Мозговой кровоток у пациентов с тяжелой нейротравмой

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Кафедра психиатрии и неврологии ИДПО

Мозговой кровоток у пациентов с тяжелой нейротравмой

В.А. Куташов

Аннотация

Лечение тяжелой нейротравмы является актуальным в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. Частота встречаемости черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в Российской Федерации составляет 4-5 случая на 1000 населения в год. Лечение, проводимое в отделении реанимации и интенсивной терапии, является либо логическим продолжением интраоперационного этапа, либо самостоятельным компонентом терапии пациентов, не требующих оперативного вмешательства, но находящихся в критическом состоянии. Наибольшее распространение мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) получил при проведении интенсивной терапии нейротравматологических больных.

Ключевые слова: внутричерепное давление (ВЧД), нейрореаниматологический мониторинг, внутричерепная гипертензия, центральное перфузионное давление (ЦПД).

Abstract

Treatment of severe neurotrauma is relevant in modern medicine and has great socio-economic importance. The incidence of traumatic brain injury in the Russian Federation is 4-5 cases per 1000 population per year. The treatment, which is carried out in the department of intensive care, is a logical continuation of the intraoperative phase, or a separate component of the treatment of patients that do not require surgery, but in critical condition. Monitoring intracranial pressure is most prevalent during the intensive therapy in patients with neurotrauma.

Актуальность проблемы. Выбор стратегии и тактики лечения больных с тяжелой ЧМТ определяется современными представлениями о сути патофизиологических процессов, происходящих как в поврежденных, так и в здоровых участках мозговой ткани[1,4,6]. Основополагающим при этом является концепция, предусматривающая выделение при любой патологии зон первичного и вторичного повреждения. Если зона первичного поражения по своей сути чаще составляет проблему хирургическую, то зона вторичного повреждения должна являться предметом особого внимания реаниматологов. Главная цель интенсивной терапии должна заключаться в предотвращении её возникновения, а если это уже произошло, то в предотвращении распространения вторичного повреждения тканей, непосредственно прилежащих к патологическому очагу[3].

В теоретическом и практическом отношении, зона вторичного повреждения - это область мозга, в которой устанавливаются совершенно иные по сравнению с неповрежденными отделами взаимоотношения между доставкой кислорода, питательных веществ и их оттока, страдает уникальная ауторегуляторная способность мозгового кровотока.

Выраженность саногенных и репаративных процессов в ЦНС прежде всего определяется распространённостью зоны первичного поражения, интенсивностью поражающего фактора, временем до момента оказания специализированной медицинской помощи. В настоящее время не существует средств, позволяющих радикально ускорить или оборвать запрограмированные природой механизмы[1,2,4]. С этих позиций и временные параметры патофизиологических процессов в зоне вторичного повреждения при прочих равных условиях остаются постоянными. Поэтому, интенсивная терапия должна предусматривать вмешательство в закономерно развивающийся процесс только в том случае, когда это чревато возникновением условий для дополнительного повреждения мозгового вещества посредством активизирующихся механизмов[5].

Следующее положение сводится к этапности течения заболеваний и травмы ЦНС. Так, до 14-ти суток с момента травмы продолжается этап острейших нарушений, при этом максимальная выраженность приходится на 3 - 7 сутки. Важными в прогностическом плане являются первые двое суток, когда оценивается тяжесть патологии, обусловленная первичными патологическими механизмами, степень неврологического дефицита, проводятся диагностические процедуры, подбор средств функционального мониторинга. В этот период происходит формирование представлений об особенностях протекания всего острого периода. Именно на данном этапе, когда механизмы краткосрочной адаптации еще не истощились, а долгосрочной еще не включились должна вырабатываться общая стратегия ведения пациента, подбираться тактические приемы, позволяющие предупреждать декомпенсацию состояния в периоды закономерного ухудшения.

Интенсивная терапия у больных с тяжелой ЧМТ всегда включает постоянное наблюдение, профилактику и лечение синдрома внутричерепной гипертензии, поддержание эффективного перфузионного давления, разрешение синдрома церебрального вазоспазма, нейротропную терапию, терапию расстройств других органов и систем, связанных и несвязанных с основной патологией (сердечно-сосудистой, дыхательной и других), профилактику и лечение гнойно-септических осложнений, мероприятий ухода.

Необходимость контроля и интенсивной терапии внутричерепной гипертензии определяется тем, что основным компонентом при формировании саногенных и репаративных процессов при любом патогенетическом для ЦНС факторе является отек головного мозга. Прогрессирующее в условиях ригидной костной полости увеличение объёма мозгового вещества, невозможность выполнения внутренней или внешней декомпрессии или их неполноценность, реперфузионный синдром, вазогенные или цитотоксические реакции, нарушения венозного оттока могут явиться причиной резкого усугубления ситуации.

Наиболее важным при этом является оценка состояния ВЧД. Внутричерепное давление представляет собой разницу между давлением в полости черепа и атмосферным давлением. Измерение ВЧД позволяет выявить внутричерепную гипертензию, оценить её выраженность и расчитать центральное перфузионное давление (ЦПД). Оценку состояния ВЧД можно проводить различными методами, начиная с анализа и оценки клинической картины и заканчивая использованием аппаратных методик. Выраженное изменения ВЧД в ту или иную сторону сопровождается общемозговой симптоматикой, характерными гемодинамическими и респираторными реакциями, динамика которых редко носит молниеносный характер, а чаще имеет стадии и этапы развития. Повышение ВЧД выше 20 мм.рт.ст. (в норме: 0-10 мм.рт.ст. или 0-136 вод.ст.) является критическим и требует коррекции. Центральное перфузионное давление (ЦПД) в норме должно быть не ниже 70 мм.рт.ст. (ЦПД=ср.АД - ВЧД). В нормальных условиях мозговой кровоток остаётся стабильным в диапазоне изменения ЦПД от 50 до 150 мм.рт.ст. При выходе ЦПД за указанные пределы, а также при нарушении ауторегуляции мозгового кровотока перфузия головного мозга становится полностью зависимой от уровня ЦПД. Следует отметить, что вопрос о выборе оптимального уровня ЦПД при проведении интенсивной терапии у больных с внутричерепными кровоизлияниями не решен. С одной стороны, повышение ЦПД при помощи инфузионной терапии и применения симпатомиметиков приводит к улучшению мозгового кровообращения, оксигенации и метаболизма головного мозга, с другой стороны, может сопровождаться различными осложнениями (острый респираторный дистресс-синдром, нарушениями функции миокарда и др.). Таким образом, для определения уровня ЦПД, необходимого конкретному больному, следует оценивать не только параметры системной гемодинамики, но и оксигенацию и метаболизм головного мозга.

Показаниями для мониторинга ВЧД у больных с ЧМТ считают угнетение уровня бодрствования по шкале комы Глазго до 8 баллов и менее при наличии на РКТ головного мозга изменений в виде гематом, очагов ушибов, отека головного мозга, аксиальной дислокации.

Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются.

Открывание глаз:

спонтанное - 4 балла

как реакция на голос - 3 балла

как реакция на боль - 2 балла

отсутствует - 1 балл

Речевая реакция:

больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов

больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла

словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла

нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла

отсутствие речи - 1 балл

Двигательная реакция

выполнение движений по команде - 6 баллов

целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов

отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла

патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла

патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2 балла

отсутствие движений - 1 балл

Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:

15 баллов - сознание ясное

13-14 баллов - оглушение

9-12 баллов - сопор

4-8 баллов - кома

3 балла - гибель коры

Максимально объективным и практически действенным следует признать инвазивный мониторинг ВЧД.

Клинический пример. В условиях НХО БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» на сегодняшний момент было установлено 20 паренхиматозных двухканальных датчиков Шпигельберга интрооперационно больным с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, в дальнейшем подключенных к монитору Spiegelberg. Принцип работы монитора Spiegelberg (Шпигельберг) основан на измерении внутричерепного давления, передаваемого с помощью воздушного столба по трубке, являющейся одновременно частью измерительного катетера, который устанавливается в желудочек мозга или паренхиму. На конце катетера расположен латексный баллончик, сообщающийся по воздушной трубке с измерительным манометром внутри монитора. Внутричерепное давление передается через тонкую стенку баллончика, изменяя в нем объем и давление воздуха, которые регистрируются манометром. После подключения катетера к монитору и включения питания прибора монитор с помощью встроенного в него компрессора заполняет баллончик воздухом. На цифровом дисплее монитора Шпигельберг отображается среднее внутричерепное давление и амплитуда его волновых колебаний. В клинической практике популярен двухканальный датчик (измерительный катетер) Spiegelberg. Первый канал используется для передачи давления от баллончика катетера к манометру прибора. Второй канал катетера используется для сброса цереброспинальной жидкости.

Коррекция ВЧД может осуществляться с помощью респираторной терапии, дегидратационной терапии, применения определенных лекарственных препаратов, оптимизации инфузионно-трансфузионной терапии, посредством хирургического вмешательства (декомпрессивных трепанаций черепа, использования ликворныхдренажных систем). Терапия внутричерепной гипертензии строится, исходя из целесообразности воздействия на тот или иной компонент, её определяющий - объем мозгового вещества, цереброспинальной жидкости и внутримозговой её объём.

Выводы:

1. Нейрохирургические отделения, в которых оказывают помощь пострадавшим с ЧМТ, должны располагаться на базе многопрофильных стационаров, иметь отделение нейрореанимации, круглосуточно работающую диагностическую службу (КТ, МРТ), подготовленный штат врачей, операционные, позволяющие проводить хирургические вмешательства.

2. Учитывая значительное количество пострадавших с быстрым развитием дислокационного синдрома, пострадавшие с ЧМТ должны быть немедленно доставлены в специализированный нейрохирургический стационар.

3. Выявлено, что проведение ВЧД-ориентированной терапии, направленной на поддержание ВЧД в пределах 20 мм рт. ст., у больных с внутричерепными кровоизлияниями с угнетением уровня бодрствования до 9 баллов и менее по ШКГ сопровождается снижением летальности и увеличением частоты выздоровления с хорошим неврологическим восстановлением. Установлено, что частота развития инфекционных осложнений при проведении внутрижелудочкового измерения ВЧД значительно выше, чем при использовании паренхиматозного метода определения ВЧД.

нервный травма мозг отек

Литература

1. Калинин В.В. Мозговая асимметрия и психопатологическая симптоматика. Нейропсихиатрический подход // Функциональная межполушарная асимметрия. Хрестоматия / под ред. Н.Н. Боголепова, В.Ф. Фокина. М.: Научный мир, 2004. 594 с.

2. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В. Когнитивные и эмоционально-волевые нарушения у пациентов с последствиями черепно-мозговых травм как фактор нарушения социально-психологической адаптации // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-2014.-№12.С.41-45

3. Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения , затрудняющими социальную адаптацию // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии.-2014.-№12.С.45-51

4. Куташов В.А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2005.-Т4. №4.-С.461-463

5. Панченко С. Становление и развитие понятия "стиль жизни" в западной социологии // Социология: теория, методы, маркетинг, 2006. №1. С.182-255

Размещено на Allbest.ru