Совершенствование дифференциальной диагностики хронических гепатитов и циррозов печени с учетом уровня антител к ламинину-1

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14. 01.09. - инфекционные болезни

14.01.04. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ С УЧЁТОМ УРОВНЯ АНТИТЕЛ К ЛАМИНИНУ-1

Бондарева Ксения Сергеевна

Ростов-на-Дону 2013 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Лебедев Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор

Кокуева Ольга Васильевна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ткачев Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Санникова Ирина Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ПДО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится _____ 2013 года, в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «__» ____________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Беловолова Р.А. доктор медицинских наук.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность выбранной нами темы обусловлена высокой распространенностью, ростом заболеваемости и летальных исходов больных с циррозом печени (ЦП). (Павлов Ч.С. с соавт., 2006; Penz-Osterreicher M.et al., 2011). Терапия декомпенсированного ЦП, зачастую оказывается малоэффективной, однако на начальных этапах (стадия компенсации) на этот процесс еще можно воздействовать и приостановить его. (Хазанов А.И., 2007; Павлов Ч.С. c соавт., 2008). Правильная и своевременная оценка выраженности фиброза печени (ФП) помогает вовремя начать лечение, что существенно увеличивает длительность и улучшает качество жизни таких больных (Мироджов Г.К. c соавт., 2010). Несмотря на то, что существует немало научных трудов и исследований по данному вопросу, эта проблема таит в себе много неясного и неизученного (Рачковский М.И., 2009; Бессонова Е.Н. c соавт., 2012).

Достоверным методом определения степени воспаления и стадии фиброза печени является гистологическое исследование при помощи пункционной биопсии печени. Однако недостатком этого метода является: отсутствие нормативных документов; нехватка квалифицированных морфологов; инвазивный характер процедуры и потенциальный риск развития осложнений (Серов В.В. с соавт., 1998; Павлов Ч.С. с соавт., 2007; Bataller R.et al., 2005).

Существует ряд неинвазивных методов диагностики фиброза печени:

* метод, основанный на определении эластичности ткани печени с помощью аппарата «ФиброСкан» (фиброэластометрия). Однако на диагностическую точность метода влияет: возраст пациента (50 лет и больше) и ожирение (ИМТ ? 28 кг/м2). Кроме того, отсутствует возможность оценить степень активности гепатита, что не позволяет использовать его самостоятельно с целью мониторинга темпов прогрессирования ФП. (Ивашкин В.Т. с соавт., 2006; Павлов Ч.С. с соавт., 2008; Sporea I.et al., 2012).

* индексы для оценки тяжести ФП: индекс APR1, Форнса, ФиброИндекс, FIB-4 и др. По литературным данным ряд этих индексов используется только у больных с вирусной этиологией заболевания (Курышева М.А., 2010; Poynard T.et al., 2003).

* панель «ФиброМакс» для диагностики хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП). Однако, отмечено ограничение их использования при синдроме холестаза, хронических воспалительных заболеваниях соединительной ткани, наследственных гипербилирубинемиях по типу синдрома Жильбера, приёме любых лекарств. Кроме того, данный метод дорогостоящий, а максимальная диагностическая точность отмечена у больных со стадией фиброза F3 и F4. (Глушенков Д.В. с соавт., 2008; Ferard G.et al., 2006; Poynard T.et al., 2010).

По современным представлениям, формирование фиброзного рубца связано с нарушением равновесия процессов образования и деградации компонентов внеклеточного экстрацеллюлярного матрикса (Белобородова Е.В. c соавт., 2006; Bolarin D.M. et al., 2007; Fujiyoshi M. et al., 2011). С учетом этого предложено определение молекулярных соединений, участвующих в этих процессах или являющихся их активаторами (гиалуроновая кислота, аминотерминальный пептид проколлагена 3-го типа, коллаген, тканевые ингибиторы матриксных металлопротеиназ, трансформирующй фактор роста в и др.) (Seven G. et al., 2011; Chen J.et al., 2013). Одними из таких серологических биомаркеров фибротических изменений в печени являются ламинины. Их сывороточный уровень увеличивается при ХДЗП любой этиологии (Kropf I.et al., 1988; Engel, J. 1993, Colognato H.et al., 2000; Patarroyo M.et al., 2002). Однако в литературе встречаются данные о том, что сывороточная концентрация данных соединений увеличивается пропорционально воспалительной активности, в связи с чем возможна «ложная» диагностика ФП при наличии выраженного воспаления. Кроме того, есть предположения, что их уровень может увеличиваться при фибротических изменениях в других органах и тканях. (Бурневич Э.З. c соавт., 2007).

В связи с этим нами были предприняты попытки уточнить данный вопрос, но с помощью выявления и измерения уровня АТ класса G к ламинину в сыворотке крови у больных с ХГ и ЦП. Определение данного показателя в комплексе с другими клинико-биохимическими и инструментальными методами исследования повреждения печени даст возможность улучшить дифференциальную диагностику гепатита и ЦП.

Цель исследования: усовершенствовать дифференциально-диагностическую тактику при хронических гепатитах и циррозах печени посредствам включения в комплекс клинико-лабораторного обследования больных определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови.

Задачи исследования:

1) определить уровень АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови при ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии,

2) установить зависимость изменения данного показателя от клинико-биохимической активности ХГ и клинической стадии ЦП,

3) установить возможность выявления фиброза печени у больных путем определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови, выявить дифференциально-диагностическое значение этого показателя при ХГ и ЦП,

4) установить возможную связь повышения уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови с клинико-лабораторными показателями,

5) выявить ультразвуковые признаки поражения печени у наблюдавшихся больных и их связь с повышением уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автор непосредственно участвовал в курировании и обследовании больных, составлении электронных баз данных, включающих контрольные и клинические материалы по теме исследования. Аспирантом лично выполнены обобщение и статистическая обработка результатов исследований, написан текст диссертации, а также большинство публикаций по теме исследования. Автор лично принимала участие в сравнительных клинических исследованиях, на основании которых была подана заявка на изобретение. Личный вклад автора составляет 90% при получении результатов и 70% при оформлении публикаций по теме диссертации.

Научная новизна исследования

1) впервые у больных ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии определен уровень АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови, впервые установлена возможность выявления фиброза печени путем определения этого лабораторного показателя;

2) впервые у больных ХГ и ЦП выявлены корреляционные связи повышения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови от клинико-биохимических показателей и ультразвуковых изменений в печени;

3) впервые установлено дифференциально-диагностическое значение определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови при ХГ и ЦП (подана заявка на изобретение «Способ дифференциальной диагностики гепатита и цирроза печени» № 2012154926 от 18 декабря 2012 года).

Практическая значимость

1) на основании проведенных исследований выявлена информационная ценность определения АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у больных ХГ и ЦП для выявления фиброза печени;

2) показана дифференциально-диагностическая значимость определения АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови при ХГ и ЦП, что позволило рекомендовать данный показатель в дополнение к существующим методам исследования;

3) выполненное комплексное обследование, учитывая изменившиеся в последнее время клинические особенности ХГ и ЦП, определило дифференциально-диагностические возможности общеклинического и биохимического анализа крови, морфологического и ультразвукового методов исследования с учетом выявления уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови.

Основные положения, выносимые на защиту

У больных ХГ и ЦП имеет место достоверное по сравнению с контрольной группой повышение в сыворотке крови уровня АТ класса G к ламинину-1. Средние значения данного показателя у больных ЦП существенно выше, чем у больных ХГ.

Исследование в сыворотке крови уровня АТ класса G к ламинину-1 позволяет выявить фиброз и цирроз печени, провести дифференциальную диагностику между ХГ и ЦП.

Анализ клинических проявлений, изменений в общем и биохимическом анализах крови, показателях ультразвукового исследования у больных ХГ и ЦП, представленных с новых позиций с учетом исследования уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови имеет важное значение в оценке тяжести состояния пациентов, постановке диагноза, клинической диагностике перехода ХГ в ЦП.

Внедрение результатов исследования

Наименование объекта и дата внедрения предложения: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ Российской Федерации (Оформлен акт внедрения от 9 июля 2013 г.); ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» МЗ Краснодарского края (Оформлен Акт внедрения от 15 января 2013 г.); НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Краснодар ОАО «РЖД» (Оформлен Акт внедрения от 17 января 2013 г.).

Апробация диссертационного материла

Основные положения работы доложены на VII научном обществе гастроэнтерологов России (Москва, 2007 г.), XIII и XIV Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2007 г. и 2008 г.), конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.), IV научно-практической конференции Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008 г.), XIII и XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008 г. и 2009 г.), IX съезде научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОРГ, XXXV сессии ЦНИИГ (Москва, 2009 г.), XVII международной конференции и дискуссионном научном клубе (Тула, 2009 г.), IV и VIII научно-практической конференции Южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, 2012 г. и 2013 г.), IV и V ежегодном всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012 г. и 2013 г.)

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 17 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы, который содержит 256 источников, из которых 107 российских и 149 зарубежных. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 31 таблицами и тремя клиническими примерами.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач за период с 2009 г. по 2011 г. на базе ГБУЗ «Краснодарской клинической больницы №1 им. профессора С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края (г. Краснодар), ГБУЗ «Специализированная клиническая инфекционная больница» МЗ Краснодарского края (г. Краснодар), НУЗ «Отделенческой клинической больницы на станции Краснодар ОАО «РЖД» (г. Краснодар) было обследовано 112 пациентов с ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии.

Набор больных осуществлялся сплошным методом. Критерии включения в исследование: мужчины и женщины с ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии в возрасте 18 лет и старше.

Критерии исключения больных из исследования:

1) беременные или кормящие женщины;

2) аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, аутоиммунная гемолитическая анемия, склеродермия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);

3) заболевания печени такие как: первичный билиарный цирроз, болезнь Бадда-Киари, первичный склерозирующий холангит, болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит a1-антитрипсина, аутоиммунный гепатит;

4) хронические заболевания легких с функциональными нарушениями, острая сердечно-сосудистая патология, ранний период инфаркта миокарда, злокачественные новообразования, в том числе гепатоцеллюлярная карцинома, эндометриоз;

5) депрессии, серьезные психические заболевания, наркомания.

Больным проводилось комплексное обследование, направленное на установление и верификацию диагноза ХГ и ЦП, а также на оценку функционального и морфологического состояния печени.

Комплексное обследование пациентов включало в себя: общеклиническое исследование; исследование периферической крови с подсчетом форменных элементов в единице объема на автоматической системе «Coulter-1200» (Франция) с применением коммерческих реактивов той же фирмы; биохимическое исследование крови (билирубин, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), г-глутамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, креатинин, мочевина, белок и его фракции, протромбиновое время (ПТВ), протромбиновое отношение (ПТО), МНО, фибриноген и др. проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 20 производство «Термо Фишер Сайентифик».

Определение в сыворотке крови АТ класса G к ламинину-1 проводилось с помощью тест-системы для имунноферментного анализа (ИФА) диагностики АТ к ламинину-1 с использованием высокочистого нативного человеческого ламинина-1 (AESKULISA Laminin, США). При условии его значения от 1 до 12 Ед/мл тест считается отрицательный, от 12 до 18 Ед/мл сомнительный и более 18 Ед/мл положительный. В нашем исследовании при статистической обработке материала для диагностики ЦП уровень АТ к ламинину-1 менее 18 Ед/мл расценивали как отрицательный, 18 Ед/мл и больше - положительный.

В наших обследованиях у всех больных с помощью ИФА проводилось тестирование сывороток на наличие маркеров ВГВ; аnti-HCV с раздельной индикацией anti-HCVcore IgM и IgG, anti-HCV NS3, NS4, NS5. С этой целью использовали тест-системы производства фирмы «Organon Tekniks» (Голландия) и «Murex» (Великобритания). Определение ДНК ВГВ, РНК ВГС, ВГD и ВГG проводилось методом ПЦР с использованием прибора в режиме «реального времени» Rotor-Gene 6000 производство фирмы «СorbettResearch» (Австралия).

Всем больным производили эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начальных отделов ДПК на основе общепринятой методики эндоскопами «Olympus» с торцевым и боковым расположением оптики.

Для оценки анатомо-топографического состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны и состояния поджелудочной железы и печени выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью диагностической ультразвуковой системы «В& К Medical» 3535 (Denmark) и «Aloka» 4000 (Japan).

Пункционная биопсия печени проводилась на базе ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского» МЗ Краснодарского края (г. Краснодар) во время стационарного обследования больных, с их разрешения под контролем УЗИ с помощью иглы Менгини. Для оценки степени активности патологического процесса использовали шкалы R.G. Knodell и R. Ischak (1984 г.); стадии фиброза печени - J. Sciot и V. Desmeth (1994 г.).

Диагноз ХГ устанавливался в соответствии с итоговыми рекомендациями, принятыми на всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в 1994г., включенными в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10). Диагноз ЦП устанавливался и формулировался с учетом классификации, изложенной в современной номенклатуре болезней печени (МКБ-10), диагностических критериев этой патологии C.M. Leevy et al. (1994 г.) и итоговых рекомендаций Международной группы экспертов по изучению болезней печени, поддержанных всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994 г.). По степени клинико-биохимической активности больные ХГ распределялись на 4 группы: с минимальной, слабовыраженной, умереновыраженной и выраженной степенью активностью (Рахманова А.Г., 2006г.0. Для оценки стадии и степени тяжести ЦП использовался диагностический комплекс A. Child, модифицированный R.H. Pugh.

В настоящей работе представлены результаты обследования 112 больных, из них ХГ имел место у 56 (50,0%) и ЦП - у 56 (50,0%). В исследовании пациенты были распределены на 4 группы: I группа - 25 больных с ХГ вирусной этиологии (мужчин 12, женщин 13, средний возраст 43,16±3,07 лет), II группа - 31 больной с ХГ невирусной этиологии (мужчин 17, женщин 14, средний возраст 41,32±2,56 лет), III группа - 29 больных с ЦП вирусной этиологии (мужчин 20, женщин 9, средний возраст 54,69±1,74 лет) и IV группа - 27 больных с ЦП невирусной этиологии (мужчин 16, женщин 11, средний возраст 49,22±2,37 лет).

Впервые выявленных ХГ было 25, ЦП - 16 случаев. В остальных случаях длительность заболевания составила от нескольких месяцев до 20 лет.

В группе больных с ХГ вирусной этиологии гепатит В имел место у 11(19,6%) больных, гепатит С - у 13 (23,2%) больных и гепатит В+С - у 1 (1,8%) пациента. В группе больных с ЦП вирусной этиологии маркеры ВГВ были у 7 (12,5%) больных, ВГС - у 21 (37,5%) больного и ВГВ+ ВГС - у 1 (1,8%) больного.

Больных с ХГ невирусной этиологии было 31 человек, из них алкогольный стеатогепатит был у 19 пациентов, неалкогольный стеатогепатит - у 12 пациентов (Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство, 2008). Группу больных с ЦП невирусной этиологии составили 27 человек, из них алкогольной цирроз печени был у 17 больных, обменно-алиментарный цирроз печени - у 10 пациентов (Акапулько, 1974 г. и ВОЗ 1978 г.). В этих группах наблюдавшихся больных маркеры вирусных гепатитов В, С, D и G были отрицательными.

ХГ минимальной степени активности у наблюдавшихся больных не регистрировался. Слабовыраженная клинико-биохимической активность имела место у 26 (46,4%), умеренная - у 16 (28,6%), выраженная - у 14 (25,0%) больных.

ЦП в стадии А по классификации Чайлд-Пью был зарегистрирован в 16 (28,6%), в стадии В - в 31 (55,4%), в стадии С - в 9 (16,0%) случаях.

Контрольную группу составили добровольцы: 34 человека, средний возраст обследуемых в данной группе составил 29,59±0,97 лет.

Большинство больных были трудоспособного возраста (85,7%). Лица старше 60 лет составляли 14,3% обследованных. Наибольшее количество больных приходилось на возраст от 30 до 60 лет (71,5%). В группах с ЦП преобладали пациенты в возрасте 40-59 лет, соотношение мужчин и женщин 1,8:1. В группах с ХГ преобладали пациенты в возрасте 20-59 лет, соотношение мужчин и женщин 1,1:1. Соотношение мужчин и женщин в I группе обследуемых составляло 1:1 и преобладали пациенты в возрасте 50-59 лет, во II группе - 1,2:1 и большинство больных было в возрасте 30-59 лет. В III и VI группах соотношение мужчин и женщин 2,2:1 и 1,5:1 соответственно. В этих же группах отмечалось преобладание пациентов в возрасте 40-59 лет. Наибольшее число пожилых лиц среди больных оказалось в I и III группах.

Сопутствующая патология органов пищеварения была выявлена у большинства обследованных больных, при этом в ряде случаев выявлялись два и более заболеваний, из них: хронический панкреатит в стадии обострения наблюдался в 69,6% случаев, хронический гастрит - в 91,1% (поверхностный гастрит - в 45,1%, атрофический гастрит - в 4,9%, смешанный гастрит - в 8,8%, гиперпластический гастрит - в 6,9%, геморрагический гастрит - в 2,9%, катаральный гастрит - в 5,9%, эрозивный гастрит - в 25,5% случаев), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эрозивным рефлюкс-эзофагитом - в 30,4%, недостаточность кардии - в 45,5%, полипы желудка - в 5,4%, хронический дуоденит (катаральный - в 86,4%, эрозивный - 13,6% случаев), дуодено-гастральный рефлюкс - в 23,2%, язвенная болезнь луковицы ДПК в обострении - в 3,6%, язвенная болезнь луковицы ДПК вне обострения - в 8,9%.

Отличительными особенностями эндоскопической картины слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГ являлись: преобладание недостаточности кардии 31(55,4%) и ГПОД 8(14,3%); более частая встречаемость поверхностного 29(51,8%), атрофического 4(7,1%) и гиперпластического гастрита 4(7,1%), а так же признаков дуодено-гастрального рефлюкса 17(30,4%) и папиллита 3(5,4%).У больных с ЦП чаще встречался рефлюкс-эзофагит 18(32,1%) и расширенные вены пищевода 38(67,9%); эрозивные изменения в слизистой оболочке антрального отдела желудка - 18(32,1%), а так же смешанный - 7(12,5%), катаральный 4(7,1%) и геморрагический гастриты - 2(3,6%) случая. В группе с ЦП чаще регистрировались катаральный - 30(53,6%)и эрозивный бульбит - 6(10,7%), активная язва - 3(5,4%) и рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК - 4(7,1%).

Весь полученный в диссертационной работе материал был подвергнут математической обработке с использованием современных методов статистического анализа. В частности, применялась программа Microsoft Exsel 2007 с использованием метода отношения шансов, дополнительно вычислялись стандартная ошибка и строились доверительные интервалы для отношения шансов (уровень значимости нулевой гипотезы принимался равным 0,05). Для количественной оценки использовался критерий согласия Пирсона с поправкой Йейтса на непрерывность или, в зависимости от ситуации, одно- или двусторонний точный критерий Фишера - Ирвина. Для оценки достоверности различий пользовались критерием Стьюдента. В случае альтернативной вариации оценка связи между признаками проводилась по методу четырех полей путем вычисления коэффициента ассоциации (Q). Для оценки лабораторных исследований определялись диагностическая чувствительность и специфичность теста, предсказательная (прогностическая) значимость положительных и отрицательных результатов, диагностическая эффективность теста. Показатели рассчитывались на основании теории Байеса.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В нашем исследовании у больных ХГ и ЦП были выявлены определенные количественные изменения уровня АТ класса G к ламинину-1 (Табл. 1). Во всех обследованных группах было статистически достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня АТ в сыворотке крови (р<0,05). Отмечена более частая встречаемость повышенного уровня АТ класса G к ламинину-1 в группах с ЦП. Доля больных с положительными результатами тестирования (18,0 Ед/мл и более) в III и IV группах составила 69,0% и 66,7% соответственно, в то время как в I и II - 20,0% и 9,7% соответственно.

Таблица 1. Уровень антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных(n, %)

Антитела к ламинину-1 (Ед/мл)	Контрольная группа(n=34)	Хронический гепатит (n=56)	Цирроз печени (n=56)
		I (n=25)	II (n=31)	III (n=29)	IV (n=27)
Уровень	3,05±0,36	7,65±1,49	6,93±1,57	18,75±1,46	19,67±2,22
Доля больных с «-» результатом менее 18,0Ед/мл	34 (100,0)	20(80,0)	28(90,3)	9(31,0)	9(33,3)
Доля больных с «+» результатом 18,0 Ед/мли более	-	5(20,0)	3(9,7)	20(69,0)	18(66,7)
Р1		<0,05	<0,05	<0,05	<0,05
Р2		>0,05
Р3				>0,05

Примечание:

Р1- достоверность различий показателей по сравнению с контрольной группой.

р2- достоверность различий показателей по сравнению со II группой;

р3- достоверность различий показателей по сравнению с IV группой.

В результате исследования у больных с ЦП среднее значение уровня АТ класса G к ламинину-1 составило 19,0±1,30 Ед/мл и было существенно выше, чем у больных с ХГ - 7,0±1,09 Ед/мл (р<0,001) (Рис. 1).

Рисунок 1. Уровень АТ класса G к ламинину-1 у обследованных больных (Ед/мл)

Нами была изучена зависимость уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови от этиологии хронического вирусного гепатита. Установлено, что у больных хроническим вирусным гепатитом В уровень антител составил 8,53±1,73 Ед/мл, у больных хроническим вирусным гепатитом С - 7,39±1,37 Ед/мл, достоверной разницы между этими значениями выявлено не было (р>0,05). При изучении зависимости уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у больных циррозами печени вирусной этиологии определено, что у пациентов ЦП с HBV-инфекцией уровень антител был 19,67±2,22 Ед/мл, с HCV-инфекцией - 18,75±1,46 Ед/мл, разница между этими показателями также была не существенная (р>0,05). Во всех группах было статистически достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня АТ в сыворотке крови (р<0,05).

У наблюдавшихся больных с хроническим вирусным гепатитом В количество положительных результатов определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови (18,0 Ед/мл и более) составило 18,2%, с хроническим вирусным гепатитом С - 23,1%. Ассоциативная связь с этиологией гепатита была слабая /Q=-0,1 и 0,2 соответственно/. Процент положительных результатов определения у больных ЦП с HBV-инфекцией составил 57,1%, с HCV-инфекцией - 76,2%. Имела место умеренная ассоциативная связь с этиологией ЦП /Q=-0,33 и 0,52 соответственно/.

У больных ХГ с умеренной и выраженной степенью клинико-биохимической активности процесса уровень АТ класса G к ламинину-1 был достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Однако количество больных с положительным результатом (18,0 Ед/мл и более) было небольшим: 7,7% пациентов со слабовыраженной, 25,0% с умеренной и 14,3% с выраженной степенью активностью.

Выявлено статистически значимое при сравнении с контрольной группой повышение среднего значения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови у пациентов при стадии А, В, С по Чайлд-Пью (p<0,001). Доля положительных результатов (18,0 Ед/мл и более) у больных со стадией А составила 56,3%, с В - 71,0% и с С -77,8%.

В нашем исследовании в результате биопсии печени установлено, что во всех группах наблюдавшихся больных ИГА в среднем соответствовал слабовыраженной степени активности и существенной разницы в степени гистологической активности патологического процесса между группами не было (p>0,05). У больных ХГ с вирусной этиологией заболевания отмечалась тенденция в развитии более выраженных фиброзных изменений, чем у больных ХГ невирусной этиологии. Установлена умеренная ассоциативная связь между ХГ вирусной этиологии и фиброзом печени 2,3 стадии (Q=0,42).

При минимальной, слабовыраженной и высокой гистологической активности имела место слабая ассоциативная связь с положительным результатом (18 Ед/мл и больше) определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови /Q<0,29/, при умеренно выраженной степени - умеренная связь /Q=0,46/. То есть, существенной связи между степенью гистологической активности патологического процесса в печени и положительным результатом определения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови не установлено.

Рисунок 2. Уровень антител класса G к ламинину-1 у обследованных больных в зависимости от стадии фиброза печени (Ед/мл)

Уровень АТ класса G к ламинину-1 при 0 стадии фиброза существенно не отличался от контрольной группы (р>0,05) (Рис. 2). У обследованных больных при 2, 3 и 4 стадиях фиброза печени уровень АТ класса G к ламинину-1 был достоверно выше значений контрольной группы (р<0,05, р<0,001, р<0,001). Была выявлена умеренная ассоциативная связь с положительным результатом (18 Ед/мл и более) определения АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови и фиброзом печени 3 стадии /Q=0,65/ и высокая ассоциативная связь с фиброзом 4 стадии /Q=0,92/.

Нам удалось установить клиническую значимость выявления положительного результата обследования на IgG антител от стадии фиброза (Табл. 2). Положительный результат у больных без фиброза (0-я степень) достоверно (p<0,05) встречался в 10 раз реже (отношение шансов - 0,1 [0-0,4]) по сравнению с общей совокупностью больных и, напротив, у больных с ЦП (фиброзом 4-й стадии) - в 14 раз чаще (p<0,01). Различий в результатах тестирования в зависимости от степени активности патологического процесса и этиологии ХГ и ЦП обнаружено не было (p>0,05).

Таблица 2. Обнаружение IgG-антител к ламинину-1 у больных с ХГ и ЦП в зависимости от активности патологического процесса и фиброза печени, этиологии заболевания /абс./

Фактор	АТ «+» (n=24)	АТ «-» (n=46)	Отношение шансов	P
	есть	нет	есть	нет
Степень активности
Минимальная	8	16	21	25	0,3 [0,2-1,7]	>0,05
Слабовыраженная	6	18	14	32	0,4 [0,3-2,3]	>0,05
Умеренная	6	18	5	41	1,7 [0,8-9,4]	>0,05
Высокая	4	20	6	40	0,9 [0,4-5,1]	>0,05
Выраженность фиброза
0-я степень	1	23	22	24	0,1 [0-0,4]	<0,05
1-я степень	2	22	9	37	0,3 [0,1-1,9]	>0,05
2-я степень	1	23	9	37	0,2 [0-1,5]	>0,05
3-я степень	6	18	3	43	3,1 [1,1-17,9]	>0,05
4-я степень	15	9	3	43	14 [5,2-78,7]	<0,01
Этиология ХГ и ЦП
Вирусная	12	12	20	26	0,6 [0,5-3,4]	>0,05
Невирусная	12	12	26	20	0,4 [0,3-2]	>0,05

Рассчитанная диагностическая чувствительность метода для выявления ЦП (фиброза 4 стадии) составила 83,3%, диагностическая специфичность - 82,7%, предсказательная (прогностическая) значимость положительного результата -62,5%, предсказательная (прогностическая) значимость отрицательного результата - 93,5%, диагностическая эффективность - 82,9%.

Особенностью пациентов с болезнями печени, в отличие от большинства других патологий, является скудная клиническая симптоматика и практически полное отсутствие жалоб со стороны пациента. По литературным данным, наиболее частые жалобы у больных с ЦП - слабость и быстрая утомляемость (20,0-90,0%), снижение работоспособности, нарушение сна и раздражительность, диспепсические явления: вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота и рвота (60,0-70,0%), понижение аппетита (80,0%), нарушение стула (40,0%). Особенно часто отмечается чувство тяжести или боли в животе (преимущественно в правом подреберье 50,0-70,0%). Потеря массы тела встречается у 70,0-80,0% больных с ЦП, а лихорадка у 50,0% (Рахманова А.Г. 2006, Герок В. с соавт. 2009). антитело сыворотка кровь печень

В нашем исследовании большинство больных как с ХГ, так и с ЦП предъявляли практически с одинаковой частотой жалобы на боли в правом подреберье, соответственно 83,9% и 87,5%, и эпигастральной области, соответственно 71,4% и 87,5%. Боли в левом подреберье (7,1%) и околопупочной области (1,8%) у больных с ХГ наблюдались в единичных случаях, в основном такая локализация ассоциировалась с наличием ЦП (соответственно 42,9% и 12,5%). Говоря о характере боли, обычно больные как с ЦП, так и с ХГ отмечали их либо постоянный, ноющий характер (соответственно 85,7% и 60,7%), либо, несколько реже, тупой, давящий (76,8% и 58,9%). Схваткообразные боли встречались значительно реже как у пациентов с ХГ (16,1%), так и у пациентов с ЦП (39,3%). Треть больных в обеих группах отмечали слабую выраженность болевого синдрома, соответственно с ХГ у 33,9%, с ЦП у 37,5%. Умеренную интенсивность боли несколько чаще отмечали пациенты с ХГ (42,9%), чем с ЦП (19,6) выраженную - наоборот - пациенты с ЦП (57,1%) по сравнению с ХГ (23,2%). У большинства больных с ХГ (69,6%) связь между болью и приёмом пищи отсутствовала, напротив, три четверти пациентов с ЦП (75,0%) жаловались на возникновение болевого синдрома после приема пищи. Также у больных с ЦП возникновение болевого синдрома несколько чаще ассоциировалось с физической нагрузкой (80,4%). Большинство пациентов в обеих группах - 32 пациента с ХГ (57,1%) и 33 с ЦП (58,9%) - при купировании болей пользовались лекарственными средствами, хотя у трети больных с ХГ (33,9%) и у четверти с ЦП (25,0%) боли проходили самостоятельно.

В нашем исследовании у больных с ЦП выявлена сильная ассоциативная связь с болью после приема пищи /Q=0,75/, с болями в левом подреберье /Q=0,81/ и околопупочной области /Q=0,77/. Умеренная связь установлена с болями в эпигастральной области /Q=0,47/, выраженной интенсивностью болевого синдрома /Q=0,43/, связью болей с физической нагрузкой /Q=0,51/, а так же с постоянными ноющими /Q=0,59/, приступообразными /Q=0,54/ и тупыми давящими болями /Q=0,39/.

Характерные для диспепсического синдрома симптомы регистрировались несколько чаще в группе больных с ЦП, однако, в целом, следует признать, что дифференцировать ХГ и ЦП на основании рассмотренных проявлений диспепсического синдрома затруднительно, ни в одном случае не удалось установить сильной ассоциативной связи между наличием либо отсутствием признака и развитием ЦП.

В то же время астенизация пациентов с ЦП по сравнению с ХГ представлялась весьма заметной. Такие симптомы астенического синдрома, как общая слабость и быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность имели сильную ассоциативную связь с ЦП /Q=0,77; 0,72; 0,76/. При этом тенденция к похуданию /Q=0,22/ и субфебрилитет /Q=0,15/, по нашим данным, беспокоили одинаково часто больных обеих групп.

По имеющимся данным в литературе, отеки нижних конечностей в среднем наблюдаются у половины пациентов с ЦП, а асцит у 40,0-90,0% больных. Желтуха отмечена у 30,0% больных ЦП, кожный зуд - у 30,0-40,0% больных (Садовникова И.И., 2003).

В нашем исследовании, рассматривая жалобы общего характера, мы обратили внимание, что больные с ЦП чаще жаловались на отёки нижних конечностей (61,0%), увеличение в объёме живота (52,0%), носовые кровотечения, кровотечения из десен, склонность к кровоподтекам (50,0%). При этом больные с ХГ предъявляли схожие жалобы значительно реже - в 16,0-23,0% случаев. Наиболее часто регистрируемыми жалобами у больных ХГ были желтуха (39,0%), кожный зуд (34,0%), потемнение мочи и посветление кала (29,0%). В группе пациентов с ЦП эти жалобы регистрировались примерно с той же частотой.

По литературным данным, наиболее частым объективным симптомом ХГ и ЦП выступает гепатомегалия. При ЦП портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией - в 50,0% случаев, наличием сосудистых звездочек - в 80,0%, пальмарной эритемы - в 50,0-60,0% (Садовникова И.И., 2003; Вялов С.С., 2012).

У наблюдавшихся нами больных такие симптомы, как желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, наличие телеангиоэктазий на коже, наличие пальмарной эритемы и спленомегалии имели умеренную ассоциативную связь с ЦП /Q=0,56; 0,51; 0,55; 0,58/. Гепатомегалия регистрировалась в обеих группах больных практически с одинаковой частотой (ХГ - 71,4% и ЦП - 78,6%), при этом выявлена слабая связь с ЦП /Q=0,19/.

Нами была установлена умеренная связь повышения уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови наблюдавшихся больных от таких клинических симптомов, как постоянные ноющие /Q=0,67/, приступообразные схваткообразные /Q=0,52/ или тупые давящие /Q=0,48/ боли с локализацией в левом подреберье /Q=0,49/ и околопупочной области /Q=0,65/, выраженной /Q=0,63/ или умеренной интенсивности /Q=0,69/, возникающие после физической нагрузке /Q=0,42/. С общей слабостью и быстрой утомляемостью /Q=0,36/,снижением памяти и концентрацией внимания /Q=0,33/, нарушением сна /Q=0,33/, кровотечениями из носа и десен /Q=0,39/, увеличением в объёме живота /Q=0,34/ выявлена умеренная ассоциативная связь. При физикальном обследовании умеренная связь установлена с наличием телеангиоэктазий /Q=0,48/, пальмарной эритемы /Q=0,49/, болезненностью при пальпации в правом подреберье /Q=0,59/, гепатомегалией /Q=0,63/ и асцитом /Q=0,63/. С остальных случаях связь была слабая.

По данным ряда авторов анемия при ЦП наблюдается часто, но ее патогенез может быть различным. Явления гиперспленизма наблюдаются у 60,0-70,0% больных. Некоторые исследователи отмечают у больных с циррозом в периферической крови не только тромбоцитопению, но и низкую адгезивность тромбоцитов (Калинин А.В. с соавт., 2003, Рахманова А.Г., 2006).

Сравнительный анализ наших результатов показал, что у больных с ЦП независимо от этиологии заболевания отмечалось достоверное снижение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов в крови (р<0,05). Статистически значимое снижение гемоглобина было отмечено в обеих группах с ЦП и у больных с ХГ невирусной этиологией (р<0,05). Значительное снижение среднего показателя тромбоцитов отмечено у больных с ЦП вирусной этиологии, что было статистически значимо по сравнению с контрольной группой (р<0,05) и группой больных с ЦП невирусной этиологией (р<0,05). У больных с ЦП отмечено статистически значимое повышение СОЭ, что является одним из проявлений мезенхимально-воспалительного синдрома, который свидетельствует о прогрессировании хронического процесса (р<0,05 по сравнению с контрольной группой).

По данным А.Г. Рахмановой (2006 г.), большинство биохимических показателей у компенсированных больных ЦП не отличаются от параметров пациентов с ХГ. По мере снижения функционального резерва печени снижается уровень альбумина (43,8% против 59,6%).

В наших наблюдениях у больных с ЦП при сравнении с ХГ среди показателей биохимического анализа крови отмечено только статистически значимое снижение уровня альбумина и повышение уровня г-глобулинов. В наших наблюдениях для больных с ЦП также было характерно пониженное содержание альбумина в сыворотке крови (р<0,05 по сравнению с контрольной группой). Кроме того, имело место статистически значимое удлинение протромбинового времени у больных с ЦП при сравнении с ХГ, как вирусной, так и невирусной этиологии (р<0,01).

Изменения активности трансаминаз зависят как от степени активности патологического процесса, так и от этиологии заболевания. Проявления цитолитического синдрома и синдрома холестаза были отмечены как у больных с ХГ, так и с ЦП. Во всех группах выявлено статистически значимое по сравнению с контрольной группой повышение среднего значения общего и прямого билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП (р<0,05).

В литературе имеются указания на частое сочетанное поражение печени и поджелудочной железы. Частота поражения поджелудочной железы при ХДЗП колеблется от 40,0% до 95,0% (Подымова С.Д., 2005). В наших наблюдениях при анализе уровня панкреатических ферментов в крови обнаружено, что у больных с ХГ и ЦП вирусной этиологии были повышенные показатели амилазы крови, что было статистически значимо при сравнении с контрольной группой (р<0,05). Можно предположить, что именно вирус, обладая системным действием, активизирует процессы как печеночного, так и внепеченочного поражения органов.

Выявлена сильная ассоциативная связь между положительным значением АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови (>18 Ед/мл и больше) и увеличением активности ГГТП больше нормы /Q=0,84/ и снижением альбумина /Q=0,71/. Умеренная связь установлена со снижением гемоглобина /Q=0,45/, гематокрита /Q=0,55/, эритроцитов /Q=0,44/ и тромбоцитов /Q=0,51/, с увеличением СОЭ /Q=0,59/, повышением активности АлАТ> 2 норм /Q=0,49/, общего билирубина /Q=0,35/ и удлинением протромбинового времени /Q=0,52/. Слабая связь обнаружена с повышением активности амилазы /Q=0,19/, ЩФ /Q=0,05/ и АсАТ> 2 норм /Q=0,07/.

При ЦП, по данным УЗИ, чаще отмечается увеличение ее эхогенности, реже - диффузная неоднородность ее ткани и увеличение размеров, гепатомегалия, наличие свободной жидкости в брюшной полости, ВРВП (Шульпекова Ю.О., 2008, Пирогова И.Ю., 2010).

В результате проведенного УЗИ исследования у 37(66,1%) больных с ЦП и у 51(91,1%) больного с ХГ были зафиксированы равномерно увеличенные размеры печени. Неровность и нечеткость контуров печени чаще выявлялась в группе пациентов с ЦП - 33(58,9%), чем в группе с ХГ - 9(16,1%). Диффузно-неоднородная эхоструктура печени у больных с ХГ зарегистрирована в 26(46,4%) случаях, у больных с ЦП в 45(80,4%) случаях. В группе больных с ХГ чаще, чем с ЦП регистрировался нормальный сосудистый рисунок - 27(48,2%) и 6 (10,7%) случаях соответственно. Для больных с ЦП был характерен такой ультразвуковой признак ФП, как обеднение сосудистого рисунка - в 43(76,8%) случаях по сравнению с ХГ - в 26(46,4%). Усиление сосудистого рисунка отмечалось у 7(12,5) больных с ЦП и у 3(5,4%) больных с ХГ. Спленомегалия в процентном отношении чаще была у больных с ЦП - в 45(80,4%) случаях, по сравнению с ХГ - в 24(42,9%). Толщина правой доли печени у пациентов с ХГ в среднем была 147,0±2,29 см, с ЦП 154,0±3,4 см (р>0,05); средние значения толщины левой доли - 71,0±1,67 см и 81,0±1,93 см соответственно (р<0,05). У больных ЦП диаметр воротной и селезеночной вены (13,0±0,26 мм, 8,0±0,24 мм) был существенно больше чем у пациентов с ХГ (11,0±0,26 мм, 7,0±0,24 мм) (р<0,05). В результате у больных с ЦП установлена сильная ассоциативная связь с такими признаками поражения печени, как неровность и нечеткость контуров /Q=0,76/. Умеренная связь выявлена между ЦП и диффузно-неоднородной эхоструктурой органа /Q=0,65/, увеличением размеров печени /Q=0,68/, обеднением /Q=0,58/ и усилением /Q=0,43/ сосудистого рисунка, признаками портальной гипертензии. Между ЦП и спленомегалией имела место умеренная ассоциативная связь /Q=0,69/.

Нами была выявлена сильная ассоциативная связь повышения уровня АТ класса G к ламинину-1 и таких данных УЗИ как неровность и нечеткость контуров /Q=0,79/ и расширение селезеночной вены /Q=0,73/, умеренная с увеличением размеров печени /Q=0,43/, диффузной неоднородностью ее эхоструктуры /Q=0,34/ и увеличением размеров селезенки /Q=0,4/.

ВЫВОДЫ

1) У больных ХГ и ЦП регистрируется достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови (р<0,05). Средние значения данного показателя у больных ЦП существенно выше, чем у больных ХГ (р<0,001). При сравнении показателей между группами ХГ и ЦП вирусной и невирусной этиологии достоверной разницы не выявляется (р>0,05).

2) У больных ХГ при умеренной и выраженной степени клинико-биохимической активности процесса уровень АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови достоверно выше нормы (р<0,05). У пациентов с ЦП при всех клинических стадиях (А, В, С по Чайлд-Пью) показатель был существенно повышен (p<0,001).

3) Положительные результаты определения уровня IgG антител к ламинину-1 (18 и более Ед/мл) у больных ХГ и ЦП регистрируются независимо от степени активности патологического процесса, установленного гистологически (p>0,05). У обследованных больных при 2, 3 и 4 стадии ФП уровень АТ класса G к ламинину-1 достоверно был выше значений контрольной группы (р<0,05, р<0,001, р<0,001). Между положительным результатом данного показателя и ЦП (фиброзом 4 степени) установлена высокая ассоциативная связь /Q=0,92/. Рассчитанная диагностическая эффективность метода для выявления ЦП составляет 82,9%.

4) В результате анализа клинических симптомов у больных ХГ и ЦП установлена сильная ассоциативная связь между наличием ЦП и болью после приема пищи, болью в левом подреберье и околопупочной области, нарушением сна и раздражительностью, наличием асцита /Q?0,7/. Между выявляемыми клиническими симптомами и повышением уровня антител класса G к ламинину-1 в сыворотке крови имеет место умеренная или слабая ассоциативная связь /Q<0,7/.

5) В общем анализе крови у больных ЦП в отличие от пациентов с ХГ достоверно снижается количество альбуминов (р<0,05), эритроцитов, гематокрита (р<0,05), а при ЦП вирусной этиологии - и тромбоцитов (р<0,05); регистрируется статистически значимое удлинение протромбинового времени (р<0,01). В биохимическом анализе крови при ХГ и ЦП регистрируется существенное повышение активности АлАТ, АсАТ, ЩФ и ГГТП (р<0,05). Выявляется сильная ассоциативная связь между положительным значением АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови (>18 Ед/мл и более) и увеличением активности ГГТП /Q=0,84/, снижением альбумина /Q=0,71/.

6) При сопоставлении повышенного уровня АТ класса G к ламинину-1 с данными УЗИ определяется сильная ассоциативная связь с неровностью и нечеткостью контуров печени /Q=0,79/ и расширением селезеночной вены /Q=0,73/, то есть симптомами которые имели дифференциально-диагностическое значение при ХГ и ЦП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При обследовании больных с ХГ и ЦП целесообразно дополнительно включать определение уровня АТ класса G к ламинину-1 в сыворотке крови, что позволит выявить фиброз и цирроз печени, провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями. Положительный результат определения IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови у больных с ЦП (фиброзом 4-й стадии) регистрируется в 14 раз чаще по сравнению с общей совокупностью больных (p<0,01) и, напротив, у больных без фиброза (0-я степень) - в 10 раз реже (p<0,05). Рассчитанная диагностическая эффективность метода для выявления ЦП составляет 82,9%. Использование в клинической практике этого лабораторного исследования позволит оптимизировать диагностическую и терапевтическую тактику у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кокуева О.В. Клинический случай трудной диагностики атипичного течения лимфгемангиомы печени / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева, В.Ю. Цымбалюк // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: тезисы докладов VII научного общества гастроэнтерологов России. - Москва, 2007. - №1. - С. 338.

2. Кокуева О.В. Клинический случай гиперспленизма в сочетании с язвенным поражением желудка и ДПК и признаками портальной гипертензии / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XIII Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2007. - Т.17, №5. - С. 27.

3. Кокуева О.В. Трудности постановки диагноза и тактики ведения вирусного гепатита С с аутоиммунным компонентом / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева // Цитокины и воспаление. - Пятигорск, 2008. - Т.7, №3. -С. 51-52.

4. Кокуева О.В. Особенности эндоскопической картины у больных с хроническими заболеваниями печени / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XIV Российской гастроэнтерологической недели. - Москва, 2008. - Т.18, №5. - С. 89.

5. Кокуева О.В. Трудности диагностики при сочетанной патологии заболеваний дуоденогепатобилиарной зоны / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XIII Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2008. - Т.18. - С. 74.

6. Кокуева О.В. Трудности диагностики сочетанного аутоиммунного поражения печени и щитовидной железы / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева, Н.В. Новоселя // Человек и лекарство: тезисы докладов конгресса. - Москва, 2008 -С.401.

7. Кокуева О.В. Особенности течения токсического гепатита / О.В. Кокуева, К.С. Бондарева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология: материалы IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОРГ, XXXV сессии ЦНИИГ. - Москва, 2009. - №2. - С. 130.

8. Бондарева К.С. Дифференциально-диагностическое значение клинических особенностей у больных с циррозом печени и хроническим гепатитом на раннем этапе / К.С. Бондарева, О.В. Кокуева // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: материалы XIV Российской конференции «Гепатология сегодня». - Москва, 2009. - Т.19, №1. - С. 92.

9. Бондарева К.С. Результаты исследования IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови при хронических диффузных заболеваниях печени / К.С. Бондарева, В.В. Лебедев, О.В. Кокуева // Вестник новых медицинских технологий. - Тула, 2009. - Т.16, №1. - С. 195-197.

10. Бондарева К.С. Изучение ассоциативной связи повышение уровня IgG антител к ламинину-1у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы IV научно-практической конференции ЮФО с международным участием. - Краснодар, 2012. - С. 38-39.

11. Бондарева К.С. Диагностическое значение определения IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени различной этиологии /. К.С.Бондарева, В.В. Лебедев, О.В. Кокуева // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы IV научно-практической конференции ЮФО с международным участием. - Краснодар, 2012. - С. 39-41.

12. Бондарева К.С. Результаты исследования IgG антител к ламинину-1 в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени / К.С. Бондарева, В.В. Лебедев, О.В. Кокуева // Инфекционные болезни: материалы IV ежегодного всероссийского конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2012. - Т.10, №1. - С. 61-62.

13. Бондарева К.С. Эндоскопическая картина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / К.С. Бондарева, В.В. Лебедев // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы VIII научно-практической конференции ЮФО с международным участием. - Краснодар, 2013. - С. 14-16.

...