Актуальность проблемы. По результатам одного из исследований, почти у 70% соматических больных обнаружены признаки психических нарушений разного регистра и степени тяжести. Некоторые психосоматические расстройства, например сердечно ? сосудистые, приобрели характер пандемии практически во всех промышленно развитых странах [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13].

Причины психосоматических заболеваний кроются в психике человека, следовательно в лечении таких заболеваний должен принимать участие обязательно психотерапевт. Эмоции люди переживают не только на душевном, но и телесном уровне. Расстройства такого типа бывают генетическими и приобретенными в процессе жизни из ? за психотравмирующих ситуаций [3, 5].

Существует восемь основных причин, вызывающих психосоматические заболевания: сильные стрессы; внутренний конфликт - это конфликт между сознательным и бессознательным, между хочу - могу - должен. Задача психотерапии примирить конфликтующие части личности между собой [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Мотивация - выгодная болезнь. Например, тяжело больной человек является объектом повышенной любви, внимания, заботы со стороны близких людей. Следовательно он не хочется признаваться самому себе, что страх остаться без опеки мешает ему стремиться к выздоровлению.

Внушение другим лицом. Например, если в семье есть больной сахарным диабетом, то родители из страха за здоровье ребенка могут ограничивать его в сладостях, пугать его с детства заболеванием сахарный диабет. В результате существует большая вероятность того, что даже при таких строгих ограничениях ребенок все? таки заболеет именно потому, что ему с детства внушали мысль об этом заболевании.

психосоматическое расстройство диагностика терапия

Мысль материальна. Все, о чем мы думаем и что произносим вслух мозг человека воспринимает как руководство к действию. Таким образом, болезнь может быть воплощением умственных негативных убеждений, постоянно повторяющихся фраз.

Идентификация с другим значимым лицом. В попытке быть похожим на кого ? то, человек не приемлет свое тело и как бы отстраняется от самого себя, что приводит к болезням на физическом уровне.

Самонаказание является очень распространенной причиной многих психологических травм и соматических нарушений.

Болезненный опыт прошлого. Это самая глубокая и серьезная причина - психические травмы раненого детства, которые сохраняются телесной памятью в виде болезней.

Алекситимия. - это базовая, общая причина психосоматических заболеваний. Кроется она в неспособности человека выражать свои эмоции, чувства, переживании. Все это пытается найти выход неадекватным образом на телесном уровне в виде болевых ощущений в органах и различных заболеваний [1, 2, 3, 8, 9, 13, 14].

Варианты развития психосоматического заболевания. Чувства, эмоции, особенно, если они сильны и продолжительны, оказывают влияние на функционирование организма в целом и отдельных его органов. Это проще всего проследить на примере соматических симптомов, сопровождающих переживания страха и тревоги: потение, дрожание, сердцебиение. Роль нервной системы (НС) в целом выдвигается на первый план, незваные соматические симптомы возникают через путь: внешний мир - нервная система - больной орган. Различные виды напряженности, конфликты могут привести к психосоматическим расстройствам, особенно, если они влияют на деятельность органов, перенесших заболевание или имеющих второстепенное значение в организме. Желудочно-кишечные жалобы, возникающие при повторных лихорадочных заболеваниях, позднее на основе психических или невротических механизмов могут возникать повторно. Особенно часто их психическими причинами могут быть не находящие выхода аффекты (гнев, обида, агрессивность, немотивированные страхи), напряженность.

Отдельные заболевания могут закрепиться подобно условным рефлексам и под действием соответствующих эмоций активироваться ? педиатры не раз наблюдали такое закрепление кашля после коклюша [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 14].

Эмоциональный стресс по ? разному действует в молодом и пожилом возрасте. В молодом возрасте эмоции могут протекать с выраженными вегетативными проявлениями, но не сопровождаться классическими проявлениями клинической картины ишемической болезни сердца (ИБС). А в том случае, когда они проявляются, лишь отдаленно напоминают отдельные симптомы заболевания ("маски" болезни). Иначе протекают реакции на эмоциональный стресс у пожилого человека. Кардиологи отмечают, что стенокардии или инфаркту миокарда в 80% случаев предшествуют нервно ? психические перегрузки. Иногда незначительные эмоциональные переживания могут вызвать тяжелые клинические проявления, вплоть до летального исхода.

Особую форму клинического выражения имеет эмоциональный стресс у лиц, легко поддающихся внушению. Внешнее психогенное воздействие преломляется через сознание пациента в форму тех или иных страданий, где ведущим становиться симптом или синдром соматической болезни.

Под воздействием катехоламинов могут развиваться спазмы коронарных сосудов. С клинической картиной, напоминающей стенокардию. Обычно появление болевого синдрома в прекардиальной области сочетается с ощущением беспричинной усталости, одышки и более или менее выраженной тревогой. При внимательном опросе удается установить связь ангинозных приступов с эмоциональным стрессом или постоянной аффективной напряженностью. Многолетние наблюдения и благоприятный прогноз делают наиболее вероятным заключение о психосоматическом генезе так называемой ИБС с нормальными коронарными сосудами. Тягостные ощущения в прекардинальной области исчезают у ряда больных при полной нормализации настроения и самочувствия. Под "маской" классической стенокардии скрывается, таким образом, психогенная боль аффективной природы [1, 7, 14].

Насколько важны взаимосвязи психического и соматического при органических заболеваниях, можно представить, если подумать о том, что сердце - одинаково важный орган, как по его функции, так и по тому представлению, какое эта функция имеет в сознании человека. Больные не всегда знакомы с тем, каков обычный исход заболевания, которому они подвержены, а поэтому часто у них возникает страх смерти, что означает немалую нагрузку для и без того, возможно, больного органа [1, 6, 7, 9, 13, 14].

Одним из сложнейших заболеваний органов дыхания является бронхиальная астма (БА). БА ? собирательное понятие и включает целую группу страданий, объединяемых единым синдромом удушья, но разной этиологии. Большое значение в возникновении болезни принадлежит аллергии и заболеваниям верхних дыхательных путей. Среди многих вариантов БА клиницисты выделяют как отдельное страдание нервно ? психическую форму. В основном к этой группе больных относятся лица, переносящие нервно ? психические стрессовые воздействия: трудные ситуации дома и/ или на работе; утраты близких людей. При этом должны учитываться личные особенности людей (мнительность, боязливость, склонность к ипохондрии) [4, 6, 7, 8, 9, 14].

Роль эмоционального стресса в возникновении язвенной болезни 12? ти перстной кишки врачами не оспаривается, но, как и в предыдущем случае, не является единственной и решающей причиной заболевания.

Нет необходимости подчеркивать то, какое важное влияние на психику оказывает питание и пищеварение. Развитие детей неразрывно связано с питанием материнским молоком, с материнской заботой, уходом. Для отдельных людей характерны и особые привычки, связанные с питанием и даже пищеварением. Жалобы на дисфункцию органов пищеварения у взрослых людей, часто находят отражение последствия тех вредных воздействий, которые были получены еще в детстве. На почве отрицательных психических воздействий могут сформироваться тяжелые хронические расстройства глотания, более того, может возникнуть даже расширение пищевода, которое будут стремиться устранить хирургическим путем [10, 11, 12].

Психогенная тошнота и рвота ? явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния, может впоследствии закрепиться по типу патологического рефлекса. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии - это, прежде всего страх. Манера изложения жалоб больного свидетельствует об аффективном происхождении симптома [1, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14].

В категорию функциональных расстройств пищеварительной системы входят также функциональные запоры и поносы. Они возникают, по наблюдениям гастроэнтерологов, особенно часто при невротических состояниях со склонностью к ипохондрии и истерии [1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Известны и расстройства мочеиспускания психогенного характера. В состоянии волнения и беспокойства могут возникать позывы к мочеиспусканию. Наиболее важным расстройством является задержка мочеиспускания. Обычно при ней, прежде всего думают о влиянии механических и органических факторов, хотя даже в послеоперационный период очень часто наблюдается психическое торможение [1, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

В последние годы широкое распространение получили сексуальные расстройства, как у мужчин, так и у женщин. Функциональные половые расстройства - один из почти обязательных компонентов депрессии и рассматривается как чуть ли не важнейший признак угнетения духа и потери энергии. Особое значение для развития психической импотенции у мужчин имеет страх неудачи - яркая клиническая иллюстрация высокой способности человеческого организма к психосоматическим переключениям с немедленной трансформацией ожидаемого явления в действительное. У женщин вегетозы и другие психосоматические расстройства также как и мужчин сопровождаются различными формами сексуальных нарушений. Фригидность, болевые ощущения в области живота, диспареуния, вагинизм и другие заболевания рождаются как правило, на фоне серьезных аффективных нарушений (АН), вызванных крупными неприятностями на работе, тяжелыми конфликтными ситуациями в семье. С АН связаны и некоторые формы вторичного бесплодия - невозможность зачатия после патологически протекавшей или трагически закончившейся беременности [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Следует сказать несколько слов и о мышечной системе. Совсем не много органов, настолько подверженных эмоциональным воздействиям, как наши мыщцы. Именно по лицу, положению тела, темпу движений можно судить об эмоциональном состоянии человека, о его настроении. Патологические движения мышц, изменение их тонуса, даже мышечные контуры могут возникать не только вследствие органических поражений, но и вследствие психических воздействий. Тик, подергивание рта, неожиданное мигание - повседневно наблюдаемые явления. Психогенными могут быть даже парезы и параличи верхних и нижних конечностей [1, 2, 3, 7, 8, 9, 13, 14].

Трудности объективизации патологического процесса при многих формах психовегетативных расстройств, приводят к тому, что эти больные, не получая своевременной помощи "блуждают по медицинским учреждениям, скитаются от врача к врачу в поисках действенной помощи". Это определяет важнейшую задачу, стоящую перед консультантом - своевременную и правильную диагностику заболевания [1, 2, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Диагностика психосоматических расстройств. В распоряжении психотерапевта при постановке психосоматического диагноза имеются две основные методики ? диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы сопоставить озвученные пациентом соматические симптомы с внешней и внутренней историей его жизни. Основная цель состоит в нахождении временных связей между началом соматических проявлений и достоверными жизненно важными изменениями пациента (или их отсутствием). После нахождения таких связей, дальнейшая беседа проясняет факт понимания самим пациентом значимости для развития заболевания субъективно негативных для пациента событий. Естественно, это предполагает знание психологом, психотерапевтом личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе становления его личности, социализации.

Психологические тесты ? это стандартизованные психодиагностические методы, предназначенные для изучения и оценки (как количественной, так и качественной) своеобразных свойств личности в ее переживаниях и поведении. Эти тесты в принципе не выходят за пределы того, что можно получить в диагностической беседе с пациентом. Значение психологических тестов заключается в том, что они составлены таким образом, что с их помощью можно получить объективную оценку состояния пациента, независимую от cубъективных мнений исследователей. Это достигается путем высокой стандартизации в проведении и оценке теста. Многие психологические тестовые методы возникли на основе теории личности или обогащены ею.

Cуществует огромное количество психологических тестов, основанных на самоотчетности пациентов, а также проективные тесты, где различный материал используют в качестве cтимульного (тесты Люшера, Розенцвейга, Роршаха). Интерпретация психодиагностических тестов иногда сложна и предполагает многовариантность трактовок. Широкое распространение получил компьютеризированный опрос с автоматической обработкой результатов тестирования [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Основные принципы терапии психосоматических расстройств.

Медикаментозная терапия включает: седативную или тонизирующую терапию. Используются препараты растительного происхождения (с седативной целью ? препараты валерианы, пустырника, мелиссы, пассифлоры; в качестве тонизирующих средств ? лимонника, элеутерококка). С седативной целью также используются транквилизаторы (диазепам, алпрозолам) в небольших дозировках; для улучшения обменных процессов в НС применяют ноотропы (фенибут, глицин); частым проявлением психосоматических расстройств являются дискинезии, следовательно используются нормокинетики (перистил, мотилиум); анальгетики, противовоспалительные препараты.

Психотерапия ? целенаправленный метод воздействия на больного, на его патологическое соматическое и психическое состояние.

Для лечения психосоматических расстройств используют следующие виды психотерапии: психотерапевтическая беседа; поддерживающая психотерапия; динамическая психотерапия; психотерапия, основанная на глубинной психологии; психоанализ; аналитическая групповая психотерапия; семейная психотерапия; поведенческая психотерапия; гипноз; телесно ? центрированные методики; суггестивные и упражняющие методики; стационарная психотерапия; группы самопомощи.

Психотерапевтическая беседа. Для налаживания контакта между врачом и больным ребенком можно использовать ряд правил. Однократной беседы иногда бывает достаточно. Первый разговор является решающим, так как от него зависит, сможет ли в дальнейшем врач наладить контакт с ребенком и объяснить ему в доступной форме сущность болезни. Необходимо добиться от ребенка сведений о жалобах и своем эмоциональном состоянии. Разговор ведется не только о жалобах и настроении, но и о понимании ребенком жизненной ситуации, в которой он оказался. Важным этапом является уточнение: остался ли конфликт и участие в нем пациента "снаружи" или он может представить его сценически. Пациент должен самостоятельно участвовать в обсуждении, то есть быть объектом обучения. Необходимо обсуждать образ жизни пациента (особенно в случаях расстройства аппетита, болевого синдрома), так как трудности и душевные конфликты часто связаны с неправильным образом жизни, нарушением режима. Беседе должно уделяться достаточное количество времени. Психотерапевтическая беседа подкрепляется назначением медикаментозной терапии. Психотерапевтические беседы показаны при острых заболеваниях, имеющих аналитически достоверные основания и психосоматическую основу. Продолжительность беседы от 25 до 60 минут. Целью беседы является достижение понимания пациентом того, что он сам сможет преодолеть болезнь [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Поддерживающая психотерапия ? психотерапевтическое управление. Этот метод заключается в проработке своего поведения, трудностей в реальной жизни, желательно совместно со своими родителями, родственниками, и показан пациентам со слабостью "Я", а также при наркоманиях и пограничных психозах.

Динамическая психотерапия. Заключается в связывании конфликтов с условиями жизни в прошлом и понимании собственных ошибок, позволяет поддержать свое "Я". Показана при соматизированной депрессии.

Психотерапия, основанная на глубинной психологии. Вид психотерапии, поделенный на ядро конфликтов, вначале представляющихся неодолимыми. После частичного разрешения конфликта становится возможным выход из него.

Психоанализ. Проводится в виде частых сеансов (по 3? 4 часа в неделю) с использованием определенных церемоний и ритуалов: пациенту предлагается в свободной форме высказывать все, что ему приходит в голову. Врач находится позади пациента и концентрируется на его рассказе.

Внешние факторы отходят на задний план. Цель лечения: повторное переживание и регрессия детских переживаний, вскрываемых в свободных ассоциациях и сновидениях. В ходе лечения необходимо возобновление детских эмоциональных установок в отношении своих родителей.

Аналитическая групповая психотерапия (АГПТ). Выделяют амбулаторную и стационарную АГПТ. Групповая психотерапия проводится 1?2 раза в неделю на протяжении от 1 до 3 лет с оптимальным числом участников 6?8 человек. Преимущество метода: в составе группы пациенты начинают мотивированно относиться к себе, заинтересованы в общении с другими. Групповая психотерапия дает возможность перенесения переживаний не только на психотерапевта, но и на других пациентов. Показания к АГПТ ? функциональные синдромы, БА, нервная анорексия [1, 2, 3, 8, 9, 13, 14].

Семейная психотерапия. Семейные обстоятельства могут вызывать и поддерживать психосоматические расстройства. При семейной психотерапии разговор ведется не только с пациентом, но и с членами его семьи. Решающим здесь является то, что целью лечения становится не отдельный человек, а система семейных отношений в целом, которую необходимо понять и изменить. При выраженной зависимости следует рекомендовать еще более тесное слияние членов семьи, в результате чего происходит обретение уверенности в собственных силах с опорой на семью [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Поведенческая психотерапия. Болезнь при этом виде психотерапии рассматривается как заученная форма поведения. Суть психотерапии, ее ядро ? анализ поведения. Пациента в представлениях или в реальности (в жизни) ведут к устранению психотравмирующей ситуации. Проблемы поведения подавляются путем его игнорирования. Имеет значение самоподкрепление: пациент для достижения определенной цели поведения, т.е. подавления неправильного поведения, награждает себя положительным подкреплением (похвалой). Такие методы самоконтроля дают чувство собственной значимости, ответственности за свое поведение, придают пациенту активность.

В последние годы в психосоматической медицине с большим успехом применяется методика создания обратной биологической связи.

С помощью обратной биологической связи пациент приучается модифицировать соматические процессы путем непосредственных обратных предписаний в нужном ему или окружающим направлении.

Данная методика эффективна при лечении аритмий, повышенного АД, головных болей, мигрени.

Гипноз ? лечение внушением. С помощью гипноза устраняют острую функциональную симптоматику: рвоту, диарею (понос), приступы БА. При гипнозе сознание пациента суживается, полностью лишается воли и контролируется врачом.

На гипнотическое внушение опирается и аутогенная тренировка (АГТ) ? один из активных методов коллективно ? индивидуальной психотерапии. АГТ осуществляется через приемы самоубеждения и самовоспитания, является интеллектуальным и волевым процессом, рационально перестраивающим личность. АГТ воспитывает у пациента самостоятельность, чувство ответственности, инициативность, независимость. Реализации своих целей АГТ достигает косвенно ? за счет условных физиологических реакций, вызванных словами и представлениями, связанными с этими словами. Вначале появляется мысль, затем слова, произнесенные шепотом или мысленно. Мысль всегда вызывает ответную реакцию ? движение, действие. Сочетание повторных самовнушений с повторными образными представлениями в избранном положении приводит через условно ? рефлекторные связи нервной системы к ответственным специфическим физиологическим реакциям; в результате у человека появляется чувство спокойствия, расслабления, тепла, свободного дыхания, улучшается аппетит [1, 2, 7, 8, 9, 13, 14].

Телесно? центрированные методики. Этот метод психотерапии осуществляется через телесное самовосприятие к упражнениям по снятию напряженности, основанным на АГТ. На первом этапе (2? 3 месяца) пациента обучают переживать состояние покоя, чувства тяжести и теплоты, которые он затем в течение дня может вызывать у себя сам. Второй этап ведет к общему телесному и душевному расслаблению, духовному самопогружению. К телесно ? центрированным методикам относится также функциональная разрядка, позволяющая снимать напряжение и изменять самовосприятие. Пациент должен почувствовать определенные части тела и привести их во внутреннюю связь с другими частями тела. Одновременно преодолеваются напряжение и отчуждение, а целью лечения является обретение себя через свое тело. В концентрационной двигательной терапии используется восприятие своего тела, движения и совместные с другими пациентами упражнения (вести кого? то и быть ведомым, касаться кого ? то и позволять прикасаться к себе).

Последние две методики показаны при функциональных психосоматозах и соматических синдромах [1, 2, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Суггестивные и упражняющие методики. Ориентированы на выполнение определенных упражнений по указаниям врача. Методики влияют на внешнее и внутреннее поведение больного, специальные формулировки, позитивные высказывания оказывают ему психическую поддержку и способствуют внутреннему равновесию. Показаны при лечении головной боли и других видов болевого синдрома [1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 13, 14].

Таким образом, при правильной диагностике и своевременной терапии психосоматических расстройств мы стремимся улучшить у пациентов качество жизни и повысить работоспособность.

Литература