Современный подход к диагностике и лечению нейросифилиса

Размещено на http://allbest.ru

ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Кафедра психиатрии и неврологии ИДПО

Современный подход к диагностике и лечению нейросифилиса

Е.Г. Кожанова

В.А. Куташов

Россия, г. Воронеж

Этиология и патогенез. Все формы нейросифилиса развиваются вследствие проникновения в сосуды, оболочки и вещество нервной ткани (гематогенным и лимфогенным путем) возбудителя сифилиса Тraeponema pallidum.

В начальных стадиях заболевания преобладает гематогенная диссеминация: возбудитель уже через несколько часов после заражения поступает в кровь и фиксируется в клетках эндотелия кровеносных сосудов, а оттуда в лимфатических капиллярах периневральных пространств, оболочках нервов и, наконец, в субдуральных и субарахноидальных пространствах.

Лимфогенное проникновение является основным, но происходит позднее и медленнее, при этом из лимфатических узлов возбудитель попадает в периневральную зону периферических нервов и спинномозговые корешки, а оттуда в субдуральные и субарахноидальные пространства.

Очутившись в мягких мозговых оболочках, уже сенсибилизированых гематогенной генерализованной инфекцией, бледная трепонема вызывает в них гиперергическое воспаление с выраженными экссудативными явлениями. Затем по мере изменения реактивности ретикулоэндотелиальной ткани оболочек в картине воспаления начинают преобладать пролиферативные и рубцовые процессы.

Наряду с оболочками инфекция поражает сосуды нервной системы, периневрий и эндоневрий корешков и периферических нервов, т.е. весь мезенхимный аппарат нервной системы. С течением времени вырабатывается местный иммунитет и мезенхима теряет способность задерживать бледные трепонемы, обезвреживая их. Тогда последние проникают в паренхиму центральной нервной системы, вызывая дегенеративные изменения. При этом развиваются заболевания с непосредственным поражением вещества головного и спинного мозга в отличие от ранних форм, характеризующихся поражением оболочек и сосудов нервной системы. Сифилитический менингит может развиваться уже в первичном (редко) и вторичном периодах.

Характерные неврологические симптомы, объединяемые термином «нейросифилис», развиваются при третичном сифилисе [4].

Классификация сифилиса нервной системы по МКБ:

- А50.4 Поздний врожденный нейросифилис

- А52.1 Нейросифилис с симптомами

- А52.2 Асимптомный нейросифилис

- А52.3 Нейросифилис неуточненный

Особенности клинического течения нейросифилиса. Особенностью клинического течения нейросифилиса на современном этапе считают малосимптомность проявлений и атипичность течения заболевания. По данным литературы, на протяжении последних десятилетий произошла эволюция клинической картины и течения сифилиса, которая укладывается в понятие «патоморфоз».

На изменение клинической картины нейросифилиса последних десятилетий указывают многие авторы. Дж. Хотсон, сравнивая частоту встречаемости прогрессивного паралича и спинной сухотки с данными «допенициллинового периода», отметил уменьшение частоты данных форм нейросифилиса не менее чем в 10 раз.

В качестве возможной причины снижения частоты поздних манифестных форм сифилиса авторы рассматривают не только влияние активной химиотерапии (введение в арсенал противосифилитических средств - пенициллина), но и употребление населением антибиотиков в связи с интеркуррентными заболеваниями [2].

По данным некоторых современных зарубежных авторов, при осуществлении ликвородиагностики у больных скрытыми формами сифилиса в 25-30% случаев устанавливается диагноз асимптомного нейросифилиса, нередко встречаются больные нейросифилисом с первичной манифестацией в виде ишемического инсульта. Достаточно часто встречаются сообщения об увеличении числа больных с симптомами нарушения психики при поздних формах нейросифилиса и поражением зрительного нерва [2, 4, 5].

Клинические формы, возникающие в течение первых 3-5 лет после заражения, относят к раннему нейросифилису. Общим для них является поражение тканей мезенхимного (мезодермального) происхождения - сосудов, оболочек мозга, поэтому ранний нейросифилис называют еще менинговаскулярным. Поздний нейросифилис возникает спустя 10-25 лет после первичного заражения. При нем поражается паренхима головного и спинного мозга, т.е. ткани эктодермального происхождения, так называемый паренхиматозный сифилис. Выделяют следующие клинические варианты раннего и позднего сифилиса:

Ранний нейросифилис: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менингоэнцефаломиелит, моно- и полиневрит, эндартериит, гумма головного и спинного мозга.

Поздний нейросифилис: сифилитическая миелопатия (спинная сухотка), сифилитическая энцефалопатия (прогрессивный паралич), миатрофический спинальный сифилис, спинномозговой спастический паралич Эрба [4, 6].

Инструментальная и лабораторная диагностика. Одной из особенностей современного течения сифилитических поражений нервной системы является преобладание стертых, атипичных, малосимптомных и серонегативных форм.

Это связывают с измененной реактивностью организма человека и эволюцией патогенных свойств самого возбудителя. В таких случаях требуется особенно тщательное лабораторное исследование крови и ликвора, которое всегда играло большую роль в диагностике любых форм сифилиса. Ввиду отсутствия типичной картины и патогномоничных клинических вариантов серологическое обследование становится ведущим методом [4, 7].

В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев:

1. Положительные нетрепонемные и/или трепонемные реакции при исследовании сыворотки крови.

2. Неврологические синдромы характерные для нейросифилиса.

3. Изменения цереброспинальной жидкости (положительные серологические реакции, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 10/ мкл и содержанием белка свыше 0,6 г/л). Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография головного мозга при нейросифилисе хотя и не позволяют установить специфичность процесса, однако дают возможность определить его локализацию, размер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний [2, 8].

В диагностике нейросифилиса большое значение придается иммунологическим методам исследования ЦСЖ.

Нетрепонемные тесты. В России для исследования ЦСЖ при диагностике нейросифилиса продолжительное время используется нетрепонемный тест-реакция связывания комплемента (РСК). Сравнительное изучение диагностической значимости различных иммунологических тестов при исследовании ЦСЖ у больных нейросифилисом показало более высокие результаты диагностической эффективности реакции микропреципитации (РМП) РСК.

Трепонемные тесты. В связи с невысокой чувствительностью нетрепонемных тестов при диагностике НС широко используются различные трепонемные тесты. В России для специфической диагностики сифилиса применяется РИФ с цельным ликвором (РИФц).

В целом значение данной реакции в диагностике нейросифилиса оценивается достаточно высоко. Однако положительные результаты РИФц не обязательно могут быть связаны с нейросифилисом, так как позитивность реакции может быть следствием проникновения сывороточных антитрепонемных антител в ЦСЖ при повышении проницаемости гемато-энцефалического барьера, а также при попадании в ЦСЖ крови во время проведения люмбальных пункций, но отрицательные результаты РИФц исключают нейросифилис.

Многими авторами сообщалось о возможности применения для диагностики нейросифилиса иммуно-ферментного анализа (ИФА). В соответствии с действующим приказом Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» ИФА может быть использован для исследования ЦСЖ с целью диагностики нейросифилиса.

Также в России при диагностике нейросифилиса в соответствие с действующим в России приказом Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. используется реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).

По данным некоторых авторов, положительные результаты РИБТ с цереброспинальной жидкостью с большой вероятностью свидетельствуют о сифилитическом поражении центральной нервной системы, но отрицательные результаты не исключают наличия нейросифилиса, что объясняется низкой концентрацией иммобилизинов в ЦСЖ. В последние годы применение РИБТ ограничивается ввиду необходимости содержания вивария, сложности проведения реакции и учета результатов. За рубежом РИБТ используется только в научно-исследовательских целях.

Некоторыми зарубежными исследователями показана возможность использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления нуклеиновых кислот бледной трепонемы в ЦСЖ для диагностики нейросифилиса, однако чувствительность ПЦР с ЦСЖ оказалась низкой, и метод не нашел широкого практического применения [2, 4, 7, 8].

Лечение. Специфическое лечение нейросифилиса проводят с целью микробиологической санации пациента путем создания трепонемоцидной концентрации пенициллина в ЦСЖ -- 0,018 мкг/мл. В соответствии с клиническими рекомендациями предусматривается лечение больных ранним нейросифилисом и лечение больных поздним нейросифилисом.

В основе этой терапии лежит назначение 10 млн. ЕД бензилпенициллина натриевой соли кристаллической (БНСК) внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно (или внутривенное струйное введение БНСК, с разделением суточной дозы 12 млн. - 24 млн. ЕД на 6 инъекций) при ранних формах - 14 дней, при поздних формах - 2 повторных курса по 14 дней с интервалом в 2 недели [7, 9, 10].

Обращает на себя внимание использование в качестве препарата выбора водорастворимой формы пенициллина - бензилпенициллина натриевой соли кристаллической. В настоящее время применение БНСК единодушно поддерживается всеми отечественными и зарубежными исследователями из-за ее способности лучше (по сравнению с дюрантными пенициллинами) проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и санировать нервную систему.

Состояние ГЭБ при сифилисе (при отсутствии провоцирующих и коморбидных факторов) характеризуется как «флюктуирующее» - от повышенной проницаемости при раннем нейросифилисе до нормальной или пониженной проницаемости в поздних («выгоревших») стадиях.

Показателем состояния ГЭБ при сифилисе является содержание клеток и белка в ЦСЖ - повышение белково-клеточных параметров ЦСЖ соответствует повышенной проницаемости ГЭБ.

В этой связи дискутабельным представляется пероральное применение в качестве меры для предотвращения реакции обострения преднизолона 50-90 мг в первые 3-5 дней пенициллинотерапии или в течение всего курса специфического лечения, так как хорошо известны мембраностабилизирующие свойства глюкокортикостероидов, снижающие проницаемость ГЭБ [4, 9, 10].

В настоящее время проводятся исследования по комбинированному применению осмодиуретиков (маннитола) и пенициллина в условиях временного осмотического «прорыва» ГЭБ, что позволяет добиться уверенной санации центральной нервной системы [9].

Реакция на лечение признается адекватной, если через 6 мес. после его завершения число клеток в ЦСЖ нормализуется, а концентрация белка (если исходно она была повышена) снижается. В последующем рекомендуется повторно исследовать ЦСЖ с интервалами 6 месяцев на протяжении 2 лет. Весь этот период число клеток в ЦСЖ должно оставаться нормальным, а концентрация белка - неуклонно снижаться.

Наилучшим эффектом считается отсутствие прогрессирования заболевания и восстановление нормальных показателей клеточного состава и белка в ЦСЖ. серологический трепонема нейросифилис пенициллин

Считается, чем раньше начата пенициллинотерапия и чем менее выраженными были проявления паренхиматозного нейросифилиса на момент лечения, тем лучше прогноз. Снижение зрения, развитие слепоты, психические отклонения, нарушение локомоторных функций и опорно-двигательного аппарата, как правило, вызывают стойкую инвалидизацию пациентов [9, 10].

Литература

1. Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук. - М., 1995.

2. Нейросифилис: эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика / Г.Л. Катунин, Л.Е. Мелехина, Н.В. Фриго. - Вестник дерматологии и венерологии. - 2013. - № 5.

3. Сифилитический менингомиелит / Д.Р. Штульман (и др.) / Неврологический журнал. - 1998. - №1.

4. Нейросифилис / Г.И. Мавлютова, О.С. Кочергина, Э.Ф. Рахматуллина / Практическая медицина. - 2014. - №2 (78).

5. Патогенез и современные особенности клинич. картины приобретенного сифилиса. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский. - 2010.

6. Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть I. Эпидемиология, патогенез, клиника. / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - № 1.

7. Нейросифилис. От диагноза к лечению. Ч. II. Эпид., патогенез, клиника. / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Вестник дермат. и венерол. - 2010. - № 2.

8. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении / А.В. Самцов. - С.-Петербург: СпецЛит. - 2006.

9. Концентрация пенициллина в спинномозговой жидкости у больных нейросифилисом, получающих стандартную терапию / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Рос. журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 2.

10. Нейросифилис вернулся / О.В. Колоколов, А.Л. Бакулев, А.М. Колоколова, И.И. Шоломов. / Бюллетень медицинских Интернет-конференций, том 2. - 2012. - № 9.

Размещено на Allbest.ru