Клинико-генетические предикторы возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.01.05 -Кардиология, медицинские науки

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Клинико-генетические предикторы возникновения ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Аксютина Наталья Валерьевна

Красноярск - 2014

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Шульман Владимир Абрамович

доктор медицинских наук,

профессор Никулина Светлана Юрьевна

Официальные оппоненты:

Барбараш Ольга Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», директор;

Назаренко Людмила Павловна - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинской генетики», руководитель лаборатории наследственной патологии;

Репин Алексей Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», руководитель отделения реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ведущая организация: ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова.

Защита состоится «22» января 2015 г. в 0900 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 при Красноярском государственном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте (http://www.krasgmu.ru) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «____» октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) в общей популяции регистрируется приблизительно у 1,0-2,0% населения [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013]. ФП не только ухудшает качество жизни, но и увеличивает показатели смертности в 1,8-2 раза [Тарзиманова А.И., 2006].

ФП является наиболее значимой причиной кардиоэмболического инсульта. Формирование тромбов в предсердиях при их фибрилляции является следствием сложного взаимодействия различных факторов, включая увеличение размеров ушка левого предсердия, стаз крови, эндотелиальную дисфункцию, системную и возможно локальную гиперкоагуляцию [Stewart S., 2002]. Уже через 48 часов после возникновения ФП, вследствие нарушения координированной электрической и механической активности предсердий, в ушке левого предсердия, по данным чреспищеводной ЭхоКГ, наблюдается фрагментация крови - феномен спонтанного контрастирования (ФСК), образование тромба, возникает риск тромбоэмболии. ФСК объясняется фибриноген-индуцированной агрегацией тромбоцитов и недостаточным уровнем активности антикоагулянтного звена системы гемостаза [Bennett D.H., 1997]. 20-25 % случаев ишемических инсультов, развивающихся по механизму тромбоза, имеет кардиоэмболический генез. По данным Фрамингемского исследования ежегодный риск инсультов, предположительно связанных с ФП, увеличивается с 1,5% в группе больных 50-59 лет до 23,5% в группе больных 80-89 лет. Ишемический инсульт, обусловленный ФП, протекает более тяжело и часто заканчивается фатально [Kirchhof P., 2007].

Профилактика тромбоэмболических осложнений ФП и прежде всего ишемического инсульта - важнейшая проблема современной кардиологии. Созданы шкалы для оценки риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у пациентов с ФП CHADS2 и CHA2DS2-VASc, в которых представлена количественная оценка различных факторов риска возникновения ишемического инсульта и даны соответствующие рекомендации по его профилактике [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2013; Camm A.J., 2010]. Однако в этих шкалах не отражены генетические факторы риска развития инсульта вследствие их малой изученности.

В мировой литературе представлен ряд исследований, направленных на выявление генетических предикторов развития кардиоэмболического инсульта при ФП [Roldan V., 2008; Gretarsdottir S., 2008; Wnuk M., 2011; Lemmens R. 2010; Gudbjartsson D.F. 2009; Deng X.T., 2010]. Наиболее изученными генетическими предикторами тромбоза являются Лейденская мутация (замена Аргинина на Глутамин в положении 506 гена фактора V) и полиморфный маркер 677C>T гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [Go A. S., 2003, Berge E., 2007; V. Roldan, 2008; Иллариошкин, С. Н., 2005; Тупицына Т.В., 2007; Зотова И.В., 2008].

По данным Bozdemir и соавт., получено статистически значимое преобладание частоты встречаемости аллеля -455А гена в-цепи фибриногена (FBG) у больных с тромбом ушка левого предсердия и ФСК по сравнению с пациентами без тромбов [Bozdemir V., 2010]. В то же время имеются данные Сердечной Е.В., которая связывает риск тромбоэмболических инсультов с гетерозиготным носительством полиморфизма -455G>A гена FBG [Сердечная Е.В., 2010]. Результатов исследований, подтверждающих связь полиморфизмов: 10976G>A гена VII фактора системы гемостаза (FVII), 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIa), 5 T>C гена б - цепи тромбоцитарного гликопротеина 1- в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта при ФП, при анализе русскоязычных и иностранных источников нам не встретилось.

В работах Аксельрод А.С. и соавт. носительство различных мутантных генов системы гемостаза статистически значимо не влияло на риск развития инсульта у пациентов с ФП [Аксельрод А.С., 2011]. Гиляров М.Ю. сделал вывод о том, что сочетанное носительство любых двух из трех полиморфизмов генов, ассоциированных с тромбофилиями (АG при 1691 G>A в гене фактора V, ТТ при 677С>Т в гене MTGFR и 4G/4G при 675 4G/5G в гене ингибитора активатора плазминогена (PAI-1)) повышает риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в 5,1 раз по сравнению с пациентами, не имеющими таких мутаций, и в 3,88 раза по сравнению с пациентами, имеющими какой либо один из этих полиморфизмов [Гиляров М. Ю., 2011].

Таким образом, к настоящему времени проведены лишь единичные исследования генетических аспектов тромбоэмболических осложнений при ФП, при этом опубликованные данные остаются в значительной мере противоречивыми. Этот факт можно объяснить небольшим объемом выборки в большинстве исследований, различным дизайном и методологией исследований, этническими различиями обследованных групп. Поэтому дальнейшие исследования значимости полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза, в особенности их сочетаний, представляются очень важной задачей для разработки генетических предикторов ишемического инсульта у больных с ФП.

Цель исследования

Выявить клинико-генетические предикторы ишемического инсульта у больных с ФП.

Задачи исследования

Выяснить роль полиморфизма -455G<A гена в-цепи фибриногена (FBG) в развитии ишемического инсульта при ФП.

Определить влияние полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (VII фактор системы гемостаза) на развитие ишемического инсульта при ФП.

Исследовать у больных с ФП связь полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIA) с развитием ишемического инсульта.

Выяснить наличие связи между полиморфизмом -5Т>С гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП.

Определить влияние полиморфизма 1691G>A (R506Q) гена проакцелерина (V фактор системы гемостаза) и полиморфизма 677С<Т гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) на развитие ишемического инсульта у больных с ФП. инсульт фибрилляция предсердие

Определить суммарное влияние полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза на развитие ишемического инсульта при ФП.

Разработать критерии генетического прогноза возникновения ишемического инсульта у больных с ФП путем создания аналитического программного комплекса «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» для ранней диагностики и профилактики этих заболеваний.

Оценить клинический полиморфизм нейровегетативных форм ФП.

Научная новизна результатов исследования

В настоящей работе впервые на обширном клинико-генетическом материале показана связь полиморфизмов: -455G>A гена в-цепи фибриногена (FBG), 10976G>A гена проконвертина (VII фактора системы гемостаза - FVII), 807С>T гена гликопротеина интегрина-б (GPIб), -5Т>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП.

Определены генотипы, использование которых возможно в стратификации риска развития ишемического инсульта у больных с ФП.

Выявлена ассоциация адренергической формы ФП с большим риском развития ишемического инсульта.

Практическая значимость работы.

Выявленные связи полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза (генотипа АА и аллеля А полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FGB), аллеля А (а именно отсутствие аллеля А) полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (FVII), генотипов СТ и ТТ полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIa), генотипов ТС и СС, аллеля С полиморфизма -5T>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA)) с развитием ишемического инсульта у больных с ФП позволят посредством аналитического программного комплекса «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» осуществлять раннюю диагностику ишемического инсульта и его персонифицированную профилактику.

Данные генотипы и аллели следует рассматривать как предикторы развития ишемического инсульта при ФП. Зная результаты генетического исследования у больных с ФП, возможно рассчитать генетический риск развития ишемического инсульта при ФП. Оценка генетического риска может способствовать ранней профилактике ишемического инсульта при ФП. Наличие достаточных знаний о генетических предикторах позволит расширить перечень факторов риска тромбоэмболий при ФП в шкалах CHADS2 и CHA2DS2-VASc посредством включения в них генетических факторов риска.

Внедрение результатов исследования в практику

По теме диссертационного исследования внедрены рационализаторские предложения:

«Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FBG) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

«Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма 10976G>A гена VII фактора системы гемостаза (FVII) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

«Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма 807С>T гена гликопротеина интегрина-б (GPIб) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

«Молекулярно-генетическое исследование полиморфизма -5Т>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) у больных с фибрилляцией предсердий и у их родственников I-III степени родства с целью выявления у них генетического фактора риска развития ОНМК»;

Разработан аналитический программный комплекс «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при фибрилляции предсердий»;

Результаты исследования апробированы и внедрены в лечебно-диагностическую практику специализированного кардиологического отделения, амбулаторно-поликлинического отделения, отделения ультразвуковой и функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона», ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, МБУЗ ГП №14 г.Красноярск, ФГУЗ МСЧ № 96 ФМБА России, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, ООО «Центр современной кардиологии».

Теоретические и практические положения, вынесенные в диссертации, применяются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедре внутренних болезней №1 и на кафедре кардиологии и функциональной диагностики ИПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Основные положения, выносимые на защиту

Гомозиготный генотип АА и редкий аллель А полиморфизма -455G>A гена в-цепи фибриногена (FGB), генотипы с редким аллелем СТ и ТТ полиморфизма 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIб), генотипы ТС и СС, аллель С полиморфизма -5T>C б-цепи тромбоцитарного гликопротеина 1-в (GPIBA) являются генетическими предикторами развития ишемического инсульта у больных с ФП.

Аллель А полиморфизма 10976G>A гена проконвертина (VII фактора системы гемостаза (FVII)) определен как протективный фактор в развитии ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий;

Доля вероятности возникновения ишемического инсульта при ФП, прогнозируемая методом логистической регрессии составила 7,0 %; для отсутствия ишемического инсульта - 99,5%. Общий процент корректных предсказаний - 82,3%.

Получена статистически значимая прямая корреляционная связь между генотипами ТС и СС полиморфизма - 5T>C гена GPIBA и агрегационной активностью тромбоцитов к АДФ, проявляющаяся более высоким радиусом образующихся агрегатов.

Аналитический программный комплекс «Клинико-генетический рискометр развития ишемического инсульта при ФП» - новый информационный продукт для оценки генетического риска развития ишемического инсульта у больных с ФП.

Адренергическая нейровегетативная форма ФП преобладает у больных с ишемическим инсультом в сравнении с вагусной.

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом, выполненным на базе кафедры внутренних болезней №1 и лаборатории ЦНИЛ Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Автором осуществлялся набор обследованных лиц, оценка их клинического состояния, постановка диагноза, проведение клинико-инструментального и молекулярно-генетического исследования. Автор самостоятельно проводила электрокардиографию, эхокардиографию, велоэргометрию, холтеровское мониторирование ЭКГ, чреспищеводную стимуляцию левого предсердия, выделение ДНК. Автором проведен поиск и анализ литературы по теме диссертации, статистическая обработка результатов, анализ полученного материала, написание публикаций и диссертации.

Апробация основных положений работы

Основные положения исследования доложены и обсуждены на V съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - российской практике», доклад «Роль полиморфизмов генов гликопротеина интегрина-б (GPIб) и в-цепи фибриногена (FGB) в развитии ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий» (Новосибирск, 2013), на XV краевой кардиологической конференции, доклад «Взаимосвязь полиморфизма гена VII фактора свертывания крови с развитием ишемического инсульта у больных с фибрилляцией предсердий» (Красноярск, 2013), на IV Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, доклад «Клинико-генетические предикторы фибрилляции предсердий, осложненной ишемическим инсультом» (Новосибирск, 2014), на Российском Национальном конгрессе кардиологов, доклад «Генетические предикторы фибрилляции предсердий» (Казань, 2014), а также на заседании проблемной комиссии по терапии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы в центральной и местной печати, из них 15 - в рецензированных, входящих в перечень ВАК РФ, 4 рационализаторских предложения, 1 заявка на патент, 1 методические рекомендации. Работа включена в рамки государственного задания министерства здравоохранения РФ по фундаментальным исследованиям в кардиологии: «Изучение полиморфизма генов, приводящих к развитию сердечных аритмий и инфаркта миокарда», 2011-2014гг.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 249 страницах, иллюстрирована 6 рисунками и 69 таблицами. Она состоит из введения, глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 365 источников: 105 отечественных и 260 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 121 семьи, у пробандов которых диагностирована ФП: 43 пробанда с ФП и ОНМК в анамнезе, 54 их родственника I-III степени родства, 78 пробандов с ФП без ОНМК и 101 их родственник I-III степени родства. Больные включались в исследование в период их посещения амбулаторно-консультативного кардиологического отделения или лечения в дневном кардиологическом стационаре, а также в круглосуточном стационаре неврологического отделения КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона». Больные и их родственники активно посещались на дому с последующим их комплексным обследованием в амбулаторно-консультативном отделении и отделении ультразвуковой и функциональной диагностики КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница № 20 имени И.С. Берзона».

Критерии отбора в основную группу:

Наличие подтверждённого диагноза ФП (пароксизмальный, персистирующий или постоянный тип) у пробанда.

Родственники пробандов I-III степени родства;

Место основного проживания - г. Красноярск, Красноярский край;

Способность больного выполнять необходимые процедуры;

Подписание информированного согласия на исследование.

Критерии исключения:

Больные с клапанной ФП;

Больные с геморрагическим инсультом в анамнезе;

Хронические заболевания органов дыхания;

Жители, проживающие вне Красноярского края;

Пациенты, не способные выполнять необходимые процедуры;

Отказ от включения в исследование.

В соответствии с Хельсинской декларацией, для проведения исследования было получено разрешение Локального Этического комитета при Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, а также информированное согласие на проведение молекулярно-генетического исследования (Протокол № 1 от 22.06.2009 г.).

Во всех семьях больных с ФП проведены молекулярно-генетические исследования, которые проводились на базе центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) КрасГМУ. При оценке полиморфных аллельных вариантов изучаемых генов у больных с ФП, их родственников для сравнения использовали контрольную группу, сформированную на основе популяционной выборки жителей Октябрьского и Кировского районов г. Новосибирска, которая включала 9400 человек и была собрана ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) в ходе работы по международному проекту HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors In Eastern Europe). Программа исследования включала: измерение артериального давления, антропометрия (рост, вес, объём талии, бёдер), социально-демографические характеристики, опрос о курении, потреблении алкоголя (частота и типичная доза), уровне физической активности, оценку липидного профиля (общий холестерин; триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности), опрос на выявление стенокардии напряжения (Rose), ЭКГ покоя в 12-ти отведениях. В наше исследование вошло 188 человек из этой группы, у которых было проведено генотипирование. Медиана возраста лиц контрольной группы - 59 лет [53; 65,75].

Среди 43 пробандов с ФП и ОНМК в анамнезе было 18 мужчин (медиана возраста 54,5 лет [50,75; 62]) и 25 женщин (медиана возраста 62 года [55; 65,5]). Медиана возраста всех пробандов с ФП и ОНМК - 58 лет [52; 65].

В подгруппе больных ФП без ОНМК 42 мужчины (медиана возраста 55 лет [39; 69,25]) и 36 женщин (медиана возраста 65 лет [56,5; 72,75]). Медиана возраста пробандов с ФП без ОНМК 62 года [44,75; 71]).

В подгруппе родственников больных с ФП и ОНМК 17 мужчин (медиана возраста 32 года [22,5; 48,5]) и 37 женщин (медиана возраста 35 лет [27;48]). Медиана возраста родственников 35 лет [25; 48].

Из 101 человека, входящего в подгруппу родственников больных с ФП без ОНМК, 29 мужчин (медиана возраста 29 лет [18,5; 46,5]) и 72 женщины (медиана возраста 34 года [20; 49,75]). Медиана возраста родственников 31 год [19,5; 49].

Контрольная группа для молекулярно-генетического исследования представлена 188 здоровыми людьми, в которой было 85 мужчин (медиана возраста 57 лет [52; 62,50]) и 103 женщины (медиана возраста 59 лет [53; 75,66]). Медиана возраста лиц контрольной группы - 59 лет [53; 65,75].

Возраст пробандов с ФП и ОНМК (58 лет [52; 65]) статистически значимо не отличался от возраста пробандов с ФП без ОНМК (62 года [44,75; 71]) и от возраста лиц контрольной группы (58 лет [52,00; 65,00]), р>0,05.

Обследованные родственники больных с ФП и ОНМК были значительно моложе пробандов (35 лет [25;48] относительно 58 лет [52; 65], р<0,001) и лиц контрольной группы (35 лет [25;48] относительно 53 [59; 65,75] , р<0,001).

Среди обследованных родственников, у 9 человек (5 женщин и 4 мужчины) была диагностирована ФП. Медиана возраста родственников с ФП 65 лет [43;71,5]). Из 9 человек у трех родственников из семей больных с ФП и ОНМК выявлен ишемический инсульт в анамнезе, причем у двух из них была ФП, это две женщины: мать пробанда 73 лет и сестра пробанда 73 лет.

Пациентам основной группы проводили определенный спектр клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования. Всем обследуемым с ФП и их родственникам проведена ЭКГ, ЭхоКГ, холтеровское ЭКГ-мониторирование. Пациентам с пароксизмальной формой ФП в анамнезе и всем родственникам проведен тест с физической нагрузкой для выявления сопутствующей патологии. Для верификации диагноза ФП у обследуемых родственников при наличии жалоб на сердцебиение и перебои в работе сердца проведена ЧПСЛП. У пробандов с целью исключения патологии щитовидной железы был взят анализ крови на гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 свободный, Т4 свободный). Для подтверждения ишемической природы острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у обследуемых пробандов проведена компьютерная томография головного мозга. В случаях необходимости исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводилась рентгеноскопия желудка. Для исключения обструктивных заболеваний органов дыхания выполнены спирография с бронходилатационной пробой, рентгенография грудной клетки или флюорография (ФЛГ) в двух проекциях, компьютерная томография грудной клетки по показаниям. У всех обследуемых основной группы проведено молекулярно-генетическое исследование, которое выполнялось в центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМУ. Данные генотипирования лиц контрольной группы предоставлены ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН (г. Новосибирск) и получены в рамках договора о сотрудничестве от 01.12.08 г.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета прикладных программ «Excel», «Statistica for Windows 7.0» и «IBM SPSS 20».

Для определения характера распределения количественных показателей, использовали критерий Шапиро-Уилкса. При отсутствии нормального распределения описательная статистика представлена в виде медианы и перцентилей. Для определения значимости различий при множественном сравнении применяли критерий Крускала-Уоллиса, для попарного сравнения - критерий Манна-Уитни. При нормальном распределении показателей использована описательная статистика, представленная в виде среднего значения и стандартной ошибки среднего. Достоверность различий нормально распределенных показателей в сравниваемых группах определялась с использованием критерия Стъюдента (t-критерия). Для определения статистической значимости отличий между качественными признаками применяли критерий хи-квадрат (ч2). Если ожидаемые частоты были менее 5, то использовался точный критерий Фишера. Сила связи между изученными признаками определялась при помощи критерия корреляции Пирсона и при непараметрическом распределении - Спирмена. Различия в распределении частот аллелей и генотипов изучаемых генов между группами оценивали посредством критерия ч2. При условии, когда объем выборки не превышал 5 случаев, применяли критерий Фишера. Относительный риск (OR - odds ratio) заболевания по конкретному аллелю или генотипу вычисляли как отношение шансов . Подсчитывали отношение шансов (OШ - odd ratio) для оценки ассоциации между определенными генотипами и риском развития заболевания по стандартной формуле ОШ = (aЧd)/(bЧc), где a - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b - частота аллеля (генотипа) в контрольной группе, c - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке. OШ указан с 95%-ным доверительным интервалом (Confidence interval CI). Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 [Поллард Д., 1982].

Соответствие частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга в контрольной группе оценивали по критерию хи-квадрат с помощью онлайн калькулятора (http://www.oege.org/software/hwe-mr-calc.shtml). Частоты генотипов при X2 <3.84 соответствуют равновесию Харди-Вайнберга.

Для прогнозирования развития ОНМК у больных с ФП в зависимости от наличия в геноме обследуемого патологических генотипов использовался метод логистического регрессионного анализа. В качестве отклика в рассматривалась бинарная переменная, где 0 - отсутствие прогнозируемого состояния (ОНМК), 1 - его наличие.

Модель логистической регрессии может быть представлена в виде зависимости логарифма шанса наступления прогнозируемого события (логита) от линейной комбинации факторных переменных:

где, р - вероятность прогнозируемого события, е - математическая константа 2,72, b0 -константа модели, b1 - коэффициент при предикторной переменной х1, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных, n - порядковый номер предиктора, включенного в уравнение.

При включении предикторов в уравнение множественной логистической регрессии проводили проверку на их коллинеарность и автокорреляцию.

Построение логистической регрессионной модели осуществлялось методом пошагового включения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значения коэффициента детерминации R2, показывающего долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной).

Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия ч2. При значении р<0,05, гипотеза о незначимости модели отвергалась.

Соответствие модели использованным данным характеризовали с помощью критерия согласия Хосмера-Лемешева. При р>0,05 принималась гипотеза о согласованности модели.

Интерпретация параметров логистической регрессии производилась на основе величины exp(b): если коэффициент b положительный, то exp(b) больше 1 и шансы наступления прогнозируемого события возрастают, если коэффициент отрицательный - шансы снижаются.

Чувствительность и специфичность предикторов оценивалась при помощи ROC-анализа. Количественная интерпретация результатов для итоговой модели проводилась по ROC-кривой с оценкой показателя AUC (Area under ROC curve - площадь под ROC-кривой).

Для анализа корреляционной связи между исследуемыми признакам применялся коэффициент корреляции Пирсона (для нормально распределенных переменных) и коэффициент корреляции Спирмена (если распределение переменных отличалось от нормального).

Сила корреляционной связи между признаками оценивалась по коэффициенту r, согласно таблице 1. Сила корреляции оценивалась, как статистически значимая, при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Работа полностью соответствует основным направлениям научных исследований РАМН на 2011-2015гг. по комплексным проблемам медицины РФ, утвержденным Постановлением Президиума РАМН №330 от 22.12.2011г. (протокол № 16, п.2): «Решение задач идентификации генотипических и средовых факторов риска для широкораспространенных заболеваний, оценка уровня генетического полиморфизма в общих группах населения РФ…»,

Данная работа выполнялась в рамках комплексной научной темы ГБОУ ВПО КрасГМУ: Клинико-генетические аспекты мультифакториальных заболеваний», (государственная регистрация № 01200906998).

Семейное накопление ФП в проведенном исследовании составило 5,81%, что свидетельствует о генетической детерминированности данного нарушения ритма, так как данный показатель значительно превышает популяционную частоту заболевания, которая составляет 1-2% по данным литературы [Stewart S., 2002]. Аутосомно-доминантный тип наследования ФП был доказан в нашей клинике ранее [Никулина С.Ю., 2004]. Двое из 155 обследуемых родственников больных с ФП в анамнезе имели ишемический инсульт (1,29%), причем эти родственники были выявлены в семьях больных с ФП и ОНМК. Этот факт также может свидетельствовать о генетической детерминированности данной патологии. В литературе имеются данные о том, что риск развития кардиоэмболических инсультов высок у пациентов с наследственными формами сердечных аритмий [Иллариошкин С.Н., 2005].

Таблица 1

Типы ФП у обследуемых пациентов

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Впервые выявленная	0	0	7	8,97	>0,05
Пароксизмальная	17	39,53	59	75,65	<0,001
Персистирующая	1	2,33	2	2,56	>0,05
Длительная персистирующая	0	0	2	2,56	>0,05
Постоянная	25	58,14	8	10,26	<0,001
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

В нашем исследовании пациентов с пароксизмальной ФП в группе с ФП без ОНМК статистически значимо больше, чем в группе с ФП и ОНМК (75,65% относительно 39,53%, р<0,001). В группе больных с ФП и ОНМК статистически значимо преобладала постоянная ФП при сравнении с группой пациентов с ФП без ОНМК (58,14% относительно 10,26%, р<0,001), (табл. 1). Однако по данным литературы пароксизмальная ФП увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая [Friberg L., 2010].

Таблица 2

Продолжительность ФП у пациентов с ФП и ОНМК и у пациентов с ФП без ОНМК

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
До месяца	1	2,33	8	10,26	>0,05
От 1 до 6 месяцев	2	4,65	6	7,69	>0,05
От 6 месяцев до года	8	18,60	18	23,08	>0,05
Более года	32	74,42	46	58,97	>0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

Статистически значимых различий продолжительности ФП у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 2).

Таблица 3

Частота эпизодов ФП у обследуемых пациентов с пароксизмальной формой ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
2-3 раза в неделю	1	5,88	2	3,39	>0,05
1 раз в неделю	2	11,76	4	6,78	>0,05
1 раз в месяц	7	41,18	25	42,37	>0,05
1 раз в 3 месяца	2	11,76	5	8,48	>0,05
1 раз в 6 месяцев	3	17,65	16	27,12	>0,05
1 раз в год	2	11,76	7	11,86	>0,05
Кол-во пациентов с пароксизмальной ФП	17	100	59	100

По частоте эпизодов ФП у пациентов с пароксизмальным типом ФП в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с группой больных с ФП без ОНМК статистически значимых различий не получено, (табл. 3).

Таблица 4

Длительность пароксизмов ФП у обследуемых пациентов с пароксизмальной формой ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
До 48 часов	12	70,59	45	76,27	>0,05
Более 48 часов	5	29,41	14	23,73	>0,05
Кол-во пациентов с пароксизмальной ФП	17	100	59	100

Длительность пароксизмов ФП в группе больных с ФП и ОНМК не отличается от длительности пароксизмов в группе ФП без ОНМК, (табл.4).

Таблица 5

Наличие факторов риска возникновения ОНМК у пробандов с ФП и ОНМК и у пробандов с ФП без ОНМК

Наличие факторов риска	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Женский пол	25	58,14	36	46,15	>0,05
Заболевания сосудов	33	76,74	44	56,41	>0,05
Гипертоническая болезнь	34	79,07	49	62,82	>0,05
Сахарный диабет	8	18,60	8	10,26	>0,05
ХСН	24	55,81	27	34,62	<0,05
Возраст от 65 до 74 лет	12	27,91	24	30,77	>0,05
Возраст старше 75 лет	1	2,33	13	16,67	<0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

В нашем исследовании из имеющихся у больных факторов риска развития инсульта, ХСН статистически значимо преобладала у больных с ФП и ОНМК по сравнению с группой больных с ФП без ОНМК (55,81% относительно 34,62%, р<0,05), (табл. 5). Согласно данным литературы, проведен ряд исследований по изучению генетических аспектов застойной сердечной недостаточности, выявлена связь полиморфных аллельных вариантов генов ренин-ангиотензеновой системы, натрийуретических пептидов, генов, кодирующих миозин [Calum A. MacRae, 2009; Rudolf A., 2006]. В 2010 г. были опубликованы данные исследования, подтверждающие влияние низких концентраций в плазме факторов коагуляции II, VII, XI на повышенный риск развития симптомов сердечной недостаточности у пожилых людей [Alehagen U., 2010]. Однако связь развития сердечной недостаточности с полиморфными аллельными вариантами генов системы гемостаза не изучалась. Но представленные нами данные предполагают ассоциативную связь полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза у больных с ФП, ХСН и ишемическим инсультом.

Среди больных с ФП без ОНМК лиц старше 75 лет было статистически значимо больше по сравнению с группой больных с ФП с ОНМК (16,67% относительно 2,33%, р< 0,05), (табл. 5).

Учитывая то, что на период возникновения ишемического инсульта у больных ФП и ОНМК ишемического инсульта в анамнезе не было диагностировано, этот фактор риска в таблицу 5 не внесен.

Таблица 6

Баллы по шкале CHA2DS2-VASc у больных с ФП и ОНМК и с ФП без ОНМК

Количество баллов	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
0 баллов	0	0	1	1,28	>0,05
1 балл	2	4,65	8	10,26	>0,05
2 балла и более	41	95,35	69	88,46	>0,05
всего	43	100	78	100

Среди пациентов с ФП и ОНМК у 2 (4,65%) человек был 1 балл по шкале CHA2DS2-VASc , у 41 (95,35%) - 2 и более баллов. Из пациентов с ФП без ОНМК у 1 (1,28%) количество баллов 0, у 8 (10,26%) человек 1 балл, у 69 (88,46%) - 2 и более баллов. Таким образом, по количеству баллов по шкале CHA2DS2-VASc больные с ФП и ОНМК статистически значимо не отличались от больных с ФП без ОНМК (табл.6).

Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc, при сравнении группы больных с ФП и ОНМК с группой больных с ФП без ОНМК также не различался (3,35 + 1,021 относительно 3,08 + 1,256, р>0,05), (табл. 7).

Таблица 7

Количественная оценка риска развития инсульта у обследуемых больных по шкале CHA2DS2-VASc

	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Р
Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc	3,35 + 1,021	3,08 + 1,256	>0,05

В таблице 8 представлены данные о применяемой антитромботической терапии пациентами с ФП.

Таблица 8

Антитромботическая терапия у пациентов основной группы

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота)	23	53,49	38	48,72	>0,05
Антикоагулянт (варфарин)	19	44,18	35	44,87	>0,05
Новые оральные антикоагулянты (дабигатран этексилат)	1	2,33	5	6,41	>0,05
Кол-во обследуемых	43	100	78	100

Статистически значимых различий по количеству пациентов, принимавших дезагреганты и антикоагулянты, при сравнении группы с ФП и ОНМК с группой ФП без ОНМК не получено, (табл.8).

В таблице 9 представлены данные о продолжительности антитромботической терапии у пациентов с ФП, получавших дезагреганты.

Таблица 9

Продолжительность антиагрегантной терапии у пациентов с ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
В течение месяца	4	17,39	7	18,42	>0,05
От 1 до 6 месяцев	3	13,04	4	10,53	>0,05
От 6 месяцев до года	5	21,74	9	23,68	>0,05
Более года	11	47,83	18	47,37	>0,05
Кол-во обследуемых	23	100	38	100

Статистически значимых различий по длительности приема дезагрегантов у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 9).

В таблице 10 представлены данные о продолжительности антитромботической терапии у пациентов с ФП, получавших антикоагулянты.

Таблица 10

Продолжительность антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП

	ФП и ОНМК	ФП без ОНМК	Р
	абс.	%	абс.	%
В течение месяца	1	5,00	2	5,00	>0,05
От 1 до 6 месяцев	3	15,00	5	12,50	>0,05
От 6 месяцев до года	4	20,00	7	17,50	>0,05
Более года	12	60,00	26	65,00	>0,05
Кол-во обследуемых	20	100	40	100

Статистически значимых различий по продолжительности приема антикоагулянтов у больных с ФП и ОНМК при сравнении с больными с ФП без ОНМК не выявлено, (табл. 10).

В таблице 11 представлены данные о сопутствующей патологии у пациентов основной группы.

Таблица 11

Сопутствующая патология у пациентов основной группы

Наличие факторов риска	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Р
	абс.	%	абс.	%
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки вне обострения	3	6,98	5	6,41	>0,05
Желчнокаменная болезнь	2	4,65	4	5,13	>0,05
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	0	0	2	2,56	>0,05
Хронический панкреатит	2	4,65	4	5,13	>0,05
Хронический пиелонефрит	2	4,65	4	5,13	>0,05
Хронический гломерулонефрит	0	0	1	1,28	>0,05
Мочекаменная болезнь	3	6,98	5	6,41	>0,05
Варикозная болезнь нижних конечностей	2	4,65	4	5,13	>0,05
Атеросклероз сосудов нижних конечностей	2	4,65	3	3,85	>0,05
Узловой зоб	1	2,33	3	3,85	>0,05

В ходе проведенного исследования у больных с ФП и ОНМК выявлены: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, вне обострения у 3 (6,98%) человек, желчнокаменной болезнью - у 2 (4,65%), хронический панкреатит - у 2 (4,65%), хронический пиелонефрит - у 2 (4,65%), мочекаменная болезнь - у 3 (6,98%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 2 (4,65%), атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 2 (4,65%), узловой зоб - у 1 (2,33%) пациента. В группе больных с ФП без ОНМК язвенная болезнь желудка и ДПК вне обострения диагностирована у 5 (6,41%) пациентов, желчнокаменная болезнь - у 4 (5,13%), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 2 (2,56%), хронический панкреатит - у 4 (5,13%), хронический пиелонефрит - у 4 (5,13%), хронический гломерулонефрит - у 1 (1,28%), мочекаменная болезнь - у 5 (6,41%), варикозная болезнь нижних конечностей - у 4 (5,13%), атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 3 (3,85%), узловой зоб - у 3 (3,85%) пациентов. При сравнении наличия сопутствующей патологии у пациентов с ФП и ОНМК с сопутствующей патологией у пациентов с ФП без ОНМК статистически значимых различий не получено, (табл.11).

В таблице 12 представлена сравнительная оценка сопутствующей патологии у пациентов основной группы с имеющейся в контрольной группе.

Таблица 12

Сравнительная оценка сопутствующей патологии у пациентов основной группы с имеющейся в контрольной группе

	ФП и ОНМК (n=43)	ФП без ОНМК (n=78)	Контроль (n=188)	Р1-3	Р2-3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ИБС. Стенокардия напряжения II-III ф.кл.	33	76,74	44	56,41	32	17,02	<0,001	<0,001
Гипертони-ческая болезнь II-III ст., 2-3 ст.	34	79,07	49	62,82	81	43,09	<0,001	<0,005
Сахарный диабет 2 типа	8	18,60	8	10,26	6	3,19	<0,001	<0,05

У пациентов с ФП и ОНМК статистически значимо чаще диагностирована ИБС: Стенокардия напряжения II-III ф. кл. в отличие от контрольной группы (33 (76,74%) пациента относительно 32 (17,02%), р<0,001). У пациентов с ФП без ОНМК также статистически значимо чаще выявлялась ИБС: Стенокардия напряжения II-III ф .кл. при сравнении с лицами контрольной группы (44 (56,41%) пациентов относительно 32 (17,02%), р<0,001). Гипертоническая болезнь II-III стадии, 2-3 степени статистически значимо чаще встречалась в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (34 (79,07%) пациентов относительно 81 (43,09%), р<0,001). В группе больных с ФП без ОНМК гипертоническая болезнь II-III стадии, 2-3 степени также статистически значимо преобладала при сравнении с группой контроля (49 (62,82%) человек относительно 81 (43,09%), р<0,005). Сахарный диабет 2 типа статистически значимо чаще диагностирован в группе больных с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (8 (18,60%) пациентов относительно 6 (3,19%), р<0,001). Наличие сахарного диабета 2 типа в группе больных с ФП без ОНМК также статистически значимо больше, чем в группе контроля (8 (10,26%) человек относительно 6 (3,19%), р<0,05).

Таблица 13

Нейровегетативные формы ФП (с пароксизмальным и персистирующим типом) у пациентов основной группы

Формы фибрилляции предсердий	ФП и ОНМК (n=18)	ФП без ОНМК (n=70)	Р
	абс.	%	абс.	%
Вагусная	4	22,22	39	55,72	<0,05
Адренергическая	9	50,00	19	27,14	>0,05
Смешанная	5	27,78	12	17,14	>0,05
Количество обследуемых	18	100%	70	100%

Как указано в таблице 13, в группе пациентов с ФП без ОНМК статистически значимо преобладали лица с вагусной формой ФП при сравнении с группой пациентов с ФП с ОНМК (39 (55,72%) человек относительно 4 (22,22%), р<0,05).

Таблица 14

Сравнительная оценка нейровегетативных форм ФП у больных основной группы

	Вагусная форма ФП (n=43)	Адренерги-ческая форма ФП (n=28)	Смешанная форма ФП (n=17)	Р1-2	Р1-3	Р2-3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пациен-ты с ФП и ОНМК	4	9,30	9	32,14	5	29,41	<0,05	>0,05	>0,05
Пациен-ты с ФП без ОНМК	39	90,70	19	67,86	12	70,59	<0,05	>0,05	>0,05
Всего	43	100	28	100	17	100

Согласно данным таблицы 14, у пациентов с ФП и ОНМК статистически значимо преобладает адренергическая нейровегетативная форма ФП по сравнению с вагусной (32,14% относительно 9,3%, р< 0,05). У пациентов с ФП без ОНМК статистически значимо чаще регистрируется вагусная нейровегетативная форма ФП по сравнению с адренергической (90,7% относительно 67,86, р<0,05), (табл. 14). Это подтверждает связь ишемического инсульта с адренергической формой ФП в сравнении с вагусной нейровегетативной формой.

Следующим этапом работы был анализ полиморфных аллельных вариантов генов системы гемостаза (полиморфизм -455G>A гена в-цепи фибриногена, полиморфизм 807С>Т гена гликопротеина интегрина б (GPIб), полиморфизм -5T>C гена б-цепи тромбоцитарного гликопротеина гликопротеина Iв (GPIВА) и полиморфизм 10976G>A гена проконвертина (FVII)) у больных с ФП и ОНМК, у больных с ФП без ОНМК и у лиц контрольной группы).

Полиморфизм -455G>A гена FGB.

Генотип АА полиморфизма -455G>A гена FGB статистически значимо преобладал у пациентов с ФП и ОНМК при сравнении с пациентами с ФП без ОНМК (20,94% относительно 6,40%, р<0,05), (рисунок 1).

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия ч2

Рисунок 1. Частоты генотипов полиморфизма -455G>A гена FGB у больных с ФП и ОНМК, с ФП без ОНМК и у лиц контрольной группы.

Аллель А полиморфизма -455G>A гена FGB статистически значимо чаще встречался в группе пациентов с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (41,86% относительно 29,26%, р<0,05), (рисунок 2).

Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия ч2

Рисунок 2. Распределение частот аллелей G/А полиморфизма -455G>A гена FGB в группе больных с ФП и ОНМК, с ФП без ОНМК и у лиц контрольной группы.

Отношение шансов показывает, что при наличии аллеля А полиморфизма -455G>A гена FGB риск развития ишемического инсульта у больных с ФП увеличивается в 1,7 раз в сравнении с теми пациентами, у которых данный аллель отсутствует (рисунок 3).



Рисунок 3. Отношение шансов частоты встречаемости аллельных вариантов полиморфизма -455G>A гена FGB.

Таким образом, гомозиготный генотип АА по редкому аллелю и аллель А полиморфизма -455G>A гена FBG являются предикторами развития ишемического инсульта у больных с ФП.

Полиморфизм 807С>Т гена GPIa.

Генотип СС полиморфизма 807С>T гена GPIa статистически значимо чаще выявлялся у лиц контрольной группы при сравнении с группой пациентов с ФП и ОНМК (43,10% относительно 23,20%, р<0,05). Генотип СТ статистически значимо чаще встречался у пациентов с ФП и ОНМК при сравнении с контрольной группой (62,80% относительно 42,60%, р<0,05), (рисунок 4).



Примечание. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия ч2

Рисунок 4. Частоты генотипов полиморфизма 807С>Т гена GPIa у пациентов с ФП и ОНМК, с ФП без ОНМК и у лиц контрольной группы.

Суммарно генотипы СТ и ТТ по редкому аллелю также статистически значимо преобладали у пациентов с ФП и ОНМК при сравнении с группой контроля (76,70% относительно 56,90%, р<0,05), (рисунок 5).

Примечание. Различия по исследуемым показа...