К вопросу о клинике, диагностике, лечении биполярных аффективных расстройств

Размещено на http://www.allbest.ru/

К вопросу о клинике, диагностике, лечении биполярных аффективных расстройств

Бойко А.Г.

КУЗВО «Воронежский областной клинический психонерологический диспансер»

Аннотация

В данной статье рассматриваются современные взгляды на клиническую картину, классификацию, диагностику и принципы терапии биполярного аффективного расстройства.

Ключевые слова: БАР, депрессия, мания, аффективные расстройства.

Актуальность. Распространенность биполярного аффективного расстройства по данным различных эпидемиологических исследований составляет от 0,5% до 2 % (в среднем около 1 %), при этом риск развития в течение жизни, по некоторым данным, достигает 5 % [8].Расстройства настроения достаточно часто встречаются в клинике как психических, так и соматических заболеваний, таких как злокачественные опухоли, эндокринные заболевания, системные коллагенозы, хронические инфекции мочеполовой системы и др. [2].Термины "меланхолия" и "мания" используются в медицине достаточно и упоминались еще в работах Гиппократа. В 1899 г. Э. Крепелиным был предложен термин "маниакально-депрессивный психоз" для обозначения периодических психозов с аффективной симптоматикой и полной редукцией психических расстройств в межприступном периоде. В настоящее время данное заболевание принято называть биполярным аффективным расстройством (БАР)[1,10, 17].

БАР - это эндогенное психическое заболевание, проявляющееся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов (фаз, эпизодов), в промежутках между которыми (в интермиссиях) происходит полная редукция всех психопатологических проявлений. Негативная симптоматика и выраженные изменения личности при этом заболевании не развиваются. БАР чаще возникает у женщин и может начаться в любом возрасте, но наиболее характерно его развитие в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском возрасте 1 или 2 стертых приступов субдепрессии (субклинической депрессии) или гипоманий (субклинических маний), которые не потребовали обращения к врачу.

Клиническая картина БАР. Главными проявлениями приступов чаще всего являются типичный депрессивный и типичный маниакальный синдромы. Но нередко наблюдаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств и др.). В переходном периоде между манией и депрессией иногда отмечаются смешанные состояния с признаками и мании и депрессии (гневливая мания, ажитированная депрессия, маниакальный ступор). Частота, продолжительность и степень выраженности этих приступов бывает различной, например, от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность приступов 3-6 мес. Маниакальный эпизод обычно короче депрессивного. Заболевание нередко связано с биоритмами. В частности, приступы болезни чаще возникают в весенний или осенний период. Так же отличительной чертой эндогенных аффективных расстройств является усиление их выраженности именно в утренние часы, с чем связано максимальное число суицидов у лиц, страдающих БАР, в первой половине дня. Для женщин провоцирующим фактором часто является изменение фазы менструального цикла.

Как было сказано ранее, течение БАР связано с развитием маниакальных и депрессивных фаз в разной степени их выраженности.

Маниакальная фаза представлена триадой: ускорение процессов мышления, повышенным настроением (гипертимия), двигательным возбуждением. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий:

Гипоманиакальная стадия характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная. Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Умеренно снижается продолжительность сна.

Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое, двигательное возбуждения ярко выражены. Выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные нереальные проекты. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.

Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна, состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.

Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.

Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме, некоторым снижением настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией.

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии:

Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.

Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.

Стадия выраженной депрессии- все симптомы достигают максимального развития. Аффекты тоски и тревоги мучительно переживаются больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть, чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.

Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

По типу течения БАР делят на монополярный (униполярный) тип и биполярных (церкуляторный) тип. При монополярном варианте течения болезнь протекает только в виде депрессивных или только маниакальных приступов с последующей интермиссией после каждого приступа. Биполярный (циркулярный) тип характеризуется чередованием маниакальных и депрессивных эпизодов. Однако, важно отметить, что резкой грани между данными типами течения болезни нет. Иногда первый гипоманиакальный эпизод может развиться после только 5-6 депрессивных эпизодов.

Заболевание развивается в среднем возрасте - 30 лет, но может развиться раньше (до 20 лет) и позже. Часто дебюту этого расстройства предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная лабильность. В преморбиде пациенты характеризуются общительностью, высокой синтонностью, активной жизнью. Первый приступ чаще бывает депрессивным, преимущественно максимально тяжелым с активным суицидальным поведением. После окончания приступа может отмечаться длительная интермиссия (до нескольких лет). Но нередко через год два возникает повторный эпизод. С течением времени у ряда больных промежутки между отдельными приступами сокращаются, что может приводить больных к инвалидизации. По статистике, у пациентов с биполярным течением риск суицидавыше в сравнении с пациентами, имеющими монополярный тип течения. Имеют место редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не бывает светлых промежутков и прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании и наоборот, т.е. течение становится континуальным (непрерывным) и считается наиболее злокачественным вариантом этого расстройства. Важно отметить, что помимо вариантов течения, принято выделять подтипы: БАР I протекает с выраженными маниями, БАР II -с гипоманиями на выходе из клинически выраженных депрессивных эпизодов.[14, 15, 17]

Диагностика БАР.У многих пациентов маниакально-депрессивный психоз долгое время остается нераспознанным (до 10 лет с момента появления симптомов до постановки диагноза) [7]. В связи с этим более 60% больных не получают лечения, оно не соответствует диагнозу или недостаточно эффективное [12]. В то же время разработаны скрининговые и оценочные шкалы для выявления этого расстройства, и его критерии описаны в МКБ-10. К сожалению, так же, как и другие психические заболевания, биполярное расстройство невозможно диагностировать с помощью физиологических методов исследования таких, например, как анализ крови или сканирование головного мозга. Таким образом, диагностика биполярного расстройства производится на основании симптоматической картины, истории болезни и, по возможности, семейной истории. Помимо вышесказанного, для диагностики БАР необходимо владеть навыками распознавания проявлений мании и смешанного состояния, а также правильно оценивать психотические расстройства и состояния с быстрой сменой симптомов у возбужденных пациентов. В диагностике могут быть полезны скрининговые шкалы (опросник расстройств настроения (MDQ) - для БАР I и II типа [9], опросник гипомании (HCL-32) [3] и диагностическая шкала биполярного спектра (BSDS) -- для БАР II типа) [11]. При депрессии важно учитывать предшествующую гипоманию, а также отслеживать реакцию на антидепрессанты и, при спонтанной или индуцированной лекарствами гипомании либо мании, оценивать их как признак принадлежности данного эпизода депрессии у данного пациента к БАР I или II типа. Признаками, позволяющими предположить биполярное течение расстройства, являются ранний первый эпизод депрессии (до 20 лет), тяжелая послеродовая депрессия, резкое начало эпизода (за 1--2 дня), многочисленные эпизоды депрессии (1--2 в год), атипичность депрессии [9, 18].

Исходя из этого скрининг на БАР (прежде всего II типа) должен проводиться у всех пациентов с рекуррентной депрессией молодого возраста и после родов. Именно выявление симптомов гипомании позволит избежать ошибок в лечении, так как монотерапия антидепрессантами у таких больных может привести к резистентности к лечению [12]. В результате частота встречаемости биполярного расстройства у психиатрических пациентов будет достаточно высокой, поэтому данный вид патологии потребует изменения отношения к нему врачей.

Лечение БАР. В терапии БАР условно выделяют три этапа - активный, стабилизирующий и профилактический, каждый из которых имеет специфические цели и реализуется с помощью определенных фармакологических и нефармакологических воздействий [5].

1. Активнаятерапия: лечение острого состояния от начала эпизода до клинического ответа. Длительность этапа - от 6 до 12 недель.

2.Стабилизирующая терапия: от клинического ответа (купирование основных симптомов) до момента, когда ожидается начало спонтанной ремиссии (вне лечения). Направлена на предотвращение обострения в процессе терапии текущего эпизода. Длительность этапа - от 6 месяцев для депрессивных эпизодов и от 4 месяцев - для маниакальных.

3.Профилактическая терапия: направлена на предотвращение или ослабление будущего аффективного эпизода. Длительность данного этапа терапии стабилизаторами настроения при первом аффективном эпизоде - не менее 1 года, при повторных - 5 и более лет.Основными мишенями фармакотерапевтических воздействий являются мания и депрессия, вместе с тем, необходимо помнить о смешанных состояниях, коморбидности, аффективной нестабильности и суицидальном поведении, которые существенно влияют на исходы заболевания и обусловливают специфику терапевтических вмешательств. Современные практические руководства по терапии острой мании включают два подхода: монотерапию и комбированное лечение.

В качестве препаратов первой линии терапии рассматриваются стабилизаторы настроения (литий, вальпроат) и атипичные нейролепктики. Результаты мета анализа рандомизированных контролируемых плацебо исследований монотерапии острой мании отражают значительные преимущества обоих классов препаратов в сравнении с плацебо[4]. При изучении ответа на терапию доказано, что именно вальпроат обусловливает самый высокий терапевтический ответ (уменьшение более чем на 50% симптоматики мании) по сравнению с такими препаратами, как галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон, арипипразол, литий и карбамазепин.

Комбинированное лечение рекомендуется при тяжелой мании или недостаточном ответе на монотерапию.

Фармакотерапия биполярной депрессии основана на использовании трех групп препаратов: антидепрессантов, стабилизаторов настроения и атипичных антипсихотиков.

Доказательная база по терапии биполярной депрессии не является обширной. Вместе с тем, установлено, что стабилизаторы настроения являются эффективными средствами купирования, предупреждения депрессии и развития рецидива по причине депрессивного эпизода [4,5, 13].

Применение антидепрессивных средств в лечении биполярной депрессии является предметом постоянного обсуждения. Результаты проведенных исследований свидетельствуют об отсутствии убедительных доказательств по профилактике рецидивов и долгосрочной эффективности, низком ответе на терапию при использовании антидепрессантов, а также развитии дисфории и раздражения в ходе долгосрочной терапии.В целом, применение антидепрессантов при биполярной депрессии рекомендуется в сочетании с терапией нормотимиками, а также при наличии анамнестических данных ответа на лечение с хорошим профилем переносимости. Все современные руководства придерживаются единой стратегии - в лечении БАР ведущая роль отводится стабилизаторам настроения. Самостоятельное применение антидепрессантов нецелесообразно и даже, в некоторых случаях, опасно. Важно отметить, что значимая роль к комплексной терапии БАР отводится психотерапевтическому сопровождению пациента. Установлено, что психообразовательные стратегии и психотерапия, используемые в комбинации с фармакотерапией, улучшают комплайентность, снижают риск рецидивов и способствуют восстановлению социального функционирования у больных БАР. Основными формами психотерапии, которые рекомендуются для использования в современных руководствах, являются межличностная и когнитивно-бихевиоральная терапия.

Задачей стабилизирующего лечения является восстановление социального функционирования пациентов, достигших симптоматической ремиссии. Этот период опасен в отношении суицида, рецидивов, антисоциальных действий и других осложнений. Фармакотерапия в этот период заключается в продолжении эффективной терапии стабилизаторами настроения с учетом ее переносимости и практичности. Нефармакологическое лечение включает применение когнитивно-бихевиоральнойтерапии, семейную и социальную поддержку. Важное значение в этот период принадлежит соблюдению режима терапии. Отмечается, что при отмене части лечения вероятность остаться в ремиссии резко снижается, наблюдается раннее рецидивирование.

Профилактическое лечение БАР направлено на предупреждение рецидивов, развития суицидального поведения и других осложнений, а также улучшение качества жизни пациента. Сутью фармакологических воздействий на данном этапе является продолжение терапии стабилизаторами настроения. Методы нефармакологического воздействия применяются с целью развития и поддержания долгосрочных социальных и профессиональных связей.

депрессия биполярный аффективный расстройство

Вывод

Таким образом, на сегодняшний день, биполярное аффективное расстройство является весьма значимой нозологической единицей, этиология и патогенез которого до конца не изучены, что даёт предпосылки для множества научных исследований и разработки более эффективных способов терапии.

Литература

1. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения / В.А. Куташов [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13. - № 4. - С. 870-874.

2. Будневский А.В. Современная терапия хронической сердечной недостаточности у пациентов с тревожно-аффективными расстройствами / А.В. Будневский, В.А. Куташов, П.Б. Заложных //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2015. - № 7. - С. 39-46.

3. Гипотиреоз и депрессия.психосоматические взаимоотношения / Припутневич Д.Н. [и др.]. - Воронеж, 2016

4. Журавлева, К.С. Когнитивные нарушения у больных с дисциркуляторной энцефалопатией в практике врача невролога / К.С. Журавлева, В.А. Куташов //Центральный научный вестник. - 2016. - Т.1. - № 1 (1). - С. 28-31.

5. Куташов, В.А. Исследование факторов риска в формировании аффективной патологии с помощью многоуровнего мониторинга / В.А. Куташов, О.П. Захаров // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2015. - № 8. - С. 28-32.

6. Куташов, В.А. Многоуровневый мониторинг при анализе индивидуальных медико-социальных характеристик больных с психическими расстройствами Куташов В.А., Чопоров О.Н., Самсонов А.С. // Вестник Воронежского института высоких технологий. - 2015. - № 14. - С. 15-18.

7. Куташов, В.А. Оптимизация диагностики и терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях / В.А. Куташов, Я.Е. Львович, И.Е.Постникова. - Воронеж, 2009

8. Применение классификационно-прогностического моделирования для выявления и анализа значимости индивидуальных факторов риска развития нервно- психических расстройств / А.В. Будневский [и др.] //Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2016. - № 3. - С. 37-42.

9. Распространенность депрессивных расстройств среди больных гипотиреозом / В.А. Куташов [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2014. - Т. 17. - № 1. - С. 85-86.

10. Чубирко, А.Г. Способы коррекции симптомов депрессии у пациентов с хроническим простатитом / А.Г. Чубирко, О.Ю. Ширяев, К.М. Резников // Врач-Аспирант. --2012.--№2.2 (51).-- С.379.--383.

11. Швецова, Е.Ю. Пути повышения эффективности терапии тревожных расстройств в практике невролога / Е.Ю. Швецова, В.А, Куташов // Центральный научный вестник. - 2016. - Т. 1. - № 1 (1). - С. 28-31.

12. The HCL-32: towards a self-assessment tool for hypomanic symptoms in outpatients / Angst J. [et al.] //Journal of affective disorders. - 2005. - Т. 88. - №. 2. - С. 217-233.

13. Bowden, C.L. Novel treatments for bipolar disorder / C. L. Bowden // Exp. Opin. Invest. Drugs. 2001. Vol. 10. N 4. P. 661-671.

14. Ehnvall, A. Patterns of sensitisation in the course of affec-tive illness. A life-charting study of treatment-refractory depressed patients / A. Ehnvall, H. Agren // J. Affect Disord. 2002. Vol. 70. P. 67-75.

15. NDMDA. National Survey of NDMDA Members Finds Long Delay in Diagnosis of Manic Depressive Illness // Hosp. Commun. Psychiatry. -- 1993. --V. 44. --P.800--801.

16. Rapid antimanic effect of risperidone monotherapy A 3-week multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. / R. Hirschfeld [et al.] // Bipolar Disorders. 2003. V.5. Sappl

17. Lloyd, T. The epidemiology of first-onset mania / T. Lloyd, P.B. Jones Textbook in Psychiatric Epidemiology. - 2002. - Т. 2. - С. 445-458.

18. Sensitivity and specificity of a new bipolar spectrum diagnostic scale / Ghaemi S.N. [et al.] //Journal of affective disorders. - 2005. - Т. 84. - №. 2. - С. 273-277.

Размещено на Allbest.ur