Оценка степени тяжести предменструального синдрома по состоянию регуляторно-адаптивного статуса

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

Оценка степени тяжести предменструального синдрома по состоянию регуляторно-адаптивного статуса

14.01.01 - акушерство и гинекология

03.03.01 - физиология

кандидата медицинских наук

Бабичева Мария Сергеевна

Ростов-на-Дону - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессорКуценко Ирина Игоревна

Заслуженный деятель науки России,

доктор медицинских наук,

профессорПокровский Владимир Михайлович

Официальные оппоненты:

Аксененко Виктор Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Хананашвили Яков Абрамович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой нормальной физиологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «____» __________ 2013 г. в __часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «___» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доцент В.А. Шовкун

предменструальный синдром терапия адаптивный

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из актуальных проблем гинекологии является предменструальный синдром (ПМС), относящийся к наиболее распространенным и наименее изученным состояниям. ПМС отмечается у 20-80% женщин репродуктивного возраста, при этом у 5-10% пациенток протекает в тяжелой форме. ПМС представляет собой многогранный симптомокомплекс разной степени выраженности, проявляющийся нервно-психическими, вегето-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями (FordO, LethabyA, RobertsH., CochraneDatabaseSystRev, 2009; 2:CD003415).

Несмотря на значительное число исследований, диагностика ПМС по-прежнему представляет значительные трудности. Связано это с отсутствием патогномоничных анамнестических, соматических и лабораторных признаков, а также недостаточным количеством объективных критериев для постановки диагноза (BrownJ, O'BrienPM, MarjoribanksJ, WyattK., CochraneDatabaseSystRev 2009, 2:CD001396).

Вместе с тем эффективность терапии зависит главным образом от правильной диагностики. Важно установить не только форму ПМС, но и степень тяжести заболевания, от которой зависит выбор рациональной тактики ведения. При недооценке тяжести ПМС лечение имеет низкую клиническую эффективность, назначается несвоевременно, что приводит к прогрессированию заболевания и, возможно, к переходу его в декомпенсированное течение. В связи с тем, что оценка симптоматики ПМС крайне затруднительна, а, главное, субъективна, необходим поиск объективных критериев диагностики данной патологии с оценкой степени тяжести и стадии компенсации.

Из-за множества неоднозначных взглядов на синдром и теории его развития ПМС можно считать результатом нарушений функций различных отделов центральной нервной системы вследствие воздействия неблагоприятных факторов у женщин с нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе, приводящих к нарушениям центрального и периферического звеньев регуляции. Так как в патологический процесс вовлекаются различные структуры гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, ответственные за регуляцию всех обменных процессов организма, а также поведенческих реакций (Гилязутдинов И.А., 2006 Манухин И.Б., 2010), то для оптимизации диагностики ПМС, включая оценку его степени тяжести, необходима объективная интегративная оценка функционального состояния организма в целом.

Одним из методов оценки функционального состояния организма и регуляторно-адаптивного статуса является проба сердечно-дыхательного синхронизма (СДС) с определением на основе его параметров индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС). Проба является интегративной, поскольку формирование СДС обеспечивается многоуровневой последовательностью процессов, затрагивает все звенья регуляции на различных уровнях организма (Покровский В.М., 2010). Количественная оценка функциональных возможностей организма посредством ИРАС позволит не только объективизировать состояние регуляторных систем организма пациенток при ПМС, но и открывает перспективу оптимизации оценки степени тяжести данной патологии, что позволит назначить эффективную терапию.

Цель исследования - оптимизация оценки степени тяжести предменструального синдрома по состоянию регуляторно-адаптивного статуса организма для выбора адекватной терапии.

Основные задачи исследования:

1. Оценить клинические особенности различных форм предменструального синдрома с учетом степени тяжести и стадии компенсации.

2. Определить регуляторно-адаптивный статус пациенток по параметрам СДС в зависимости от клинической формы ПМС.

3. Выявить регуляторно-адаптивный статус больных с ПМС в зависимости от степени тяжести и стадии компенсации.

4. Определить роль индекса регуляторно-адаптивного статуса в оценке степени тяжести и эффективности терапии ПМС.

5. Установить референтные интервалы индекса регуляторно-адаптивного статуса для оценки степени тяжести при различных формах ПМС.

6. Провести сравнительный анализ эффективности терапии ПМС, назначенной с учетом только клинических критериев степени тяжести и дополнительно с учетом полученных нами интервалов ИРАС.

Научная новизна работы

Уточнена зависимость между степенью тяжести и стадией компенсации при различных клинических формах предменструального синдрома.

Впервые по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма выявлено снижение регуляторно-адаптивного статуса организма при предменструальном синдроме и определена степень выраженности данных изменений в зависимости от клинической формы, степени тяжести и стадии компенсации заболевания.

Впервые установлена роль индекса регуляторно-адаптивного статуса в оценке степени тяжести с учетом стадии компенсации ПМС, а также в оценке эффективности проводимой терапии.

Определены референтные интервалы значений ИРАС для оценки степени тяжести при различных формах ПМС.

Доказано, что комплексная оценка степени тяжести ПМС, включающая дополнительно к клиническим критериям показатели ИРАС, позволяет объективизировать степень тяжести синдрома, своевременно назначить адекватную терапию и тем самым повысить ее эффективность.

Теоретическое и практическое значение работы. Доказано, что оценка регуляторно-адаптивного статуса организма по параметрам пробы сердечно-дыхательного синхронизма объективно отражает функциональное состояние пациенток при предменструальном синдроме. Изменения регуляторно-адаптивного статуса определяются динамикой менструального цикла и зависят от формы заболевания, его степени тяжести и стадии компенсации.

Проведенное исследование позволило предложить практическому здравоохранению дополнительный объективный метод оценки степени тяжести ПМС с учетом стадии компенсации. Разработанные референтные интервалы ИРАС (дополнительно к клиническим показателям) могут служить новым объективным критерием для своевременного выбора рациональной терапии с учетом степени тяжести ПМС и оценки ее эффективности.

Положения, выносимые на защиту

1. Регуляторно-адаптивный статус отражает степень тяжести предменструального синдрома с учетом стадии компенсации.

2. Максимальные значения ИРАС отмечаются при легком течении компенсированной стадии, минимальные - при тяжелом течении декомпенсированной стадии. У пациенток с клинически легкой степенью тяжести стадии субкомпенсации имеют место достоверно различные значения ИРАС - тяготеющие к легкому течению компенсированной стадии и тяготеющие к тяжелому течению субкомпенсированной стадии.

3. ИРАС является дополнительным объективным тестом оценки степени тяжести ПМС. Выбор терапии ПМС с учетом не только клинического течения, но и оценки степени тяжести по значениям ИРАС позволяет повысить эффективность терапии. ИРАС может служить объективным критерием эффективности проводимого лечения.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на: XIII Всероссийском научном форума «Мать и дитя» (г. Москва, 2012 г.), Международной научно-практической конференции «Медицина ХХI века» (г. Смоленск, 2013 г.), II Международной научно-практической конференции молодых ученых «Сайнс-проекты молодых ученых - 2013» (г. Ростов-на-Дону, 2013 г.), Международной научно-практической конференции «Современная медицина: тенденции развития» (г. Новосибирск, 2013 г.), III Международной научно-практической конференции «Научный поиск в современном мире» (г. Москва, 2013 г.).

Внедрение результатов работы

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций ГБУЗ «ККБ№ 2», ГБУЗ ДККБ, МБУЗ Роддом. Материалы исследования используются в учебном процессе на занятиях со студентами, клиническими интернами и ординаторами на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии, а также кафедре нормальной физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в рецензируемых изданиях и журналах.

Структура и объем работы

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из: введения, обзора литературы, трех глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 32 таблицы, иллюстрирована 20 рисунками. Библиографический указатель включает 183 источника, из них 75 на русском и 108 на иностранных языках.

Личный вклад автора

С участием автора выполнены основные и подготовительные этапы работы. По данным современной литературы автором рассмотрено состояние вопроса и проведен его анализ. Соискателем лично осуществлялось ведение пациенток с ПМС, а также исследование регуляторно-адаптивного статуса. Проведена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов клинико-лабораторных исследований.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Общая клиническая характеристика обследованных больных

Исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии: в женских консультациях ГБУЗ «ККБ №2№», МБУЗ Роддом, а также кафедре нормальной физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Было обследовано 206 пациенток с предменструальным синдромом (средний возраст 30,7±1,5 лет) и 40 условно здоровых женщин контрольной группы (средний возраст - 27,6±0,6 лет). По основным клиническим параметрам - особенностям репродуктивной системы, соматическому анамнезу - больные в исследуемых группах не различались.

У всех пациенток определялась клиническая форма ПМС согласно классификации Сметник В.П., Комаровой Ю.А. (1988), в соответствии, с чем были выделены группы исследования:

* группа 1: пациентки с психовегетативной формой ПМС - 108 (52,4%);

* группа 2: пациентки с отечной формой ПМС - 45 (21,8%);

* группа 3: пациентки с цефалгической формой ПМС - 38 (18,4%);

* группа 4: пациентки с кризовой формой ПМС - 15 (7,4%);

* группа 5: группа контроля - 40 условно здоровых женщин.

В каждой группе исследования устанавливалась стадия компенсации и степень тяжести согласно классификациям М.Н. Кузнецовой (1970).

Для оценки эффективности проводимой терапии пациентки с субкомпенсированной стадией психовегетативной формы ПМС были разделены:

* группа 6: больные с клинически легкой степенью тяжести без тенденции к утяжелению по параметрам ИРАС (50,2-55,8), которым проводилось лечение соответственно легкой степени тяжести ПМС - 15 (7,4%) пациенток.

Больные с клинически легким течением с тенденцией к утяжелению по значениям ИРАС (31,9-48,9) были разделены еще на 2 группы методом случайной выборки:

* группа 7 - больные, получающие лечение, рекомендованное при легкой степени тяжести синдрома с учетом традиционных клинических критериев тяжести - 15 (7,4%) пациенток;

* группа 8 - больные, которым была назначена терапия, рекомендованная для тяжелого течения ПМС, с учетом значений ИРАС, тяготеющих к тяжелому течению - 16 (7,8%) пациенток.

Критериями включения для пациенток с ПМС в исследование являлись: регулярный менструальный цикл длительностью 21 - 35 дней; репродуктивный возраст 20-45 лет; наличие симптомов ПМС; согласие пациентки на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: беременность и лактация; обострение хронической соматической патологии в течение 6 месяцев, тяжелая экстрагенитальная патология; наличие другой гинекологической патологии, эндокринной патологии; психические заболевания, прием психотропных препаратов; использование гормональной терапии в течение последних 6-х месяцев до включения в исследование; предменструальное дисфорическое расстройство; наличие онкологических заболеваний; отказ пациентки от участия в исследовании.

Методы исследования

Характеристика основных симптомов ПМС проводилось на основании заполнения менструального дистресс-опросника Рудольфа Муса (МДО; R.H.Moos, 1969).

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее ультразвуковое исследование органов малого таза, щитовидной и молочных желез в I фазу менструального цикла с помощью аппаратов AlokaSSD-2000, Combison 420, Combison 530D, рентгенография костей черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника с помощью аппаратаMATRIX (Italray, Италия).Нейрофизиологическое обследование: электроэнцефалография (ЭЭГ) с помощью аппарата «Нейрон-Спектр 4» (Нейрософт, г. Иваново), реоэнцефалография (РЭГ) с помощью «Рео-спектр» (Нейрософт, г. Иваново). Кольпоскопиявыполнялась с использованием кольпоскопаLeisegang, модель ID (K.Storz, Германия). Обследование гормонального статуса проводилось по тестам функциональной диагностики и определению уровня гормонов методом иммуноферментного анализа: прогестерон, эстрадиол (реактивы «DRG», США), ЛГ, ФСГ, общий тестостерон (реактивы «АлкорБио», Россия) на 7-й, 21-й, 26-й день менструального цикла; пролактин, ТТГ, Т4 свободный, антитела к ТПО (реактивы «АлкорБио», Россия) на 7-й день менструального цикла. Проведены консультации смежных специалистов (терапевта, невролога, психиатра) для исключения сопутствующей патологии. У пациенток 2 группы была исследована выделительная функция почек, проведено УЗИ почек. Пациентки 3 и 4 группы дополнительно были консультированы окулистом.

Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма проводилась путем исследования параметров пробы сердечно-дыхательного синхронизма трижды в динамике менструального цикла с учетом особенностей развития симптоматики ПМС: за 8 дней до менструации, когда симптомы в основном только начинают беспокоить пациенток; за 2 дня до менструации, в «разгар» клинической картины; на 7 день нового менструального цикла, когда симптомы исчезают практически у всех пациенток.

У испытуемых женщин на приборе «ВНС-Микро» («Нейрософт», г. Иваново) посредством системы для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека осуществляли регистрацию дыхания и электрокардиограммы, проводили пробу сердечно-дыхательного синхронизма, находили значения диапазона синхронизации (ДС) и длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона (ДлРмин. гр.). Индекс регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) рассчитывали по формуле: ИРАС = ДС/Дл.Рмин. гр. х 100. Для оценки регуляторно-адаптивных возможностей, исходя из значений ИРАС, применяется следующая шкала значений: высокие - при ИРАС больше 100; хорошие - 99 - 50; удовлетворительные - 49 - 25; низкие - 24 - 10; неудовлетворительные - менее 10 (Покровский В.М, 2010).

Проводимое медикаментозное лечение психовегетативной формы ПМС, согласно рекомендациям Прилепской В. Н. (2006), Ткаченко Л. В. (2006), Аганезовой Н. В. (2011) включало: для легкой степени тяжести (группа 6 и 7) - комбинированный эстроген-гестагенный препарат (КОК), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона по контрацептивной схеме в течение 12 месяцев. Пациентки 8 группы наряду с КОК (по схеме приема группы 6 и 7) дополнительно получали ингибитор обратного захвата серотонина - сертралин по 50 мг/день непрерывно в течение 6 месяцев. Эффективность терапии оценивалась через 6 и 12 месяцев на фоне проводимого лечения по динамике клинических проявлений и состоянию регуляторно-адаптивного статуса (значения ИРАС на 7 день менструального цикла).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Excel 2010» и пакета прикладных программ «STATISTICA», версии 8,0. Различие средних значений параметров в группах пациентов проводили с помощью критерия Стьюдента, если выполнялось условие нормальности распределения значений параметра в выборке. При отсутствии нормального распределения в выборке применяли критерий Уитни-Манни. Различия считали достоверными при р ? 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты проведенного исследования выявили взаимосвязь между формой ПМС и средним возрастом пациенток: 1 группа - 25±1,5 лет, 2 группа - 29±1,3 лет, 3 группа - 33±1,7 лет, 4 группа - 38±1,9 лет, что соответствует данным литературы и подтверждает предположение об усугублении тяжести заболевания с возрастом (Манухин И. Б., 2011).

Все обследованные пациентки предъявляли жалобы на разнообразные проявления ПМС на протяжении от 1 года до 17 лет (6,7±2,1 лет). Среди больных с различными формами ПМС длительность и нарастание симптоматики колебались от 3 до 14 дней (в среднем 8,6±0,95 дней).

У всех больных с ПМС установлено наличие двухфазных овуляторных циклов. По тестам функциональной диагностики выявлена циклическая динамика кариопикнотического индекса: в фолликулиновую фазу он составил 20-40%, в преовуляторные дни - 80-88%, а в лютеиновую фазу - 20-25%. При обследовании уровня гормонов крови определено повышение уровня прогестерона во II фазу по сравнению с I фазой менструального цикла (7-й день - 1,3 - 3,0 нмоль\л, 21-й день - 19,2 - 41,2 нмоль\л, 26-й день - 15,0 - 39,7 нмоль\л, (p<0,05). Уровень эстрадиола в I и II фазу цикла достоверно не отличался от нормы и соответствовал показателям нормоэстрогенового овуляторного цикла: I фаза - 206,8 - 377,6 пмоль/л, II фаза - 419,6 - 633,2 пмоль/л. При изучении уровня тестостерона, пролактина и гормонов щитовидной железы у больных ПМС отклонений от возрастной нормы также выявлено не было. Полное комплексное клинико-лабораторное исследование, проведенное у пациенток с ПМС, не выявило никаких специфических соматических или лабораторных признаков.

Клинические особенности зависели от формы синдрома. В группе 1 наиболее встречающимися жалобами были: раздражительность - 52%, утрата самоконтроля - 50%, агрессивность - 48%. В группе 2 превалировали жалобы на отечность - 87%, нагрубание и болезненность молочных желез - 80%, увеличение массы тела - 58%. В 3 группе в 100% встречались головные боли, сопровождающиеся тошнотой - 92%, головокружением - 89%. В 4 группе при развитии симпатоадреналового криза в 100% наблюдалось повышение артериального давления.

Оценка стадий компенсации ПМС показала, что в 1 группе стадия компенсации наблюдалась у 32,4%, стадия субкомпенсации - у 58,3%, а стадия декомпенсации - у 9,3%. Во 2 группе стадия компенсации наблюдалась у 55,5%, стадия субкомпенсации - у 31,1%, стадия декомпенсации - у 13,4% пациенток. В группе 3 стадия компенсации наблюдалась у 21%, стадия субкомпенсации - у 31,5%, стадия декомпенсации - у 47% пациенток. В 4 группе в 100% имела место стадия декомпенсации.

При оценке степени тяжести заболевания в 1 группе легкая степень была установлена у 69,4%, тяжелое течение - у 30,6% пациенток; во 2 группе легкая степень тяжести наблюдалась у 71,0% пациенток, тяжелая - у 29,0%; в 3 группе легкая степень - у 39%, при этом тяжелое течение синдрома отмечалось у 61% пациенток. В 4 группе у всех больных было установлено тяжелое течение заболевания.

Сопоставляя степень тяжести синдрома и стадию компенсации при различных формах ПМС, выявлено следующее: компенсированная стадия всегда протекает в пределах легкой степени тяжести, в то время как декомпенсированная стадия имеет тяжелое течение. При этом неоднозначной является субкомпенсированная стадия синдрома, при которой, согласно классификационным критериям в зависимости от клинических особенностей, может наблюдаться как легкое, так и тяжелое течение ПМС. Необходимо отметить, что диагностика стадии компенсации имеет определенные временные параметры, связанные с менструацией, в то время как оценка степени тяжести является исключительно субъективной. Между тем тактика лечения больных ПМС определяется именно степенью тяжести синдрома (Макарова И.И., 2007; Сасунова Р.А., 2010).

Анализ полученных результатов пробы СДС показал, что в течение менструального цикла при всех формах предменструального синдрома происходят изменения регуляторно-адаптивного статуса, что указывает на универсальность такой оценки. Индекс регуляторно-адаптивного статуса независимо от клинической формы ПМС уменьшается с 8 суток ко 2 суткам до менструации и увеличивается к 7 суткам нового менструального цикла, что соответствует циклическому характеру синдрома (табл. 1, 2).

Необходимо отметить, что изменения регуляторно-адаптивного статуса в динамике менструального цикла отмечаются и у здоровых женщин. Так, И.И. Куценко и Е.Г. Чернобай (2002) исследовано изменениепараметров СДС в обе фазы нормального менструального цикла и доказано, что регуляторно-адаптивный статус выше в I фазу и ниже во II фазу. Однако при ПМС, независимо от клинической формы, отмечается достоверно более значимое снижение регуляторно-адаптивного статуса по показателям СДС по отношению к здоровым женщинам, причем наибольшие изменения в показателях ИРАС у больных с ПМС отмечались в I фазу, наиболее «защищенную» в норме.

Таблица 1. ИРАС у здоровых женщин и пациенток с ПМС в зависимости от стадии компенсации и степени тяжести за 2 дня до менструации (M±m)

Группы	Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсированнаястадия
	Степени тяжести
	легкая	тяже-лая	легкая без тенденции к утяжеле-нию	легкая с тенден-цией к утяжеле-нию	тяжелая	легкая	тяжелая
	1	2	3	4	5	6	7
Группа 1 n=108	55,3±0,1 P1<0,01	0	51,2±0,1 P1<0,001 P2<0,05	42,9±0,2 P1<0,001 P3<0,001	41,6±0,2 P1<0,001 P4<0,01 P5<0,001	0	40,2±0,4 P1<0,001 P6>0,05
Группа 2 n=45	46,2±0,1 P1<0,001 P7<0,001	0	39,1±0,2 P1<0,001 P2<0,001 P7<0,001	34,3±0,6 P1<0,001 P3<0,001 P7<0,001	32,2±0,5 P1<0,001 P4<0,05 P5<0,001 P7<0,001	0	31,4 ±0,4 P1<0,001 P6>0,05 P7<0,001
Группа 3 n=38	43,1±0,3 P1<0,001 P8<0,001	0	34,0±0,1 P1<0,001 P2<0,001 P8<0,001	31,2±0,3 P1<0,001 P3<0,01 P8<0,001	30,4±0,6 P1<0,001 P4>0,05 P5<0,05 P8<0,001	0	29,6±0,2 P1<0,001 P6>0,05 P8<0,001
Группа 4 n=15	0	0	0	0	0	0	16,4±0,1 P1<0,001 P9<0,001
Группа5 n=40	58,9±0,1

Примечание: P₁ - достоверность между столбцами 1, 3, 4, 5, 7 и группой 5; P₂ - между столбцами 1 и 3; P₃ - между столбцами 3 и 4; P₄ - между столбцами 4 и 5; P₅ - между столбцами 3 и 5; P₆ - между столбцами 5 и 7; P₇ - между группами 1 и 2; P₈- между группами 2 и 3; P₉ - между группами 3 и 4

Таблица 2. ИРАС у здоровых женщин и пациенток с ПМС в зависимости от стадии компенсации и степени тяжести на 7 день менструального цикла (M±m)

Группы	Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсиро-ванная стадия
	Степени тяжести
	легкая	тяже-лая	легкая без теденции к утяже-лению	легкая с тенден-цией к утяжеле-нию	тяжелая	лег-кая	тяжелая
	1	2	3	4	5	6	7
Группа 1 n=108	61,7±0,3 P1<0,001	0	53,0±0,1 P1<0,001 P2<0,001	44,4±0,3 P1<0,001 P3<0,001	42,4±0,6 P1<0,001 P4<0,05 P5<0,001	0	41,3±0,3 P1<0,001 P6>0,05
Группа 2 n=45	50,7±0,2 P1<0,001 P7<0,001	0	46,4±0,2 P1<0,001 P2<0,001 P7<0,001	38,2±0,2 P1<0,001 P3<0,001 P7<0,001	33,4±0,1 P1<0,001 P4<0,001 P5<0,001 P7<0,001	0	32,6±0,4 P1<0,001 P6>0,05 P7<0,001
Группа 3 n=38	41,7±0,2 P1<0,001 P8<0,001	0	39,9±0,3 P1<0,001 P2<0,05 P8<0,001	34,1±0,2 P1<0,001 P3<0,001 P8<0,001	32,7±0,7 P1<0,001 P4>0,05 P5<0,001 P8<0,001	0	31,6±0,2 P1<0,001 P6<0,05 P8<0,001
Группа 4 n=15	0	0	0	0	0	0	26,4±0,1 P1<0,001 P9<0,001
Группа5 n=40	186,0±0,1

Примечание: P₁ - достоверность между столбцами 1, 3, 4, 5, 7 и группой 5; P₂ - между столбцами 1 и 3; P₃ - между столбцами 3 и 4; P₄ - между столбцами 4 и 5; P₅ - между столбцами 3 и 5; P₆ - между столбцами 5 и 7; P₇ - между группами 1 и 2; P₈- между группами 2 и 3; P₉ - между группами 3 и 4

Анализируя показатели ИРАС на всех этапах исследования (за 8 и 2 суток до менструации и на 7 день менструального цикла) установлено, что во 2 группе индекс был достоверно ниже, чем в группе 1 (P<0,001), но достоверно выше, чем в группе 3 (P<0,001). В группе 4 отмечалось максимальное достоверное снижение ИРАС в сравнении с другими группами исследования (P<0,001). Это соответствует клинической картине нарастания тяжести предменструального синдрома от психовегетативной формы к кризовой.

Кроме того, доказано, что показатели ИРАС отражают степень тяжести и стадию компенсации предменструального синдрома. Независимо от формы ПМС значение ИРАС были тем меньше, чем тяжелее протекает заболевание. Индекс имел бульшие значения при компенсированной стадии, при которой отмечается только легкая степень тяжести, меньшие - при субкомпенсированной и самые малые - при декомпенсированной стадии ПМС, для которой характерно только тяжелое течение (P<0,001).

При этом необходимо отметить, что среди пациенток с субкомпенсированной стадией заболевания, наиболее «неоднородной» по клинической симптоматике, при всех формах ПМС при клинически легком течении были установлены статистически достоверные различия ИРАС (P<0,001), тяготеющие к легкому течению стадии компенсации и тяготеющие к тяжелому течению субкомпенсированной стадии. Это позволило выделить среди этих пациенток больных с легкой степенью тяжести без тенденции к утяжелению и больных с легкой степенью тяжести с тенденцией к утяжелению. На основании значений ИРАС, полученных в результате проведенного исследования, вычислены референтные интервалы этих показателей (табл. 3).

При всех формах ПМС между показателями при легкой степени тяжести на стадии компенсации и при легком течении без тенденции к утяжелению на стадии субкомпенсации имеются перекрестные значения интервалов ИРАС. Перекрестные значения ИРАС также имеются в показателях при легком течении с тенденцией к утяжелению и тяжелом течении субкомпенсированной стадии при всех формах ПМС. В то время как у пациенток с субкомпенсированной стадией при легком течении без тенденции к утяжелению и при легком течении с тенденцией к утяжелению при всех формах ПМС перекреста в значениях интервалов не наблюдается.

Таблица 3. Референтные интервалы у пациенток с ПМС в зависимости от стадии компенсации и степени тяжести на 7 день менструального цикла (M±m)

Группы	Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсированная стадия
	Степени тяжести
	легкая	тяжелая	легкая без тенденции к утяжеле-нию	легкая с тенденцией к утяжеле-нию	тяжелая	легкая	тяжелая
	1	2	3	4	5	6	7
Группа 1 n=108	53,2ч70,2	0	50,2ч55,8	31,9ч48,9	25,3 ч 59,5	0	32,8 ч 49,8
Группа 2 n=45	46,7ч54,7	0	42,4ч50,4	34,2ч42,2	31,4 ч 35,4	0	24,6 ч 40,6
Группа 3 n=38	38,0ч45,4	0	38,1ч41,7	32,9ч35,3	28,4 ч 37,0	0	30,4 ч 32,8
Группа 4 n=15	0	0	0	0	0	0	25,2 ч 27,6

Как уже отмечалось, эффективность лечения ПМС зависит в значительной степени от правильной и своевременной оценки степени тяжести синдрома, которая определяет выбор адекватной терапии (Макарова И.И., 2007, Аганезова Н.В., 2011, Манухин И.Б., 2011).

Необходимо подчеркнуть, что выбор терапии у пациенток с легкой степенью тяжести компенсированной стадии и с тяжелым течением, как субкомпенсированной, так и декомпенсированной стадий не вызывает сомнений. Поскольку у пациенток с субкомпенсированной стадией независимо от формы ПМС при клинически легком нами выявлены различия по значениям ИРАС, объективно отражающие степень тяжести ПМС с позиции состояния адаптации (легкое течение без тенденции к утяжелению и легкое течение с тенденцией к утяжелению), был проведен сравнительный анализ эффективности терапии, назначенной у данного контингента больных с учетом только клинических критериев степени тяжести и дополнительно с учетом полученных нами интервалов ИРАС. Данный анализ проводился на примере психовегетативной формы ПМС как наиболее часто встречающейся и наиболее многочисленной в нашем исследовании.

По результатам клинического анализа эффективности проведенной терапии установлено, что в группе 6 через 6 месяцев терапии у 46,6% пациенток полностью исчезли все симптомы ПМС. К окончанию года мониторинга симптомы ПМС исчезли у 73,3% больных, у 26,7% больных количество симптомов снизилось, степень их выраженности также уменьшилась, произошел переход заболевания в компенсированную стадию. В группе 7 через 6 месяцев мониторинга полного исчезновения клинической симптоматики не наблюдалось ни у одной больной, при этом у всех пациенток отмечалось снижение общего количества симптомов, но оставшиеся симптомы были достаточно интенсивными (3 и 4 балла каждый). Через 12 месяцев после начала терапии отсутствие симптомов ПМС наблюдалось у 13,3% пациенток. Однако у 40,0% наблюдалось присоединение новых, ранее не беспокоящих симптомов. У 46,7% степень выраженности симптоматики в балльной оценке уменьшилась незначительно. В группе 8 в течение 6 месяцев наблюдались тенденции, сходные с эффективностью лечения в группе 6. Через 6 месяцев наблюдения у 50,0% пациенток симптомы заболевания отсутствовали. У оставшихся 50,0% больных сократилось количество симптомов, и снизилась интенсивность их проявления, то есть наблюдался переход заболевания в стадию компенсации. Через 12 месяцев мониторинга симптоматика отсутствовала у 87,5% пациенток. У 12,5% больных отмечались два слабовыраженных симптома.

При оценке значений ИРАС (табл. 4) у пациенток группы 6 как через 6, так и через 12 месяцев после начала лечения, отмечалось увеличение ИРАС сравнительно с исходным индексом, что свидетельствует об увеличении регуляторно-адаптивных возможностей в результате проводимой терапии.

Среди пациенток 7 группы через 6 месяцев от начала терапии наблюдалось увеличение ИРАС по отношению к исходному значению ИРАС. Но через 12 месяцев мониторинга отмечается снижение ИРАС относительно индекса через 6 месяцев от начала терапии, хотя при сравнении с исходным значением индекса данный показатель был выше. Данные изменения индекса демонстрируют недостаточное восстановление регуляторно-адаптивных возможностей организма на фоне проводимой терапии.

Таблица 4. ИРАС у пациенток с ПМС на 7 день менструального цикла до и после проведенной терапии

Пациентки с ПМС	исходно	через 6 месяцев	через 12 месяцев
	1	2	3
Группа 6 (n=15)	53,0±0,1 P1<0,001	112,5±0,4 P1<0,001 P2<0,001	126,1±0,3 P1<0,001 P3<0,001 P4<0,001
Регуляторно-адаптивные возможности	Хорошие	Высокие	Высокие
Группа 7 (n=15)	40,4±0,3 P1<0,001	64,8±0,7 P1<0,001 P2<0,001	59,3±0,4 P1<0,001 P3<0,001 P4<0,001
Регуляторно-адаптивные возможности	Удовлетвори-тельные	Хорошие	Хорошие
Группа 8 (n=16)	40,4±0,3 P1<0,001	98,2±0,2 P1<0,001 P2<0,001	119,7±0,2 P1<0,001 P3<0,001 P4<0,001
Регуляторно-адаптивные возможности	Удовлетвори-тельные	Хорошие	Высокие
Группа5 (n=40)	186,0±0,1
Регуляторно-адаптивные возможности	Высокие

Примечание: P₁ - достоверность между столбцами 1, 2, 3 и группой контроля; P₂ - между столбцами 1 и 2; P₃ - между столбцами 1 и 3; P₄ - между столбцами 2 и 3

Для пациенток 8 группы характерно увеличение ИРАС относительно исходного значения как через 6, так и через 12 месяцев мониторинга. Данные изменения индекса свидетельствуют о значительном восстановлении регуляторно-адаптивных возможностей организма. Динамика ИРАС во всех 3-х группах соответствовала клиническим показателям - количеству и выраженности симптоматики ПМС в процессе терапии.

В целом по результатам проведенного исследования можно заключить, что оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы СДС у пациенток с ПМС в силу своего интегративного характера может использоваться в качестве дополнительного объективного критерия оценки степени тяжести предменструального синдрома. Выбор терапии с учетом не только клинического течения, но и с учетом установленных референтных интервалов ИРАС при субкомпенсированной стадии предменструального синдрома, позволяет повысить эффективность лечения. Оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам СДС может являться методом контроля эффективности терапии ПМС.

Выводы

1. Клинические особенности предменструального синдрома зависят от формы синдрома. При всех клинических формах стадия компенсации отмечается только при легкой степени тяжести, стадия декомпенсации - только при тяжелом течении, стадия субкомпенсации - как при легком, так и при тяжелом течении заболевания.

2. При предменструальном синдроме отмечается снижение регуляторно- адаптивного статуса в зависимости от его клинической формы. Наименьшее снижение ИРАС наблюдается при психовегетативной форме, более значительное - при отечной и цефалгической формах, максимальное снижение - при кризовой форме. ИРАС уменьшается с 8 суток ко 2 суткам до менструации и увеличивается к 7 суткам менструального цикла независимо от формы синдрома.

3. Регуляторно-адаптивный статус отражает степень тяжести предменструального синдрома с учетом стадии компенсации. Максимальные значения ИРАС отмечаются при легком течении компенсированной стадии, минимальные - при тяжелом течении декомпенсированной стадии.

4. У пациенток с клинически легкой степенью тяжести стадии субкомпенсации имеют место достоверно различные значения ИРАС - близкие к легкому течению компенсированной стадии и близкие к тяжелому течению субкомпенсированной стадии.

5. ИРАС является дополнительным объективным тестом оценки степени тяжести ПМС.

6. Установленные референтные интервалы ИРАС с учетом клинической степени тяжести являются дополнительным объективным критерием для назначения адекватной терапии.

7. Выбор терапии ПМС с учетом не только клинического течения, но и оценки степени тяжести по значениям ИРАС позволяет повысить эффективность лечения. ИРАС может служить объективным критерием эффективности проводимой терапии.

Практические рекомендации

1. При постановке диагноза предменструального синдрома у всех пациенток необходимо уточнять не только форму, но и степень тяжести с учетом стадии компенсации.

2. Для объективизации оценки степени тяжести наряду с клиническими критериями целесообразно использовать значения ИРАС (табл. 3).

3. Пациенткам с клинически легким течением стадии субкомпенсации при референтных значениях ИРАС, соответствующих легкой степени тяжести без тенденции к утяжелению и выше, показана терапия в зависимости от формы ПМС согласно легкой степени тяжести. При показателях ИРАС, соответствующих легкой степени тяжести с тенденцией к утяжелению и ниже - терапия, показанная при тяжелом течении синдрома.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бабичева М.С. Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма при психовегетативной форме предменструального синдрома // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 4 (133). - С. 19-22.

2. Бабичева М.С. Регуляторно-адаптивный статус при цефалгической форме предменструального синдрома // Материалы XIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2012. - С.225 -226.

3. Бабичева М.С. Влияние психовегетативной формы предменструального синдрома на регуляторно-адаптивные возможности организма // Материалы международной научно-практической конференции «Современная медицина: тенденции развития». - Новосибирск, 2013. - С. 6-10.

4. Бабичева М.С. Динамика регуляторно-адаптивных возможностей организма в течение менструального цикла при различных формах предменструального синдрома // Новейшие аспекты научных исследований начала ХХI века: сборник научных трудов. - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 106-110.

5. Бабичева М.С. Индекс регуляторно-адаптивного статуса в оценке степени тяжести психовегетативной формы предменструального синдрома // Материалы III Международной научно-практической конференции «Научный поиск в современном мире». - М., 2013. - С. 131-134.

6. Бабичева М.С. Оценка степени тяжести отечной формы предменструального синдрома с помощью индекса регуляторно-адаптивного статуса // Материалы II Международной научно-практической конференции молодых ученых «Сайнс-проекты молодых ученых - 2013». - Ростов-на-Дону, 2013. - С. 8-11.

7. Бабичева М.С. Оценка функционального состояния организма при кризовой форме предменструального синдрома в течение менструального цикла // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 5. (140) - С. 37-39.

8. Бабичева М.С. Регуляторно-адаптивные возможности организма при кризовой форме предменструального синдрома // «Медицина ХХI века»: сборник материалов Международной научно-практической конференции. - Смоленск, 2013. - С. 5-7.

9. Куценко И.И., Бабичева М.С. Оптимизация оценки степени тяжести цефалгической формы предменструального синдрома // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - № 2. - С. 80-85.

10. Куценко И.И., Бабичева М.С. Оценка регуляторно-адаптивного статуса организма при различных стадиях компенсации отечной формы предменструального синдрома // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013 . - Т. 8, № 1. - С. 53 - 56

Список сокращений

ДлРмин. гр. - длительность развития сердечно-дыхательного синхронизма на минимальной границе диапазона

ДС - диапазон синхронизации

ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса

КОК - комбинированный оральный контрацептив

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПМС - предменструальный синдром

РЭГ - реоэнцефалография

СДС - сердечно-дыхательный синхронизм

ТТГ - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 25.10.2013 г.

Набор компьютерный. Гарнитура Times, усл.п.л. 1,5

Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе фирмы «Копилазер»

Размещено на Allbest.ru

...