Показания и противопоказания к психотерапии у лиц с эндогенными расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

КУЗ ВО ВОКПНД

Показания и противопоказания к психотерапии у лиц с эндогенными расстройствами

Елисеев С.Б. врач - психиатр, корпус 2, отделение №1

Россия, Воронеж

Аннотация

При эндогенных заболеваниях болезнь может начинаться после провоцирующего фактора, но в дальнейшем ее течение, клиническая картина полностью развиваются по своим законам. Эндогенные болезни основаны на наследственной предрасположенности. Никакой фатальности нет, если в семье есть душевно больной ? это не значит, что потомки будут страдать психиатрическими заболеваниями. Передается по наследству недостаточность ферментных систем, которая до поры до времени ничем себя не проявляет. А потом при наличии внешних и внутренних факторов недостаточность начинает проявляться, происходит сбой в работе ферментных систем и человек заболевает. В статье рассмотрены актуальные на сегодняшний день психиатрические заболевания: шизофрения; маниакально-депрессивный психоз (МДП); врожденная эпилепсия, приводятся способы их лечения.

Ключевые слова: маниакально?депрессивный психоз, психотерапия (когнитивная, рациональная), шизофрения, эндогенные заболевания, эпилепсия.

Введение

Актуальность. В настоящее время три болезни эндогенны: шизофрения; МДП; врожденная эпилепсия. Болезни разные по клинической картине, по патогенезу, по патологической анатомии. При эпилепсии всегда можно найти очаг, обладающий параксизмальной активностью. Этот очаг можно локализовать, инактивировать и даже удалить. МДП ? очага нет, но известно, что в первую очередь в патологический процесс вовлекается лимбическая система. В патогенезе участвуют нейромедиаторы: серотонин, норадреналин [2 ? 10, 12 ? 15]. Лечение направлено на уменьшение дефицита нейромедиаторов ЦНС.

Другое дело шизофрения. В патогенезе задействованы дофаминергические синапсы, но вряд ли ими можно объяснить всю симптоматику шизофрении. Шизофрения ? это заболевание, основанное на наследственной предрасположенности. На сегодняшний день существует большое количество определений. Шизофрения ? это эндогенное заболевание, обладающее прогредиентным течением, ведущее к специфическим шизофреническим изменениям личности, которые проявляются в области эмоциональной деятельности, волевой сферы и мышления. Но главная проблема заключается в личностном дефекте и грубом нарушении когнитивной функции, а это ? опора любой психотерапии. Но даже при таком неутешительном прогнозе психотерапевтическая помощь при эндогенных заболеваниях, в том числе и при шизофрении, необходима, но рассматриваться как альтернатива фармакотерапии, конечно, не может [1, 4, 5, 8, 9 ? 12].

Варианты психотерапевтической помощи при различных эндогенных заболеваниях. Техники: когнитивная психотерапия (А. Бек) считается большинством авторов наиболее эффективным методом психотерапевтического воздействия на шизофрению. Многие исследователи считают познавательные нарушения при шизофрении центральными проявлениями болезни. Для лечения больных применяют методы терапии, направленные на улучшения той или иной когнитивной сферы, их учат обнаруживать стрессоры с помощью негативных эмоций, выявляют автоматические мысли и проводят их последующий их анализ, пересмотр и адаптируют к конкретным условиям (классический когнитивный тренинг) [1, 4, 5, 6, 10,14, 15]. Рациональная психотерапия как неспецифический подход достаточно эффективна так же и для предотвращения рецидивов (P. Dubois), выработки у больного положительного отношения к медикаментозной терапии, трудовой деятельности. В то же время, несмотря на явные преимущества когнитивного метода, потенциал его эффективности при шизофрении не достаточно реализован. Сложность проблемы состоит в том, что особенности мышления больных шизофренией: диссоциированность, разноплановость, аутистичность, иррациональное, магическое, архаичное мышление ? затрудняют проведение когнитивной психотерапии в ее классическом виде. Психотерапевтическое вмешательство в лечении эндогенного процесса, осложненного психогенией, тесно связано с проблемой потребностно?мотивационной ориентировки больных шизофренией. Как известно, у таких больных происходит снижение мотивации деятельности, что связанно с характерной для шизофренического процесса дефицитарной симптоматикой (аутизм, эмоционально?волевое притупление). Таким образом, когнитивные нарушения, как, например, неустойчивость внимания являются вторичными по отношению к снижению мотивации [4, 5, 6, 7, 8, 11, 14, 15].

В рамках когнитивного метода как альтернатива разработан и более широкий подход ? психообразование, который направлен на адаптацию поведения больного в целом к социальной среде и ориентирован на общие показатели: количество госпитализаций, качество ремиссий. Кроме индивидуальной, работа проводится гораздо чаще так же и с родственниками больного в рамках семейной и групповой терапии множественных семей, причем последняя, по результатам исследований, оказалась наиболее эффективной [1 ? 7, 8 ? 15].

Как вспомогательная, часто в форме «ассертивного тренинга» применяется поведенческая психотерапия. Она направлена в основном, на улучшение коммуникативных навыков, проводится в виде разыгрывания возможных в социальной среде случаев, где данный навык является желанным, путем его положительного подкрепления, и блокирования нежелательного поведения. Возможности метода ограниченны тем, что он, не воздействуя на личность больного с шизофренией в целом, затрагивает лишь определенные, ограниченные аспекты поведения: умение спонтанно вступать в беседу с другими, адекватно проявлять испытываемые им чувства мимически, владеть техникой глазного контакта. Часто применяется комбинация когнитивной и поведенческой терапии [4 ? 5, 11 ? 15].

Когнитивно-бихевиоральную терапию используют для смягчения проявлений болезни и повышения самооценки, социального функционирования и улучшения осознания своего состояния. Некоторые техники применяются даже при остром психозе, смягчая следующую по выходу из психотического состояния негативную симптоматику [1, 5, 6, 7, 8, 9, 12, 14, 15].

В отличии от когнитивно-бихевиоральных методов, суггестивные техники практически не применяются при терапии шизофрении. Однако суггестивные методы психотерапии, особенно Эриксоновский гипноз вопреки укоренившемуся мнению, могут успешно применятся для лечения больных с шизофренией; например, для обеспечения общей седации, при обсессиях и сенестопатиях в рамках шизофрении, для обучения пользованию внутренними ресурсами (НЛП). Эриксон: «Есть люди, которым невозможно помочь, но нужно пытаться». Относительная малая эффективность директивного суггестивного подхода и аутотренинга может быть объяснена подозрительностью многих больных, а так же наличием у них идей воздействия и психического автоматизма. С другой стороны, не существует психотерапевтических направлений, не использующих в той или иной степени суггестию или трансовые состояния [1, 2, 5, 6, 7, 8, 11, 14, 15].

Одним из самостоятельных направлений, берущим начало из психодинамической школы является психодрама. Психодраматический метод Я. Морено, использованный с больными шизофренией на сцене психодраматического театра дает возможность придать интрапсихическим образам и содержаниям вид внешней реальности. Больной получает возможность вступить в тесный контакт со своей психопатологической продукцией, такой как, как «голоса», с которыми он может поговорить, поменятся с ними ролями, понять их значение в своей интрапсихической драме, бред (включая парафренный), фабулу которого также можно разыграть на сцене. При этом больной выбирает из группы тех участников, которые будут изображать действующих лиц своего бреда. Обычно, вопреки ожиданиям пациентов, другие участники группы после такой психодраматической постановки искренне сочувствуют ему в его переживаниях. До психодраматической игры отношение больного к окружающим его членам группы обычно бывает холодным и формальным, но после их эмпатийного участия и чувств, которыми оно сопровождалось, отношение как правило значительно изменяется, создавая возможность большей близости, понимания, и даже дружбы [1, 2, 3, 4, 7, 12, 14, 15].

Таким образом нет весомого преимущества того или иного метода психотерапевтического воздействия на лиц, больных шизофренией. Не один из методов не учитывает одновременно как биологические, так психологические и социальные особенности этого заболевания. Очень уместно замечание Юнга по этому поводу: «… Психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками. Было бы заблуждением считать, что есть более или менее пригодные методы лечения. В этом отношении теоретические предпосылки не значат практически ничего. Да и вообще следовало бы оставить разговоры о методе. Что в первую очередь важно для лечения - так это личное участие, серьезные намерения и отдача, даже самопожертвование врача». Теперь перейдём к эндогенным психозам как и следовало ожидать, современная психотерапия применила свои теории и к МДП, предполагая, что аффективные психозы легче поддадутся лечению, чем шизофрения. Однако эти усилия не увенчались успехом. Kraemer, которому принадлежит одна из последних работ о психотерапии психозов, находит, что эндогенные депрессии и в еще большей степени мании "весьма рефрактерны" к психотерапии. Speer считает даже, что наличие психотерапевтического эффекта исключает эндогенный психоз. Судить о достигнутых в этой области успехах трудно по многим причинам (диагностические неясности, спонтанные ремиссии и т. д.) [3, 4, 5, 8, 9, 11, 14, 15]. Сообщения об успехах психотерапии в этой области не производят большого впечатления и во всяком случае, конечно, не могут сравниться с успехами соматотерапии. Модернизация психотерапии в сторону экзистенциализма или антропологизма ничего здесь не изменила. К мнению Kraemer можно целиком присоединиться с учетом того, что ни на какие успехи психотерапия здесь и рассчитывать не может, так как формы циклотимного круга не психогенны, а соматогенны. Другой характер носят те формы психологически чуткого подхода к больным, которые Frankl называет "психагогическими" методами. К ним относятся и первый разговор с больным, и неизменно терпеливое выслушивание всех его жалоб, сколько бы раз он их ни повторял, и обращаемые к больному слова утешения, которые часто должны носить характер внушения. Бывает, что уже один сочувствующий взгляд, одно лишь сердечное рукопожатие могут дать какое-то облегчение страдающему человеку [1, 2, 6, 7, 9, 10, 13, 15]. В легких и средней тяжести случаях удается дать больному ощутить, что его депрессия "именно эндогенна", благодаря чему он ее объективизирует, приучается смотреть на нее как бы со стороны и видеть в ней соматическую болезнь. Как указывает Франтени, "от больного мы должны добиваться двух вещей: доверия к врачу и терпеливости по отношению к самому себе. Своим психотерапевтическим воздействием мы эндогенных психозов не вылечим, но мы поможем больному - а это тоже немало - твердо переносить свою душевную подавленность". При этом нужно думать, как и чем занять больного. Насколько это допустимо с врачебной точки зрения, ему нужно предоставить возможность заниматься своими обычными делами [1, 3 ? 7, 11, 12, 15]. Однако заторможенные, ажитированные или думающие о самоубийстве больные уже неспособны к регулярной работе. Бессмысленно принуждать к работе, которая не может выполняться: это лишь усугубит угнетенное настроение больного. Вместе с тем и в стационаре можно придумать такие занятия, которые дадут некоторый благоприятный эффект. Таковы, например, прогулки или гимнастические упражнения, улучшающие общее физическое состояние больного, повышающие его аппетит, устраняющие или ослабляющие такие вегетативные расстройства, как запор. Задача этих мероприятий состоит не только в том, чтобы как-нибудь заполнить мучительные часы вынужденного безделья в клинике, но и улучшить состояние больного и дать ему почувствовать, что он получает здесь лечение, облегчающее его физические страдания [1, 5 ? 8, 11 ? 15]. Все это с известными изменениями следует отнести и к больным с маниакальными состояниями, хотя таких пациентов почти невозможно убедить в том, что они действительно больны. Однако у "дифференцированных" больных, которые пережили уже не одну фазу, иногда можно пробудить до известной степени сознание их болезни и тем самым ослабить их сопротивление врачебным мероприятиям. В итоге мы имеем тот же набор за и против тот же результат, за исключением отсутствие противопоказаний к директивным методикам в лечении, что и при шизофрении. Остается разобрать психотерапию при эпилепсии и тут стоит отметить пограничное отношение этого заболевания между психиатрией и неврологией, ведь морфология болезни уже определена и существуют даже хирургические методы лечения, поэтому применение психотерапии при эпилепсии требует особого старания и терпения. J. Н. Schultz (1957) считает, что психоанализ и "организмические" методы психотерапии (гипноз, аутотренинг, ингибиционная терапия) могут способствовать пониманию и смягчению аффективной напряженности, общему успокоению и повышению порога судорожной возбудимости [1, 4, 5, 9, 10, 14, 15]. Представляют практический интерес его данные о том, что 50% больных с повреждениями головного мозга при аутогенной тренировке лучше реагировали на формулировку: "голова приятно легкая и светлая", 30% ? "затылок приятно теплый", 20% ? "лоб немного прохладный". По мнению М. Bachet and Cl. Weis (1954), не обязательно достижение сомнамбулической стадии внушенного сна, достаточно добиться "оцепенения", в котором вероятно наступление максимального физического и психического отдыха, и разрядки напряжения. М. Ш. Вольф (1958, 1965) проводил гипнотерапию больных эпилепсией под контролем электроэнцефалографических исследований. Им было отмечено, что во время глубокого суггестативного сна у больных с симптоматическими формами заболевания наблюдалось исчезновение некоторых патологических компонентов электроэнцефалограмм, однако при пробуждении эти нарушения и, в частности, медленноволновая активность появлялись вновь. По мнению этого исследователя, психотерапия при эпилепсии служит дополнительным средством при обязательном условии регулярной медикаментозной терапии, М. Ш. Вольф сообщил также, что все внушения, в том числе и в состоянии бодрствования, носили неимперативный разъяснительный характер [4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12,]. По мнению А. И. Плотичера (1958), неблагоприятным условием, способствующим учащению эпилептических приступов, является поверхностное торможение коры головногомозга. Наряду с лекарственными смесями, тонизирующими днем и тормозящими перед отходом ко сну, им был поставлен вопрос о психотерапевтическом значении труда при эпилепсии. Этот же аспект был оттенен в работе Д. Е. Мелехова (1957), который писал, что правильное трудовое обучение и трудоустройство больного эпилепсией, содействие его адаптации в коллективе и в быту является лучшим психотерапевтическим стимулом, помогающим больному компенсировать чувство его собственной неполноценности, обусловленное болезнью [5, 7, 8, 9]. психиатрический шизофрения лечение депрессивный

Резюмируя, следует сказать, что психотерапевтическая методология при эпилепсии претерпела определенное развитие. Она направлена на преодоление ("в лоб") судорожно-спастических явлений, изучение межприступного периода, а также психического состояния больных в целом. Итак, мы видим необходимость применения психотерапии при всех эндогенных прихиатрических заболеваниях, однако должны признать данный метод лечения дополнительным к психофармакотерапии.

Литература

1. Доморацкий В.А. Краткосрочные методы психотерапии / В.А. Доморацкий - М.: Психотерапия, 2008. - 304 с.

2. Захаров О.П., Куташов В.А., Ульянова О.В. Прогнозирование распространенности и качества жизни пациентов с психическими расстройствами на основе математического моделирования / О.П. Захаров, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2016. ? Т. 1, №17. ? С. 10?12

3. Карвасарский Б. Д. Психотерапия./ Б. Д. Карвасарский - СПб: Питер, 2002. - 672с.

4. Куташов В.А. Аффективные расстройства в психосоматической практике. Клинико-демографический анализ / В.А. Куташов [и др.] // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2015. ? № 11 ? 12. ? С. 81 ? 85

5. Куташов В.А. Медико - психологическая реабилитация лиц, страдающих психическими расстройствами / В.А. Куташов, Г.В. Суржко // Прикладные информационные аспекты медицины. ? 2016. Т. 19, № 1. ? С. 52 ? 55.

6. Куташов В.А. Психотерапия Том 1 / В.А. Куташов, Д.В. Коротких / Воронеж, 2014. 700 с.

7. Куташов В.А., Заложных П.Б., Щербак Е.А. Оптимизация психотерапии в воронежской области / Куташов В.А., Заложных П.Б., Щербак Е.А. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2015. ? № 5?6. ? С. 30 ? 35.

8. Ландышева Т. И., Куташов В.А., Ульянова О.В. К вопросу о перманентных непсихотических психических расстройствах при эпилепсии / Т. И. Ландышева, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2017. ? Т. 2, №3. ? С. 27?30.

9. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога./ Малкина-Пых И.Г. ? Москва, 2005. - 992 с.

10. Психиатрия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Титанова; отв. ред. Ю.А. Александровский. ? М. : ГЭОТАР ? Медиа, 2012. ? 624 с.

11. Сарвилин А.В., Куташов В.А., Ульянова О.В Особенности диагностики и лечения пациентов с психоорганическим синдромом / А.В. Сарвилин, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2016. ? Т.1, №13. - С.34 ? 38

12. Титаренко В.И., Куташов В.А., Ульянова О.В. К вопросу диагностики и лечения шизоаффективных расстройств / В.И. Титаренко, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2017. ? Т. 2, №3. ? С. 50?54.

13. Ульянова О.В., Куташов В.А. Современный взгляд на особенности взаимодействий в семьях, где у пациента имеются неврологические или психические расстройства / О.В. Ульянова, В.А. Куташов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ? 2015. ? Т. 14, № 3. ? С. 663 ? 665.

14. Хабарова Т.Ю., Куташов В.А., Ульянова О.В. Организация процедуры исследования медико ? социально ? психологических и неврологических характеристик больных с аффективными расстройствами / Т.Ю. Хабарова, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2015. Т14, №3. - С. 588 ? 592.

15. Щербак Е.А., Щербак А.Н., Куташов В.А. Совершенствование терапии пациентов с аддиктивными расстройствами / Щербак Е.А., Щербак А.Н., Куташов В.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. ? 2015. ? Т. 14, № 1. ? С. ? 44 ? 50.

Размещено на Allbest.ru