Построение прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом укушенных ран предплечья в зависимости от условного объема раны

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПОСТРОЕНИЕ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ ИКРОНОЖНЫМ НЕРВОМ УКУШЕННЫХ РАН ПРЕДПЛЕЧЬЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УСЛОВНОГО ОБЪЕМА РАНЫ

Черных А.В.

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Судаков Д.В.

к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, врач-хирург БУЗ ВО ВОКБ №1(Воронежская областная клиническая больница №1).

Малеев Ю.В.

д.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Якушева Н.В.

к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Закурдаев Е.И.

к.м.н., ассистент кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Аннотация

В статье рассматриваются вопросы пластики и восстановления поврежденных магистральных нервных стволов верхних конечностей, при укушенных ранах, с помощью аутотрансплантации икроножным нервом. Так же представлен опыт лечения укушенных ран верхних конечностей, с помощью методов аутотрансплантации. Произведено построение прогноза эффективности подобной аутотрансплантации в зависимости от площади поражения - с помощью измерения условного объема раны.

Ключевые слова: аутотрансплантация, икроножный нерв, прогноз эффективности, условный объем раны.

Summary

FORECASTING FEFFICIENCY SURAL NERVE AUTOGRAFTING BITE WOUNDS FOREARM DEPENDING ON THE VOLUME OF CONDITIONAL WOUNDS

A.V. Chernyh, D.V. Sudakov, Y.V. Maleev, N.V. Yakusheva, E.I. Zakurdaev

The article deals with the plastics and repair damaged main nerve trunks of the upper limbs, with wounds bitten by sural nerve autografting. Also presented experience treating bite wounds of the upper limbs, with the help of autologous transplantation methods. Produced by the construction of the forecast of efficiency of such autologous transplantation depending on the area affected - by measuring the volume of conditional wounds.

Keywords: autologous transplantation, sural nerve, the forecast of efficiency, the conventional volume of the wound.

Актуальность проблемы. Лечение укушенных ран является сложной проблемой для врачей - хирургов. По данным разных исследователей, до 80 процентов всех укушенных ран наносятся животными, в частности - собаками. Часто подобные раны, сопровождают сильный воспалительный процесс, а также различного рода инфекционные осложнения, обусловленные тем, что в ротовой полости человека и животных обитает огромное количество разнообразных микроорганизмов. А так как по всему миру, в настоящее время наблюдается рост антибиотикорезистентности, то лечение укушенных ран, можно считать одним из сложных и актуальных направлений современной хирургии.

В лечении подобных ран, при условии наличия повреждений одного или нескольких магистральных нервов (лучевой, локтевой, срединный) [2], часто возникает вопрос: провести пластику нерва сразу же, путем использования аутотрансплантанта или провести подобную процедуру в плановом порядке, в «холодном» периоде - вне периода воспаления. Важным моментов в подобном лечении, является то, что как правило, подобные раны не ушиваются, так как являются заведомо инфицированными.

Не стоит забывать и о том, что перенос пластики нервного ствола на холодный период, часто приводит к временной нетрудоспособности и даже инвалидизации пациента. Соответственно увеличивается количество койко-дней проводимых пациентом в отделении, увеличивается финансовая нагрузка на хирургическое отделение и на больницу в целом [1].

Поэтому так важно иметь возможность прогнозирования эффективности аутотрансплантации с возможным определением риска развития воспалительного процесса и различных инфекционных осложнений [17].

Цель исследования Проанализировать и составить прогноз эффективности аутотрансплантации икроножным нервом основных поврежденных магистральный нервных стволов верхней конечности, в зависимости от изначального условного объема раны.

Материалы и методы Объектами исследования послужили 18 пациентов: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст составил 33,38±12,55), находящихся на лечении в отделениях микрохирургии и гнойной хирургии. Все 18 пациентов подверглись нападению бродячих собак и были доставлены в приемное отделение с укушенными ранами предплечий и обязательным повреждением одного из магистральных нервов (лучевого, локтевого, срединного) [15][16]. У всех пациентов при осмотре визуализировались обширные укушенные раны предплечий с повреждением одного из основных сосудисто-нервных пучков. В 55,55% случаев это было повреждение локтевой артерии с локтевым нервом. В 33,33% случаев имело место повреждение лучевой артерии с соответствующим нервом. В 11,11% имело место повреждение срединного нерва. В исследовании участвовали пациенты с незначительными дефектами нервных стволов (не более 4 см). Все раны были открытыми и по умолчанию считались «грязными» [18].

Всем пациентам было показано и в порядке срочной помощи оказано оперативное лечение. Исследование проводилось в БУЗ ВО ВОКБ №1 (Воронежская областная клиническая больница №1) в 2014-2016 гг.

Одним из важных показателей исследования явился условный объем ран. Условный объем раны представлял собой арифметическое сложение линейных размеров раны. Условный объем ран измерялся и оценивался ежедневно [11].

Как вспомогательный метод, для проведения санационной обработки ран с обильным бактериальным отделяемым, и наличием некротического компонента использовалось «Устройство для гидропрессивной обработки ран» (УГО-1) [3][4]. Всем больным проводилось ПХО ран, с пластикой поврежденных сосудов и пластикой с помощью аутотрансплантата поврежденного магистрального ствола, с последующим отсроченным наложением швов (на 7 день, при положительной динамике и отсутствием ярко выраженного воспалительного процесса) [6][7].

Исследовали все больные перед проведением оперативного лечения были обследованы по стандартным схемам [5]. Обязательными пунктами были: рентгенография верхних конечностей (при условии наличия обширных рана - компьютерная томография), и УЗИ сосудов. Часто, эти исследования проводились в условиях операционной.

Так же исследовали общий анализ крови; биохимический анализ крови; бактериальный посев из раны в первый день, на 3-1 день и на 7 день [12]; в течение дня измерялась температура тела; каждый день измерялся условный объем раны. Перед оперативным вмешательством исследовали кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С [8].

Все пациенты в послеоперационном периоде получали лечение по стандартным схемам [13] [14], включая адекватную антибиотикотерапию, видоизменяемую в процессе лечения, в зависимости от результатов бактериального посева и определения чувствительности к антибиотикам различных групп [9][10].

Все объекты участвующие в исследовании были разделены на две группы.

Первую группу составило девять пациентов, мужчин и женщин, у которых при обследовании, перед выполнением аутотрансплантации, условный объем раны не превышал 20 см.

Вторую группу составили девять пациентов, мужчин и женщин, у которых при обследовании, перед выполнением аутотрансплантации, условный объем ран превышал 20 см.

При статистической обработке результатов исследования определялись среднее арифметическое - M, стандартная ошибка среднего - m, критерии Пирсона (ч²), W Вилкоксона и U Манна-Уитни. Различия показателей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p?0,05).

Результаты исследования и их обсуждение

Было предположено, что наличие дефекта с незначительным условным объемом раны, позволит достичь более благоприятного эффекта при аутотрансплантации.

В первую группу вошло 9 пациентов мужчин и женщин, у которых условный объем раны не превышал 20 см (в среднем 17±2,39 см).

Вторую группу составили 9 пациентов мужчин и женщин, у которых условный объем раны превышал 20 см (в среднем 26,88±3,98 см).

При изучении результатов исследования было замечено, что в первой группе пациентов, у которых определялся незначительный условный объем раны, были получены более положительные результаты.

Так у 5 пациентов из 9 (55,55 %), отмечалось практически полное восстановление функций нервного ствола, лишь с незначительными, ожидаемыми, выпадениями чувствительности или двигательной активности. Данные нарушения действительно являлись ожидаемыми, так как использование икроножного нерва в качестве аутотрансплантанта, хоть и является наиболее предпочтительным (по отношению к другим невральным аутотрансплантантам), но заранее подразумевает в себе несоответствие по размеру как самих нервных стволов, так и по количеству нервных стволиков, составляющих нервный ствол.

У 3 пациентов из 9 (33,33 %) первой группы, отмечалось лишь частичное восстановление функций поврежденного нерва в послеоперационном периоде и периоде реабилитации.

У 1 пациента из 9 (11,11 %) первой группы, очевидно в следствие, воспалительного процесса и вовлечении в него пересаженного сегмента нервного ствола, не произошло приращение нервной ткани - имело место отторжение аутотрансплантанта.

У пациентов входивших во вторую группу, результаты были менее оптимистичны.

Так лишь у 2 пациентов (22,22 %) наблюдалось практически полное восстановление функции поврежденного нервного ствола.

У 3 пациентов (33,33 %) второй группы, отмечалось лишь частичное восстановление функций поврежденного нерва в послеоперационном периоде и периоде реабилитации.

И у 4 пациентов (44,44 %) второй группы, восстановление нервного ствола не было достигнуто - в следствии воспалительного процесса не произошло приращение нервной ткани. Всем этим пациентам, а так же 1 пациенту из первой группы, было показано оперативное лечение - реаутотрансплантация в «холодном» периоде.

Выводы

1. Ранняя аутотрансплантация способна сократить количество койко-дней, в основном, за счет отсутствия второго этапа операции, а, следовательно, и снизить финансовую нагрузку на хирургическое отделение и лечебное учреждение в целом.

2. Ранняя аутотрансплантация была более благоприятна по прогнозу при дефектах, с условным объемом раны менее 20 см.

3. Наличие дефекта с условным объемом раны более 20 см является показанием к проведению отсроченной аутотрансплантации в «холодном» периоде.

4. Безусловно, условный объем раны является лишь одним из нескольких важных пунктов, которые должны учитываться при построении прогноза эффективности аутотрансплантации, при восстановлении поврежденных магистральных сосудов. Необходимо проведение более детального анализа каждого клинического случая, что найдет отражение в дальнейшей исследовательской работе.

микрохирургия нервный конечность рана

Литература

1. Волнообразный послабляющий разрез передней стенки влагалища прямой мышцы живота при опосредованной пластике пахового канала / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, Е.Н. Любых, В.Г. Витчинкин // Новости хирургии. 2015. Т. 23. №1. С.17-22.

2. Высокое отхождение лучевой и локтевой артерий / А.В. Черных, В.Г. Витчинкин, Н.В. Якушева, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев, В.А. Болотских, В.В. Спицин // Журнал анатомии и гистопатологии. 2014. Т. 3. № 3 (11). С. 63-65.

3. Изучение бактерицидного действия электроактивированных водных растворов в лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом / Д.В. Судаков, Е.А. Фурсова, М.В. Фролов, О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. №2. С.322-326.

4. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом с использованием электроактивированных водных растворов / Д.В. Судаков, Е.А. Фурсова, М.В. Фролов, О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. №2. С. 427-429.

5. Малеев Ю.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость передней области шеи. Новые подходы и решения / Ю.В. Малеев, А.В. Черных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2009. Т.2. №4. С. 316-329.

6. Новые данные в лечении гнойных ран у больных микрохирургического профиля / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 9-11

7. Опыт аутотрансплантации икроножным нервом магистральных нервных стволов предплечья на фоне укушенных ран верхних конечностей / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 12-14

8. Оценка информативности показателей клинического обследования пациентов с сахарным диабетом 2 типа и гнойными ранами / Д.В. Судаков, Е.В. Стародубцева, О.В. Судаков, В.Н. Снопков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т.12. №4. С. 1163-1165.

9. Построение прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, Н.О. Васильев // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам III международной научно - практической конференции. 2016. С. 122-124.

10. Проблема антибиотикорезистентности в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Е.И. Закурдаев, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 15-17

11. Редкий случай гигантской скользящей пахово-мошоночной грыжи мочевого пузыря / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев, А.Н. Шевцов, В.В. Спицин // Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2. № 3 (7). С. 67-69.

12. Судаков Д.В. Анализ состава микробной флоры у больных сахарным диабетом 2 типа после аутотрансплантации икроножным нервом поврежденных магистральных нервов предплечья / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.134-138.

13. Судаков Д.В. Математические модели выбора рациональных схем лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом / Д.В. Судаков // автореф.дис.канд.мед.наук: 03.01.09 / Юго-Западный государственный университет. Курск, 2014.

14. Судаков Д.В. Моделирование процесса лечения гнойных ран у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т.12. №1. С. 327-330.

15. Судаков Д.В. Построение прогноза эффективности использования кистевого внеочагового компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.138-143.

16. Черных А.В. Аутотрансплантация икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Черных, Д.В. Судаков, Н.В. Якушева // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. Т. 19. №3. С. 107-112.

17. Черных А.В. Проблемы и перспективы изучения топографической анатомии околощитовидных желез / А.В. Черных, Ю.В. Малеев, А.Н. Шевцов // Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2. № 2 (6). С. 15-23.

18. Электроактивированные водные растворы в лечении больных хирургического профиля / А.А. Гридин, А.Е. Бачманов, Ю.П. Холубкевич, Д.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. №4. С. 1038-1043.

References:

1. Undulating laxative section of the front wall of the vagina at the rectus abdominis muscle mediated plastic inguinal canal / A.V. Chernyh, E.I. Zakurdaev, E.N. Lubih, V.G. Vitchinkin // Surgery News. 2015. V. 23. № 1. P. 17-22.

2. High discharge of radial and ulnar arteries / A.V. Chernyh, V.G. Vitchinkin, N.V. Yakusheva, Y.V. Maleev, E.I. Zakurdaev, V.A. Bolotskih, V.V. Spitsin // Journal of anatomy and histopathology. 2014. V. 3. № 3 (11). P. 63-65.

3. Study of the bactericidal effect of electro-aqueous solutions in the treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus / D.V. Sudakov, E.A. Fursova, M.V. Frolov, O.V. Sudakov // System analysis and control in biomedical systems. 2011. V. 10. № 2. P. 322-326.

4. Treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus using electro-aqueous solutions / D.V. Sudakov, E.A. Fursova, M.V. Frolov, O.V. Sudakov // System analysis and control in biomedical systems. 2011. V. 10. № 2. P. 427-429.

5. Y.V. Maleev Individual anatomical variability of the front of the neck. New Approaches and Solutions / Y.V. Maleev, A.V. Chernyh // Journal of Experimental and Clinical Surgery. 2009. V. 2. № 4. P. 316-329.

6. New data in the treatment of purulent wounds in patients with microsurgical Profile / D.V. Sudakov, A.V. Chernyh, E.I. Zakurdaev, A.N. Tikhonov // Central Scientific Gazette. 2017. V. 2. № 1 (18). P. 9-11.

7. Experience sural nerve autografting main nerve trunks of the forearm against the backdrop of bite wounds upper limb / D.V. Sudakov, A.V. Chernyh, N.V. Yakusheva, A.N. Tikhonov // Central Scientific Gazette. 2017. V. 2. № 1 (18). P. 12-14.

8. Evaluation of informative indicators of clinical examination of patients with type 2 diabetes and purulent wounds / D.V. Sudakov, E.V. Starodubtseva, O.V. Sudakov, V.N. Snapkou // System analysis and control in biomedical systems. 2013. V.12. № 4. P. 1163-1165.

9. Forecast of building an effective autografting sural nerve in microsurgery of the upper extremities in patients with type 2 diabetes / D.V. Sudakov, A.V. Chernyh, N.V. Yakusheva, N.O. Vasilyev // In: Actual problems of modern medicine. Collection of scientific papers on the results of the III international scientific - practical conference. 2016. P. 122-124.

10. The problem of antibiotic resistance in microsurgery / D.V. Sudakov, A.V. Chernyh, E.I. Zakurdaev, A.N. Tikhonov // Central Scientific Gazette. 2017. V. 2. № 1 (18). P. 15-17.

11. A rare case of giant sliding inguinal-scrotal hernia bladder / A.V. Chernykh, E.N. Lubih, Y.V. Maleev, E.I. Zakurdaev, A.N. Shevtsov, V.V. Spitsin // Journal of anatomy and histopathology. V. 2. № 3. 2013. 3 (7). P. 67-69.

12. Sudakov D.V. Analysis of the composition of the microbial flora in patients with type 2 diabetes after autologous transplantation sural nerve damaged forearm main nerves / D.V. Sudakov, A.V. Cherbyh, N.V. Yakusheva // In: Modern medicine: current issues and prospects. Collection of scientific papers on the results of the international scientific-practical conference. Innovation Centre for Development of Education and Science. 2016. P. 134-138.

13. Sudakov D.V. Mathematical model of rational choice of schemes of treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus / D.V. Sudakov // avtoref.dis.kand.med.nauk: 03.01.09 / Southwestern State University. Kursk 2014.

14. Sudakov D.V. Simulation of the process of treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus / D.V. Sudakov // System analysis and control in biomedical systems. 2013 V.12. № 1. P. 327-330.

15. Sudakov D.V. Construction of the forecast of efficiency of use of carpal extrafocal compression - distraction apparatus Ilizarov in microsurgery / D.V. Sudakov, A.V. Chernyh, N.V. Yakusheva // In: Modern medicine: current issues and prospects. Collection of scientific papers on the results of the international scientific-practical conference. Innovation Centre for Development of Education and Science. 2016. P. 138-143.

16. Chernyh A.V. Autotransplantation microsurgery sural nerve in the upper limbs in patients with type 2 diabetes / A.V. Chernyh, D.V. Sudakov, N.V. Yakusheva // Applied information aspects of medicine. 2016. V. 19. № 3. P. 107-112.

17. Chernyh A.V. Problems and prospects of the study of topographic anatomy of the parathyroid glands / A.V. Chernyh, Y.V. Maleev, A.N. Shevtsov // Journal of anatomy and histopathology. 2013. V. 1. №. 2 (6). P. 15-23.

18. Electroactivated aqueous solutions in the treatment of surgical patients / A.A. Gridin, A.E. Bachmanov, Y.P. Holubkevich, D.V. Sudakov // System analysis and control in biomedical systems. 2007. T. 6. № 4. P. 1038-1043.

Размещено на Allbest.ru