Психодиагностика пациентов с тревожно депрессивными расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Статья по теме:

Психодиагностика пациентов с тревожно депрессивными расстройствами

Косырева В.В., Куташов В.А., КУЗ Воронежской области «Воронежский областной психоневрологический диспансер», Россия, г. Воронеж, кафедра психиатрии и неврологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Россия, г. Воронеж

Аннотация

Статья посвящена выявлению наличия и уровня тревоги и депрессии у пациентов психоневрологического диспансера с помощью экспериментально-психологических исследований. Описаны основные варианты психодиагностики у больных с тревожно-депрессивными расстройствами. Показано влияние наличия тревоги и депрессии у больных на качество жизни.

Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, тревога, депрессия, психодиагностика, психологические тесты, методики.

Актуальность проблемы

Проблемы психического здоровья населения вызывают все большую озабоченность в мире. Эпидемиологические исследования, проводимые ВОЗ, и исследования в отдельных странах показывают, что пять из 10 основных причин нетрудоспособности в большинстве стран мира имеют отношение к психическим и поведенческим расстройствам.

Согласно расчетам ВОЗ в конкретный момент времени психические и поведенческие нарушения наблюдаются примерно у 10 % населения в целом и у 20 % пациентов первичного звена оказания медицинской помощи, а на протяжении жизни психические нарушения переносят примерно 450 млн. человек.

Первостепенное медицинское, экономическое и социальное значение имеют депрессивные и тревожные расстройства, поскольку являются одними из наиболее частых причин психосоциальной дезадаптации. Результаты клинико-эпидемиологических исследований как в нашей стране, так и за рубежом, демонстрируют неуклонный рост распространенности тревожно-депрессивных расстройств среди населения.

Причины роста тревожно- депрессивных расстройств. Рост распространенности депрессивных и тревожных расстройств в популяции объясняют многими причинами. Среди них урбанизация, миграция, увеличение плотности населения, постоянно возрастающий уровень стресса и ослаблением социальной поддержки. Среди факторов, способствующих увеличению распространенности аффективных расстройств, рассматриваются также увеличение средней продолжительности жизни людей с хроническими соматическими заболеваниями, часто сопровождающимися депрессией и тревогой. Кроме того, одним из существенных факторов, влияющих на рост показателей распространенности тревожно-депрессивных расстройств, является улучшение их диагностики в медицинской сети [1,2].

 Большинство отечественных и зарубежных исследований показывают, что те или иные признаки депрессивных, тревожных расстройств выявляются у каждого второго - четвертого пациента учреждений первичной медицинской сети.

Депрессивные расстройства. Депрессия (от лат.depressio -- подавление, угнетение)-- психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.

В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:

* простые -- меланхолические, тревожные, апатические;

* сложные -- депрессии с навязчивостями, с бредом.

Среди классических признаков депрессии выделяли:

* чувство витальной тоски,

* первичное чувство вины,

* суицидальные проявления,

* нарушение суточного ритма.

В современной классификации основное значение придается вариантам течения депрессии:

* единственный депрессивный эпизод,

* рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,

* биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),

* циклотимия,

* дистимия,

а также выраженности депрессии:

* легкая,

* умеренная,

* тяжелая.

Депрессии являются единственной причиной 10-20% визитов к врачам общей практики, а их распространенность среди больных тяжелыми соматическими заболеваниями достигает 20-60%.

Большие депрессивные расстройства развиваются у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин, причем пик заболеваемости приходится на репродуктивный период. Риск перенести заболевание на протяжении жизни составляет у женщин - 20-25%, у мужчин 7-12%.

Депрессивные расстройства снижают работоспособность, качество жизни и уровень социального функционирования больных соматической патологией, затрудняют адаптацию пациента в семье, негативно влияют на воспитание детей [3].

Тревожные расстройства относятся к наиболее распространенным формам психической патологии. Симптомы патологической тревоги выявляют у 30-40% больных, обращающихся к врачам общемедицинской практики. Тревожные расстройства часто сочетаются с депрессией и различными (преимущественно психосоматическими) заболеваниями.

Из тревожных расстройств в первичном звене медицинской практики наиболее часто встречается генерализованное тревожное расстройство, риск заболеть которым в течение жизни колеблется от 5 до 10%. В общей популяции распространенность генерализованного тревожного расстройства достигает 1,3%.

По сравнению с очерченным генерализованным тревожным расстройством, распространенность отдельных симптомов тревоги у пациентов общесоматических учреждений выше примерно в два раза, а по некоторым данным они выявляются в 28-76% случаев в зависимости от контингента обследуемых и применяемых диагностических инструментов.

Генерализованное тревожное расстройство вдвое чаще возникает у женщин, у неработающих, а также на фоне соматических заболеваний. Оно имеет многолетнее волнообразное течение, обостряясь после стрессовых событий [2].

Достаточно распространенным тревожным расстройством является паническое расстройство, с основным клиническим проявлением которого - тревожно-вегетативными приступами.

В соответствии с имеющимися данными риск заболеть паническим расстройством на протяжении жизни в общей популяции колеблется от 2% до 5,2%. Как правило, расстройство манифестирует в возрасте от 20 до 30 лет в форме спонтанных и внезапных панических атак. У женщин паническое расстройство развивается в 2-3 раза чаще.

Тревожные расстройства также как и депрессивные снижают качество жизни, затрудняют социальную адаптацию пациента.

Суммируясь, тревога и депрессия превращаются в одно расстройство - тревожно-депрессивное.

Тревожно-депрессивное расстройство относят к категории самых распространенных заболеваний, с которыми регулярно сталкивается человечество на протяжении последнего столетия. Малоутешительная тенденция объясняется тем фактом, что современный человек чаще подвергается различным стрессовым ситуациям и нервным перенапряжениям.

Использование психодиагностики в медицинских учреждениях.

Психодиагностика активно используется в области медицины, в частности в психиатрических и неврологических клиниках. Диагностические методы исследования психологических особенностей пациентов этих клиник рассматриваются как вспомогательные, подчиненные задачам и интересам клиники.

В современной психиатрии применение психометрических методик является не только неотъемлемой частью научных исследований, но и одним из эффективных подходов к решению ряда насущных проблем клинической практики. В деятельности учреждений общей медицины стандартизованная регистрация наблюдаемых на клиническом уровне психопатологических проявлений обеспечивает первичное выявление (скрининг) контингентов больных, предположительно страдающих психическими расстройствами и в их числе тревожно- депрессивными расстройствами, а также оценку динамики состояния в процессе терапии.

 Для квалификации тревог и депрессий используются шкалы, позволяющие с помощью субъективных (анкеты, опросники или шкалы самоотчета, заполняемые пациентом) и объективных (клинические рейтинговые шкалы, заполняемые экспертом-наблюдателем) методик оценивать психопатологические проявления и ранжировать их по степени тяжести. Использование объективных шкал требует участия квалифицированного специалиста-психолога.

В общем виде любая оценочная шкала представляет собой фиксированный перечень утверждений (пунктов), каждый из которых соответствует определенным клиническим проявлениям. Набор входящих в шкалу пунктов разрабатывается на основе диагностических критериев тревожно-депрессивных расстройств и клинических данных, полученных в ходе обследования репрезентативных контингентов больных, что гарантирует информативность и надежность оценки психических расстройств с помощью соответствующих стандартизованных показателей.

После заполнения шкалы информация кодируется в соответствии со стандартным ключом. Процедура психометрического исследования включает статистическую обработку исходных данных с использованием как наиболее простых способов обсчета, так и специальных математических методов (например, факторного анализа). На заключительном этапе проводится интерпретация полученных результатов [1,2,3].

Тестирование пациентов позволяет выявить группу, в которой значение среднего суммарного показателя по соответствующим шкалам достоверно превышает нормативное, что предположительно свидетельствует о наличии депрессии и тревоги. Эти больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании и в том числе с привлечением консультанта-психиатра для уточнения диагноза и назначения терапии. При необходимости для детальной формализованной оценки состояния на момент обследования и в динамике предпочтительны более чувствительные объективные клинические шкалы.

Использование оценочных шкал имеет свои ограничения. Они не являются самостоятельным диагностическим инструментом и привлекаются в качестве предварительной или дополнительной характеристики наблюдаемого расстройства. Окончательное, обобщающее суждение принадлежит врачу-клиницисту, который обязан учитывать не только результаты тестирования, но главным образом данные, полученные в результате непосредственного наблюдения и психопатологического анализа состояния больного.

Клинико-психологические шкалы и проективные методики, применяемые для диагностики тревожно-депрессивных расстройств.

В исследованиях для диагностики и оценки эффективности лечения больных с тревожно-депрессивными расстройствами широко используются клинико-психологические шкалы, тесты и проективные методики, например:

Шкала депрессии Гамильтона , для оценки депрессии -- HDRS (М. Гамильтон);

ШКАЛА МОНТГОМЕРИ -- АСБЕРГ ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ (MADRS);

Госпитальная шкала тревоги и депрессии;

Шкала Цунга для самооценки депрессии (Zung W. W. KvDurham N. C)

Шкала тревоги Гамильтона (англ. TheHamiltonAnxietyRatingScale, сокр. HARS);

Шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера (Ч. Д. Спилбергер);

Стандартизованный клинический личностный опросник MMPI;

Опросник депрессии Бека;

 Шкала тревоги Бека;

Цветовой тест Люшера и др.

Для данной публикации отобраны 6 шкал для оценки тревоги и депрессии из числа наиболее широко используемых в клинической практике.

Описание:

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (hads). Шкала, разработанная A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г., относится к субъективным и предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга) [3].

Рекомендации по применению шкалы. Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:

* подшкала А -- «тревога» (от англ, «anxiety»): нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9,11,13;

* подшкала D «депрессия» (от англ, «depression»): четные пункты 2, 4, 6; 8,10,12,14.

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 баллов (отсутствие) до 4 (максимальная выраженность).

При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале (А и D), при этом выделяются 3 области значений:

* 0-7 баллов -- норма;

* 8-10 баллов -- субклинически выраженная тревога/депрессия;

* 11 баллов и выше -- клинически выраженная тревога/депрессия.

Шкала депрессии Гамильтона. Шкала Гамильтона [Hamilton М., 1967] для оценки депрессии -- один из наиболее широко используемых в клинике аффективной патологии этого круга инструментов. Применяют несколько версий шкалы (17, 21 и 23 пункта). Оригинальная версия содержит 23 пункта, 2 из которых (16-й и 18-й) состоят из двух частей -- А и Б, заполняемых альтернативно. Шкала обеспечивает простой способ оценки тяжести депрессии в динамике [2].

Рекомендации по применению шкалы. Тяжесть симптомов депрессии в динамике путем повторного тестирования оценивается объективно. Соответственно исследователь должен быть квалифицированным и опытным психиатром или пройти необходимое обучение. Для оценки следует выбирать вариант ответа, наиболее точно характеризующий состояние пациента, которому следует предоставить возможность подробного ответа на задаваемые вопросы. Поставьте пометку в графе, выделенной фоном.

При интерпретации данных необходимо помнить, что значения баллов пунктов 4-6,12-14,16-18, в которых переменные не могут быть выражены количественно, оцениваются качественно (от 0 до 2 баллов). Пункты 18-21 не измеряют выраженность депрессии.

Оценка тяжести депрессии поизводится по шкале HDRS следующим образом:

* сумма баллов от 0 до 7 свидетельствует об отсутствии депрессии;

* суммарные значения для малого депрессивного эпизода составляют 7-16 баллов;

* нижнее граничное значение для большого депрессивного эпизода -- свыше 16 баллов;

* максимально возможный общий балл составляет 52 и соответствует крайней степени тяжести депрессивного синдрома.

Шкала тревоги Гамильтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale, сокр. HARS). Это клиническая рейтинговая шкала, предназначенная для измерения тяжести тревожных расстройств пациента. Методика была создана на основе тщательного эмпирического анализа клинических данных. Шкала тревоги Гамильтона - важный, точный и удобный диагностический инструмент, применяющийся в повседневной практике врачей-специалистов, часто встречающихся с тревожными расстройствами [1,2].

Рекомендации по применению шкалы. Шкала состоит из 14 пунктов, каждый из которых оценивается по шкале Ликкена. 13 пунктов относятся к проявлениям тревоги в повседневной жизни. 14-ый - к проявлению тревоги при осмотре. В отличие от HDRS, в HARS варианты ответов стандартизированы: каждый пункт может внести равное количество баллов в значение шкалы, и нет необходимости прописывать отдельные варианты ответов для каждого пункта, что значительно упрощает понимание шкалы и процедуру подсчёта.

Перечень стандартных пунктов, входящих в HARS: Тревожное настроение, Напряжение, Страхи, Инсомния, Интеллектуальные нарушения, Депрессивное настроение, Соматические мышечные симптомы, Соматические сенсорные симптомы, Сердечно-сосудистые симптомы, Респираторные симптомы, Гастроинтестинальные симптомы, Мочеполовые симптомы, Вегетативные симптомы, Поведение при осмотре.

Для получения общего балла, отражающего уровень тяжести тревожного расстройства, необходимо сложить баллы по всем пунктам. Кроме того, первые шесть пунктов могут быть оценены отдельно как проявления тревоги в сфере психики, а остальные восемь - как проявления тревоги в соматической сфере.

Значения в 17 баллов и менее свидетельствуют об отсутствии тревоги, 18-24 балла - о средней выраженности тревожного расстройства, 25 баллов и выше - о тяжёлой тревоге

Шкала монтгомери -- асберг для оценки депрессии (madrs) [Montgomery S. A., Asberg M., 1979] разработана для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и ее динамики в процессе терапии. Эта шкала наряду со шкалой Гамильтона принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов, широко применяемых в современной психиатрии.

MADRS эквивалентна HDRS, поскольку учитывает основные симптомы депрессии (за исключением двигательного торможения). При этом шкала содержит меньше пунктов, чем HDRS. Считается, что MADRS позволяет более точно оценить динамику состояния [3].

Рекомендации по применению шкалы. Рекомендации те же, что и для шкалы Гамильтона. Оценка должна быть основана на клиническом интервью от наименее прямых к уточняющим вопросам о состоянии и степени его тяжести.

Исследователь должен решить, соответствует ли тяжесть симптома основным баллам -- 0, 2,4,6 или промежуточным -- 1, 3, 5. Если не удается получить точные ответы от самого пациента, рекомендуется воспользоваться другими источниками информации (медицинская документация, сведения со слов родственников и пр.).

Для оценки состояния в динамике проводится повторное тестирование через фиксированные промежутки времени.

Свои пометки исследователь проставляет в графе, помеченной фоном. При интерпретации данных баллы рассчитываются следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Максимальный суммарный балл составляет 60 баллов. Сумма баллов соответствует [Guelfi G. D., 1993]:

* 0-15 баллов -- отсутствию депрессивного эпизода;

* 16-25 баллов -- малому депрессивному эпизоду;

* 26-30 баллов -- умеренному депрессивному эпизоду;

* свыше 30 баллов -- большому депрессивному эпизоду.

Шкала Цунга [Zung W. W. Kv Durham N. C., 1965] предназначена для самооценки депрессии. На основе факторного анализа измеряют 7 параметров: чувство душевной опустошенности, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы депрессии, суицидальные мысли и раздражительность -- нерешительность.

Рекомендации по применению шкалы. Шкала включает 20 пунктов, каждый из которых определяет субъективную частоту («крайне редко», «редко», «часто», «большую часть времени или постоянно») симптомов депрессии. При заполнении бланка шкалы пациент отмечает крестиком ячейки тех вариантов ответов, которые наиболее точно соответствуют его состоянию. Подсчет баллов производится следующим образом:

* пункты 1, 3, 4, 7,10,13,15 и 19 оцениваются от 1 до 4 баллов в прямой последовательности;

* пункты 5, б, 11,12,16,17, 18 и 20 (выделенные фоном) -- в обратной последовательности, т. е. от 4 до 1 балла.

При интерпретации данных необходимо внести поправку на удельный вес каждого из используемых в шкале симптомов, выражаемую специальным коэффициентом (SDS). Последний рассчитывается как десятичная дробь:

Сумма баллов, полученная при заполнении больным шкалы ~ 80 баллов (максимально возможный суммарный показатель) [3].

Установленное в итоге значение SDS сопоставляется со средним значением стандартной оценки тяжести депрессии, составляющим:

* SDS = 0,74 до начала лечения,

* SDS = 0,39 по завершении лечения.

Шкала тревоги Спилбергера (State-Trait Anxiety Inventory - STAI). Шкала является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Разработана методика Ч.Д. Спилбергером в 1966-1973 гг., адаптирована Ю.Л. Ханиным в 1978 году.

Рекомендации по применению шкалы. Ситуативная тревожность СТ=(3,4,6,7,9,12,13,14,17,18) -- (1,2,5,8,10,11,15,16,19,20) Личностная тревожность ЛТ=(2,3,4,5,8,11,12,14,15,17,18,20) -- (1,6,7,10,13,16,19) + 35 (число 35) Интерпретация теста тревожности Спилбергера Ханина. До 30 баллов - низкая 31-45 баллов - средняя 46 баллов и более - высокая тревожности.

С помощью этих методик клиническому психологу удается выявить наличие и уровень тревожно-депрессивных расстройств у пациентов. Основное внимание при этих исследованиях акцентируется (для оценки эффективности лечения больных ) на разности средних показателей психологических методик, полученных вначале, в процессе и в конце лечения. По мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям здоровых людей.

Вывод

тревога депрессия расстройство

Таким образом, в современной психиатрии применение психометрических методик является не только неотъемлемой частью научных исследований, но и одним из эффективных подходов к решению ряда насущных проблем клинической практики. В деятельности учреждений общей медицины стандартизованная регистрация наблюдаемых на клиническом уровне психопатологических проявлений обеспечивает первичное выявление (скрининг) контингентов больных, предположительно страдающих психическими расстройствами и в их числе тревожно- депрессивными расстройствами, а также оценку динамики состояния в процессе терапии.

Своевременные выявление и коррекция тревожно-депрессивных расстройств позволят наиболее полно компенсировать состояние пациентов. Так как тревога и депрессия имеют крайне высокую распространенность среди населения, являясь одной из основных проблем здравоохранения во всем мире.

Литература

1. Карвасарский, Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. - М.: Медицина, 1980

2. Менделевич, В.Д. Клиническая (медицинская) психология / В.Д. Менделевич. -М.: МЕДпресс, 2001

3. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине / А.Б. Смулевич.- М., 2001

4. Karvasarsky, B. D. Neurosis / B. D. Karvasarsky. - M.: Medicine, 1980

5. Mendelevich, V. D. Clinical (medical) psychology / V. D. Mendelevich. -M.: Medpress, 2001

6. Smulevich AB Depression in General medicine / AB Smulevich.- M, 2001

Annotation

The article is devoted to revealing the presence and level of anxiety and depression in patients of the psychoneurological dispensary with the help of experimental psychological research. The main variants of psychodiagnosis in patients with anxiety-depressive disorders are described. The effect of anxiety and depression in patients on the quality of life is shown.

Key words: anxiety-depressive disorders, anxiety, depression, psychodiagnostics, psychological tests, techniques.

Размещено на Allbest.ru