Роль гомоцистеина в развитии ишемических инсультов у лиц молодого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н. Н. Бурденко Минздрава России, кафедра психиатрии и неврологии ИДПО

РОЛЬ ГОМОЦИСТЕИНА В РАЗВИТИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Н.Н. Каменева

В.А. Куташов

История изучения гомоцистеина. В 1932 году выдающийся американский биохимик, лауреат Нобелевской премии Винсент Дю Виньо синтезировал новую, неизвестную ранее аминокислоту путем воздействия на метионин серной кислотой. В 1933 году был описан клинический случай слабоумия, дистопии хрусталика, пороков развития скелета у 8-летнего мальчика. Ребенок погиб от ишемического инсульта. На вскрытии патологоанатом Трейси Меллори выявил резкое сужение просвета сонных артерий из-за множества атеросклеротических бляшек -- «это был атеросклероз, который можно обнаружить у пожилых людей». Примечательно, что в 1965 году у племянника этого ребенка диагностирована гипергомоцистеинурия. Позже, в 1968 году был описан случай гомоцистеинурии у 2-месячного ребёнка, вызванной дефектом метионинсинтетазы. На вскрытии было обнаружено атеросклеротическое поражение всех крупных артерий. Эти случаи заинтересовали сотрудника Национального института здравоохранения США Килмера Мак-Калли, который в 1969 году впервые высказал предположение о роли гомоцистеина в развитии цереброваскулярных заболеваний. Тогда же стали проводиться популяционные исследования, связанные с гипергомоцистеинемией [4].

Что же такое гомоцистеин. Гомоцистеин представляет собой серосодержащую аминокислоту, синтезируемую эндогенно из метионина. ГЦ не является витамином и не входит в состав белков организма человека. Обмен гомоцистеина основан на двух биохимических константах -- реметилировании и транссульфировании, именно баланс между этими механизмами и определяет его уровень. Для функционирования обоих путей необходима достаточная концентрация витаминов B1, B6, B12 и фолиевой кислоты, которые выступают как коферменты в реакциях реметилирования и транссульфирования [4].

К патологическому накоплению ГЦ могут приводить как генетически детерминированные дефекты в ферментах, участвующих в вышеперечисленных реакциях, так и недостаток витаминов В1, В6, В12 и фолиевой кислоты в пищевом рационе. При исследовании полиморфизма по гену метилентетрагидрофолатредуктазы установлено, что у 10-16 % популяции наблюдается гомозиготность по данному варианту, и это характеризуются повышенным содержанием гомоцистеина. Недостаточность витаминов группы В также является довольно распространенным явлением, которое приводит к повышению уровня гомоцистеинемии. Таким образом, создаются предпосылки для широкого распространения гипергомоцистеинемии в популяции [5].

При гипергомоцистеинемии повышается концентрация липопротеинов низкой и очень низкой плотности, снижается продукция эндотелиального релаксирующего фактора и сульфатированных гликозаминогликанов, активируются сериновые протеазы. Всё это приводит к процессам повреждения эндотелиоцитов и эластической мембраны. Снижается синтез простациклина, стимулируются рост гладкомышечных клеток сосудистой стенки и пролиферация эндотелия, происходит угнетение синтеза тромбомодулина -- эндотелиального белка, без которого нарушается процесс активации тромбином естественных антикоагулянтов. Одновременно происходит модификация V фактора свертывания крови, в результате он становится нечувствительным к действию протеина С. Вышеописанные процессы приводят к дополнительному повышению коагуляционных свойств крови [4]. инсульт гомоцистеин эндотелиальный дисфункция

Таким образом, патогенетическая роль гипергомоцистеинемии двояка: она заключается в повреждении эндотелия и связанном с ним раннем атерогенезе, а также в повышении склонности к развитию венозных и артериальных тромбозов.

В многочисленных популяционных исследованиях нижний уровень содержания гомоцистеина обычно определяется достаточно однозначно (5 мкмоль/л), а вот верхний предел обычно варьирует между 10 и 20?мкмоль/л - в зависимости от возраста, пола, этнической группы и особенностей потребления фолатов. В зависимости от уровня гомоцистеина в крови различают несколько форм гипергомоцистеинемии: тяжелая форма ГГЦ (>100 мкмоль/л), умеренная форма ГГЦ (30-100 мкмоль/л), легкая форма ГГЦ (10-30 мкмоль/л) .

Гомоцистеин и ишемический инсульт. Результаты многочисленных исследований выявили четкую корреляцию между уровнем гомоцистеина и риском развития цереброваскулярных заболеваний, прежде всего ишемического инсульта. Метаанализ опубликованных работ показывает, что повышение уровня гомоцистеина является индуктором атерогенеза. По приблизительным оценкам снижение уровня гомоцистеина до 10 мкмоль/л могло бы предотвратить или отсрочить развитие цереброваскулярной патологии у 15-40 % населения. Повышение уровня гомоцистеина на 25 % (т.е. 3 мкмоль/л) ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 19 %. Подобные результаты были получены при ретроспективном анализе историй болезни 16 849 пациентов. При обзоре других работ только в 7 % не выявлено четкой связи гипергомоцистеинемии и смертности ИИ [5].

Гипергомоцистеинемия средней степени тяжести обнаруживается у 42% больных с цереброваскулярными нарушениями в возрасте до 50 лет. Было доказано, что у мужчин в возрасте 40-50 лет увеличивается риск инсульта в 4,1 раза при гипергомоцистеинемии средней степени. А тяжёлая гипергомоцистеинемия является причиной более половины всех случаев ишемического инсульта, инфаркта миокарда и эмболии легочной артерии у больных в возрасте до 30 лет. Целый ряд популяционных исследований показал, что гипергомоцистеинемия фиксируется у детей, перенесших ишемический инсульт, в 4,4 раза чаще, чем в контрольной группе [6].

Особенно интересны результаты исследований проф. И.С. Зозули и соавторов. Показано постепенное увеличение содержания гомоцистеина в плазме от острого периода инсульта к стадии последствий. Подобные результаты получены и в работах Recep Aygаl1, Dilcan Kotan (2008), выявлено увеличение концентрации Г. в плазме и цереброспинальной жидкости от острой стадии инсульта к последствиям [7].

В настоящий момент в литературных источниках нет единого объяснения данного факта. Не исключено, что не только повышение уровня гомоцистеина вызывает оксидантный стресс, но и наоборот, т.е. в условиях хронической гипоксии создаются условия для патологического накопления гомоцистеина, возможно, за счет истощения антиоксидантных систем, тем самым приводя к возникновению «порочного круга».

Таким образом, анализ иностранной и отечественной литературы свидетельствует о том, что нарушение обмена гомоцистеина является важным фактором, влияющим на возникновение и течение ишемического инсульта, особенно у молодых людей. Обследование больных с ишемическим инсультом, а также его профилактика у лиц молодого возраста, помимо стандартного комплекса диагностических мероприятий должна включать расширенное изучение состояния системы гемостаза, иммунологические тесты, на выявление и причины гипергомоцистеинемии. Высокий уровень гомоцистеина нуждается в терапевтической коррекции, соответствующими диетами и препаратами в целях профилактики ишемического инсульта у лиц молодого возраста.

Литература

1. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Платонова И.А. Терапия ишемического инсульта. //Consilium Medicum, 2003. Спец. вып. С. 18-25.

2. Кадыков, A.C. Особенности нарушений мозгового кровообращения в молодом возрасте / A.C. Кадыков, Н.В. Шахпаронова // Рус. мед. журн. -2006.-Т. 14, №4. С. 17-43

3. Патрушев Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза // Биохимия. -- 2002. -- Т. 67, №1. -- С. 40-55.

4. Килмер С. McCully. Химическая Патология гомоцистеина. Внутривенно Эксайтотоксичность, окислительный стресс, эндотелиальную дисфункцию и Воспаление / Килмер С. McCully // Ann Clin. Лаборатория Sci. - 2009. - Vol. 39, № 3. - С. 219-232

5. Ван X., Цинь Х., Демиртас Х., Ли Дж, Мао Г., вс Н., Лю Л., Сюй X. Эффективность фолиевой кислоты в профилактике инсульта: мета-анализ // Lancet. - 2007. - 369. - 1876-1882.

6. Альберт C, Кук Р., Дэниелсон Е. ,Mэнсон Е. Влияние фолиевой кислоты и витаминов группы риска по ofcardiovascular событий и общей смертности среди женщин с высоким риском forcardiovascular заболевания: рандомизированное испытание // JAMA. - 2008. - 299. - 2027-2036.

7. Зозуля И.С. Гипергомоцистеинемия и другие метаболические предикторы развития и течения ишемического инсульта / Зозуля И.С., Шевчук В.И., Бессмертная В. - М .: Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, 2011. - C. 34-36, 124-25.

Аннотация

В мире ежегодно инсульт поражает около 6 млн. человек, а в России - более 450 000., т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из наших соотечественников впервые переносит инсульт [1]. Одной из негативных тенденций является нарастание частоты мозгового инсульта среди лиц молодого возраста (МВ), которая колеблется, по данным разных исследователей, от 2,5 до 10% всех инсультов в популяции. Мужчины и женщины МВ (до 45 лет) являются социально значимой частью в силу активной занятости во многих сферах деятельности и перспектив воспроизводства народонаселения. Летальность в острой стадии ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте составляет до 7%, при геморрагическом инсульте от 17 до 26% . При этом, среди таких больных, возвращаются к труду только около 40% [2].

Мозговой инсульт у лиц молодого возраста из разряда казуистики стал повседневной реальностью. Возникают существенные трудности в выявлении причины инсульта у лиц МВ, его диагностики, а также возможной профилактики. Так, особое внимание в последние годы привлекают сведения о влиянии высоких уровней гомоцистеина (ГЦ) на развитие эндотелиальной дисфункции и супрессию антикоагулянтной системы, что имеет важнейшее значение для развития ишемических инсультов у лиц молодого возраста [3].

Ключевые слова: ишемический инсульт, молодой возраст, гомоцистеин, гипергомоцистеинемия.

Аnnually stroke affects about 6 million people in the world, and in Russia -. 450 thousand, ie, every 1.5 minutes someone of our compatriots for the first time a stroke [1]. One of the negative trends is the increase in the frequency of stroke among young adults (MW), which varies according to different researchers, from 2.5 to 10% of all strokes in the population. Men and women MW (up to 45 years) are an important part of the social effect of active employment in many areas of reproduction and population prospects. Mortality in the acute stage of ischemic stroke (IS) at a young age up to 7%, in hemorrhagic stroke by 17 to 26%. Thus, among these patients return to work only about 40% [2].

Brain stroke in people of young age of casuistry discharge has become a daily reality. There are substantial difficulties in identifying the causes of stroke in CF people, its diagnosis and possible prevention. So, special attention in recent years attracted the attention on the impact of high levels of homocysteine ??(HC) on the development of endothelial dysfunction and suppression of the anticoagulant system, which is essential for the development of ischemic stroke in young adults [3].

Key words: ischemic stroke, young age, homocysteine, hyperhomocysteinemia.

Размещено на Allbest.ru