Клинико-морфологические особенности и внежелудочные проявления хронического гастрита, ассоциированного с СagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori у детей школьного возраста

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинико-морфологические особенности и внежелудочные проявления хронического гастрита, ассоциированного с СagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori у детей школьного возраста

Печкина Ксения Геннадьевна

Красноярск - 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессорЛобанов Юрий Фёдорович

Официальные оппоненты:

1. Поливанова Тамара Владимировна - доктор медицинских наук, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у детей Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

(г. Красноярск)

2. Денисов Михаил Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии (с курсом педиатрии) медицинского факультета Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский национальный исследовательский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации (г. Новосибирск)

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань)

Защита состоится «12» марта 2015 г. в 0900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации (660022, Россия, Красноярский край, г. Красноярск, улица Партизана Железняка, дом 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России и на сайте http://krasgmu.ru

Автореферат разослан «____»___________ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

Актуальность. Хронические воспалительные заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) являются наиболее частой патологией у детей, распространенность которых, в настоящее время составляет 220-310 на 1000 детского населения [А.А. Баранов, 2010]. Среди многочисленных факторов возникновения хронических воспалительных заболеваний ВОПТ, в настоящее время, одно из основных мест, занимает инфекционный. Инфекция Helicobacter pylori (H.pylori) широко распростронена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом [П.Л. Щербаков, 2011]. В России H.pylori инфицированы 30-35% дошкольников и до 75% школьников [А.А. Корсунский, 2002]. По данным литературы, значительная часть штаммов H.pylori (50-60%) содержит цитотоксинассоциированный ген (CagA), являющийся маркером островка патогенности генома клетки. Продукты генов, входящих в состав островка патогенности, приводят к морфологическим изменениям эпителиоцитов, и их деструкции [И.В. Домрадский, 2001]. Крупномасштабные исследования, проведенные в Российской Федерации, подтвердили наличие тесной взаимосвязи между анти-CagA серологическим иммунным ответом и формированием наиболее тяжелых форм гастродуоденальной патологии, ассоциированной с H.pylori, в том числе и у детей [С.В. Бельмер, 2001; И.В. Домрадский, 2001; А.А, Прокофьева, 2011]. Кроме того, результаты многочисленных исследований дают основание предполагать возможное значение инфекции H.pylori в развитии ряда внепищеварительных заболеваний [Г.Д. Фадеенко, 2004,2006; Я.С. Циммерман, 2006]. Внежелудочные проявления, как правило, развиваются спустя годы от момента развития H.pylori-ассоциированного гастрита, они могут сосуществовать с ним, но иногда вытекают в отдельные последствия инфекции.

Учитывая вышесказанное, становится очевидна необходимость комплексного подхода в обследовании, и лечении детей с Cag-ассоциированным геликобактерным гастритом. Данные об особенностях клинического течения, морфологических изменений слизистой желудка, степени вовлечения в воспалительный процесс верхних отделов пищеварительного тракта и особенностей внежелудочных проявлений у детей с хроническим гастритом, инфицированных CagА-позитивными штаммами, в настоящее время фрагментарны, и даже противоречивы.

Внедрение новых диагностических подходов в оценке течения хронического гастрита и эффективности терапии, в том числе, связаны с развитием методик оценки качества жизни. Исследование качества жизни в педиатрии - простой, надежный и эффективный способ оценки состояния ребенка, который дополняет данные клинического, лабораторного и инструментального обследования, что в свою очередь способствует улучшению результатов лечения [А.А. Новик, 2008].

Формирование комплексных представлений, в том числе, с помощью оценки показателей качества жизни и традиционных гастроэнтерологических методов обследования, в случае инфицирования цитотоксическими штаммами H.pylori, позволит обосновать использование новых терапевтичеких комплексов, в том числе, использования таких разработок, как гиперкапническая гипоксия, что позволит сделать лечение более комплексным, и эффективным.

Цель исследования: Установить особенности клинического течения, с учетом внежелудочных проявлений, а также морфо-эндоскопических изменений у детей школьного возраста, страдающих хроническим гастритом, ассоциированным с CagА-позитивными штаммами H.pylori, и оценить влияние данных факторов на качество жизни с целью оптимизации методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-морфологические проявления геликобактерного гастрита, в том числе, вызванного CagА-ассоциированными цитотоксическими штаммами у детей школьного возраста.

2. Изучить внежелудочные проявления геликобактерного гастрита, в том числе CagА-ассоциированного, у детей.

3. Определить влияние геликобактерного гастрита, в том числе, CagА-ассоциированного, на качество жизни детей.

4. Предложить меры по улучшению показателей качества жизни, с учетом комплексного подхода в лечении CagА-ассоциированного геликобактерного гастрита у детей. геликобактерный гастрит внежелудочный

Научная новизна. В данной работе на материалах исследования 120 детей школьного возраста впервые проведена попытка комплексного подхода в оценке хронического гастрита, ассоциированного с инфицированием CagА-позитивными штаммами H.pylori. С целью реализации данного подхода помимо традиционных диагностических методик применены: опросник качества жизни, и стандартизированный опросник выраженности симптомов. Кроме того, для реализации данного подхода впервые проведена оценка особенностей внежелудочных проявлений геликобактериоза в данной группе.

Впервые показано, что хронический гастрит, ассоциированный, как с CagА-позитивными, так и с CagА-негативными штаммами H.pylori, имеет общие клинические особенности по сравнению с неинфицированными пациентами. К ним можно отнести малосимптомное течение с преобладанием болевого синдрома. В свою очередь, для CagА-позитивных гастритов, также характерны особые клинические черты: наибольшая выраженность болевого синдрома среди всех форм хронического гастрита, при незначительном количестве диспепсических жалоб, с преобладанием проявлении «нижней» диспепсии. Применение опросника симптомов для больных с хроническим гастритом, позволило выявить большую выраженность астено-вегетативных симптомов у больных этой группы. Применение опросника качества жизни PedsQL™ показало, что данные клинические особенности приводят к более низким показателям качества жизни по сравнению с больными, с хроническим негеликобактерным гастритом.

В работе уточнены особенности морфо-эндоскопических изменений у CagА-позитивных пациентов, заключающиеся в преобладании эрозивных и гиперпластических изменений со стороны слизистых, с вовлечением в воспалительный процесс двенадцатиперстной кишки. Показана большая степень морфологических сдвигов, заключающаяся в большей активности, и выраженности воспалительного процесса у больных данной группы по сравнению с инфицированными обычными штаммами.

Показано, что именно у CagА-позитивных пациентов отмечается наиболее выраженные внежелудочные проявления заболевания. Прежде всего, касающиеся изменений параметров красной крови, показателей обмена железа и симптомов аллергии.

Впервые, у детей в составе комплексной терапии геликобактерного гастрита, использован метод гиперкапнической гипоксии на аппарате «Карбоник», что привело к достоверно более выраженной регрессии симптомов, и повышению показателей качества жизни у детей данной группы.

Практическая значимость. Получены данные о клинико-морфологических особенностях, и внежелудочных проявлениях геликобактерных CagA-позитивных и CagA-негативных гастритов, позволяющие обосновать проведение эрадикационной терапии, прежде всего, у пациентов, инфицированных CagA-позитивными штаммами H.pylori.

Результаты исследования о высокой частоте внежелудочных проявлений (анемия и аллергия) у детей с CagA-ассоциированным гастритом при проведении эффективной терапии снизит частоту внежелудочных проявлений заболевания.

Полученные данные о состоянии качества жизни детей до и после лечения позволяют предложить внедрение в практическое здравоохранение методик исследования качества жизни для оценки клинического статуса конкретного пациента, дифференцированного подхода к назначению терапии и оценки её эффективности.

Внедрение технологии в виде гиперкапнической гипоксии в комплексном лечении CagA-ассоциированных гастритов с внежелудочными проявлениями повышает качество жизни больных детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Хроническому гастриту, обусловленному CagA-позитивными штаммами H.pylori свойственны особые клинические и морфологические характеристики: выраженный болевой синдром, сочетающийся с проявлениями «нижней» диспепсии, большая выраженность астено-вегетативных изменений, что ведет к снижению показателей качества жизни. Также наличие сочетанного поражения слизистой желудочно-кишечного тракта в виде гастродуоденита, высокой частотой гиперплазии слизистой и эрозивных дефектов по результатам эндоскопического обследования по сравнению с CagA-негативными пациентами.

2. К значимым внежелудочным проявлениям геликобактерного гастрита относятся признаки железодефицита в виде снижения уровня гемоглобина, гипохромии, микроцититоза, снижения сывороточного железа, повышения общей железосвязывающей способности сыворотки, и высокая частота аллергических заболеваний, значительно более выраженные среди CagA-позитивных пациентов.

3. Применение в комплексной терапии тренировок гиперкапнической гипоксией у детей с геликобактерным гастритом, приводит к достоверно лучшей динамике клинических симптомов, достоверному возрастанию показателей качества жизни (по всем шкалам опросника PedsQL™), по сравнению с традиционными схемами терапии.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в лечебно-диагностический процесс на базе КГБУЗ «Детская городская больница №1, г. Барнаул» и на базе КГБУЗ «Детская городская поликлиника №1 г. Барнаул». В учебный процесс на кафедре Педиатрии №2 АГМУ.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на V?? научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (г. Барнаул, 2005), на Х?? научно-практической конференции «Молодежь Барнаулу» (г. Барнаул, 2010), на обучающем семинаре «Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении» (г. Новосибирск, 2011), на обучающем семинаре «Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении» (г. Барнаул, 2011), XХ Международном конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2013), на научно-практической конференции педиатрической службы Алтайского края «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Барнаул, 2013), на XVI? Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Москва, 2013).

Публикации. Соискатель имеет 12 публикованных работ по теме диссертации, в том числе в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 4.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, практических результатов и их обсуждения, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 47 таблицами. Библиография включает 175 литературных источников, из которых 79 отечественных и 96 иностранных.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, № гос.регистрации 01200600352, на базе КГБУЗ «Детская городская больница №1 г. Барнаул» (главный врач - заслуженный врач России, кандидат медицинских наук, доцент А.Н. Данилов), на базе гастроэнтерологического отделения (зав. отделением Т.Б. Кислова).

Протокол клинических исследований был одобрен Комитетом по этике при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет».

Материалы исследования. В исследование включено 120 детей, 90 - страдающих хроническим гастритом, из которых было сформировано 3 подгруппы: 32 ребенка с положительными результатами гистологического исследования (и/или уреазного теста) и положительным тестом на наличие антител к CagA H.Pylori, средний возраст 12,1±2,1 лет; 2 подгруппа - 28 детей - с положительными результатами гистологического исследования и отрицательным тестом на наличие антител к CagA H.Pylori, средний возраст детей 11,1±1,8 лет; и 3 подгруппа - 30 детей - с отрицательными результатами гистологического исследования и отрицательным тестом на наличие антител к CagA H.Pylori, средний возраст детей 11,5±2,3 лет; 30 детей ? и ?? групп здоровья составили контрольную группу, с целью определения нормативных показателей качества жизни.

Клинические методы исследования. Для постановки диагноза проводился анализ данных анамнеза, физикальный осмотр пациентов, лабораторные и инструментальные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопия проводилась с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка. Верификацию диагноза проводили с использованием «Сиднейской классификации», и визуально-аналоговой шкалы морфологических исследований слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите (по Dixon et al., 1996).

С целью выявления H.pylori у всех пациентов проведено тестирование тремя методами: 1. гистологическим методом 2. путем применения «уреазного» теста 2. серологическим методом, с определением суммарных антител к CagA H.pylori в сыворотке крови. Гистологическое исследование проводилось с использованием препаратов из парафинизированных серийных срезов слизистой оболочки антрального отдела желудка, с последующей люминесцентной микроскопией по методу L.L.Walters с соавт. (1986) и в модификации для световой микроскопии Новикова А.В. (1989). Степень обсеменения слизистой оболочки пилорическими геликобактериями оценивалась по Л.И. Аруину (1998). Для экспресс-диагностики геликобактериоза применяли «Геликобактер-тест» НИИ ЭКФ, г.Санкт-Петербург. Серологическое исследование проведено наборами реагентов для иммуноферментного выявления суммарных антител к CagA H.pylori (производитель ЗАО «Вектор-бест», Новосибирск). Для определения возможных «внежелудочных» эффектов H.pylori проведено исследование уровня общего иммуноглобулина Е, и оценка показателей обмена железа, которая включала: определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, MCV, MCH, MCHC, СЖ, ОЖСС, КНТ.

Всем детям, в нашем исследовании, мы проводили оценку качества жизни при помощи общего опросника PedsQL™ (J. Varni, 1999), с оценкой основных симптомов по опроснику для больных с хроническим гастритом.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью программных средств и пакета статистического анализа «Statistica for Windows 5.0» и «BIOSTATISTICA» Version 4,03.

Проводили вариационный и корреляционный анализы с определением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m). Сравнение проводилось методом расчета критерия Манна-Уитни. Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали критерий Пирсона 2 и для малых групп (n<30) - критерий Фишера. Значение p менее 0,05 расценивались, как значимые.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика

В работе проведена сравнительная характеристика детей с хроническим геликобактерным гастритом, с наличием двух подгрупп в зависимости от присутствия CagA-штамма, и гастритом не связанным с H.рylori.

По возрастно-половому составу достоверных различий в группе геликобактерных и негеликобактерных гастритов не было. В таблице 1 представлены данные распределения детей по возрасту и полу с разными формами геликобактерного гастрита.

Таблица 1

Возрастно - половой состав пациентов в группах с разными формами геликобактерного гастрита

Характерис-тика	H.pylori+,Cag+ (n=32)	H.pylori+,Cag- (n=28)	H.pylori -, Cag-, (n=30)	Р
	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Мальчики	15	46,9	12	42,9	19	63,3	Р1-2=0,959 Р2-3=0,194 Р1-3=0,296
Девочки	17	53,1	16	57,1	11	36,7	Р1-2=0,959 Р2-3=0,194 Р1-3=0,296
Средний возраст (М±m), лет	12,1±2,1	11,1±1,8	11,5±2,3	Р1-2=0,045 Р2-3=0,391 Р1-3=0,322

Примечание: Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни и критерия Пирсона ч2. Достоверность результата при р < 0,005.

Как видно, в структуре геликобактерных гастритов преобладали девочки, причем в группе детей инфицированных CagA-позитивным штаммам их было чуть больше, как и средний возраст детей в этой группе был выше - 12,1±2,1 лет, чем в группе геликобактерных CagA-негативных гастритов - 11,1±1,8 лет, и в группе негеликобактерных - 11,5±2,3 лет.

При изучении наследственных особенностей в подгруппах больных с разными формами H.рylori-ассоциированного гастрита достоверных различий не получено. Отмечается несколько более высокая частота рака желудка (12,5%) и язвенной болезни (40,6%) в семьях больных, инфицированных CagA-положительными штаммами, по сравнению с CagA-негативными пациентами (3,5% и 35,7% соответственно).

В дальнейшем проведено сравнение клинического течения хронического гастрита в подгруппах больных с разными формами H.рylori - ассоциированного гастрита между собой, и в сравнении с подгруппой детей с негеликобактерным гастритом. Как видно из представленных в таблице 2 данных, болевой синдром в равной степени отмечался у больных с обоими вариантами геликобактерного гастрита. Что касается симптомов «верхней» диспепсии, то они распределились следующим образом. Тошнота отмечалась

Таблица 2

Частота гастроэнтерологических симптомов у детей в группах с разными формами геликобактерного гастрита

Симптом	H.pylori+,Cag+ (n=32)	H.pylori+,Cag- (n=28)	H.pylori-, Cag- (n=30)	Р
	абс. ч.	%	абс. ч.	%	абс. ч.	%
Боли в животе	32	100	28	100	30	100
Отрыжка	9	28,1	6	21,4	9	30	Р1-2=0,765 Р2-3=0,656 Р1-3=0,907
Изжога	0	0	4	13,6	11	36,3	Р2-3=0,051
Тошнота	19	59,4	21	75	24	80	Р1-2=0,314 Р2-3=0,888 Р1-3=0,138
Рвота	0	0	11	39,3	4	13,3	Р2-3=0,051
Нарушения стула: Диарея Запор Чередование запоров и поносов Всего	2 4 0 6	6,3 12,5 0 18,7	0 0 0 0	0 0 0 0	3 5 2 10	10 16,7 6,7 33,3	Р1-3=0,940 Р1-3=0,917 Р1-3=0,307
Нарушение аппетита	2	6,3	1	3,6	7	23,3	Р1-2=0,905 Р2-3=0,072 Р1-3=0,181
Чувство раннего насыщения	2	6,3	0	0	4	13,3	Р1-3=0,608
Переполнение в животе после приема пищи	2	6,3	0	0	7	23,3	Р1-3=0,122

Примечание: Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали критерий Пирсона 2 и для малых групп (n<30) - критерий Фишера. Значение p менее 0,05 расценивались, как значимые.

несколько реже в подгруппе детей, инфицированных CagA- позитивными штаммами (59,4% детей), чем инфицированных CagA- негативными штаммами (75,0%) и в подгруппе детей с негеликобактерным вариантом гастрита (80,0%), но статистически данные различия недостоверны.

Отрыжка отмечалась с равной частотой в подгруппах детей с разными формами геликобактерного гастрита: у 28,1% детей из первой и 21,4% детей из второй подгруппы (р=0,765). Все случаи изжоги среди больных с геликобактерным гастритом отмечались только у пациентов из второй подгруппы (13,6% детей), инфицированных «обычными» штаммами, что было достоверно реже, чем в третьей подгруппе. Все случаи рвоты среди больных первых двух подгрупп также относились только к больным второй подгруппы, инфицированных CagA- негативными штаммами, где рвота отмечалась у 39,3% пациентов, что чаще, чем в третьей подгруппе, где рвота отмечалась у 13,3% пациентов, но статистически различия недостоверны. Относительно таких симптомов, как «чувство раннего насыщения» и «переполнения в животе» после приема пищи получены противоположные данные. Среди больных с геликообактерным гастритом, эти симптомы отмечались только в первой подгруппе детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами - у 6,3% детей, что несколько реже, чем в третьей подгруппе, но статистически различия недостоверны. Проявления «нижней» диспепсии в виде поносов, запоров и их чередования отмечались только в подгруппе больных, инфицированных CagA- позитивными штаммами.

Таким образом, у детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами, отмечается тенденция к преобладанию симптомов «нижней» диспепсии, а инфицированных CagA- негативными штаммами - «верхней» диспепсии.

Учитывая, что болевой синдром был характерен для всех вариантов гастрита, мы провели его более детальную оценку. «Частые» боли в животе (не менее 1 раза в неделю) в равной степени характерны для двух форм геликобактерного гастрита. При этом для гастрита, ассоциированного с CagA-штаммом H.pylori, характерны были «ночные» или «поздние» боли, давящего характера с локализацией в эпигастрии. Для негеликобактерного гастрита - это были чаще всего «ранние» боли, спастического характера, локализованные в гипогастрии.

При оценке длительности течения заболевания установлено, что у больных, инфицированных CagA-положительными штаммами, длительность течения заболевания до момента осмотра, оказалась наибольшей, составив 22,7±13,1 месяца, что достоверно больше, чем у пациентов, инфицированных «обычными» штаммами, где она составила 18,9±12,1 месяцев, и третьей подгруппы, с негеликобактерным гастритом, где она составила - 12,9±9,6 месяцев. Полученные результаты можно связать с меньшим количеством симптомов, особенно проявлений «верхней» диспепсии, у пациентов первой подгруппы, что возможно приводит к более позднему обращению к гастроэнтерологу.

Дополнительно к клиническим проявлениям заболевания, проведена оценка выраженности и интенсивности симптомов в сравниваемых группах с помощью специализированного опросника для больных с хроническим гастритом.

Нами получены следующие результаты. Наиболее выраженный болевой синдром был у больных инфицированных CagA-положительными штаммами. Пациенты этой подгруппы оценили выраженность болевого синдрома в 7,5±1,8 балла, что достоверно выше, чем у пациентов второй подгруппы, где она составила 5,3±1,6 балла и третьей подгруппы - 4,3±1,4 балла. Степень выраженности диспепсических симптомов была у пациентов всех подгрупп расценена, как невысокая. Установлены следующие различия по выраженности симптомов в указанных подгруппах. Выраженность тошноты в первой подгруппе была 3.0±2,9 балла, что достоверно меньше, чем во второй подгруппе, где она составила 4,3±2.2 балла и незначительно ниже, чем в третьей подгруппе, где она составила 3,2±1,6 балла, статистически различие недостоверно.

Если при опросе, пациенты первой подгруппы, эпизодов рвоты не отмечали, то при анкетировании часть пациентов оценили наличие рвоты с незначительной выраженностью в 1,1±1,1 балла, что достоверно ниже, чем во второй подгруппе, где выраженность данного симптома составила 1,9±1,4 балла, и достоверно ниже, чем в третьей подгруппе, где она составила 2,7±1,6 балла. При опросе снижение аппетита у детей с гастритом, ассоциированном с CagA-положительными штаммами, отмечалось реже, чем у пациентов других подгрупп. При изучении выраженности данного симптома установлено, что пациенты первой подгруппы оценили его выраженность на 2,1±1,8 балла, что несколько выше, чем у пациентов других подгрупп.

Таким образом, при оценке интенсивности симптомов с помощью опросника, получены достоверные данные, подтверждающие особенности клинического течения разных форм хронического гастрита, ранее выявленные при проведении опроса: большая выраженность болевого синдрома, при меньшей степени выраженности диспепсических жалоб для геликобактерного гастрита, ассоциированного с CagA-положительными штаммами, что, несомненно, повышает значимость полученных данных.

При оценке с помощью опросника, таких симптомов, как слабость, нарушение сна, чувства подавленности, сонливость, установлено, что они более выражены именно у пациентов первой подгруппы. Результаты представлены в таблице 3.

Кроме того, с помощью анкеты симптомов, было установлено, что наибольшее влияние данные симптомы оказали на общую активность детей, причем в первой подгруппе, это влияние было наиболее значимым, и составило 1,2±1,3 балла, что достоверно выше, чем во второй (0,8±0,8 балла) и третей подгруппах (0,5±0,7 балла).

При оценке показателей КЖ установлено, что по большинству показателей больные с различными формами хронического гастрита не отличались или даже превосходили больных контрольной группы. Так по шкалам ФФ, СФ пациенты с гастритом, геликобактерной или неинфекционной природы, существенно не отличались от результатов контрольной группы.

Таблица 3

Средняя выраженность симптомов у детей в группах с разными формами геликобактерного гастрита

Характерис-тика симптомов	H.pylori +, Cag+ (n=32)	H.pylori+, Cag-(n=28)	H.pylori -, Cag- (n=30)	Р
	M	±m	M	±m	M	±m
боль	7,5	1,8	5,3	1,6	4,3	1,4	Р1-2 =0.000 Р2-3 =0.020 Р1-3 =0.000
слабость	1,8	1,6	1,2	1,1	0,9	1,0	Р1-2 =0.237 Р2-3 =0.258 Р1-3 =0.039
тошнота	3,0	2,9	4,3	2,2	3,2	1,6	Р1-2 =0.030 Р2-3 =0.069 Р1-3 =0.202
нарушение сна	0,9	0,8	0,5	0,6	0,4	0,7	Р1-2 =0.061 Р2-3 =0.560 Р1-3 =0.039
чувство подавленности	2,0	1,7	0,6	0,7	0,4	0,7	Р1-2 =0.000 Р2-3 =0.333 Р1-3 =0.000
снижение памяти	0,9	1,2	0,5	0,7	0,5	0,7	Р1-2 =0.238 Р2-3 =0.940 Р1-3 =0.204
снижение аппетита	2,1	1,8	1,3	1,1	0,8	0,9	Р1-2 =0.134 Р2-3 =0.073 Р1-3 =0.003
сонливость	1,2	1,4	0,6	0,8	0,5	0,8	Р1-2 =0.042 Р2-3 =0.364 Р1-3 =0.001
ощущение сухости во рту	1,2	1,4	0,9	0,9	0,6	0,7	Р1-2 =0.697 Р2-3 =0.123 Р1-3 =0.079
чувство печали	0,3	0,5	0,1	0,4	0,5	0,9	Р1-2 =0.373 Р2-3 =0.094 Р1-3 =0.740
рвота	1,1	1,1	1,9	1,4	2,7	1,6	Р1-2 =0.020 Р2-3 =0.044 Р1-3 =0.000

Примечание: Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни. Достоверность результата при р < 0,005.

А по шкалам ЭФ и шкале ЖШ даже превосходили показатели контрольной группы. Эти результаты отразились на значениях таких интегративных показателей, как суммарный бал по всем шкалам, и суммарный балл по психосоциальной компоненте качества жизни, которые также оказались лучше среди детей, страдающих разными формами хронического гастрита по сравнению с результатами контрольной группы.

Что касается различий среди больных с геликобактерным и негеликобактерными вариантами гастрита, то по основным шкалам больные данных групп были сопоставимы, и только по шкале ЭФ показатель у больных, страдающих геликобактрным гастритом, был достоверно ниже. В данной группе он составил 76,6±13,8 балла, а среди детей с негеликобактерным гастритом 84,2±10,7 балла, статистически различия достоверны. Это отразилось на значении суммарного показателя по всем шкалам, который в данной группе составил 82,3±8,7 балла, что достоверно ниже, чем у детей, страдающих негеликобактерным гастритом.

В целом по параметрам КЖ больные, страдающие разными формами хронического гастрита, превосходят сверстников из группы сравнения. Данный феномен не имеет однозначного объяснения. Возможно, что «больной» ребенок окружен большей заботой со стороны окружающих, что объясняет полученные данные.

В результате проведенного эндоскопического исследования ВОПТ установлено, что для группы детей с геликобактерным гастритом характерными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны являются изменения по типу гастродуоденита, отмечаемые почти у 92% детей. При этом изменения по типу «изолированного» гастрита, в большей степени характерны для негеликобактерного варианта гастрита (30%). При оценке характера изменений слизистой оболочки желудка и ДПК установлено, что для геликобактерного гастрита наиболее характерны гастрит с гиперплазией слизистой, и гастрит с эрозиями, при этом все случаи эрозивного гастродуоденита и большая часть случаев гиперплазии слизистой отмечены у больных, инфицированных именно CagА-позитивными штаммами. Для негеликобактерного гастрита в большей степени характерны изменения по типу поверхностного гастрита или гастродуоденита. Данные представлены в таблице 4.

При этом сопутствующие поражения пищевода, выявляются с высокой частотой - более чем у половины больных, в каждой группе. При этом эрозивный эзофагит практически в два раза чаще встречается в группе пациентов с негеликобактерным гастритом. Моторные нарушения, выявляемые по результатам гастроскопии, характерны для больных с негеликобактерным вариантом гастрита. Данная закономерность в большей степени касается случаев гастро-эзофагеального рефлюкса, который достоверно чаще выявляется в этой группе. У больных инфицированных CagА-позитивными штаммами, отмечается тенденция нарушений моторики, в основном, за счет большей частоты дуодено-гастрального рефлюкса.

Что касается морфологических характеристик процесса, то для геликобактерного гастрита у детей характерна низкая степень обсеменения H.pylori.

Таблица 4

Эндоскопические варианты поражения слизистой ВОПТ в группах больных с разными формами геликобактерного гастрита

Эндоскопические варианты поражения слизистой ВОПТ	H.pylori +, Cag+ (n=32)	H.pylori+, Cag- (n=28)	H.pylori -, Cag- (n=30)	Р
	абс.ч.	%	абс.ч.	%	абс.ч.	%
Гастрит Поверхностный гастрит Гастрит с гиперплазией слизистой Эрозивный гастрит	15 10 6	46,9 31,3 18,8	23 4 0	82,1 14,3 0,0	29 0 1	96,7 0 3,3	Р1-2=0,010 Р2-3=0,167 Р1-3=0,000 Р1-2=0,213 Р1-3=0,130
Дуоденит: Поверхностный Эрозивный	26 4	81,2 12,5	24 1	85,7 3,4	22 0	73,3 0	Р1-2=0,908 Р2-3=0,402 Р1-3=0,659 Р1-2=0,435

Примечание: Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали критерий Пирсона 2 и для малых групп (n<30) - критерий Фишера. Значение p менее 0,05 расценивались, как значимые.

Для данной группы пациентов также характерен умеренно активный, слабо выраженный гастрит. Выявлена значительная доля детей с атрофическим вариантом гастрита, характерного для 22% детей с геликобактерным гастритом. Для варианта гастрита не связанного с H.pylori, наоборот, характерна слабая степень активности и слабая степень выраженности, атрофия при данном варианте гастрита не отмечается.

Что касается морфологических различий среди больных, инфицированных различными штаммами H.pylori, то они выражены более значительно. Так при инфицировании CagА-позитивными штаммами, характерным является умерено выраженный умеренно активный гастрит. Умеренная и высокая степень обсеменения также несколько чаще отмечается у этих пациентов. При этом слабо активный и слабо выраженный гастрит, с низкой степенью обсеменения чаще отмечается у пациентов, инфицированных CagА-негативными штаммами. Что касается атрофии, то атрофические изменения характерны для больных инфицированных CagА-позитивными и CagА-негативными штаммами. При этом отмечается тенденция к преобладанию атрофических изменений среди больных, инфицированных «обычными» штаммами.

При оценке абсолютных значений основных гематологических показателей в группах больных с геликобактерным и негеликобактрными формами гастрита установлено, что анемия, со снижением уровня гемоглобина менее 120 г/л, отмечалась только у пациентов, инфицированных цитотоксическими штаммами H.pylori. В этой группе анемия выявлена у 10% больных. При этом степень снижения была незначительная в интервале от 112 г/л до 119 г/л, среднее значение - 114,5±3,1 г/л.

В группе больных, инфицированных H.pylori, снижены такие показатели, как средний объем эритроцитов, среднее содержание и средняя концентрация гемоглобина в эритроците по сравнению с неинфицированными пациентами. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения показателей красной крови

Гематологичес-кий показатель	H.pylori +, Cag+ (n=32)	H.pylori +, Cag- (n=28)	H.pylori -, Cag- (n=30)	Р
	M	±m	M	±m	M	±m
Гемоглобин (Hb), г/л	127,8	6,5	29,4	9,2	134,4	9,6	Р1-2=0,624 Р2-3=0,021 Р1-3=0,071
Эритроциты, 1012л	4,4	0,4	4,5	0,3	4,7	0,4	Р1-2=0,088 Р2-3=0,239 Р1-3=0,012
MCH, пг	28,3	1,7	8,4	2,9	29,8	1,9	Р1-2=0,847 Р2-3=0,017 Р1-3=0,006
MCHC, г/л	335,8	18,3	335,6	14,0	344,0	10,0	Р1-2=0,959 Р2-3=0,009 Р1-3=0,024
MCV, фл	81,1	14,1	85,5	5,1	85,7	7,5	Р1-2=0,323 Р2-3=0,379 Р1-3=0,011

Примечание: Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни. Достоверность результата при р < 0,005.

Эти данные подтверждаются и исследованиями основных показателей обмена железа. Так доля лиц со сниженным, по сравнению с нормативным, уровнем сывороточного железа, у инфицированных лиц составляет около 11%, что в 3 раза выше, чем в группе негеликобактернрого гастрита. Также, и уровень сывороточного железа в группе детей с геликобактерным гастритом составляет 13,4±3,9 мкмоль/л, что в среднем на 4,5 мкмоль/л ниже, чем у неинфицированных лиц. В группе больных с геликобактерным гастритом большая доля детей с повышением общей железосвязывающей способности сыворотки и более низкие значения коэффициента насыщения трансферрина железом, по сравнению с детьми, страдающими негеликобактерным гастритом. При этом, наиболее выраженные признаки железодефицита, в виде гипохромии эритроцитов и микроцитоза, повышенной ОЖСС, более низкий уровень СЖ, отмечаются в группе детей, инфицированных цитотоксическими CagA-штаммами H.pylori. Подробные данные в таблице 6.

Таблица 6

Средние значения показателей обмена железа в группах с разными формами геликобактерных гастритов

Гематологичес-кий показатель	H.pylori +, Cag+ (n=32)	H.pylori+, Cag- (n=28)	H.pylori -, Cag- (n=30)	Р
	M	±m	M	±m	M	±m
СЖ, мкмоль/л	12,4	4,1	14,5	3,2	17,9	5,2	Р1-2=0,004 Р2-3=0,019 Р1-3=0,000
ОЖСС, мкмоль/л	63,2	8,6	58,6	6,9	60,5	8,3	Р1-2=0,024 Р2-3=0,195 Р1-3=0,361
КНТ, %	21,1	7,1	23,0	6,7	28,1	7,1	Р1-2=0,439 Р2-3=0,012 Р1-3=0,001

Примечание: Значимость различий между группами рассчитана с помощью критерия Манна-Уитни. Достоверность результата при р < 0,005.

При анализе распространенности аллергических заболеваний среди больных с разными формами хронического гастрита, установлено, что среди детей, инфицированных H.pylori, аллергические проявления отмечены у 21,7 % от числа обследования, что незначительно выше, чем во второй группе, где аллергическими заболеваниями страдали 16,7% детей, но статистически различия недостоверны. Что касается отдельных нозологических форм, то наиболее часто у больных, инфицированных H.pylori, отмечались проявления атопического дерматита - 10% от числа обследованных, и проявления пищевой аллергии - также 10% от числа обследованных детей. Подобные закономерности характерны и для детей из второй группы. Следует отметить, что крапивница отмечена только у 1,7% детей из первой группы. Бронхиальная астма и аллергический ринит не отмечены, ни у одного из пациентов, включенных в исследование.

При анализе распределения больных с аллергическими проявлениями среди больных, инфицированных разными штаммами H.pylori, установлено, что аллергические проявления в подгруппе больных, инфицированных CagА-позитивными штаммами H.pylori, отмечались почти в три раза чаще, чем в подгруппе детей инфицированных «обычными» штаммами и в два раза чаще, чем среди детей страдающих «негеликобактерным» гастритом. Так в первой подгруппе аллергические проявления отмечались у 31,2% детей, во второй - у 10,7%, а в третьей - у 16,7% детей, но статистически различия недостоверны. Достоверных различий по распространенности отдельных нозологических форм среди указанных подгрупп также не выявлено. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Аллергические проявления в группах с разными формами

геликобактерных гастритов

Нозологическая форма	H.pylori +, Cag+(n=32)	H.pylori+, Cag-(n=28)	H.pylori -, Cag- (n=30)	Р
	абс.ч	%	абс.ч	%	абс.ч	%
Атопический дерматит	4	12,5	2	7,1	2	6,7	Р1-2=0,796 Р2-3=0,655 Р1-3=0,729
Крапивница	1	3,1	0	0,0	0	0,0
Гастроинтестинальная пищевая аллергия	5	15,6	1	3,6	3	10,0	Р1-2=0,262 Р2-3=0,655 Р1-3=0,779
Всего	10	31,2	3	10,7	5	16,7	Р1-2=0,107 Р2-3=0,763 Р1-3=0,297

Примечание: Для определения расхождения двух и более эмпирических распределений использовали критерий Пирсона 2 и для малых групп (n<30) - критерий Фишера. Значение p менее 0,05 расценивались, как значимые.

При оценке уровня общего иммуноглобулина Е установлено, что повышение значения данного показателя выше нормативных значений отмечалось только среди детей, страдающих геликобактерным гастритом - у 6,7% детей данной группы, причем, превышение показателя выше нормативных было отмечено у 12,5% пациентов только из группы геликобактерных CagA-позитивных гастритов. В целом, средний уровень иммуноглобулина Е был, также несколько выше в группе детей с геликобактерным гастритом (28,7±31,4 МЕд/мл), причем, за счет подгруппы детей, инфицированных CagА-позитивными штаммами H.pylori (35,0±38,0 МЕд/мл), тогда как в группе детей, инфицированных «обычными» штаммами H.pylori, данный показатель составил 21,6±9,8 МЕд/мл, а в группе негеликобактерных гастритов - 22,0±18,9 МЕд/мл, но статистически различия недостоверны.

В нашей работе, мы провели оценку влияния H.pylori на показатели физического развития, и установили: отсутствие выраженного влияния инфицирования H.pylori на показатели физического развития детей. Как среди инфицированных, так и неинфицированных пациентов преобладали дети со средним ростом и ростом выше среднего. Была и значительная доля пациентов с высоким ростом. Что касается задержки физического развития, то доля пациентов с ростом ниже среднего была несколько выше в группе инфицированных пациентов, но низкорослые пациенты несколько чаще встречались среди неинфицированных лиц. Влияния цитотоксичексих штаммов H.pylori на физическое развитие не выявлено.

Что касается массы тела, то среди инфицированных и неинфицированных H.pylori пациентов преобладали дети с гармоничным физическим развитием 71,7% и 63,3% соответственно, а пациенты с дефицитом массы даже несколько чаще отмечались среди неинфицированных лиц (16,7%). Выявлено, что доля детей с избытком веса достоверно выше среди детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами (р=0,025).

Терапия обследованных детей, заключалась в проведении общережимных мероприятий, назначении диеты и медикаментозного лечения. Дети, страдающие гастритом, ассоциированным с H.pylori, методом случайной выборки были разделены на две терапевтические подгруппы по 30 человек, дети одной подгруппы (n1), получали терапию по стандартной схеме, а дети второй подгруппы (n2), помимо стандартной терапии, получили курс тренировок гиперкапнической гипоксией на аппарате «Карбоник».

Был установлен положительный терапевтический эффект при проведении стандартной эрадикационной терапии, и комплексной терапии с включением тренировок на аппарате «Карбоник».

При пользовании комплексного лечения с включением тренировок на аппарате «Карбоник» получены более выраженные терапевтические эффекты. Особенно значимо влияние такой комплексной терапии на болевой синдром. В группе получавшей данный вариант терапии болевой синдром снизился от 6,2±1,9 балла до 1,9±1,3 балла. Кроме того, показан более выраженный эффект применения данной методики, на комплекс симптомов, отражающих изменения в состоянии вегетативной нервной системы у детей с хроническим гастродуоденитом. Что проявляется в достоверно более выраженной динамике таких симптомов, как слабость, ощущение сухости во рту, чувство подавленности и других астено-вегетативных симптомов, что, несомненно, отражается на улучшении самочувствия и функционирования в процессе лечения. Кроме того, такие симптомы как одышка, и снижение памяти, после курса тренировок купировались.

Динамика показателей качества жизни также более выражена при применении комплексной терапии с использованием гиперкапнических тренировок на аппарате «Карбоник». После проведенного лечения по всем шкалам, за исключением шкалы ФФ, пациенты второй подгруппы достоверно превосходили пациентов первой. Это отразилось на общем суммарном балле, который составил во второй подгруппе 92,3±3,7 балла, что достоверно выше, чем в первой - 87,8±6,9 балла (р=0,013). Данные представлены на рисунке.

Кроме того, на фоне тренировок, у детей с наличием эрозий СО до лечения, по результатам контрольной ФЭГДС, отмечалась эпителизация эрозий в 100% случаев, а у детей из подгруппы со стандартной схемой лечения, без курса тренировок - у 71,4%, поскольку, у 2 детей, с эрозиями пищевода, отмечалась лишь частичная эпителизация.

*n1 - группа детей без курса тренировок, n2 - с курсом тренировок

Рисунок 1. Показатели качества жизни после лечения.

Что позволят, помимо, подтверждения эффективности конкретной методики лечения, говорить в целом о возможности использования исследований качества жизни для оценки эффективности той или иной лечебной тактики.

ВЫВОДЫ

1. Клинически для геликобактерных гастритов характерно малосимптомное течение, за счет меньшего количества диспепсических жалоб. Хронические гастриты, ассоциированные с CagA-позитивными штаммами H.pylori характеризовались более выраженным болевым абдомильным синдромом, с преобладанием «поздних» и «ночных» болей, с оценкой симптомов по опроснику, на 7,5±1,8 балла, в сочетании с симптомами «нижней» диспепсии и более выраженными проявлениями астеновегетативного синдрома. Наиболее характерные эндоскопические изменения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта для геликобактерных гастритов - по типу гастродуоденита (91,7%) с гиперплазией слизистой (23,3%), с той же закономерностью и в отношении геликобактерных CagA-позитивных гастритов, при учете всех случаев эрозий слизистой желудка только в этой подгруппе. Морфологически для варианта CagA-позитивного гастрита характерен, умерено выраженный умеренно активный гастрит, с высокой и умеренной степенью обсеменения, с одинаковой частотой атрофии, как в данной подгруппе, так и в подгруппе CagA-негативного гастрита.

2. Частота внежелудочных проявлений выше в группе геликобактерных гастритов. 10% всех случаев анемии были именно в этой группе детей, с уровнем гемоглобина в среднем на 6 г/л ниже, чем у неинфицированных лиц. Наибольшая выраженность железодефицита отмечена в группе детей, инфицированных цитотоксическим CagA штаммом, с более низкими показателями гемоглобина, сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрином, признаками гипохромии и микроцитоза, с достоверно более высокой общей железосвязывающей способностью. Кроме того, у больных, инфицированных CagА-позитивными штаммами H.pylori, отмечена наибольшая частота сопутствующих аллергических заболеваний, и достигает 30% от числа обследованных. Все случаи повышения уровня общего иммуноглобулина Е отмечены в группе детей, страдающих геликобактерным гастритом, причем вызванном также CagА-позитивными штаммами H.pylori.

3. Дети с геликобактерным гастритом, имеют достоверно более низкие показатели качества жизни по сравнению с детьми, страдающими негеликобактерным гастритом. Особенно это касается шкалы эмоционального функционирования, что приводит к более низкому общему суммарному балу по всем шкалам в данной группе. В группе детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами, так же сохраняется тенденция к более низким показателям качества жизни, за исключением показателей по таким шкалам как: физическое функционирование и жизнь в школе.

4. Положительная динамика от лечения получена во всех группах. Но при пользовании комплексного лечения с включением тренировок на аппарате «Карбоник» получены более выраженные терапевтические эффекты. Достоверно более высокие показатели качества жизни по всем шкалам опросника, отмечены именно в группе детей, с включением тренировок гиперкапнической гипоксии: значительное снижение болевого синдрома от 6,2±1,9 баллов до 1,9±1,3 балла, с уменьшением проявлений астено-вегетативного, вплоть до полного купирования после лечения таких симптомов как одышка, и снижение памяти. Эндоскопически, отмечается эпителизация всех эрозивных дефектов в 100% случаев, именно в группе, с применением тренировок на аппарате «Карбоник».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Как в амбулаторной сети, так и в условиях стационара, у детей с хронической гастродуоденальной патологией, необходимо в первую очередь выявлять и лечить гастриты, ассоциированные с цитотоксическими штаммами H.pylori. Поскольку, их малосимптомное проявление, а значит и более длительное латентное течение, без обращения за специализированной помощью, способствует более выраженному изменению слизистой оболочки желудка в виде гиперплазий, эрозий, вплоть до формирования атрофии, и как следствие, развитие более выраженных нарушений обмена железа, и большей аллергизации больных детей.

2. Для улучшения качества жизни детей, страдающих хроническим геликобактерным гастритом, и повышения эффективности лечения, необходимо включать в схему лечения помимо эрадикационной терапии, курс тренировок гиперкапнической-гипоксии на аппарате «Карбоник». Тренировки проводятся ежедневно на протяжении 10-14 дней (в зависимости от курса лечения), в условиях физиотерапевтического кабинета под контролем врача. Перед началом каждой тренировки проводится оценка объективного статуса ребенка, с измерением артериального давления на обеих руках, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания. Длительность первой тренировки составляет 5 минут, с последующим доведением продолжительности тренировок до 20 минут в течение 3-х дней. Заслонка тренажера, на протяжении всего курса тренировок, установлена в положение «500» (ДОМП 500 мл).

3. Внедрение метода исследования качества жизни для контроля терапии, и динамики симптомов, у детей с хронической гастродуоденальной патологией.

4. Педиатрам и детским гастроэнтерологам в своей практической деятельности использовать дифференциально-диагностическую таблицу характеристики геликобактерных гастритов у детей, в зависимости от наличия цитотоксического штамма CagA.

Дифференциально-диагностическая таблица

геликобактерных гастритов у детей

Характеристика	H.pylori+CagA+	H.pylori+CagA-
Болевой синдром
Выраженность	выраженный	умеренно выражен
Частота	более 1 раза в неделю	1 раз в неделю и меньше
Локализация	эпигастрий	гипогастрий
Характер болей	«поздние» и «ночные», давящие	«ранние», спастические
Диспепсический синдром
Диспепсия	менее выражена	характерена
Симптомы «верхней» диспепсии	чувство раннего насыщения и переполнения в животе после приема пищи	тошнота, отрыжка, изжога, рвота
Симптомы «нижней» диспепсии	запоры, поносы и их чередование	редко
Эндоскопические изменения
Эзофагит	катаральный, часто эрозивный	преимущественно катаральный
Гастрит	поверхностный, часто с гиперплазией слизистой и эрозиями	преимущественно поверхностный
Дуоденит	поверхностный, часто с эрозиями	преимущественно поверхностный
Нарушения моторики	чаще дуоденогастральный рефлюкс	гастроэзофагеальный, дуоденогастральный рефлюксы
Морфологические изменения
Степень выраженности воспаления	умеренная	слабая, умеренная

Подобные документы

• Диагностика и лечение гастрита

  Острое воспаление слизистой желудка. Причины флегмонозного гастрита. Диагностика и классификация острого гастрита. Диагностика Helicobacter pylori. Лечение и режим при Helicobacter pylori. Фармакотерапия хронического химического рефлюкс-гастрита.
  
  реферат [35,3 K], добавлен 17.03.2015
  

• Диагностика хронического гастрита

  Классификация хронических гастритов по этиологическому, морфологическому, функциональному признакам. Специальные формы хронического гастрита. Основные симптомы гастрита, особенности его диагностики и лечения. Лекарственные препараты для лечения гастрита.
  
  реферат [2,5 M], добавлен 16.12.2014
  

• Хронический гастрит

  Подразделение хронического гастрита по этиологии и топографии морфологических изменений по Модифицированной Сиднейской классификации. Патофизиология хронического хеликобактерного гастрита и естественное течение инфекции. Лечение хронического гастрита.
  
  реферат [88,0 K], добавлен 17.05.2015
  

• Лекарственные растения и лекарственное растительное сырье, применяемое при лечении гастрита

  Этиология, формы, симптомы и основные принципы лечения гастритов. Роль фитотерапии в профилактике и лечении гастрита. Характеристика лекарственных растений и лекарственного растительного сырья, содержащего горечи и применяемых при лечении гастрита.
  
  курсовая работа [32,6 K], добавлен 10.11.2013
  

• Физическая реабилитация детей, больных хроническим гастритом

  Этиология, классификация, клинические проявления хронического гастрита. Диетотерапия и лечебная физкультура для детей, страдающих хроническим гастритом. Физиотерапевтические методы лечения. Физическая реабилитация детей на санаторно-курортном лечении.
  
  реферат [27,6 K], добавлен 11.01.2015
  

• Формы гастрита

  Виды острого гастрита по способу воздействия патогенных факторов. Его формы по патогенезу и морфологии. Роль раздражения слизистой оболочки в развитии заболевания. Условия развития хронического гастрита и его исход. Паталогическая анатомия желудка.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 14.05.2013
  

• Острый и хронический гастрит

  Причины возникновения острого гастрита - воспаления слизистой оболочки желудка, его патогенез, симптомы и диагностика. Хронический гастрит и функциональная диспепсия, клинические проявления и лечение, режим питания. Эрадикация Helicobacter pylori.
  
  реферат [39,1 K], добавлен 23.01.2016
  

• Хронические гастриты

  Эпидемиология и классификация хронического гастрита: неатрофический, аутоиммунный, химический, радиационный, мультифокальный, лимфоцитарный. Примеры формулировки диагноза. Экзогенные факторы риска возникновения хронического антрального гастрита.
  
  презентация [527,4 K], добавлен 06.12.2014
  

• Хронические гастриты

  Клиническое описание хронического гастрита как воспалительно-дистрофического процесса слизистой оболочки желудка с нарушением регенерации железистого эпителия. Классификация и экзогенные факторы возникновения гастритов. Патогенез аутоиммунного гастрита.
  
  презентация [940,7 K], добавлен 02.03.2015
  

• Острый гастрит у детей

  Особенности развития острого воспаления слизистой оболочки желудка. Этиологические факторы, вызывающие острый гастрит. Клинические проявления токсико-инфекционного острого экзогенного гастрита. Диагностика, методы лечения и профилактика заболевания.
  
  презентация [43,2 K], добавлен 08.12.2013
  

• Клиническое значение выявления CagA-белка H. pylori при гастродуоденальной патологии

  Helicobacter pylori, факторы вирулентности. Гены "островка патогенности". Цитологический, уреазный, иммунологический и бактериологический метод диагностики. Выявление гена CagA H.pylori. Эндоскопические и гистологические проявления инфекции у носителей.
  
  дипломная работа [1,4 M], добавлен 21.04.2013
  

• Хронический гастрит

  Воспаление слизистой оболочки желудка. Исследование неатрофического антрального и аутоиммунного фундального атрофического гастрита. Клинические критерии болезни Менетрие. Лечение эритематозно-экссудативного, геморрагического и гиперпластического гастрита.
  
  презентация [89,0 K], добавлен 05.06.2015
  

• Гипо- и гиперацидный гастрит

  Симптомы гастрита - воспаления слизистой оболочки желудка, при котором происходит нарушение ее восстановления, изменяется секреция желудочного сока и нарушается сократительная активность желудка. Лечение гиперацидного гастрита и назначение диеты.
  
  презентация [1015,7 K], добавлен 08.09.2015
  

• Проявления хронических заболеваний мочевыделительной системы и сердечнососудистой патологии в полости рта детей

  Симптомы хронического пиелонефрита, проявляющиеся в полости рта. Распространенность кариеса зубов у детей с хроническим гломерулонефритом. Роль стоматолога в комплексном лечении и реабилитации детей с заболеванием почек и сердечнососудистой системы.
  
  реферат [48,2 K], добавлен 29.03.2009
  

• Оценка уреазной активности биоптатов десневых карманов у лиц, инвазированных Неliсоbacter pylori

  Язвенная болезнь желудка: общие сведения, симптомы, причины, осложнения и принципы лечения. Характеристика острого и хронического гастрита. Пять мифов о гастрите. Практическое исследование группы учащихся с повышенным риском развития данных заболеваний.
  
  реферат [32,6 K], добавлен 18.01.2011
  

• Лечебная физическая культура при гастрите

  Основные симптомы гастрита. Клиническая картина и формы гастрита. Механизмы лечебного действия и основные методики лечебной физической культуры. Гастрит с повышенной или пониженной секрецией. Цель и мероприятия лечебных физических упражнений при гастрите.
  
  реферат [23,2 K], добавлен 28.02.2011
  

• Особенности питания детей первых лет жизни

  Влияние грудного вскармливания детей раннего возраста на их дальнейшее развитие. Организация рационального питания детей ранних лет жизни как предпосылка улучшения состояния и качества жизни ребенка. Анализ работы с родителями по поводу питания детей.
  
  курсовая работа [298,5 K], добавлен 20.03.2017
  

• Оценка показателей физического развития детей младшего школьного возраста (на примере г. Гомеля)

  Особенности развития младших школьников. Темпы физического развития, акселерация и децелерация. Основные законы роста детей. Методика антропометрических измерений и инструментарий. Анализ показателей физического развития детей младшего школьного возраста.
  
  курсовая работа [937,9 K], добавлен 22.11.2014
  

• Хронический колит, обострение

  Общее состояние больного при хроническом колите. Клинический диагноз и его обоснования. Эпикриз хронического гастрита. Характеристика опухоли толстого кишечника. Нормализация нарушенных функций кишечника. Особенности лечения хронического колита.
  
  история болезни [56,7 K], добавлен 28.10.2009
  

• Морфологические особенности сахарного диабета у детей. Синдром Мориака

  Особенности развития сахарного диабета у детей: этиология, классификация и патогенез. Морфологические изменения в поджелудочной железе при СД. Проявления синдрома Мориака: задержка роста, гипогенитализмом, увеличение размеров печени, кетоз, ожирение.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 05.04.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам