Стабильная стенокардия напряжения в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: особенности течения и результативность лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Кадыков Леонид Александрович

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Саратов - 2006



Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский Военно-медицинский институт» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Подземельников Евгений Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Ребров Андрей Петрович.

Ведущая организация: ФГУЗ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины МЧС России»

Защита состоится “ “ 2006 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.094.03. при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан “ “ 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н. Е.



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Медико-социальная значимость проблемы ишемической болезни сердца (ИБС) в мире и нашей стране общеизвестна, что обусловлено её распространенностью, большой частотой инвалидизации больных и их высокой смертностью несмотря на современные схемы реабилитации [Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и соавт., 2003; Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В. и соавт., 2005].

ИБС часто сочетается с различными заболеваниями, в том числе с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что объясняется тесными анатомо-физиологическими связями системы кровообращения и пищеварения, общностью многих этиологических факторов, прежде всего, связанных с образом жизни человека [Сыркин А.Л., Добровольский А.Б., 2003; Bowrey D.J., Williams G.T., Carey P.D., Clark G.W., 2003].

Предметом интенсивного изучения в последние годы стало сочетание ИБС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в связи с описанием внепищеводных проявлений последней и, прежде всего псевдокоронарного синдрома, который обусловливает значительные трудности в ходе дифференциально-диагностического процесса и выборе терапевтической тактики. Кроме того, в периодической литературе имеются указания на возможность более тяжелого течения ИБС при её сочетании с ГЭРБ [Ивашкин В.Т., Кузнецов Н.Е., Шаталова А.М., и соавт., 2000; Крылов, А.А., 2000; Алексеева О.П., 2001; Голочевская B.C., 2001; Лазебник Л.В.,2001; Стронова О.А., Трухманов А.С., Драпкина А.М., и соавт., 2002].

Частота выявления патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) при ИБС, по данным разных авторов, колеблется в достаточно широких пределах -- от 30 до 90% -- и требует дальнейшего анализа [Ивашкин В.Т., Исаков В.А, 2001; Penagini R., 2001; Kahrilas PJ., 2003]. При ИБС, сочетающейся с ГЭРБ, практически не изучены особенности возникновения и течения данного коморбидного состояния, а также факторы, предопределяющие эти особенности; не изучены закономерности клинико-функциональных соотношений патологии сердца и пищевода; отсутствуют данные о результативности лечения сочетанной патологии и путях его оптимизации.

Указанные обстоятельства обусловили актуальность и целесообразность выполнения настоящего исследования.

Цель работы: изучить клинико-функциональные особенности и результативность лечения сочетанного течения стабильной стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ.

Задачи исследования

Изучить распространенность и особенность течения стабильной стенокардии I-III ФК, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Провести сравнительный анализ тяжести течения стенокардии напряжения I-III ФК сочетающейся с ГЭРБ, и соответствующих форм «изолированной» ИБС. Определить связь выявленных различий с тяжестью эзофагита.

Исследовать взаимосвязь клинико-функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения I-III ФК с характеристиками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при коморбидном их течении.

Оценить результативность мероприятий стационарного лечения пациентов со стабильной стенокардией I-III ФК, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Научная новизна

В ходе целенаправленного опроса и комплексного клинического обследования пациентов кардиологического отделения установлено, что реально существующая среди них частота случаев сочетания ИБС и ГЭРБ составляет от 29 до 33% случаев, которая в 3,9 раза больше, чем традиционно регистрируется.

Доказано, что течение стенокардии напряжения I-III ФК в сочетании с ГЭРБ более тяжелое, чем «изолированной» ИБС. Наличие патологии пищевода у таких пациентов ассоциируется с увеличением, по сравнению с «изолированной» ИБС, частотой экстрасистолии и длительностью суточной ишемии миокарда. При этом, удлинение болевой и особенно безболевой ИМ, происходило вследствие увеличения количества самих эпизодов ИМ в течение суток, а также продолжительности каждого из них. Частота усугубления коронарного кровообращения и электрической нестабильности миокарда у таких больных смещается на вечернее и ночное время. Степень этих различий увеличивается по мере углубления морфологических проявлений эзофагита.

Установлено, что результативность лечения больных стенокардией напряжения I-III ФК, сочетающейся с ГЭРБ, в условиях специализированного кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, ниже, чем больных с соответствующей формой «изолированной» ИБС, что подтверждает большую тяжесть данного коморбидного состояния. При этом, увеличение функционального класса стенокардии, а также глубины поражения пищевода, ассоциируется у таких больных с меньшей результативностью лечебных мероприятий.

Практическая значимость

Выявление ГЭРБ у больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК дает возможность выделить круг лиц с неудовлетворительным прогнозом результатов их лечения, своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а также содержание диспансерных мероприятий.

Материалы исследования являются теоретической основой для разработки экспертных систем по прогнозированию индивидуальных результатов лечения и дальнейшего течения заболевания, а также предложений по совершенствованию системы лечебно-профилактического обеспечения больных с сочетанием стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ. Кроме того, они могут быть использованы для дополнения ряда положений в соответствующих директивных документах, касающихся лечения и реабилитации больных с данным коморбидным состоянием.

Результаты научного исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования кардиологов и терапевтов факультета послевузовского и дополнительного образования СарВМедИ, а также на кафедрах терапии и военно-полевой терапии института.

Основные положения, выносимые на защиту

Реально существующая частота случаев сочетания стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ среди пациентов кардиологического отделения составляет 29-33% случаев, что в 3,9 раз больше, чем традиционно выявляется.

Наличие патологии пищевода при сочетании стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ ассоциируется с усугублением у таких больных ЭКГ-признаков недостаточности коронарного кровообращения и электрической нестабильностью миокарда, по сравнению со случаями «изолированной» ИБС. Степень этих различий прямо коррелирует с тяжестью эзофагита.

Течение сочетанной патологии менее благоприятно, а результативность существующих рекомендаций в сроки предусмотренные существующими стандартами по лечению стабильной стенокардии напряжения I-III ФК, в случаях её сочетания с ГЭРБ, ниже, чем у больных с больными с соответствующей формой «изолированной» ИБС, что обусловливает необходимость разработки новых стандартов ведения больных с данным коморбидным состоянием на различных этапах их реабилитации.

Апробация работы

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планами НИР ГВМУ МО РФ по проблеме №10: «Военно-профессиональное здоровье специалистов видов Вооруженных Сил».

Материалы и положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава Саратовского военно-медицинского института (2002, 2004, 2005 гг.); Общероссийском съезде специалистов по сердечной недостаточности (2004 г.); ХII и ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2005, 2006 гг.); 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004 г.); заседании научного общества кардиологов г. Саратова (2005 г.); совместном заседании научно-методического совета саратовского военно-медицинского института, кафедры факультетской терапии лечебного факультета, терапии педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета от 11 мая 2006 года (протокол № 12).

По материалам диссертации подготовлены методические рекомендации для врачей «Ведение больных со стенокардией напряжения, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» (Саратов, 2006. - 39 с.), утвержденные директором Федерального государственного образовательного учреждения «Всероссийский учебно-научно-образовательный центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиологического отделения клиники терапии Саратовского военно-медицинского института, а также терапевтических отделений военных госпиталей зоны ответственности Саратовского военно-медицинского института.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и терапии (усовершенствования врачей) Саратовского Военно-медицинского института, а также являются теоретической основой для продолжающихся плановых научных работ по проблеме коморбидных состояний в терапевтической практике.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе одна в рецензируемом издании.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 183 источника (127 отечественных и 56 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 36 таблицами и 18 рисунками.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Дизайн исследования предполагал 3 этапа. На первом этапе планировалось решение двух задач. Во-первых: выявить частоту постановки врачами-кардиологами диагноза сочетанного течения ИБС и ГЭРБ. Для её решения были проведены: ретроспективный анализ 2596 историй болезни пациентов находившихся в течение 5 лет (1993-1998 гг.) на стационарном лечении в кардиологическом отделении клиник Саратовского военно-медицинского института, а также ретроспективный анализ медицинской документации 264 военнослужащих с ИБС, прошедших военно-врачебную экспертизу в этот же период. В ходе решения второй задачи данного этапа исследования оценивалась реально существующая частота сочетания ИБС и ГЭРБ на основании анализа результатов углубленного обследования 2328 больных этого же отделения за следующие 5 лет, а также изучения медицинской документации 242 военнослужащих с ИБС, прошедших военно-врачебную экспертизу в этот же период.

Второй этап исследования предполагал изучение клинико-функциональных особенностей возникновения и течения стабильной стенокардии напряжения I-III ФК, сочетающейся с ГЭРБ. Для решения этой задачи проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное стационарное обследование 221 пациента с данным коморбидным состоянием. Третий этап работы составили исследования, направленные на оценку результативности реабилитационных мероприятий в ходе стационарного лечения этих больных.

Критериями включения в исследование являлись: возраст пациентов - 35 - 50 лет; наличие стабильной стенокардии I-III ФК; наличие эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Критериями исключения являлись заболевания и состояния, которые затрудняли формирование однородных групп больных и получение сопоставимых результатов при решении поставленных задач.

Таблица 1 - Группировка пациентов, отобранных для решения задач второго и третьего этапов исследования

Группа	Характер патологии	Возраст пациентов	Всего
		35-40 лет	41-45 лет	46-50 лет
		I - II ФК	III ФК	I - II ФК	III ФК	I -II ФК	III ФК
1	ИБС	13	8	16	10	15	12	74
2	ИБС+ ГЭРБ (к)	11	8	16	11	17	14	77
3	ИБС+ ГЭРБ (э)	8	7	11	15	12	17	70
Итого	32	23	43	36	44	43	221

Группировка пациентов, отобранных для решения задач второго и третьего этапов исследования (табл. 1), предполагала строгую рандомизацию в соответствии с избранными критериями включения и исключения. Так, в группу сравнения (1-я группа) вошли 74 человека со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК. Во 2-ю группу были отобраны 77 человек, у которых наряду со стабильной стенокардией напряжения I-III ФК была верифицирована катаральная форма ГЭРБ (ГЭРБ(к)). 3-ю группу составили 70 человек, у которых, наряду с соответствующей формой ИБС, имелась эрозивная форма ГЭРБ (ГЭРБ(э)). Кроме того, в каждой группе больные подразделялись на 3 подгруппы по возрасту (35-40 лет, 41-45 и 46-50 лет), а также по функциональному классу стенокардии. Все обследованные были мужчины (военнослужащие и пенсионеры министерства обороны).

Для обследования больных был использован комплекс стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов, предусмотренных Национальными рекомендациями по диагностике и лечению стабильной стенокардии и ГЭРБ. Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки пищевода и желудка проведены начальником патологоанатомической лаборатории Саратовского военно-медицинского института Д. В. Шитовым. Для анализа степени обсеменения НР слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки использовались гистобактериоскопический и цитологический методы с последующим вычислением этого показателя по Л.И. Аруину (1988).

Оценка психофизиологического статуса пациентов включала - определение уровня реактивной и личностной тревожности (методика Спилбергера Ч.Д. - Ханина Ю.Л., 1976); депрессии (самоопросник Бека, 2000), а также диагностику типов отношения больного к болезни (опросник ЛОБИ, 1983).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета программ Statgraphics -3.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании распространенности коморбидного течения заболеваний сердца и пищевода установлено, что реально существующая частота сочетания ИБС с различной патологией желудочно-кишечного тракта в 2,6 раза, а с ГЭРБ - в 3,9 раза больше, чем регистрируется в историях болезни специализированного кардиологического отделения (рис. 1). При этом сочетание стабильной стенокардии напряжения I-III ФК и ГЭРБ при тщательном обследовании пациентов было выявлено в 29-33% случаев.



Рис. 1 - Частота сочетания ИБС и ГЭРБ у больных в условиях кардиологического отделения

Анкетирование 148 врачей различных учреждений с целью выявления причин недостаточного выявления ГЭРБ у кардиологических больных показало, что основные из них были связаны, прежде всего, с личностью лечащих врачей. В частности, у них отсутствовала готовность к интенсификации диагностики и лечения сочетанной патологии вследствие опасения увеличения стоимости лечения, предусмотренной региональными стандартами в отношении больных ИБС (87% случаев), боязни побочных эффектов и осложнений (24%), а также наличия субъективной личной убежденности в необходимости терапии патологии пищевода у больного, находящегося на лечении в кардиологическом отделении (72%).

Анализ медицинской документации, а также уточнение анамнеза у пациентов показали, что особенностями возникновения стенокардии напряжения I-III ФК в сочетании с ГЭРБ является более ранняя (на 2-8 лет) регистрация кардиалгий, чем при «изолированной» ИБС, особенно при эрозивном поражении пищевода. Кроме того, течение данной патологии сердца, сочетающейся с ГЭРБ, - особенно её эрозивной формой, оказалось менее благоприятным, чем «изолированной» ИБС, что подтверждается более ранним (на 1-2,5 года) появлением у таких больных начальных проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) I ФК; большей частотой их госпитализации и длительностью пребывания в стационаре; увеличением среди них в 2-2,5 раза частоты случаев нарушений ритма и проводимости, а также случаев ХСН I ФК (в 1,8-2,2 раза).

Негативное влияние ГЭРБ на характер течения ИБС подтверждается также тем, что увеличение функционального класса стенокардии напряжения от I-II ФК к III ФК ассоциируется с ростом в 2,1 раза числа пациентов, имевших наибольшую распространенность эрозивного поражения пищевода (класса С и D), а также общей частоты госпитализации больных по поводу обострения ИБС и увеличением средней длительности их стационарного лечения. Значения данных показателей были достоверно больше, чем у пациентов с «изолированной» формой ИБС.

При изучении частоты факторов, которые могли способствовать повышению риска развития патологии сердца (ожирение, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, гиподинамия, отягощенная наследственность по ИБС), а также факторов профессиональной деятельности и образа жизни, характера и режима питания установлена их сопоставимость у всех обследованных пациентов, что исключает их определяющую роль в формировании особенностей возникновения и течения стенокардии напряжения I-III ФК, сочетающейся с Гэрб.

Анализ лечебных мероприятий, проводившихся до момента госпитализации и включения пациентов в исследование, показал что они получали основные группы препаратов, которые составляют терапию, предусмотренную современными стандартами лечения как стенокардии напряжения, так и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако приоритеты, регулярность и длительность приема, а также предпочтительные дозы лекарств, применявшиеся больными при лечении ИБС, зачастую не соответствовали клиническим проявлениям заболевания и требованиям стандартов.

В частности, неоправданно большое число пациентов с начальными проявлениями заболевания (стенокардия напряжения I-II ФК) длительное время (от 1 года до 5 лет и более) получали нитроглицерин (65,9%) и пролонгированные формы нитратов (56,8%). Значительное число таких больных не использовали бета-адреноблокаторы (БАБ) - 43,2%, ингибиторы АПФ - 68,2%, блокаторы кальциевых каналов (БКК) - 54,5%. В остальных случаях, независимо от выраженности коронарной болезни и длительность имеющихся показаний, пациенты применяли их преимущественно эпизодически, предпочитая минимальные дозы. Большая часть больных, в том числе со стенокардией напряжения III ФК, длительное время применяла медикаменты симптоматического характера (валидол - 33,3-43,5%; корвалол - 50-61,4%; седативные средства - 75-83,7% случаев). Наличие ГЭРБ ассоциировалось у пациентов с сочетанной патологией с увеличением в 1,2-1,6 раза числа лиц, принимавших нитраты; в 1,4-2,7 раз - БАБ, в 1,2-1,5 раза - ингибиторы АПФ, что указывает на более тяжелое течение коморбидного состояния. В то же время больные резко уменьшали использование БКК (в 2,6 раза) и аспирина (в 1,8-2 раза), что связывали с ухудшением своего состояния при приеме данных лекарств.

Лечение проявлений патологии желудочно-кишечного тракта у больных с сочетанной патологией проводилось также с серьезными нарушениями существующих стандартов. В частности, несмотря на длительность существования симптомов ГЭРБ, частота использования ингибиторов протонной помпы была незначительной и не зависела от глубины поражения пищевода (27% - при катаральной и 39% - при эрозивной форме ГЭРБ). При этом, только в 4-12% случаев омепразол применялся систематически, преимущественно в последние 1-4 года. Ни в одном случае врачами не назначались максимальные дозы данного препарата. На этом фоне значительная часть пациентов длительно (более 5 лет) и не систематически использовала при купировании проявлений патологии желудочно-кишечного тракта спазмолитики (91-93,3%), холинолитики (38,6-52,5%) и антациды (77,2-94,9%). Большая часть пациентов с сочетанной патологией (64,1-81,8%) не получала сезонного медикаментозного противорецидивного лечения; недопустимо мало лиц с коморбидным состоянием систематически соблюдало предписанную диету и режим питания (11-23% и 9-21% соответственно).

Особенностью психоэмоционального статуса пациентов с сочетанной патологией было то, что среди них было меньше, чем среди пациентов с «изолированной» ИБС, лиц (в 1,3 раза при катаральной и в 2,9 раза при эрозивной форме ГЭРБ), у которых, по данным опроса, отсутствовала депрессия. Примечательно, что более высокий функциональный класс стенокардии, как правило, ассоциировался с большим числом пациентов, имевших умеренную и тяжелую депрессию, особенно у молодых пациентов в возрасте 35-40 лет. В 9,1-23,6% случаев больные с сочетанной патологией имели высокие показатели личностной тревожности; более половины (52,9-74,4%) были отнесены к лицам с умеренной личностной тревожностью и только 17,6-30,7% составляли больные с низкой личностной тревожностью. Наличие ГЭРБ у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ассоциировалось с увеличением, по сравнению с «изолированной» ИБС, числа пациентов, имевших высокий (31,3-37,5%) и умеренный (42,8-58,8%) уровни реактивной тревожности, особенно при эрозивном поражении пищевода.

У обследованных пациентов были диагностированы 9 из 13 возможных типов отношения больного к болезни. При этом у 83,8% больных с «изолированной» ИБС реакция на болезнь имела адаптивный характер, о чем свидетельствует преобладание у них гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов отношения к болезни. У пациентов с сочетанной патологией преобладали дизадаптивные личностные реакции на болезнь. Только у 42,9% больных при катаральной и 35,7% при эрозивной формах ГЭРБ реакция на болезнь имела умеренно выраженный адаптивный характер.

Анализ полученных данных о взаимосвязи особенностей функциональных проявлений стабильной стенокардии напряжения I-III ФК с характером клинико-морфологических проявлений ГЭРБ показал, что между ЭКГ - признаками недостаточности коронарного кровообращения при сочетанной патологии и клинико-морфологическими проявлениями ГЭРБ имеются определенные корреляционные взаимоотношения.

В частности, выявлено значительное увеличение длительности суточной ишемии миокарда (ИМ), величина которой зависела от функционального класса стенокардии, возраста пациентов и выраженности морфологических изменений пищевода (рис.2). При этом, катаральная форма ГЭРБ ассоциировалась с увеличением значений данного показателя в 1,5-2,1 раза, а эрозивная - в 3,5-6,3 раза, особенно у пациентов всех возрастных групп, имеющих СтСН IIIФК.

Рис. 2 - Длительность суточной ишемии миокарда

Установлено также, что увеличение суточной длительности ИМ при сочетанной патологии происходило как за счет удлинения её болевой, так и безболевой форм. При этом, наибольший вклад (в 1,5-2 раза) обеспечивала безболевая ишемия миокарда (ББИМ). Кроме того, ночью длительность ББИМ у этих больных возрастала значительно больше, чем днем (в 4-5 раза).

Доказано, что увеличение суммарной суточной длительности ИМ при сочетанной патологии было связано также со значительным увеличением количества самих эпизодов ИМ, степень которого зависела от функционального класса стенокардии и выраженности морфологических изменений пищевода. При этом наибольший прирост этого показателя (в 2,5-3 раза) выявлен при эрозивной форме ГЭРБ, преимущественно за счет увеличения частоты ББИМ. Кроме того, выявлено, что увеличение суммарной суточной длительности ИМ при сочетанной патологии связано не только с нарастанием количества эпизодов ББИМ и болевой ишемии миокарда (БИМ), но и с удлинением каждого из них - прежде всего эпизодов безболевой ИМ. Последнее подтверждается достоверным увеличением соотношения средней длительности одного эпизода ББИМ/БИМ (на 25-37,5% при катаральной форме ГЭРБ и на 50-100% при эрозивной).

Одновременно установлено, что сочетание ИБС с патологией пищевода сопровождалось смещением суммарной частоты эпизодов ишемии миокарда на вечернее и ночное время.

Это смещение происходило преимущественно за счет увеличения частоты эпизодов ББИМ вечером (до 19,8% - катаральная и 21,8% - эрозивная форма ГЭРБ против 16,1% в группе сравнения) и особенно ночью (23,0% - катаральная и 29,5% - эрозивная форма ГЭРБ против 13,2% в группе сравнения) (рис. 3.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 3 - Распределение частоты безболевой ишемии в течение суток



Частота эпизодов болевой ишемии (рис. 4.) у этой категории больных также смещалась с первой половины дня на вторую (25,7% - катаральная и 30,9% - эрозивная форма ГЭРБ против 18,6% в группе сравнения). Смещение частоты эпизодов ИМ на вечернее время у больных с коморбидным состоянием ассоциировалось с увеличением у них частоты изжоги в это время суток - на 28,8% при катаральной и 32,2% при эрозивной формах ГЭРБ против 21,8% и 25,5% (соответственно) за такой же период днем.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 - Распределение эпизодов болевой ишемии в дневное время

Сочетание ИБС и ГЭРБ ассоциировалось также с усугублением электрической нестабильности миокарда, что проявлялось нарастанием количества экстрасистол и изменением их распределения в течение суток. В частности, суточное количество экстрасистол при коморбидном состоянии достоверно увеличивалось по отношению к группе сравнения (при катаральной форме в 2,2-2,5 раза, при эрозивной форме - в 2,9-4,2 раза). При этом, как правило, при эрозивных изменениях пищевода количественные величины данного показателя были в 1,2-1,5 раза больше, чем при катаральных, особенно при СтСН III ФК. В дневное время значительное число экстрасистол совпадало по времени с эпизодами изжоги (41,5-51,6% - при катаральной форме ГЭРБ и 52,3-65,7% - при эрозивной). По отношению к группе сравнения при сочетанной патологии в ночное время суток количество экстрасистол значительно увеличивалось (в 1,7-2,1 раза при катаральной и в 2,2-2,9 раза - при эрозивной формах ГЭРБ). Во всех случаях увеличение частоты желудочковых экстрасистол было больше, чем предсердных.

Эхокардиографическое исследование выявило увеличение конечнодиастолического размера левого предсердия в случаях сочетания эрозивного поражения пищевода с СтСН I-III ФК, индекса сферичности левого желудочка в диастолу, а также достоверное уменьшение показателя, характеризующего процесс заполнения левого желудочка в диастолу (Е/А), что свидетельствует о более раннем (чем при «изолированной» ИБС) формировании у данной категории пациентов диастолической дисфункции левого желудочка, особенно у пациентов с III ФК стенокардии. По результатам клинического наблюдения случаи диастолической дисфункции левого желудочка при сочетании у пациентов СтСН I-III ФК с ГЭРБ выявлялись в 1,5 раза чаще, чем при «изолированной» ИБС, и составляли 22-72% обследованных, при этом, её частота достоверно возрастала по мере увеличения функционального класса стенокардии и возраста пациентов.

Анализ результатов велоэргометрической пробы подтвердил существенную роль патологии пищевода в формировании диастолической дисфункции левого желудочка, особенно при эрозивной форме ГЭРБ. В частности, величина максимальной нагрузки при коморбидном состоянии была меньше, чем при «изолированной» ИБС, особенно при СтСН III ФК (в среднем на 29%). При этом удельный вес лиц, достигавших пороговой нагрузки и субмаксимальной частоты сердечных сокращений, уменьшался среди пациентов с коморбидным состоянием (в среднем на 10-15 %), особенно при эрозивном изменении пищевода. Среди лиц с сочетанной патологией было больше пациентов, чем при «изолированной» ИБС, у которых время восстановительного периода после нагрузки превышало 6 минут (на 5-15%). Кроме того, средние значения длительности этого периода у них были также больше (в среднем на 20-25%).

Обобщение литературных данных и результатов собственных исследований по проблеме реабилитации при сочетанной патологии показало, что для лечения проявлений коронарной болезни такие пациенты должны получать медикаментозную терапию в соответствии с положениями национальных рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Однако учет возможного негативного влияния препаратов, используемых для этой цели, на механизмы формирования и обострения сопутствующей ГЭРБ, обусловливает определенные требования к их конкретным представителям. В частности, применение в лечении таких пациентов блокаторов кальциевых каналов нецелесообразно в связи с их отчетливым негативным влиянием на тонус нижнего пищеводного сфинктера, которое способствует формированию и прогрессированию гастроэзофагеального рефлюкса.

Блокаторы бета-адренергических рецепторов должны сохраняться в качестве медикаментов первой линии при лечении данного коморбидного состояния. Однако, с учетом имеющегося у большинства из них, как и у блокаторов кальциевых каналов, негативного влияния на тонус нижнего пищеводного сфинктера, больным целесообразно назначать препараты пролонгированного и селективного действия. В качестве ингибиторов АПФ также целесообразно использовать препараты продленного действия в связи с тем, что системные побочные эффекты при их использовании являются достаточно редкими, а их действие продолжается 24 часа. Вероятность в этих условиях значительного снижения артериального давления при отсутствии у пациентов артериальной гипертензии, а также сосудистых реакций, способствующих дестабилизации патологии пищевода, минимальна.

Применение нитратов для получения антиангинального эффекта должно учитывать, что препараты этой группы также оказывают негативное влияние на тонус нижнего пищеводного сфинктера и антрального отдела желудка, способствуя усилению дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. С целью смягчения негативных последствий использования этих препаратов для желудочно-кишечного тракта, у больных с сочетанной патологией целесообразно максимально уменьшить применение короткодействующих нитратов и отдать предпочтение изосорбид-5-мононитрату умеренно- и значительно пролонгированного действия. Преимущество мононитратов состоит в их полной биодоступности, очень низких внутри- и межиндивидуальных колебаниях уровня препарата в плазме, наименьшем риске синдрома отмены, особенно ретардной формы, и наименьшем их негативном влиянии на тонус пищевода и желудка за счет особенностей формирования гемодинамических эффектов в этой зоне. При определении времени суток для назначения нитратов следует учитывать данные о смещении частоты приступов болевой ишемии у пациентов с сочетанной патологией на вторую половину дня, а также увеличение у них частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии в вечернее и особенно в ночное время.

От применения ацетилсалициловой кислоты целесообразно воздержаться в связи с известным её раздражающим влиянием на слизистую пищевода и желудка; в качестве антиагрегантов необходимо использовать препараты других групп, не имеющих данного побочного эффекта. При значительной выраженности астеновегетативных и депрессивных расстройств схему медикаментозного лечения пациентов с сочетанной патологией целесообразно дополнить применением дневного анксиолитика - грандаксина.

Практическая реализация данных обобщений при лечении больных стенокардией напряжения I-III ФК в сочетании с ГЭРБ в условиях специализированного кардиологического отделения показала их более низкую результативность в сроки, предусмотренные существующими стандартами, чем в отношении больных с соответствующей формой «изолированной» ИБС, что подтверждает большую тяжесть данного коморбидного состояния. При этом, увеличение функционального класса стенокардии, а также глубины поражения пищевода, ассоциировались у таких больных с меньшей результативностью лечебных мероприятий по всем анализированным показателям. В частности, у пациентов с коморбидным состоянием были более длительные сроки купирования кардиалгий (рис. 5), а также продолжительности их стационарного лечения. Среди них было больше лиц, у которых отсутствовала положительная динамика функционального класса стенокардии, а также отсутствовали пациенты с его снижением на 2 ступени. У таких больных сохранялась необходимость применения к моменту их выписки из стационара достоверно более высоких доз нитроглицерина, БАБ, ингибиторов АПФ.

стенокардия миокард ишемия проба

Рис. 5 - Сроки купирования кардиалгий (дни)

Проведенное лечение не оказало существенного влияния на распределение всех больных по уровню имевшейся у них депрессии, личностной и реактивной тревожности. Указанные научные факты обозначают предпосылки и направления для дальнейших исследований с целью уточнения механизмов взаимного влияния ИБС и патологии пищевода, а также и разработки стандартов обследования и лечения таких больных на разных этапах их реабилитации.



ВЫВОДЫ

Реально существующая частота случаев сочетания ИБС и ГЭРБ среди пациентов кардиологического отделения, в среднем, в 3,9 раз больше, чем традиционно регистрируется и составляет 29-33% всех случаев наблюдений. Это связано с отсутствием стандартов обследования и лечения таких больных, а также ограничениями, вводимыми страховыми компаниями.

Течение стенокардии напряжения I-III ФК в сочетании с ГЭРБ более тяжелое, чем «изолированной» ИБС, что проявляется более ранним и частым возникновением у таких пациентов начальных проявлений ХСН, большей частотой их госпитализаций и длительностью стационарного лечения. Степень этих различий прямо коррелирует с тяжестью эзофагита.

Между ЭКГ-признаками недостаточности коронарного кровообращения, а также электрической нестабильности миокарда, при сочетанной патологии, и клинико-морфологическими проявлениями ГЭРБ имеются определенные корреляционные взаимоотношения. Наличие патологии пищевода у пациентов со СтСН ассоциируется с увеличением, по сравнению с «изолированной» ИБС, частоты экстрасистолии и длительности суточной ИМ. При этом, удлинение болевой и особенно безболевой ИМ, происходили вследствие увеличения количества самих эпизодов ИМ в течение суток и удлинения каждого из них. Частота усугубления коронарного кровообращения и электрической нестабильности миокарда у таких больных смещается на вечернее и ночное время. Динамика указанных показателей коррелирует с выраженностью морфологических проявлений эзофагита.

Результативность лечения больных стенокардией напряжения I-III ФК, сочетающейся с ГЭРБ, в условиях специализированного кардиологического отделения в сроки, предусмотренные существующими стандартами, ниже, чем у больных с соответствующей формой «изолированной» ИБС. Это проявляется большими сроками купирования у них кардиалгий, а также большей длительностью стационарного лечения; большим числом лиц, у которых на фоне комплексного лечения отсутствовала положительная динамика функционального класса стенокардии или его снижение на 2 ступени; необходимостью применения такими пациентами к моменту выписки из стационара достоверно более высоких доз антиангинальных препаратов. При этом, наличие эрозивного поражения пищевода ассоциируется с наименьшей результативностью лечебных мероприятий.

Высокая частота, среди пациентов с сочетанной патологией, случаев депрессии, реактивной тревожности и дизадаптивных типов отношения больного к болезни, не поддающаяся эффективной коррекции в процессе их традиционного лечения в кардиологическом отделении, обусловливает необходимость участия в ведении таких больных медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров. медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам, у которых клиническая картина позволяет заподозрить сочетание СтСН и ГЭРБ, с диагностической целью необходимо выполнять омепразоловый тест, который заключался в назначении омепразола в дозе 80 мг/сут (по 40 мг 2 раза в сутки). Если на фоне приема данного препарата в течение 3 суток исчезали симптомы ГЭРБ (в первую очередь изжога и ретростернальные боли), проба считается положительной и больному необходимо выполнить ФГДС для уточнения характера патологии пищевода и желудка, с целью коррекции терапевтической тактики.

При назначении средств терапии стенокардии напряжения I-III ФК у больных с сочетанной патологией применение блокаторов кальциевых каналов нецелесообразно, в связи с их отчетливым негативным влиянием на тонус нижнего пищеводного сфинктера. Блокаторы бета-адренергических рецепторов должны сохраняться в качестве медикаментов первой линии, предпочтительно использовать препараты пролонгированного и селективного действия, без внутренней симпатомиметической активности. В качестве ингибитора АПФ также целесообразно использовать препараты длительного действия, чтобы уменьшить вероятность системных побочных эффектов, в том числе сосудистых реакций, способствующих активации механизмов дестабилизации патологии пищевода. С целью смягчения у больных с сочетанной патологией негативного влияния на желудочно-кишечный тракт нитропрепаратов, целесообразно максимально уменьшить применение короткодействующих препаратов этого ряда и отдать предпочтение изосорбид-5-мононитрату, умеренно- и значительно пролонгированного действия, в связи с его меньшим негативным влиянием на тонус пищевода и желудка.

При определении времени суток, для назначения таких препаратов, следует учитывать данные о смещении частоты приступов болевой ишемии у пациентов с сочетанной патологией на вторую половину дня, а также увеличение у них частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии в вечернее и особенно в ночное время. От применения ацетилсалициловой кислоты целесообразно воздержаться в связи с известным её раздражающим влиянием на слизистую пищевода и желудка. В качестве антиагрегантов необходимо использовать лекарственные средства не обладающие таким действием.

Наличие у большинства пациентов с сочетанной патологией астеновегетативных и депрессивных расстройств, обусловливает необходимость привлечения к их лечению медицинских психологов, психотерапевтов и психиатров, а также систематического проведения рациональной психотерапии лечащим врачом и дополнения схем медикаментозного лечения антидепрессантами, анксиолитиками.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кадыков, Л.А. Ведение больных со стенокардией напряжения, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: Методические рекомендации / Сост.:Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2006. - 39 с.

2. Кардиальные проявления гастроэзофагеального рефлюкса / Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Доклады Академии военных наук: Поволжское отделение. Саратовский военный институт ВВ МВД РФ. - 2004. - №10. - С. 129-131.

3. Клинико-функциональные аспекты ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова и др. // Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики в кардиологии: Сб. научных трудов. - Саратов: Изд-во «Слово». - 2005. - С. 29-31.

4. Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова и др. // Тез. докл. I Общероссийского съезда V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 7-9 декабря 2004г. - М.:ООО «Зентива Фарма». - 2004. - С. 81-82.

5. Клинические особенности стенокардитического синдрома при ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Доклады Академии военных наук: Поволжское отделение. Саратовский военный институт ВВ МВД РФ. - Саратов: Изд-во Саратовского военного института ВВ МВД РФ. - 2005. -№ 2 (14). - С. 77-79.

6. Нарушения коронарного кровообращения и электрической нестабильности сердца у пациентов с ИБС в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2005. - С. 127-129.

7. Оптимизация лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, Г.В. Губанова, С.А. Низовцева и др. // Человек и лекарство: Материалы XIII Российского национального конгресса. - М.: «Фарма». - 2006. - С. 522.

8. Особенности внутрисердечной гемодинамики и морфологии сердца у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева, В.Р. Гриценгер и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2004. - С. 102-103.

9. Особенности терапии ишемической болезни сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, В.Р. Гриценгер, Г.В. Губанова и др. // Человек и лекарство: Материалы XII Российского национального конгресса. - М.: «Фарма». - 2005. - С. 612.

10. Причины недостаточной приверженности пациентов к лечению коморбидных состояний / Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева, Г.В. Губанова и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2005. - С. 149-151.

11. Частота сочетания стенокардии напряжения и патологии желудочно-кишечного тракта у пациентов кардиологического отделения / Л.А. Кадыков, В.Р. Гриценгер, С.А. Низовцева и др. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. - 2004. - Т.XIV, №5. - Прил. №23. - С. 6-8.

12. Частота хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева, Т.В. Хайбекова и др. // Тез. докл. I Общероссийского съезда V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности, 7-9 декабря 2004г. - М.:ООО «Зентива Фарма». - 2004. - С. 81.

13. Эмоциональные факторы у пациентов с сочетанной патологией / Л.А. Кадыков, С.А. Низовцева, Т.В. Хайбекова и др. // Актуальные вопросы военной медицины и военно-медицинского образования: Сборник научных работ / Под общей ред. В.А. Решетникова. - Саратов: Изд-во Саратовского военно-медицинского института. - 2005. - С. 151-153.



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

БАБ - блокаторы бета-адренергических рецепторов

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

БКК - блокаторы кальциевых каналов

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГЭРБ (к) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (катаральная форма)

ГЭРБ (э) - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (эрозивная форма)

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - ишемия миокарда

Ингибиторы АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

СтСН - стабильная стенокардия напряжения

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Размещено на Allbest.ru

...