Антитромбоцитарная терапия у больных неврологического профиля

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Признание атеротромбоза основой патогенеза большинства сердечно-сосудистых заболеваний, успехи в изучении молекулярных механизмов тромбообразования оказали влияние на развитие антитромботической терапии и способствовали появлению новых препаратов. Современные антитромботические препараты воздействуют на процесс свёртывания крови, подавляя функцию тромбоцитов и угнетая каскад коагуляции, а также способны разрушать сформировавшиеся тромбы и восстанавливать проходимость артерий.

На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнений необходимость и целесообразность назначения антитромбоцитарной терапии в клинической неврологической практике. Категория пациентов, которым показаны антитромбоцитарные препараты, достаточно широка. Прежде всего, это вторичная профилактика острых нарушений мозгового кровообращения (мозговых инсультов - МИ и транзиторных ишемических атак - ТИА), относительно которых существуют многочисленные исследования с обширной доказательной базой. Ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки в большинстве случаев связаны с частичной или полной тромботической окклюзией артерий головного мозга. Инсульт занимает второе место после ИМ среди главных причин смерти и первое место среди причин стойкой потери трудоспособности. В РФ ежегодно регистрируется более 450 тысяч инсультов. Тактика антитромботической терапии в значительной степени отличается в программах первичной и вторичной профилактики инсульта. Разные методы лечения выработаны для больных, страдающих церебральным атеросклерозом, ИБС, перенесших инфаркт миокарда, имеющих нарушения ритма сердца. Существует множество других обстоятельств (возраст, сопутствующие заболевания, опасность кровотечений и др.), которые требуют дифференцированной, целенаправленной, острожной или активной антитромботической терапии. Для этих целей используются лекарственные средства различных фармакологических групп - антикоагулянты и тромбоцитарные антиагреганты.

Антитромбоцитарная терапия является патогенетическим методом предупреждения и лечения ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и острого коронарного синдрома. Подавляя активацию тромбоцитов, она задерживает дальнейший рост уже образовавшихся тромбов и предотвращает образование новых, устраняя наиболее опасные механизмы острой церебральной ишемии. Ишемические инсульты (ИИ) (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический, микроциркуляторный) составляют 80- 90% всех ОНМК.

Обычно инсульт приводит к стойкому нарушению функций головного мозга. На основании клинических критериев принято выделять малый инсульт, протекающий с полным восстановлением функций. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) - особая форма ОНМК, для которой характерно острое начало, быстрое и полное восстановление неврологического дефицита (в течение 24 часов). ТИА считается надёжным предиктором инсульта. В течение 90 дней после эпизода ТИА риск развития ишемического инсульта составляет 17% с повышенной частотой в первую неделю. С широким внедрением в клиническую практику методов визуализации головного мозга граница между ишемическим инсультом и ТИА стала стираться. Известно, что у 1/3 пациентов с клиническими признаками ТИА современными методами инструментального исследования обнаруживаются очаговые повреждения тканей мозга. В тоже время у больных, не имеющих неврологического дефицита и ОНМК в анамнезе, при обследовании выявляются «немые» инфаркты, свидетельствующие о локальных повреждениях в прошлом. ТИА в анамнезе или визуализация очаговых повреждений в тканях головного мозга служат достаточным основанием для проведения всех мероприятий по вторичной профилактике ОНМК.

Атеросклероз, по определению экспертов ВОЗ, - это “вариабельная комбинация изменений интимы артерий, включающая в себя накопление липидов, липопротеидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения средней оболочки (медии) сосудистой стенки”. Развитие атеросклероза сопровождается образованием в интиме сосуда липидно-фиброзных бляшек, которые уменьшают просвет и ограничивают приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам, нижним конечностям. При разрыве покрышки атеросклеротической бляшки в просвете сосуда образуется тромб, что ведет к внезапному прекращению кровотока в жизненно важных органах и наиболее часто сопровождается развитием либо инфаркта миокарда, либо ишемического инсульта, либо острой ишемии нижних конечностей. [1]

Лечение ишемического инсульта включает в себя базисную и специфическую терапию. К специфической терапии относится: восстановление кровотока в пораженной артерии (реканализация), антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапии, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, транслюминальная ангиопластика со стентированием, экстра -- интракраниальный микроанастомоз. [3]

Вторичная профилактика как геморрагического, так и ишемического инсультов предполагает коррекцию образа жизни и снижение уровня АД до целевых значений. Для предупреждения ишемического инсульта дополнительно необходимо назначать антитромбоцитарные препараты, статины и проводить каротидную эндартерэктомию. Вторичная профилактика проводится всем больным, перенесшим ОНМК или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), с целью снижения риска развития повторного инсульта и хронической сосудистой патологии головного мозга. Она должна начинаться как можно раньше - в 1-е сутки после ТИА и на 1-й неделе после ОНМК. Основным медикаментозным методом профилактики ОНМК с учетом значения системы гемостаза в развитии инсультов, является применение антитромботических препаратов, действие которых направлено на снижение свертываемости крови. В неврологической практике показанием для назначения антитромбоцитарной терапии всегда являлся кардиоэмболический инсульт. Однако, в настоящее время все пациенты, перенесшие некардиоэмболическийинсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения и у которых нет противопоказаний, должны регулярно получать антиагрегантную терапию. Выбор (и доза) антиагреганта должны уравновешивать риск инсульта, а также пользу, риск и стоимость лечения. [2, 4]

В настоящее время используются следующие группы антиагрегантных препаратов:

- Ингибиторы тромбксана А2: ацетилсалициловая кислота.

- Ингибиторы фосфодиэстиразы: дипиридамол.

- Блокаторы гликопротеина (GP) IIb/IIIa: моноклональные антитела (абсиксимаб); непептидный блокатор (тирофибан); синтетический пептидный ингибитор (эптифибатид).

- Антагонисты АДФ-рецепторов: клопидогрель (Плавикс); тиклопидин (Тиклид).

Представителем группы блокаторов тромбоксана А2 является ацетилсалициловая кислота, которая необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов, вследствие чего уменьшается синтез индукторов агрегации тромбоцитов простагландинов и тромбоксана А2 из арахидоновой кислоты. При этом препарат не оказывает влияния на адгезию тромбоцитов. Исследования IST и CAST показали, что назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-300 мг при ОНМК в пределах 48 ч от начала заболевания уменьшает риск развития последующего инсульта.К группе блокаторов фосфодиэстеразы относится дипиридамол, механизм антиагрегантного действия которого связан с подавлением поглощения аденозина, что приводит к локальному повышению концентрации аденозина и интратромбоцитарного цАМФ. Он ингибирует и цГМФ-фосфодиэстеразу, что приводит к повышению интратромбоцитарного цГМФ. Эти изменения способствуют уменьшению высвобождения из тромбоцитов факторов активации агрегации. Препарат также усиливает синтез и высвобождение простациклина эндотелием сосудистой стенки, что приводит к ослаблению кумуляции тромбоцитов на сосудистой стенке. [1]

В настоящее время применяются комбинированные препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту и дипиридамол. Так, комбинированный препарат снижает риск развития ОНМК - на 37%, ацетилсалициловая кислота - на 18%, дипиридамол - на 16% по сравнению с плацебо.

Ингибиторы IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов представляют новый класс антиагрегантов. Перспективность этих препаратов обусловлена тем, что гликопротеидные рецепторы IIb/IIIa имеются только у тромбоцитов, что позволяет воздействовать на конечный этап активации этих клеток. Препараты данного класса тормозят агрегацию тромбоцитов более чем на 90%. Наиболее изученное лекарственное средство группы ингибиторов рецепторов IIb/IIIa - абсиксимаб, который при болюсном введении в дозе 0,25 мг/кг или в инфузии 10 мкг/мин в течение 12 ч может привести к быстрому регрессу неврологического дефицита в острой фазе инсульта. Мощным ингибитором агрегации тромбоцитов является тиклопидин (Тиклид), который реализует свое действие через торможение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Этот препарат стимулирует синтез простагландинов и простациклина. Действие Тиклида наступает через 48 ч. Клопидогрель (Плавикс) также принадлежит к группе антагонистов АДФ-рецепторов, по химической структуре является производным тиенопиридина. Механизм его действия проявляется в угнетении активности аденилатциклазы за счет необратимой связи с АДФ-рецептором на мембране тромбоцита, ингибировании секреции серотонина, фибриногена, блокаде АДФ-зависимого процесса связывания фибриногена со своим рецептором на тромбоцитарной мембране. Препарат не оказывает влияния на циклооксигеназу, синтез тромбоксана А2 и простациклина (в отличие от ацетилсалициловой кислоты). Плавикс показан для предотвращения осложнений атеротромбозов у пациентов, перенесших инсульт, ИМ или пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Плавикс на 26% более эффективен для предотвращения развития осложнений у больных с ОНМК по сравнению с ацетилсалициловой кислотой, а также является и более безопасным. Плавикс может быть также рекомендован в качестве препарата первого выбора у пациентов высокого риска инсульта, в том числе ТИА, а также при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или резистентности к данному препарату.

В качестве рекомендуемой терапии при инсульте назначается ацетилсалициловая кислота в дозах 50-325 мг/день, как терапия выбора используются либо дипиридамол 200 мг + ацетилсалициловая кислота 25 мг 2 раза в день, либо Плавикс в дозе 75 мг/день или Тиклид по 250 мг 2 раза в день. [2]

В неврологии с целью профилактики ОНМК нашли широкое применение и антикоагулянты.

Они подразделяются на две группы:

* антикоагулянты прямого действия, которые инактивируют факторы свертывания крови непосредственно в плазме (гепарин и низкомолекулярные гепарины);

* антикоагулянты непрямого действия, которые уменьшают образование факторов свертывания крови (варфарин).Наиболее широко в клинической практике применяется гепарин, а также низкомолекулярные гепарины (НМГ). Это фраксипарин, эноксапарин (Клексан) и другие. НМГ, в том числе и Клексан, обладают преимущественно анти-Ха активностью, т.е. способностью тормозить свертываемость крови на пусковых этапах. Эти препараты характеризуются выраженным блокирующим действием малых доз, простотой введения и быстрой всасываемостью, длительным периодом полувыведения. Они не вызывают тромбоцитопению, не повышают сосудистую проницаемость и обладают высокой биодоступностью - 95%.

Варфарин - представитель группы непрямых антикоагулянтов, который является антагонистом витамина К и осуществляет свой эффект на уровне ингибирования синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови в печени. Лечение варфарином при нарушениях мозгового кровообращения можно начинать параллельно с применением гепаринов. Однако необходимо помнить, что пик антитромботического действия варфарина наступает через 96 ч, что требует продолжения гепаринотерапии как минимум на 4 дня на фоне назначения варфарина. Когда МНО достигает необходимых терапевтических значений, гепарин отменяют (спустя минимум 4 дня). При применении варфарина нельзя забывать о контроле МНО каждые 1-4 нед и осуществлять коррекцию дозы препарата в соответствии с этим показателем. Величина МНО в норме равна 1,0, его значения возрастают на терапии АВК, для большинства клинических ситуаций терапевтический диапазон МНО от 2,0 до 3,0. [3, 4].

В настоящее время существуют антикоагулянты непрямого действия, прием которых не требует лабораторного контроля; ксарелто, прадакса, эликвис, которые все чаще и чаще используются при лечении.

Врачам, назначающим "Эликвис", "Прадакса" и "Ксарелто", следует принимать во внимание индивидуальный риск кровотечения у пациента и строго соблюдать дозировку, противопоказания, а также особые указания по применению. Также необходимо обратить внимание на почечную функцию. Ее снижение может являться противопоказанием к использованию препарата или послужить основанием для рассмотрения возможности не использовать препарат или уменьшить его дозировку. [3, 4].

В завершение следует отметить, что в настоящее время доказана клиническая эффективность многих антитромбоцитарных препаратов, что позволяет выбрать наиболее оптимальный препарат или их комбинацию для лечения и профилактики ОНМК у каждого конкретного больного. В свою очередь это ведет к снижению заболеваемости, смертности и инвалидизации населения от цереброваскулярных заболеваний. Рациональная первичная и вторичная профилактика способствует значительному повышению качества жизни как пациентов с факторами риска развития инсультов, так и пациентов, перенесших ОНМК.

Список литературы

антитромбоцитарный медикаментозный инсульт коронарный

1. Антитромботическая терапия у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза / Панченко Е.П. [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 6.

2. Куташов, В.А. Современная терапия цереброваскулярных заболеваний в Воронежском регионе / В.А. Куташов, И.Э. Сазонов, О.В. Ульянова// Молодой ученый. -- 2016. -- №13. -- С. 113-118

3. Фонякин, А.В. Антитромбоцитарная терапия в лечении и профилактике ишемического инсульта / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Атмосфера. Нервные болезни. - 2011. - №. 1. - С. 2-7.

4. Фонякин, А.В. Антитромбоцитарная терапия во вторичной профилактике ишемического инсульта / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина //Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - №. 3-4.

Размещено на Allbest.ru