Современный взгляд на аутопластику нервных стволов

Размещено на http://allbest.ru

Минздрав России

ФГБОУ ВО ВГМУ Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Современный взгляд на аутопластику нервных стволов

Ельшина М.И. студент

Введение

Актуальность проблемы. Лечение поврежденных магистральных нервных стволов, с помощью аутопластики не теряет своей актуальности со временем.

С каждым годом разрабатываются новые, порой более совершенные способы и методики осуществления подобных оперативных вмешательств, совершенствуются средства медикаментозного лечения подобных больных в послеоперационном периоде.

Тем не менее, рядом ученых, до сих пор ведутся споры о том, какой метод аутотрансплантации является наиболее предпочтительным[5]. Обзор этих способов и приводится в данной статье.

Виды аутопластики нервных стволов

Аутопластика некровоснабжаемыми трансплантатами

Первое описание аутопластики нервов датируется 1870 г., однако лишь первые успешные наблюдения пластики пальцевых нервов стали источником дальнейшего развития метода. Установлено, что при использовании в качестве трансплантата крупного нервного ствола наступает некроз его центрально расположенных пучков. Вот почему широкое применение нашел метод кабельной пластики, когда дефект нерва замещают несколькими участками кожных нервов, объединенными в один ствол, соответствующий по калибру поврежденному нерву. Впервые его описали S. Bunnell и Н. Boyes в 1939 г. нервный микрососудистый анастомоз трансплантат

В ходе этой процедуры концы нерва разделяют на 3--4 группы с учетом расположения идентифицированных пучков, которые затем соединяют микрошвами. Протяженность участка разделения составляет 5--7 мм. Однако последующие клинические и экспериментальные исследования показали, что все равно некроз центрально расположенных пучков неизбежен при достижении общим трансплантатом определенного калибра.

В 1972 г. Н. Millesi в противовес кабельной пластике выдвинул идею межпучковой пластики, осуществляемой с использованием более тонких трансплантатов. С его точки зрения, это обеспечивает более хорошие условия для реваскуляризации поврежденных трансплантатов. В настоящее время пластика нервов с использованием некровоснабжаемыхневральных трансплантатов остается основным методом реконструкции нервов[6]. Для замещения дефектов нервов используют исключительно кожные нервы[7], так как потеря чувствительности в функционально малозначимой зоне переносится больным значительно легче, чем дефицит моторной функции. Некровоснабжаемые трансплантаты.

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Легко доступна, имеет высокую плотность аксонов и минимум ветвей. Диаметр нерва 1--2,5 мм, длина его составляет 12--20 см от места начала до точки, где он подходит к задней поверхности плечелучевой мышцы.

Однако протяженность трансплантата может быть увеличена, так как группа пучков, образующих поверхностную ветвь, отделяется от глубокой ветви внутриствольно на 4 см выше бифуркации и может быть идентифицирована и аккуратно отделена.

После взятия трансплантата функциональные потери на кисти невелики. Однако и они становятся весомыми, если одновременно поврежден один из крупных нервов кисти (срединный или локтевой). Поэтому в последнем случае для пластики следует использовать другие источники пластического материала[17].

Медиальный кожный нерв предплечья является ветвью плечевого сплетения и проходит под глубокой фасцией предплечья, вместе с основной веной. Имеет диаметр от 0,5 до 1,5 мм и длину от 8 до 14 см. Нерв делится на две ветви -- переднюю и заднюю, которые идут подкожно. При взятии нерва ориентиром является основная вена[2][3][4].

Латеральный кожный нерв предплечья является ветвью мышечно-кожного нерва и отходит от него чуть выше наружного мыщелка плечевой кости у места выхода из пространства между плечевой и двуглавой мышцами. Нерв прободает фасцию и после прохождения под головной веной делится на две ветви, большая из которых -- передняя -- снабжает лучевую поверхность предплечья. Полезная длина нерва 9--15 см. Диаметр ветви 1--2 мм. В материнском стволе нерв располагается центрально и идет как независимая фуникулярная система[15].

Латеральный кожный нерв бедра является ветвью бедренного нерва, имеет диаметр 1,5-- 3 мм, длину 2--8 см и делится на три тонкие ветви, которые заканчиваются в клетчатке латеральной поверхности бедра над глубокой фасцией. Задний кожный нерв бедра является ветвью седалищного нерва, имеет диаметр 0,5--4,5 мм и длину от 1 до 7 см[16].

Икроножный нерв. Является одним из самых часто используемых аутотрансплантонтов. Является ветвью большеберцового (иногда малоберцового) нерва и отходит от него на уровне подколенной ямки[9]. Нерв имеет диаметр от 1 до 3 мм. число волокон около 2500 и длину от 14 до 35 см, начиная от места деления. Аутопластика, или аутотрансплантация нерва, выполняется в случаях, когда длина дефекта нерва составляет от 1-2 см до 4 см и более[8].

Аутопластика с пересадкой кровоснабжаемых невральных трансплантатов на примере некоторых нервных стволов

Основным принципом пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов является создание для них полноценного, хорошо кровоснабжаемого ложа[1]. При этом возможности любого донорского сосудисто-нервного пучка ограничиваются длиной нерва и особенностями взаимоотношений нерва с питающими сосудами.

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Является одним из наиболее удобных трансплантатов, так как сосуды лучевого пучка имеют идеальный для анастомозирования калибр и легко доступны. Недостаток трансплантата -- его ограниченные длина и диаметр[14].

Локтевой нерв. Может быть использован на ветвях верхней локтевой коллатеральной артерии и вены при некоторых травмах, отчленениях конечностей и повреждениях плечевого сплетения с отрывом корешков С8 и T1. Сосуды обеспечивают питание лишь части ствола. При взятии последнего на всю длину дистальная часть нерва питается за счет внутриствольной сосудистой сети[13].

Подкожный нерв может быть пересажен на подкожных сосудах (v. eta. saphenus), которые являются ветвями поверхностного бедренного пучка. Эти сосуды отходят от бедренной артерии на протяжении приводящего (гунтерова) канала и через 5--6 см подходят к нерву. Нерв может быть использован как трансплантат от паховой области до уровня верхней трети голени. Его средняя длина-- 40,9 см[12].

Аутопластика с транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке

В 1976 г. .Taylor G.I..Ham F.J. впервые выполнили в эксперименте пересадку участка нерва на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов. При этом микроциркуляция трансплантата сохранялась на хорошем уровне, а показатели регенерации примерно в два раза превысили таковые в контрольной группе[10][11].

Например: участок локтевого нерва, выделенный вместе с локтевым сосудистым пучком на предплечье, может быть пересажен на проксимальной сосудистой ножке для замещения дефектов срединного нерва в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава. Этот же нерв, но на периферической сосудистой ножке может быть перемещен в нижнюю треть предплечья и на основание кисти.

Литература

1. Анатомическое обоснование модификации опосредованной пластики пахового канала / А.В. Черных, Е.Н. Любых, В.Г. Витчинкин, Е.И. Закурдаев // Новости хирургии. 2014. Т. 22. №4. С. 403-407.

2. Белов Е.В. Алгоритмизация и прогнозирование течения беременности и исхода родов при наличии поперечносуженного таза у юных первородящих / Е.В. Белов // автореф.дис.канд.мед.наук: - Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко. Воронеж, 2009. 23 с.

3. Белов Е.В. К вопросу о причинах формирования поперечносуженного таза у девочек пубертатного периода в современных условиях / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т.7. №3. С. 812-816.

4. Белов Е.В. Специфичность диагностики, течения беременности, родов и исхода родов у юных женщин с поперечно суженным тазом / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т.7. №4. С. 952-958.

5. Значение студенческого научного кружка кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией в формировании будущего врача / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин, В.А. Болотских, Н.М. Косянчук, А.Н. Шевцов, Г.Н. Авилов, Е.И. Закурдаев, Е.В. Белов, Д.В. Судаков // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. №S2. C. 101-102.

6. Каливраджиян Э.С., Брагин Е.А., Абакаров С.И., Жолудев С.Е. Пропедевтическая стоматология: учеб. пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 352 с.

7. Конституциональные и топографо-анатомические особенности строения подчревной области передней брюшной стенки / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. 7. №1. С. 25-31.

8. Опыт аутотрансплантации икроножным нервом магистральных нервных стволов предплечья на фоне укушенных ран верхних конечностей / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 12-14.

9. Построение прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, Н.О. Васильев // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам III международной научно - практической конференции. 2016. С. 122-124.

10. Проблема антибиотикорезистентности в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 15-17.

11. Редкий случай гигантской скользящей пахово-мошоночной грыжи мочевого пузыря / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев, А.Н. Шевцов, В.В. Спицин //Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2. № 3 (7). С. 67-69.

12. Судаков Д.В. Анализ состава микробной флоры у больных сахарным диабетом 2 типа после аутотрансплантации икроножным нервом поврежденных магистральных нервов предплечья / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.134-138.

13. Судаков Д.В. Математические модели выбора рациональных схем лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом / Д.В. Судаков //автореф.дис.канд.мед.наук: 03.01.09 / Юго-Западный государственный университет. Курск, 2014.

14. Судаков Д.В. Построение прогноза эффективности использования кистевого внеочагового компрессионно - дистракционного аппарата Илизарова в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.138-143.

15. Черных А.В. Аутотрансплантация икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Черных, Д.В. Судаков, Н.В. Якушева // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. Т. 19. №3. С. 107-112.

16. Черных А.В. Половые, возрастные и типовые закономерности в строении поперечной фасции живота / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Е.И. Закурдаев // Врач-аспирант. 2014. Т. 63. № 2.1. С. 134-140.

17. Черных А.В. Прикладные особенности топографической анатомии межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин, М.П. Закурдаева, Е.В. Белов // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016. Т. 6. № 3. С. 126-131.

References

1. Anatomical substantiation of the modification of mediated plasty of the inguinal canal / A.V. Chernykh, E.N. Lubih, V.G. Vitchinkin, E.I. Zakurdaev // News of Surgery. 2014. V. 22. № 4. P. 403-407.

2. Belov E.V. Algorithmization and prognosis of the course of pregnancy and the outcome of labor in the presence of a transversenarrowed pelvis in young primipedes / E.V. Belov // avtoref.d.kand.med.nauk: - Voronezh State Medical Academy. N. N. Burdenko. Voronezh, 2009. 23 p.

3. Belov E.V. On the causes of the formation of the transversal pelvis in girls puberty in modern conditions / E.V. Belov, V.I. Bychkov // System analysis and management in biomedical systems. 2008. V.7. № 3. P. 812-816.

4. Belov E.V. Specificity of diagnosis, course of pregnancy, labor and delivery of labor in young women with a transversely narrowed pelvis / E.V. Belov, V.I. Bychkov // System analysis and management in biomedical systems. 2008. V.7. №4. P. 952-958.

5. Importance of the student scientific circle of the Department of Operative Surgery with topographic anatomy in the formation of the future physician / Y.V. Maleev, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, V.G. Vitinkin, V.A. Bolotsky, N.M. Kosyanchuk, A.N. Shevtsov, G.N. Avilov, E.I. Zakurdaev, E.V. Belov, D.V. Sudakov // Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2015. №S2. C. 101-102.

6. Kalyvradzhiyan E.S., Bragin E.A., Abakarov S.I., Zholudev S.E. Propaedeutic dentistry: Textbook. Allowance. - Moscow: GEOTAR-Media, 2013. - 352 p.

7. Constitutional and topographic-anatomical features of the structure of the hypogastric region of the anterior abdominal wall. Chernykh, E.N. Lubih, Y.V. Maleev, E.I. Zakurdaev // Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2014. V. 7. № 1. P. 25-31.

8. Experience of autotransplantation by the gastrocnemius of the main neural trunks of the forearm on the background of bitten wounds of the upper extremities / D.V. Sudakov, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, A.N. Tikhonov // The Central Scientific Bulletin. 2017. V.2. № 1 (18). P. 12-14.

9. Construction of the forecast of the efficiency of autotransplantation by the gastrocnemius nerve in microsurgery of the upper extremities in patients with type 2 diabetes mellitus / D.V. Sudakov, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva, N.O. Vasiliev // In the collection: Actual problems of modern medicine. Collection of proceedings on the results of the III International Scientific and Practical Conference. 2016. P. 122-124.

10. The problem of antibiotic resistance in microsurgery / D.V. Sudakov, A.V. Chernykh, E.I. Zakurdaev, A.N. Tikhonov // The Central Scientific Bulletin. 2017. V. 2. № 1(18). P. 15-17.

11. A rare case of a giant sliding inguinal and scrotal hernia of the bladder / A.V. Chernykh, E.N. Lubih, Y.V. Maleev, E.I. Zakurdaev, A.N. Shevtsov, V.V. Spitsin // Journal of Anatomy and Histopathology. 2013. V. 2. № 3 (7). P. 67-69.

12. Sudakov D.V. Analysis of the composition of microbial flora in patients with type 2 diabetes after autotransplantation by the gastrocnemius of the injured major nerves of the forearm / D.V. Sudakov, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva // In the collection: Modern medicine: topical issues and development prospects. Collection of proceedings on the results of an international scientific and practical conference. Innovative center for the development of education and science. 2016. P.134-138.

13. Sudakov D.V. Mathematical models for the selection of rational schemes for treatment of purulent wounds in diabetic patients / D.V. Sudakov//autoref.d.kand.med.nauk: 03.01.09 / South-Western State University. Kursk, 2014.

14. Sudakov D.V. Construction of a prognosis of the effectiveness of the use of an Elizarov wrist abscess compression and distraction apparatus in microsurgery / D.V. Sudakov, A.V. Chernykh, N.V. Yakusheva // In the collection: Modern medicine: topical issues and development prospects. Collection of proceedings on the results of an international scientific and practical conference. Innovative center for the development of education and science. 2016. P.138-143.

15. Chernykh A.V. Autotransplantation by the gastrocnemius nerve in microsurgery of the upper extremities in patients with type 2 diabetes mellitus / A.V. Chernykh, D.V. Sudakov, N.V. Yakusheva // Applied Information Aspects of Medicine. 2016. V. 19. № 3. P. 107-112.

16. Chernykh A.V. Sexual, age and type patterns in the structure of the transverse fascia of the abdomen / A.V. Chernykh, E.N. Lubih, E.I. Zakurdaev // Doctor-graduate student. 2014. V. 63. №2.1. P. 134-140.

17. Chernykh A.V. Applied features of topographic anatomy of the intercostal nerves in the perianopic region of the anterior abdominal wall / Chernykh, E.I. Zakurdaev, N.V. Yakusheva, V.G. Vitinkin, M.P. Zakurdaeva, E.V. Belov // Crimean Journal of Experimental and Clinical Medicine. 2016. V. 6. №3. P. 126-131.

Аннотация

Современный взгляд на аутопластику нервных стволов. Ельшина М.И., студент ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Статья посвящена обзору современных взглядов и понятий об аутопластике нервных стволов. Рассматриваются основные способы аутопластики, среди которых пластика с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов; пластика с пересадкой кровоснабжаемых невральных трансплантатов; пластика с транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке. Так же в статье приводятся данные о различных нервных стволах, используемых в качестве аутотрансплантанта.

Ключевые слова: аутопластика, икроножный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв, пересадка с транспозицией, кровоснабжаемая ножка.

Summary

Modern look on autoplastic of nervous stems. Elshina M.I.

The article is devoted to a review of modern views and concepts on autoplasty of nerve trunks. The main methods of autoplasty are considered, among which plastic with the use of not blood supply neural grafts; Plastic with transplantation of blood-supplying neural transplants; Plastic with a transposition of blood supplying nerves on the feeding stem. Also in the article are data on various nerve trunks used as an autograft.

Keywords: autoplasty, calf nerve, ulnar nerve, radial nerve, transplantation with transposition, blood supply leg.

Размещено на Allbest.ru