Особенности сердечно-сосудистой и плацентарной систем у женщин после хирургической коррекции врождённых пороков сердца и сосудов

Изменения кардиогемодинамики, осложнения беременности и родов определили здоровье новорожденных, родившихся от пациенток с ОВПС. В раннем неонатальном периоде более тяжёлым было состояние новорожденных основной группе и характеризовалось асфиксией в 90% с преобладанием лёгкой степени (р<0,001). Частота МФН и ЗВУР составила 23,8% и 35,1% у новорожденных основной группы. ЗВУР 1-ой степени встречалась в 10 раз чаще, чем 2-ая. РДС-синдром 1-го и 2-го типа развился только у новорожденных основной группы (р<0,01-0,05). Наибольшая частота РДС 1-ого типа наблюдалась у детей 2-ой подгруппы, а второго типа - в 3-ей. Отёк мозга наблюдался у 9,2 % детей основной группы (р<0,05). Проведение ИВЛ с рождения потребовалось новорожденным от пациенток с ОВПС (р<0,05), в подгруппах частота ИВЛ не различалась. При обследовании детей в раннем неонатальном периоде выявлена патология центральной нервной системы. Церебральную ишемию имели 75,7% новорожденных основной группы с преобладанием 1-2-ой степени (р<0,001). Ишемически-геморрагические поражения отмечены у 11,4% детей.

Неврологическая патология новорожденных основной группы в неонатальном периоде была представлена синдромом вегето-сосудистой дисфункции - 31,4% (р<0,05), двигательных нарушений - 16,2% (р<0,01), миотоническим синдромом - 15,2% (р<0,001), пирамидной недостаточностью - 12,4% (р>0,05). Судорожный и гипертензионно-гидроцефальный синдромы наблюдался только у новорожденных основной группы - 3,2% и 2,7% соответственно. Отличительной особенностью детей, родившихся от женщин с ОВПС, является формирование патологии ССС, в виде врожденных пороков сердца - 7,6%, синдрома диспластического сердца - 51,9%, постгипоксической кардиомиопатии 12,64%, нарушений ритма 11,2%. У доношенных детей основной группы отмечена тенденция к гипотонии, что, вероятно, обусловлено истощением компенсаторных механизмов в анте- и интранатальном периоде и подтверждено обратной корреляционной связью между значением ВИР и АД в 1-е сутки жизни (r=-0,75).

Рис. 27. Показатели артериального давления в динамике раннего неонатального периода в доношенном сроке, мм рт ст

Рис. 28. Патология сердечно-сосудистой системы у новорожденных, %

Таким образом, у беременных с ОВПС выявленные анатомо-функциональные особенности сердца, нарушение его ритма и внутрисердечной проводимости, сопровождаются изменением кислородного гомеостаза и признаками эндотелиальной дисфункции. Комплекс клинико-лабораторных исследований (электро- и эхокардиография, кислородного статуса в артериализированной капиллярной и венозной крови, уровня эндотелина-1) позволяют получить объективную информацию о степени тяжести гипоксии, в условиях которой происходит развитие беременности, что в сочетании с гемодинамическими нарушениями способствует развитию осложнений беременности и формированию низкого уровня здоровья новорожденных. В этих условиях ранним критерием хронической ПН является ВИР ЛЖ сердца плода, позволяющий с высокой степенью точности диагностировать патологию, начиная с 24-28 недель с диагностической эффективностью - 83,4%,чувствительностью - 86,9%, специфичностью - 80%.

Выводы

1. Беременность у 50% женщин с ОВПС развивается на фоне недостаточности кровообращения, в том числе - у 20% с легочной гипертензией, выраженность которых прогрессирует с 20-24 недель и достигает наибольшей частоты и тяжести в 28-32 недели. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с ОВПС характеризуется нарушением частоты сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, резидуальными анатомо-функциональными изменениями внутрисердечной гемодинамики, свойственные типу порока.

2. У пациенток с ОВПС с 1-го триместра наблюдаются перфузионно-вентиляционные нарушения, изменения кислородтранспортной функции, с дефицитом доставки и высвобождения кислорода в тканях, что приводит к развитию и прогрессированию метаболического ацидоза, компенсаторного дыхательного алкалоза. Нарастание частоты и степени тяжести недостаточности кровообращения сопряжено с артериализацией венозной крови, усугублением клеточной гипоксии, подтверждённой уровнем лактата, и развитием эндотелиальной дисфункции с учётом повышенного содержания эндотелина-1 сыворотки крови.

4. Течение беременности у женщин с ОВПС характеризуется развитием осложнений: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания и преждевременных родов, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы.

5. Хроническая плацентарная недостаточность у пациенток с ОВПС формируется в результате недостаточности притока материнской крови с преобладанием двух вариантов: с нарушением созревания ворсинчатого дерева и без него.

6. Определение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца внутриутробного плода является критерием диагностики плацентарной недостаточности у беременных с ОВПС с 20-24 недели с диагностической эффективностью - 83,4%.

7. Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с ОВПС, характеризуется формированием патологии центральной нервной системы: синдрома вегето-сосудистой дисфункции и двигательных нарушений, миотонического синдрома, пирамидной недостаточности, гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромов, - и заболеваниями сердечно-сосудистой системы постгипоксического и врожденного характера: врожденными пороками сердца, синдромом диспластического сердца, постгипоксической кардиомиопатией, нарушением ритма.

Практические рекомендации

1. Беременные с ОВПС составляют группу риска по развитию осложнений беременности: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы, досрочному родоразрешению, в том числе в сроке недоношенной беременности.

2. Для определения состояния сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с ОВПС рекомендуется наблюдение врачом-кардиохирургом, акушером-гинекологом и проведение комплекса методов диагностики: электрокардиография, эхокардиография, определение КОС артеариализированной и венозной крови при постановке на диспансерный учет и в сроке беременности: 20-24, 28-32, 36-40 недель.

3. Диагностическим критерием тяжести клеточной гипоксии, обоснования срока и способа досрочного родоразрешения беременных с ОВПС является содержание лактата артериализированной капиллярной крови, определение которого необходимо проводить в плановом порядке в сроке при постановке на диспансерный учет, в 8-12, 20-24, 28-32, 36-40 недель и при нарастании степени тяжести недостаточности кровообращения, легочной гипертензии.

4. Для диагностики хронической плацентарной недостаточности рекомендуется скрининг беременных для определения ВИР левого желудочка сердца внутриутробного плода в сроке 20-24, 28-32, 36-40 недель. При значении ВИР свыше 41,1 мс в 20-24 недели, 43,52 мс в 28-32 недели и 50,46 мс в 36-40 недель ставится диагноз хронической плацентарной недостаточности.

5. Динамическое консультативное наблюдение и родоразрешение беременных с ОВПС следует проводить в учреждениях 3-го уровня - перинатальном центре с последующим выхаживанием новорожденного ребёнка в отделении патологии новорожденных и диспансерном наблюдении детским кардиологом, неврологом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Климова Л.Е. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова //Уральский медицинский журнал. - 2008.- №12.- С.11 - 14.

2. Костоусова Е.В. Особенности течения периода ранней постнатальной адаптации у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца / Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, И.А.Газиева, О.А.Краева, Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова//Уральский медицинский журнал.- 2009.- №10.- С.30 - 35.

3. Осипова Л.Е. Допплерографические показатели плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2009.- № 4.- С.45 - 47.

4. Климова Л.Е. Особенности кислородного статуса у беременных с оперированными врожденными пороками сердца во II триместре/ Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, О.Ю.Севостьянова // Уральский медицинский журнал.- 2010.- № 5.- С.86 - 89.

5. Климова Л.Е. Особенности кислородтранспортной функции крови у беременных с оперированными врожденными пороками сердца в III триместре / Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 4.- С.55 - 61.

6. Осипова Л.Е. Особенности кислородного статуса женщин с неоперированными врожденными пороками сердца в сроке 28-32 недель / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.А.Пестряева, Л.А.Крысова // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.80-82.

7. Климова Л.Е. Клинико-анамнестическая характеристика сердечно-сосудистой системы у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.71 - 76.

8. Климова Л.Е. Особенности сердечного ритма у беременных с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.83 - 87.

9. Климова Л.Е. Перинатальная патология и состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с врожденными оперированными пороками сердца / Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.Е.Осипова //Мать и дитя : материалы IХ Рос.Форума.- М., 2007.- С.601- 602.

10. Осипова Л.Е. Особенности течения беременности и заболеваемость новорожденных у женщин с врожденными неоперированными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы Республиканской науч.-пр.конф.- Екатеринбург, 2007.- С.101 - 103.

11. Климова Л.Е. Критерии ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Мать и дитя: материалы Х Рос. Форума.- М., 2009.- С.92 - 93.

12. Краева О.А. Особенности центральной гемодинамики у новорожденных от матерей с пороками сердца / О.А.Краева, Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, О.П.Ковтун, Л.Е.Климова // Мать и дитя: материалы Х Рос. Форума.- М., 2009.- С.461.

13. Осипова Л.Е. Эндотелин-1 как маркер плацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, И.А.Газиева // Мать и дитя : материалы ХII Рос. Форума.- М., 2011.- С.161.

14. Климова Л.Е. Динамика уровня Эндотелина-1 у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, И.А.Газиева // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш.- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.33.

15. Осипова Л.Е. Особенности электрокардиографии у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Л.А.Крысова // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш.- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.64.

Список сокращений

АКК - артериализированная капиллярная кровь

ВИР - время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПС - врождённый порок сердца

ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗС ЛЖ - задняя стенка левого желудочка сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИР - индекс резистентности

ЛЖ - левый желудочек сердца

КДО - конечный диастолический объём

ЛГ - лёгочная гипертензия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МВП - межворсинчатое пространство

МФН - морфофункциональная незрелость

НК - недостаточность кровообращения

НМПК - нарушение маточно-плацентарного кровотока

ОВПС - оперированные врождённые пороки сердца

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПЖ - правый желудочек сердца

ПН - плацентарная недостаточность

ПНПГ - правая ножка пучка Гиса

РДС - респираторный дистресс-синдром

ССС - сердечно-сосудистая система

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объём

ФВ - фракция выброса

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЭКГ - электрокардиография

ЭТ-1 - эндотелин-1

Синдром WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Размещено на Allbest.ru