 23 (26,4%) - кариес зубов IV-V классов и у 13 (14,9%) - пародонтит тяжелой степени.

Критериями исключения больных из исследования со стороны зубочелюстной системы являлись состояния, препятствующие оценке патологии твердых тканей зубов: полная адентия; протезирование большинства зубов и т.п.; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зуба. Критериями же исключения больных из исследования со стороны сердечно-сосудистой системы были явные другие (не фибрилляции предсердий) нарушения ритма; IV функциональный класс и III стадия сердечной недостаточности; некоронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца. Наличие у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний; синдромы Марфана и Элерса Данлоса; признаки обострения хронического инфекционного заболевания (хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.) или развитие острого (пневмония и др.) также были критериями исключения.

В качестве показателей системной воспалительной реакции определяли СОЭ, содержание лейкоцитов на автоматическом анализаторе, уровень фибриногена в сыворотке крови по методу Р.А.Рутберг, С-реактивный протеин «качественным» методом [Меньшиков В.В., 1999; Камышников В.С., 2004], рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу [Кальф-Калиф Я.Я., 1941], который отражает остроту воспаления в организме [Карпищенко А.И., 1999].

Как параметры, имеющие отношение к риску развития ИБС и ее осложнений, определяли концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов сыворотки крови, а также уровни глюкозы, креатинина и мочевины крови [Камышников В.С., 2004]. генерализованный пародонтит ишемический сердце

Уровни специфических Ig G и Ig M к Chlamydia pneumoniae и Cytomegalovirus определяли иммуноферментным методом: антитела к Chlamydia pneumoniae - с использованием тест систем производства Savyon Diagnostics (Израиль), антитела к цитомегаловирусу - с использованием тест систем производства Medac (Германия).

По общепринятым методикам проводили: электрокардиографию с анализом продолжительности основных интервалов; подсчитывали продолжительность интервала QT, при этом в качестве показателя дисперсии (QTd) использовали разность величин максимального и минимального значений интервала QT в 12 общепринятых отведениях (превышающими норму считались величины более 31,9 мс). Кроме того, при помощи опросников HADS и Бека определяли наличие и выраженность тревоги и депрессии.

Определяли наличие и количество очагов хронической инфекции (тонзиллит, синусит, пиелонефрит, холецистит), подтверждаемое специалистами и соответствующими инструментальными, клиническими, лабораторными методами обследования больных.

Данные анамнеза и клинического осмотра заносили в формализованную историю болезни. Все клинические, лабораторные и функциональные исследования проводили на 7-е сутки острого Q-инфаркта миокарда и через 5-7 дней после купирования персистирующей или стабилизации ритма при постоянной фибрилляции предсердий.

Для сравнения количественных показателей использовали многофакторный и однофакторный дисперсионные анализы, а также непараметрические критерии. Статистически значимым считали различие при р < 0,05. Кроме того, определяли коэффициенты непараметрической корреляции Kendall. Для оценки частотных показателей применяли кросстабуляцию, критерий «хи-квадрат» и точный критерий Фишера. При многофакторном анализе использовали метод главных компонент, факторный анализ, линейную пошаговую и логистическую регрессию .

Результаты исследований

Было установлено, что все обследуемые имели кариозный процесс и проявления генерализованного пародонтита, что характерно для подобных пациентов [Иванов В.С., 1998; Mattila K.J., 2000; Dorfer C.E., 2001]. Большинство обследованных пациентов в течение ряда лет не получали адекватной терапии по этому поводу. Зубочелюстные аномалии наблюдались у 64 больных, что составило 31,5% от общего числа обследованных с хронической ИБС.

Обнаружена отчетливая связь между некоторыми клиническими проявлениями ИБС и встречаемостью стоматологической патологии. Так, у больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще встречались пародонтит тяжелой степени, аномалии зубов и зубных рядов и кариес зубов IV-V классов (p<0,05). Кариес IV-V классов выявлен у 46,1% пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и только у 33,6% больных без анамнестических сведений относительно перенесенного ИМ. Вместе с тем у больных с перенесенным инфарктом миокарда в 2 раза чаще по сравнению с пациентами без ИМ отмечались зубочелюстные аномалии (p<0,05).

Выраженные воспалительные изменения в пародонте также в 2 раза чаще диагностировались у пациентов с перенесенным ИМ, по сравнению с больными той же группы без указания в анамнезе на данное коронарное событие (рис. 1).

Следует отметить, что в отношении кариеса и пародонтита ранее были установлены подобные закономерности [Mattila K.J., 1998; Teng Y.A., 2002; Elter J.R., 2004; Joshipura K.J., 2006]. В отношении зубочелюстных аномалий такие ассоциации выявлены впервые.

Исходя из полученных результатов, можно было предположить, что аномалии зубочелюстной системы, наряду с множественным кариесом зубов и пародонтитом тяжелой степени могут являться значимыми факторами риска осложнений ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда, и выявление нарушений зубочелюстной системы может иметь определенное прогностическое значение.

Рис. 1. Встречаемость пародонтита различной степени тяжести среди больных ИБС в зависимости от наличия перенесенного инфаркта миокарда (р<0,05)

Необходимо отметить, что изучаемые нами патологические изменения, как известно, могут быть патогенетически взаимосвязаны между собой. Исходя из этого с целью установления «независимых» взаимосвязей с наличием инфаркта миокарда был использован метод многомерной логистической регрессии. При этом наиболее отчетливая взаимосвязь (отношение шансов - 2,4; р=0,04) обнаружена между перенесенным инфарктом миокарда и пародонтитом, очагом одонтогенной инфекции, оказывающим, по-видимому, наиболее значимое и независимое «влияние» на тяжесть течения коронарной болезни сердца [Beck J.D., 1999; 2005]. В этой связи необходимо упомянуть концепцию «инфекционной нагрузки» [Espinola-Klein C., 2002], одним из компонентов которой можно считать возбудителей пародонтита. Не исключается и обратная зависимость, заключающаяся в нарастании тяжести пародонтита у больных ИБС на фоне прогрессирования атеросклеротического процесса и соответствующих циркуляторных нарушений [Beck J.D., 2005].

Отсутствие «самостоятельного» значения кариеса зубов, по данным проведенного нами многомерного анализа, соответствует результатам, полученным некоторыми другими исследователями об отсутствии взаимосвязи между этим патологическим процессом и сердечно-сосудистой патологией [Joshipura K.J., 2006].

Таким образом, получены результаты, указывающие на наличие существенной взаимосвязи между тяжестью хронического генерализованного пародонтита, интенсивностью кариеса зубов и тяжестью течения ишемической болезни сердца, заключающейся в более высоком риске развития инфаркта миокарда.

В связи с тем, что в исследовании получены результаты, сходные с современными литературными данными относительно взаимосвязи инфаркта миокарда с пародонтитом [Mattila K.J., 1995; Wu T., 2000; Dorfer C.E., 2001], было высказано предположение о наличии особенностей течения острого инфаркта миокарда у больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени.

Достоверной зависимости рутинных клинических характеристик острого инфаркта миокарда от тяжести изучаемой стоматологической патологии установлено не было.

Что касается лабораторной диагностики воспаления при сочетании патологии ЗЧС и острого инфаркта миокарда, то по данным анализа «главных компонент» и факторного анализа наиболее информативным, и в определенной мере интегральным показателем, оказался уровень фибриногена в крови. Среди всех изучаемых нами лабораторных характеристик воспаления фибриноген имел наибольшую связь с тремя основными выделенными «скрытыми переменными», объясняющими 86% вариабельности всех анализируемых показателей. В дальнейшем именно уровень фибриногена подвергался наиболее подробному анализу.

При отсутствии достоверных различий в клиническом течении острого инфаркта миокарда у больных в зависимости от тяжести хронического генерализованного пародонтита существенно более высокие уровни фибриногена отмечаются среди лиц, страдающих пародонтитом тяжелой степени. Концентрации этого показателя составили 4,9±0,8 г/л против 4,2 ± 0,1 г/л у больных с пародонтитом легкой и средней степени.

Практически все пациенты, у которых величина этого показателя была выше верхнего квартиля, страдали пародонтитом тяжелой степени.

Полученные данные могут быть объяснены с позиции более выраженных провоспалительных сдвигов у пациентов с выраженными деструктивными изменениями в пародонте. Кроме того, у больных с пародонтитом тяжелой степени в сочетании с острым инфарктом миокарда повышенный уровень фибриногена целесообразно рассматривать и как маркер высокого риска тромбообразования.

Проведенное исследование зависимости колебаний дисперсии интервала QT от степени тяжести пародонтита среди больных с острым ИМ на 7-е сутки заболевания, показало существенное увеличение этой величины при выраженных воспалительно-деструктивных изменениях в пародонте. Дисперсия интервала QT, как маркер риска желудочковых аритмий, у таких пациентов на 7-е сутки острого инфаркта миокарда значительно превышала нормальные значения и составила 76,7мс±0,15, тогда как у остальных больных этот показатель составил 40,0±0,2мс. (р<0.05)

Таким образом, тяжесть пародонтита ассоциируется с маркерами риска осложнений острого инфаркта миокарда: повышенной склонностью к тромбообразованию и возможностью развития фатальных нарушений сердечного ритма.

Кроме того, можно полагать, что при оценке уровня фибриногена в этой ситуации следует судить не только о риске тромбообразования, но и предполагать коморбидность, в частности, сочетание острого инфаркта и пародонтита тяжелой степени.

Множественный кариес зубов и аномалии зубочелюстной системы отчетливо ассоциировались с наличием ФП (табл. 1).

Таблица 1 Стоматологические нарушения, некоторые факторы риска ишемической болезни сердца и вероятность наличия фибрилляции предсердий. Данные логистического регрессионного анализа.

Показатель	отношение шансов	- 95%	+95%	р
ЗЧА	5,05	2,07	12,28	<0,001
Кариес	4,98	0,74	1,92	0,17
Пародонтит	0,96	0,57	1,59	0,87
Возраст > 65 лет	1,41	0,70	2,83	0,27
Мужской пол	0,34	0,13	0,88	0,02
Сахарный диабет	0,97	0,54	1,74	0,93
Артериальная гипертония	2,39	1,75	3,25	<0,001
Перенесенный инфаркт миокарда	0,80	0,24	2,67	0,72

Кроме того, диагностика кариеса зубов IV-V классов была выше в 1,5 раза, а ЗЧА - в 2 раза среди пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий в сравнении с лицами, страдающими постоянной ФП (р<0,01). Причем, по данным многомерного регрессионного анализа, именно врожденные аномалии были независимым фактором, который ассоциировался с наличием фибрилляции предсердий. Это вряд ли можно считать неожиданным, так как ранее была установлена взаимосвязь между фибрилляцией предсердий и синдромом неспецифической дисплазии соединительной ткани [Форстер О.В., Шварц Ю.Г. 2005], одним из проявлений которого считаются зубочелюстные аномалии [Кадурина Т.И., 2000]. И хотя дизайн исследования не позволяет утверждать это однозначно, представляется, что врожденные зубочелюстные аномалии могут явиться одним из маркеров повышенного риска развития фибрилляции предсердий, и, прежде всего, ее персистирующей формы.

К тому же достоверное увеличение встречаемости кариеса зубов IV-V классов у пациентов с ИБС и ФП выявлено на фоне выраженных депрессивных нарушений (р<0,05). Это может быть обусловлено не только низкой обращаемостью больных за стоматологической помощью вследствие тяжести основной нозологии, но и с нарушением функционирования нервной системы при СНДСТ, маркером которого является, как известно, интенсивный кариозный процесс.

C учетом значимости системных воспалительных процессов в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений [Ватутин Н.Т., 2000; Chung M.K., 2001; Scanapieco F.A., 2005] нами был оценен вклад воспалительного компонента в тяжесть течения ИБС. Оказалось, что у пациентов данной группы пародонтит тяжелой степени ассоциируется с относительно пониженным содержанием лейкоцитов в периферической крови, увеличенной величиной ЛИИ, повышенным уровнем фибриногена (табл.2), а также с высокими концентрациями Ig G к Chlamydia pneumonia (табл. 3).

У больных пародонтитом тяжелой степени в сочетании с ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий обнаружена c 100%-ая инфицированность Chlamydia pneumonia. Установленный факт, вероятнее всего, отражает значительные изменения в иммунокомпетентной системе данного контингента больных, при этом можно предположить, что тяжелый воспалительный процесс в тканях пародонта вносит свой существенный негативный вклад в реактивность организма у пациентов изучаемой группы. Это следует учитывать при лабораторной диагностике хламидийной инфекции у данной категории больных.

Таблица 2 Некоторые лабораторные показатели у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия зубочелюстных аномалий, кариозного процесса и степени тяжести пародонтита (M±m)

Показатели (контрольные данные); (n=15)	Ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий (n=119)
	Зубочелюстные аномалии	Кариес зубов	Пародонтит
	нет (n=74)	есть (n=45)	I-III класс (n=61)	IV-V класс (n=58)	Легкой и средней степени (n=93)	Тяжелой степени (n=26)
СОЭ, мм/ч	11,47±5,7	11,70±5,9	11,39±0,9	11,77±0,93	11,76±0,8	10,90±1,13
Кол-во лейкоцитов, х109/л	6,5±0,22	5,9±0,14	6,0±0,16	6,6±0,24	6,6±0,21	5,3±0,12 ^^^
ЛИИ, отн.ед.	1,23±0,2	1,21±0,32	1,52±0,49	2,05±0,43 *	2,39±0,44 **	3,96±0,62 ***^
Фибриноген, г/л	4,3±0,3	4,5±0,5	4,4±0,4	4,5±0,6	3,9±0,2	4,7±0,2 ***^
Холестерин, ммоль/л	6,1±0,9	6,09±0,9	6,19±0,15	6,03±0,13	6,12±0,12	6,1±0,2

Примечание: * - достоверность по отношению к контрольным данным (*- p<0,05; ** - p<0,01; *** - p<0,001); ^ - достоверность между данными внутри подгрупп больных (^- p<0,05; ^^^ - p<0,001).

Таблица 3 Инфекционные факторы риска атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия аномалий зубочелюстной системы, кариозного процесса и степени тяжести генерализованного пародонтита (М±SD)

Показатель	Ишемическая болезнь сердца и ФП (n=119)
	Зубочелюстные аномалии	Кариес зубов	Пародонтит
	нет (n=74)	есть (n=45)	I-III классы (n=61)	IV-V классы (n=58)	легкой и средней степени (n=93)	тяжелой степени (n=26)
	1	2	3	4	5	6
Ig G к CP, ед. оп	1,6±0,9#	1,9±0,8#	1,6±0,16	1,8±0,13	1,54±0,11*	2,32±0,2*
Ig M к CP, ед. оп	0,81±0,5	0,79±0,3	0,78±0,06	0,80±0,11	0,79±0,08	0,79±0,09
Ig G к CMV, ед. оп	9,4±4,9	8,9±5,4	9,97±0,78#	8,3±0,99#	9,3±0,7	9,0±1,4
Ig M к CMV, ед. оп	0,24±0,15#	0,34±0,4#	0,29±0,05	0,26±0,04	0,26±0,03	0,34±0,07

Примечание: * - достоверность различий (p<0,05)

# - статистическая тенденция (p<0,1)

Что касается активности инфекции Chlamydia pneumonia, то ее оценка представляет из себя существенную практическую ценность, при том, что современные методы диагностики доступны отнюдь не во всех лечебных учреждениях. С целью решения данной проблемы и создания приемлемого для практики алгоритма проведен пошаговый регрессионный анализ, где «зависимой переменной» была оптическая плотность Ig M к Chlamydia pneumonia, а в качестве независимых переменных - основные клинические и рутинные лабораторные параметры (всего 15). Причем для пациентов с хроническими и острыми формами ИБС анализ проводился раздельно (табл.4).

Таблица 4 Влияние некоторых клинических и лабораторных показателей на уровень Ig M к CP у пациентов с сочетанием патологии зубочелюстной системы и хронической ишемической болезнью сердца. Результаты пошагового регрессионного анализа.

Показатель	Угловой коэффициент регрессии	t-критерий	p
Возраст	0,013428	2,33922	0,022561
Психологическая депрессия	0,149965	2,54080	0,013577
ЗЧА	-0,072051	-2,16156	0,0540399
Пародонтит	0,183650	2,39024	0,0169427
Уровень фибриногена	-0,000303	-1,83990	0,104191
Общие характеристики уравнения регрессии R = 0,74, F(6,62) = 6,71, p<,00108.

Как видно из данных, представленных в таблице, и общие характеристики уравнения регрессии, и вошедшие в нее показатели позволяют на основании простых и доступных параметров с большой точностью предсказать титр Ig M к Chlamydia pneumonia, а значит судить об активности этого возбудителя. Обращает на себя внимание, что в уравнение вошли наличие ЗЧА и степень тяжести пародонтита, то есть данные показатели весьма важны для оценки лабораторных характеристик хламидийной инфекции.

Таким образом, полученные нами результаты позволяют полагать, что патология зубочелюстной системы не только связана с особенностями клинических проявлений ишемической болезни сердца, в частности наличием фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда, но и является фактором, влияющим на результаты лабораторных исследований. В частности у больных с сочетанием патологии зубочелюстной системы и ИБС оценка лабораторных параметров воспаления и инфекции Chlamydia pneumonia должна проводиться с учетом полученных в данной работе результатов.

Выводы

1. Хронический генерализованный пародонтит, кариозный процесс и наличие зубочелюстных аномалий обуславливают особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца и являются факторами, влияющими на результаты лабораторных исследований и определяющими особенности их интерпретации у пациентов с данной патологией.

2. У больных с патологией зубочелюстной системы в сочетании с ишемической болезнью сердца из доступных в широкой практике маркеров воспаления наибольшей информативностью обладает уровень фибриногена, а значительное повышение этого показателя при остром инфаркте миокарда, также как и увеличение дисперсии интервала QT выше 76,7 мс, достоверно связано с наличием пародонтита тяжелой степени.

3. Встречаемость зубочелюстных аномалий у больных хронической ишемической болезнью сердца в 2 раза выше среди пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий. Вероятность выявления кариеса зубов IV-V классов увеличивается в 1,5 раза у коронарных больных с данной формой аритмии по сравнению с лицами, страдающими постоянной фибрилляцией предсердий.

4. У пациентов с сочетанием ишемической болезни сердца и фибрилляцией предсердий существует прямая достоверная связь между частотой встречаемости кариеса зубов IV-V классов и тяжестью депрессивной симптоматики.

5. Наличие тяжелых воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта ассоциируется у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий с относительно низким содержанием лейкоцитов в периферической крови, а также повышенными концентрациями Ig G к Сhlamydia pneumonia, что может быть индикатором дисбаланса в иммунной системе у обследованных пациентов.

6. Необходимо учитывать тяжесть пародонтита, кариеса и наличение зубочелюстных аномалий при оценке лабораторных показателей, характеризующих воспаление и инфекцию Сhlamydia pneumonia и Cytomegalovirus у пациентов с сочетанием патологии зубочелюстной системы и ишемической болезни сердца.

Практические рекомендации

1. При проведении лабораторного контроля и оценке его результатов у пациентов с сочетанием патологии зубочелюстной системы и ишемической болезни сердца необходима более активная и ранняя диагностика хронического генерализованного пародонтита, кариеса зубов и аномалий зубочелюстной системы, в частности в условиях кардиологического и терапевтического стационаров.

2. У больных с патологией зубочелюстной системы на фоне ИБС уровень фибриногена обладает наибольшей информативностью среди рутинных маркеров воспаления, а значительное повышение этого показателя при остром инфаркте миокарда достоверно связано с наличием пародонтита тяжелой степени.

3. При диагностике инфекции Сhlamydia pneumonia необходимо учитывать, что среди больных с сочетанием пародонтита тяжелой степени и ИБС большая часть пациентов имеет положительный титр специфических антител класса G, а при наличии еще и фибрилляции предсердий лабораторные признаки инфицированности определяются практически у всех больных.

4. Для оценки активности инфекции Сhlamydia pneumonia у больных с сочетанием патологии зубочелюстной системы и ИБС при отсутствии специализированной лаборатории возможно косвенное определение величины оптической плотности Ig M к Chlamydia pneumonia с использованием доступных клинических и лабораторных показателей и регрессионного уравнения, предложенного нами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иващенко, Ю.Ю. Пародонтит как составляющая «инфекционного груза» у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезни сердца / Ю.Ю.Иващенко, О.В.Форстер // Молодые ученые - здравоохранению региона: материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции. - Саратов, 2004. - С.118.

2. Иващенко, Ю.Ю. Маркеры воспаления у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца. Взаимосвязь с воспалительными заболеваниями пародонта / Ю.Ю.Иващенко, Ю.Г.Шварц, О.В.Форстер // Современные достижения в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний: материалы Всероссийской конференции. - Нижний Новгород, 2004. - С.157.

3. Иващенко, Ю.Ю. Взаимосвязь фибрилляции предсердий, пародонтита и других очагов хронической инфекции у больных ИБС / Ю.Ю.Иващенко, О.В.Форстер // Материалы 3-го съезда кардиологов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2004. - С.112.

4. Иващенко, Ю.Ю. Множественный кариес как составляющая «инфекционного груза» у больных фибрилляцией предсердий и ишемической болезни сердца / Ю.Ю.Иващенко, О.В.Форстер // Молодые ученые - здравоохранению региона: материалы 66-й научно-практической конференции. - Саратов, 2005. - С.213.

5. Иващенко, Ю.Ю. Хронический генерализованный пародонтит, факторы риска и клинические особенности ишемической болезни сердца / Ю.Ю.Иващенко, А.В.Лепилин, Л.Е.Лагунина // Актуальные вопросы стоматологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. - Саратов, 2005. - С.92-93.

6. Иващенко, Ю.Ю. Маркеры инфекции, психологические расстройства и сердечная недостаточность при остром инфаркте миокарда / Ю.Ю.Иващенко, Л.Е.Лагунина, Ю.Г.Шварц // Кардиоваскулярная терапия и профилактика: материалы Российского национального конгресса кардиологов.-М., 2005. - Т.4. - №4.- С. 184-185.

7. Иващенко, Ю.Ю. Факторы риска, хронический пародонтит и клинические особенности у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий / Ю.Ю.Иващенко, А.В.Лепилин, Ю.Г.Шварц // Материалы VII Международного славянского Конгресса «Кардиостим». - СПб., 2006. - С.34-35.

8. Иващенко, Ю.Ю. Взаимосвязь инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий со стоматологической патологией: случайная находка? / Ю.Ю.Иващенко, Ю.Г.Шварц, О.В.Форстер // Вестник аритмологии. - СПб., 2006. - №45.-С.12-16.

Список принятых сокращений

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЗЧА - зубочелюстные аномалии

ЗЧС - зубочелюстная система

СНДСТ - синдром недифференцированной дисплазии

соединительной ткани

ФП - фибрилляция предсердий

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КГ - эхо-кардиограмма

CMV - Cytomegalovirus

CP - Chlamydia pneumonia

QTd - дисперсия интервала QT

Размещено на Allbest.ru

...