Клиническая и анатомо-функциональная оценка аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или дессекцией восходящей аорты

Размещено на http://www.allbest.ru/

КЛИНИЧЕСКАЯ И АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С АНЕВРИЗМОЙ И/ИЛИ ДИССЕКЦИЕЙ ВОСХОДЯЩЕЙ АОРТЫ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Россоха Ольга Александровна

Ростов - на - Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, Космачева Елена Дмитриевна

Официальные оппоненты: Лопатин Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой кардиологии факультета усовершенствования врачей

Небиеридзе Давид Васильевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно - исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 18 декабря 2013г. в 12:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 344022, г. Ростов - на - Дону, Нахичеванский переулок, д.29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан «_____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Среди кардиальных осложнений как острой диссекции восходящей аорты, так и неосложненной аневризмы первое место занимает аортальная недостаточность (АН). По материалам разных клиник, аневризмы восходящей аорты (АВА) осложняются недостаточностью аортального клапана различной степени тяжести в 50-84% случаев (Б.А. Константинов, 2005; L.F. Hiratzka et al., 2010). Острая аортальная регургитация при диссекции аорты типа А встречается от 41 до 76% случаев (P.R. Sullivan, 2000; J.L.Januzzi et al., 2005). Однако вопрос о распределении больных с разной степенью тяжести аортальной регургитации (АР) при различных видах патологии аорты (АО) и при различных клинических типах расслаивающей аневризмы аорты (РАА), по нашему мнению, на сегодняшний день изучен крайне недостаточно.

Кроме того, до настоящего времени не до конца раскрыты причины и механизмы дисфункции аортального клапана (АК) на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. Имеющиеся данные по этому вопросу носят, на наш взгляд, разрозненный характер (E. Lansac, 2002; J.B. Waroux et al., 2007). Очень мало работ посвящено изучению функциональной аортальной недостаточности и механизмов ее развития на фоне неосложненной аневризмы восходящей АО и неизмененных створок АК (G, El Khoury, 2005; J.B. de Waroux, 2007). Поэтому очевидно, что в настоящее время окончательная оценка причин и механизмов клапанной дисфункции, а также выбор метода операции проводится хирургом непосредственно в операционной (J.B. de Waroux et al., 2007). Однако в операционной, в условиях «сухого» сердца у хирурга есть возможность досконально изучить анатомию аортального клапана, корня и восходящего отдела АО, но нет возможности оценить движение створок АК в разные фазы сердечного цикла, что не всегда приводит к выбору наиболее оптимального метода коррекции. Исходя из вышеизложенного, не вызывает сомнений тот факт, что определение причин и механизмов дисфункции АК, их изучение и систематизация крайне необходима, так как позволит разработать критерии выбора наиболее подходящего метода хирургической коррекции аортальной регургитации у данной категории пациентов.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКС), обеспечивающая великолепную визуализацию анатомических особенностей сердца, в том числе АК, успешно и рутинно применяется в кардиохирургической операционной для дообследования и определения тактики оперативного вмешательства. После основного этапа операции ЧПЭХО-КС позволяет оценить адекватность проведенной коррекции порока и провести оценку параметров гемодинамики (Морозова Т.И., 2001; Белов Ю.В., 2001). Однако визуализирующие преимущества ЧПЭХО-КС в оценке геометрических параметров корня АО, их взаимного влияния, а также роли в развитии АР у пациентов с патологией аорты на сегодняшний день остаются малоизученными.

Из существующих в настоящее время эхокардиографических методик, используемых при оценке тяжести АР у больных с аневризмой и/или диссекцией аорты возможности трехмерной ЭХО-КС в масштабе реального времени также остаются практически не изученными (B.Bricknell, 2003; K.Kapetananakis, 2004).

Кроме того, вопрос о ремоделировании ЛЖ на фоне длительно существующей аортальной недостаточности и сохранении необратимого ремоделирования желудочка после оперативного лечения на сегодняшний день остается открытым. До недавнего времени геометрические параметры ЛЖ и показатели его ремоделирования были предметом пристального изучения у пациентов с различными формами ИБС, артериальной гипертензии, миокардитами и кардиомиопатиями (Ю. Н. Беленков, 2000; Ключников И.В., 2002). Только в последние годы стали уделять внимание процессам ремоделирования ЛЖ при приобретенных пороках сердца (Rahimtoola S.H. et al, 2001; Л. А. Бокерия, 2008). Известно, что восстановление геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранение и прогрессирование сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемость больных во многом зависят от исходного состояния сократительной функции миокарда и степени ремоделирования ЛЖ. Поэтому становится очевидным, необходимость в предоперационной оценке степени ремоделирования ЛЖ, особенно у пациентов с выраженной дисфункцией левого желудочка, а также определения предикторов сохранения значимой дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде для выбора оптимального времени хирургического вмешательства и прогнозирования его результата.

Указанные выше нерешенные вопросы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить клинические и анатомо-функциональные параметры аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей аорты для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции порока.

Задачи исследования

1. Проанализировать распределение больных с разной степенью тяжести АР при АВА, диссекциях аорты и при различном клиническом течении ее расслоения.

2. На основе стандартной ЭХО-КС провести анализ АР с помощью специфических, вспомогательных и количественных критериев ее тяжести, а также изучить возможности трехмерной ЭХО-КС в оценке выраженности АР.

3. Определить, проанализировать и систематизировать причины и механизмы развития АР и с помощью ЧПЭХО-КС изучить влияние показателей подстворочного пространства корня АО на появление и выраженность АР.

4. Оценить динамику геометрических показателей, сократительной функции и степени ремоделирования ЛЖ до и в разные сроки после операции и определить предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.

5. Определить ЭХО-критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Научная новизна исследования

В работе впервые проанализировано распределение больных с разной степенью тяжести АР при аневризмах, расслоениях АО и при различном клиническом течении ее расслоения.

Впервые трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени использована в оценке площади самой узкой части струи АР (3D vena contracta), а также установлены пограничные значения площади 3D vena contracta для различной степени тяжести АР.

С помощью ЧПЭХО-КС выявлена прямая зависимость между геометрическими параметрами корня АО, его подстворочного пространства и степенью тяжести АР, а также определены пограничные значения показателей корня АО для незначимой и значимой функциональной АР (ФАР). аорта аневризма диссекция желудочек

Впервые установлены ультразвуковые предикторы сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в послеоперационном периоде.

В работе сформулированы эхокардиографические критерии для обоснования выбора времени и метода хирургической коррекции АР у данной категории пациентов.

Практическая значимость исследования

Использование трехмерной ЭХО-КС позволило установить пограничные величины 3D vena contracta струи АР для наиболее точного определения степени тяжести аортальной недостаточности. Установлены и систематизированы механизмы и причины дисфункции аортального клапана на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей аорты. С помощью ЧПЭХО-КС выявлены пограничные значения показателей корня АО и его подстворочного пространства для незначимой и значимой функциональной АР. Выявлены предикторы сохранения дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной дисфункции левого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде. На основе комплексной оценки определены эхокардиографические критерии для выбора времени и метода хирургической коррекции аортальной недостаточности у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с неосложненной аневризмой восходящей АО и с хроническим течением ее расслоения чаще диагностируется недостаточность АК III ст. тяжести - 76,9% и 94,7% соответственно. У пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладает умеренная АР I - II ст. (80,0% случаев).

2. Для количественной оценки тяжести АР трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени может быть с успехом использована в измерении площади 3D vena contracta (3D VC) струи АР. Установлено, что площадь 3D VC>0,52 смІ ассоциируется с АР тяжелой степени, тогда как площадь 3D VC<0,4 смІ - с АР легкой степени.

3. Нарушение нормального взаимоотношения геометрических параметров корня АО (пропорции СТГ/ФКАК) вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО является основной причиной развития АР. В свою очередь, диспропорция СТГ/ФКАК ведет к увеличению показателей подстворочного пространства АК (высоты коаптации створок (ВКС) и площади подстворочного пространства(ППП)). Согласно нашему исследованию, 1,67<СТГ/ФКАК<2,23, 0,47<ВКС<1,07см и 0,49<ППП<1,09смІ ассоциируется с незначимой ФАР, СТГ/ФКАК>2,23, ВКС>1,07см и ППП>1,09смІ свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

4. Операция, выполненная на стадии адаптивного ремоделирования ЛЖ, позволяет у большинства пациентов (91,4%) полностью восстановить геометрию и функцию ЛЖ в отдаленном периоде после операции. Неадаптивный тип ремоделирования обратим в отдаленном послеоперационном периоде только у половины пациентов (43,6%). Предикторами сохранения выраженной дисфункции ЛЖ в отдаленном периоде являются исходные КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ>177мл, ФВЛЖ? 39%.

5. Комплексный подход, включающий оценку состояния аортальных створок, корня и восходящего отдела АО, а также механизмов и причин дисфункции АК, позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения аортальной недостаточности у данной категории больных.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы были представлены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2009г.), IX съезде кардиологов Юга России (г.Кисловодск, 2010г.), X (2011г.) и XII (2013г.) съездах кардиологов и кардиохирургов ЮФО (г. Краснодар). Апробация диссертации была проведена на расширенном заседании кафедр терапии №1 ФПК и ППС, факультетской терапии, кафедры кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Минздрава России в 2013г.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Четыре публикации представлены в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику и широко используются в ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» в кардиологических и кардиохирургических отделениях. Основные положения диссертации включены в тематику преподавания на циклах усовершенствования врачей, проводимых кафедрой кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы содержит 48 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 12 диаграммами, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование базировалось на анализе результатов обследования 167 пациентов, которым планировалась хирургическая коррекция аортальной недостаточности I-IVст. на фоне аневризмы и/или диссекции восходящей АО в период с 2003 по 2011 гг. на базе ГБУЗ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского. Источниками информации послужили истории болезни, амбулаторные карты, протоколы оперативного лечения и наблюдения пациентов в отделении реанимации и палатах интенсивной терапии, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Все участники исследования дали письменное информированное согласие на обработку персональных данных.

Критериями исключения были пациенты с сопутствующей органической клапанной патологией и ИБС, требующие оперативной коррекции, а также пациенты с постоянной формой фибрилляции/трепетания предсердий.

В соответствии с задачами были определены следующие этапы обследования:

1. Дооперационный этап

2. Интраоперационный этап

3. Ранний послеоперационный этап (30 дней после операции)

4. Поздний послеоперационный этап (от 6 мес. до 9 лет после операции)

Из 167 обследованных пациентов было 133 (79,6%) мужчины и 34 (20,4%) женщины в возрасте от 14 до 76 лет. Как показал анализ результатов распределения пациентов по полу и возрасту наибольшее количество пациентов - 55 (32,9%) мужчин и 10 (6,0%) женщин - были 50-59 лет т.е. в трудоспособном и социально активном возрасте.

Распределение пациентов в зависимости от морфологического вида патологии восходящей АО показало, что значительную часть составили больные с неосложненной АВА - 108 (64,7%) случаев. В то же время, диссекция восходящего отдела АО встретилась почти в 2 раза реже - в 59 (35,3%) случаях. При этом I и II тип расслоения АО по классификации М. De Bakey (1966) был установлен в равных количествах случаев - у 29 (49,2%) и 30 (50,8%) пациентов соответственно.

Согласно хирургической классификации аневризм восходящей АО (Ю.В. Белов, 1998), у большинства пациентов выявлен супраанулярный тип аневризмы (дилатация аорты выше уровня фиброзного кольца аортального клапана ФКАК) - в 116 (69,5%) случаях. Анулоаортальный тип аневризмы (дилатация ФКАК со всем корнем и большей частью восходящей АО) установлен у 51 (30,5%) пациента. Супракомиссуральный тип аневризмы (расширение только тубулярной части АО) не встретился ни в одном случае.

Острое расслоение аорты (длительность заболевания до 2 нед.) по классификации Wheat (1965) наблюдали у 25 (42,4%), подострое (от 2 нед. до 2 мес.) - у 15 (25,4 %), хроническое (длительность более 2 мес.)- у 19 (32,2%) пациентов как показано в табл. 1.

Таблица №1

Распределение больных по типу и течению диссекции АО

Тип диссекции	Течение диссекции
	Острое	Подострое	Хроническое
Диссекция I типа	13 (22,1%)	11 (18,6 %)	5 (8,5%)
Диссекция II типа	12 (20,3%)	4 (6,8%)	14 (23,7%)
Всего	25 (42,4%)	15 (25,4%)	19 (32,2%)

Из таблицы видно, что среди пациентов с расслоением аорты чаще встречалось хроническое течение диссекции АО II типа по De Bakey - в 14 (23,7%) случаях.

Таблица №2

Клиническая характеристика пациентов

Клинические признаки	Количество наблюдений
	абс.	отн., %
Стадии хронической сердечной недостаточности (Стражеско-Василенко):
I ст.	38	22,8
II A ст.	111	66,5
II Б ст.	8	4,8
III ст.	4	2,4
Функциональный класс ХСН (NYHA):
II	30	18,0
III	111	68,9
IV	20	12,0
Стадии острой сердечной недостаточности (Killip):
I ст.	4	2,4
II ст.	1	0,6
IV ст.	1	0,6
Легочная гипертензия	117	70,1
Артериальная гипертензия	114	68,3
Двухстворчатый АК	23	13,8
Кинкинг нисходящей аорты	2	1,2
Нарушения ритма и проводимости сердца:
Экстрасистолия	13	7,8
Нарушения проводимости	16	9,6
Синдром WPW	1	0,6
Сопутствующие заболевания:
ОНМК в анамнезе	11	6,6
ХОБЛ	4	2,4
Язвенная болезнь	9	5,4
Сахарный диабет	9	5,4

Примечание: синдром WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ХОБЛ - хронические обструктивные болезни легких

Как видно из таблицы 2, фенотипические признаки синдрома Марфана - наследственного заболевания соединительной ткани, ведущего к аневризматической дилатации АО - имели место у 19 (11,4 2,5%) пациентов, синдрома Элерса - Данлоса - в 1 случае.Различные варианты двустворчатого АК на фоне аневризмы или диссекции восходящей АО диагностированы у 23 (13,8%) больных. Артериальная гипертензия (АГ) - один из главных предрасполагающих факторов в развитии аневризм и расслоения АО - диагностирована у большинства обследованных - 114 (68,3%) пациентов.

Согласно задачам исследования у 107 пациентов (64,1%) на дооперационном этапе был установлен тип ремоделирования ЛЖ. В зависимости от степени изменения геометрии ЛЖ по данным индексированной массы миокарда (ИММ), индекса относительной толщины стенок ЛЖ в диастолу (ИОТд) и индекса сферичности ЛЖ в диастолу (ИСд) были выделены пациенты с адаптивным и неадаптивным ремоделированием, которые представлены в таблице 3.

Таблица №3

Распределение больных по степени ремоделирования ЛЖ

Степень ремоделирования ЛЖ	Кол-во наблюдений
	абс.	отн., %
Неизмененная геометрия	17	15,9
Адаптивное ремоделирование	46	43,0
Неадаптивное ремоделирование	44	41,1

Из таблицы видно, что пациенты с адаптивным ремоделированием ЛЖ встречались чаще (43,0%), чем пациенты с неадаптивным ремоделированием (41,1%) и неизмененной геометрией ЛЖ (15,9%).

Методы исследования.

Протокол предоперационной трансторакальной ЭХО-КС:

- оценка анатомии АК и аневризмы восходящей АО с измерением линейных размеров на уровне фиброзного кольца АК (ФК АК), синусов Вальсальвы, синотубулярного гребня (СТГ) и тубулярной части восходящей АО, индексированием этих параметров на площадь поверхности тела и расчетом коэффициента СТГ/ФК АК

- определение анатомо-функциональных причин и механизмов развития АР (согласно классификации A.F.Carpentier)

- анализ тяжести АР с помощью специфических (ширина vena contracta, ширина струи в ВТЛЖ,%), вспомогательных (скорость замедления и время полуспада градиента давления АР), количественных (эффективная площадь регургитирующего отверстия (ЭПРО), объем и фракция АР) критериев (2003г.)

- пред- и послеоперационная оценка геометрического ремоделирования сердца:

- абсолютные и индексированные размеры и объемы ЛЖ - КДР, КСР, КДО, КСО ЛЖ;

- масса миокарда и ИММ по методике «площадь-длина»;

- индекс сферичности в диастолу - ИСд = КДР/продольный размер ЛЖ в диастолу;

- индекс относительн. толщины стенки ЛЖ в диастолу - ИОТд = (ТМЖПд+ ТЗСд)/ КДР.

- систолическая функция ЛЖ - ФВ ЛЖ,% (по методу Симпсона), УО ЛЖ (мл)

- диастолическая функция ЛЖ (Е,см/с, А см/с, Е/А)

В режиме тканевого импульсноволнового допплера оценивались следующие показатели: максимальная систолическая скорость движения - s (см/с), максимальная скорость раннего диастолического движения - е (см/с), максимальная скорость позднего диастолического движения - а (см/с), отношение е/а и Е/е, давление заклинивания легочной артерии по формуле: ДЗЛА ср. = 1,9 + 1,24 Е/е.

С помощью чреспищеводной ЭХО - КС (ЧПЭХО-КС) на дооперационном этапе у пациентов с ФАР на фоне анатомически неизмененного АК и АВА оценивали показатели подстворочного пространства: высоту коаптации створок (ВКС, см) и площадь подстворочного пространства в диастолу (ППП, смІ). Высота коаптации створок определялась как расстояние между концами створок и плоскостью ФК АК, площадь подстворочного пространства - как пространство, ограниченное плоскостью ФК АК и желудочковой поверхностью аортальных створок, измеренное в протодиастолическую фазу сердечного цикла.

Трехмерная ЭХО-КС в масштабе реального времени была выполнена матричным датчиком Х5-1 на УЗ-сканере iE33 Ultrasound System (Philips). В ходе исследования под контролем ЦДК из парастернального сечения по длинной оси ЛЖ были получены полнообъемные изображения аортальной струи регургитации в фазу ранней диастолы. Затем с помощью программы QLab Advanced Ultrasonic Quantification Software (4.2. version, iE33 Ultrasound System, Philips) был проведен анализ полученных трехмерных изображений в режиме off-line. В процессе обработки данных для оптимальной визуализации струи АР использовали режим кадрирования с тремя перпендикулярными друг к другу плоскостями сечения, в результате чего были получены 3D-изображения vena contracta на уровне поперечного сечения АК.

Методы статистической обработки данных. Статистической обработке были подвергнуты данные предоперационного обследования пациентов, результаты ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc, США). Проверка распределений на нормальность при помощи критерия Шапиро-Уилка показала, что распределения практически всех переменных достоверно отличаются от распределения Гаусса, поэтому было принято решение использовать в работе непараметрические методы сравнения. Результаты представлены в виде Me(p25;p75), где Me - медиана наблюдений, а p25 и p75 - нижний и верхний квартили, соответственно. Для оценки достоверности различий независимых переменных использован критерий Манна-Уитни. Сравнение зависимых переменных (до и после лечения у одних и тех же больных) производили по критерию Уилкоксона. Сравнение качественных переменных производили при помощи критерия согласия чІ Пирсона. Сравнения относительных величин проводили, используя биномиальный критерий. Достоверными приняты различия с уровнем значимости p<0,05.

Все методы исследования представлены в таблице 4.

Таблица №4

Методы исследования на этапах диагностики и лечения

Дооперационный этап	Интраоперационный этап	Послеоперационный этап
ЭКГ Рентгенография ОГК Транторакальная ЭХО- КС в т.ч. тканевая допплерография ЧПЭХО-КС 3-мерная ЭХОКС МСКТ с контрастным усилением Аортография Коронарография	ЧПЭХО-КГ	ЭКГ Рентгенография ОГК Транторакальная ЭХО-КС в т.ч. тканевая допплерография ЧПЭХО-КС МСКТ с контрастным усилением Морфологическое исследование

Результаты исследования и их обсуждение

1. Сопоставление степени АР в зависимости от вида патологии АО показало, что у пациентов с АВА чаще диагностировалась недостаточность АК III ст. (76,9%) в отличие от пациентов с расслоением АО, у которых аналогичная степень регургитации встречалась намного реже (42,4%) (табл.5).

Таблица №5

Сопоставление степени АР и различных видов патологии АО

Степень АР	Патология аорты
	Аневризма	Диссекция
	абс.	отн., %	абс.	отн., %
I	3	2,8	7	11,9
II	15	13,9	23	39,0
III	83	76,9	25	42,4
IV	7	6,5	4	6,8
Всего	108	100	59	100

У пациентов с РАА одинаково часто диагностировалась II и III ст. - 23 (39,0%) и 25 (42,4%) соответственно. Для оценки достоверности различий распределений по степени АР у больных с аневризмой и диссекцией АО рассчитывали критерий чІ. Расчет величины критерия чІ, как без учета необходимости объединения ячеек с величиной ожидаемой частоты наблюдений менее 5 (далее приведено в скобках), так и с учетом этой необходимости, дал примерно одинаково высокий уровень значимости отличий двух распределений. Величина критерия чІ равна 21,67 (22,84), степень свободы df, соответственно, 3 (1), и уровень значимости p - 7,8Ч10^-5 (4,4Ч10^-5).

При хроническом течении расслоения АО частота тяжелой АР (III - IV ст.) была достоверно выше (p<0,0001), чем при остром расслоении - 94,74% и 20,0% случаев соответственно (табл.6).

Таблица №6

Сопоставление степени АР и течения диссекции аорты

Степень АР	Расслоение аорты
	Острое	Подострое	Хроническое
	абс.	отн., %	абс.	отн., %	абс.	отн., %
I	6	24,0	1	6,7	0	0,0
II	14	56,0	8	53,3	1	5,3
III	3	12,0	6	40,0	16	84,2
IV	2	8,0	0	0,0	2	10,5
Всего	25	100,0	15	100,0	19	100,0

У большинства пациентов с острой диссекцией восходящей АО преобладала умеренная АР I - II ст., что составило 80,0% всех случаев. Величина критерия чІ составила 24,80 (28,67), степень свободы df, соответственно, 2 (6), и уровень значимости p - 3,7Ч10^-4 (7,03Ч10^-5).

2. Комплексная оценка тяжести АР. В ходе исследования для определения тяжести и гемодинамической значимости АР у пациентов с аневризмой и/или диссекцией восходящей АО были использованы специфические (ширина vena contracta, ширина струи в ВТЛЖ,%), вспомогательные (скорость замедления и время полуспада градиента давления АР) и количественные (ЭПРО, объем и фракция АР) критерии АР (2003г.). По результатам ультразвуковой оценки тяжести АР все пациенты разделились на три основные группы (I гр.- с легкой, II гр. - с умеренной и III гр. - с тяжелой степенью недостаточности АК), между которыми были установлены статистически значимые различия по всем оцениваемым критериям (р_I-II=0,000…, р_I-III=0,0000…, р_II-III=0,0000).

Однако в ходе исследования было отмечено, что при определении параметров АР данные вспомогательных критериев часто не совпадали по степени тяжести со значениями специфических и количественных критериев, что объясняется недостатками допплеровских методов - их зависимости от податливости стенок и подверженности влиянию диастолического давления в ЛЖ и аорте.

Поэтому в нашем исследовании мы использовали интегральный подход к определению тяжести и гемодинамической значимости АР у данной категории больных, ориентируясь на значения более точных количественных параметров тяжести АР, а также учитывая клиническое состояние пациента.

Однако, по мнению M. Enriquez-Sarano и его коллег (1993), количественные методы определения ЭПРО, объема и фракции АР все еще остаются достаточно трудоемкими по своему исполнению, требуют измерения параметров в нескольких сердечных циклах и не могут быть использованы при наличии митральной регургитации. В то же время результаты исследования целого ряда авторов доказывают, что измерение специфического критерия АР - диаметра vena contracta регургитирующей струи - это простой и легковоспроизводимый способ оценки тяжести АР (T.Shiota, 1999; C.M.Tribouilloy et al., 2000). С другой стороны с помощью двухмерной ЭХО-КС сложно адекватно оценить трехмерную геометрию vena contracta. Ни одно из возможных двухмерных сечений сердца не дает целостной картины сложного геометрического контура поперечного сечения самой узкой части струи регургитации. Поэтому в нашем исследовании мы воспользовались возможностями «живой» трехмерной ЭХО-КС в визуализации и оценке площади vena contracta струи АР.

Площадь 3D vena contracta оценивалась у 50 пациентов (38 мужчин и 12 женщин) с ранее установленной степенью тяжести АР согласно специфическим, вспомогательным и количественным критериям.

Таблица №7

Пороговые величины критериев АР, в том числе площади 3D vena contracta, для разной степени тяжести

Анализируемые параметры	легкая - умеренная ст.	умеренная - тяжелая ст.
	точка разде-ления	ДЧ,%	ДС,%	точка разде-ления	ДЧ,%	ДС,%
Скорость замедления струи регургитации, м/сІ	>217	100	86,7	>369	90,0	93,3
Время полуспада градиента давления регургитации (PHT), мс	<462	86,7	100	<273	85,0	86,7
Ширина vena contracta,см	>0,3	100	86,7	>0,5	90,0	73,3
Ширина струи в ВТЛЖ,%	>28,6	93,3	80,0	>52,2	75,0	86,7
Эффективная площадь регургитирующего отверстия (ЭПРО), смІ	>0,09	100	100	>0,38	65,0	93,3
Ударный объем регургитации, мл/уд	>22,8	100	100	>57	85,0	80,0
Фракция регургитации, %	>30,2	93,3	100	>57	90,0	93,3
Площадь 3D vena contracta,смІ	>0,4	86,7	100	>0,52	75,0	86,7

ДЧ - диагностическая чувствительность (%), ДС - диагностическая специфичность (%)

В ходе исследования было выявлено, что площадь 3D vena contracta увеличивается пропорционально увеличению степени тяжести АР и значительно коррелирует с показателями ЭПРО (r_S=0,8779; p=0,000000) на основании чего можно сделать вывод, что, при наличии режима 3DЭХО-КС для быстроты получения результата, возможно использовать площадь 3D vena contracta в качестве количественного показателя тяжести АР. Расчет пороговых величин критериев АР, в том числе площади 3D vena contracta, для разной степени тяжести представлен в таблице 7.

Как видно из таблицы, площадь 3D VC>0,52 смІ ассоциируется с АР тяжелой степени (с 75,0% диагностической чувствительностью и 86,7% диагностической специфичностью), в то время как площадь 3D VC<0,4 смІ - с АР легкой степени (с 86,7% диагностической чувствительностью и 100,0% диагностической специфичностью).

3. Анализ зависимости геометрических параметров и показателей функционального состояния ЛЖ от степени тяжести АР продемонстрировал прямую зависимость нарастания линейных и объемных параметров левых отделов сердца, массы миокарда и их индексированных показателей от степени тяжести АН. При этом отмечено достоверное снижение индекса относительной толщины стенок в диастолу (ИОТСд) с увеличением соответственно степени тяжести АР конечно-диастолического размера ЛЖ, а также повышение индекса конечной диастолической сферичности (ИСд) и его дальнейшее увеличение на фоне прогрессирования АР. В ходе анализа результатов также было отмечено, что степень снижения фракции выброса ЛЖ зависит от степени изменения геометрических параметров ЛЖ, характеризующих его форму и размер. Кроме того, было установлено прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ и достоверное повышение среднего ДЗЛА с увеличением степени тяжести АН.

Анализ структурно-геометрических и функциональных параметров ЛЖ до и отдаленные сроки после операции (через 8-12 месяцев) в зависимости ои исходного типа ремоделирования показал, что у пациентов с адаптивной перестройкой ЛЖ в 91,4% случаев произошла полная нормализация геометрических параметров ЛЖ с восстановлением его систолической и диастолической функции.

В группе пациентов с неадаптивным ремоделированием ЛЖ, несмотря на явную положительную динамику структурных и функциональных параметров левых отделов сердца в отдаленном сроке после операциии, не было ни одного пациента с полной нормализацией геометрических параметров ЛЖ и его насосной функции.

По отдаленным результатам послеоперационного ремоделирования ЛЖ группа пациентов с неадаптивной перестройкой разделилась на две подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты (43,6%), у которых в позднем послеоперационном периоде была отмечена положительная динамика анализируемых параметров и переход в адаптивную форму ремоделирования ЛЖ. Вторую группу составили пациенты (56,4%), у которых сохранились признаки дездаптивной формы ремоделирования и значимая систолическая дисфункция ЛЖ.

На основе полученных результатов было установлено, что отсутствие обратного ремоделирования ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде после устранения АР зависит от выраженности исходной перестройки ЛЖ.

Таблица №8

Пороговые величины структурно-функциональных показателей ЛЖ для прогнозирования сохранения его выраженной дисфункции в отдаленном послеоперационном периоде

Анализируемые параметры	pI-II=	ДЧ	ДС	Точка разделения
ММ, г	0,0001	72,7	70,6	>459
ИММ, г/мІ	0,0336	40,9	100	>237,1
ИСд	0,0097	27,3	94,1	<0,8
КДР ЛЖ, см	0,0001	77,3	94,5	>7,2
КСР ЛЖ, см	0,0000	86,4	100	>5,6
ИКСР ЛЖ, см/мІ	0,0097	86,4	58,8	>2,6
КДО ЛЖ, мл	0,0243	72,7	100	>320
ИКДО ЛЖ, л/мІ	0,0005	90,9	70,6	>139,4
КСО ЛЖ, мл	0,0000	86,4	100	>177
ИКСО ЛЖ, л/мІ	0,0000	90,9	82,4	>85,5
УО ЛЖ, мл	0,0243	59,1	94,1	>130
ФВ ЛЖ,%	0,0000	77,3	100	<39
S МК, см/с	0,0003	63,6	100	<7,1
Е/А	0,0160	68,8	76,5	>1,57
е' МК	0,0084	47,1	100	<8,1
Е/е' МК	0,0088	81,8	58,8	>12,1
ДЗЛА, mm Hg	0,0063	77,3	70,6	>21,3

ДЧ - диагностическая чувствительность (%), ДС - диагностическая специфичность (%)

Как видно из таблицы 8, сохранение дезадаптивного ремоделирования сердца и выраженной систолической дисфункции ЛЖ в отдаленном послеоперационном периоде ассоциируется с исходным КДР ЛЖ>7,2см, КСРЛЖ>5,6см, КДОЛЖ>320мл, КСОЛЖ>177мл, ФВЛЖ? 39% с относительно высокими значениями диагностической чувствительности и специфичности.

На наш взгляд, полученные результаты указывают на возможность использования структурно - геометрических параметров ЛЖ для прогнозирования результата хирургического лечения АН, в том числе степени восстановления геометрии и функции ЛЖ в послеоперационном периоде, сохранения и прогрессирования сердечной недостаточности, а, самое главное, выживаемости больных после операции. По нашему мнению, для достижения максимального лечебного эффекта, а также снижения риска интраоперационной летальности хирургическое вмешательство необходимо выполнять до того, как морфо - функциональные показатели ЛЖ достигнут прогностически неблагоприятного уровня. Также не вызывает сомнений, что оценка выраженности ремоделирования сердца у больных с АР на фоне патологи аорты, наряду с другими факторами, важна для определения лечебной тактики и оптимизации сроков хирургической коррекции. Пациенты, имеющие исходно неблагоприятные прогностические параметры ЛЖ, требуют более тщательной предоперационной подготовки и выбора времени операции.

4. Анализ механизмов развития аортальной недостаточности.

Использование на дооперационном этапе методов трансторакальной и траспищеводной ЭХО-КС позволило детально изучить строение и функциональное состояние корня аорты, оценить его размеры и определить анатомический тип аневризмы восходящей АО (анулоаортальный, супраанулярный или супракомиссуральный), а также установить и систематизировать причины аортальной недостаточности и типы дисфункции АК согласно классификации A.F.Carpentier (табл. 9).

Таблица №9

Типы и причины дисфункции створок АК при различных типах АВА

Типы дисфункции АК	Причины дисфункции створок АК и аортальной недостаточности	Количество пациентов
		I гр. анулоаор- тальный тип (n=51)	II гр. супра- анулярный тип (n=116)
Тип I: нормальное движение створок	- анулоаортальная эктазия - анулоаортальная эктазия в сочетании с вегетациями на АК	19 (37,3%) 1 (2,0%)	- -
Тип II: пролапс створок (частичный или полный) - избыточное движение створок	- удлинение створок - диссекция АО в области комиссуральных стержней	18 (35,3%) -	10 (8,6%) 7 (6,0%)
Тип IIIа: рестрикция открытия и закрытия створок	- двустворчатый АК - кальциноз створок до II ст.	13 (25,5%) -	10 (8,6%) 16 (13,8%)
Тип IIIb: рестрикция только закрытия сворок	- дилатация только СТГ - интерпозиция отслоенной интимы между створками АК	- -	69 (59,5%) 4 (3,4%)
Всего		51 (100%)	116 (100%)

На данном этапе исследования было выявлено, что у всех пациентов исследуемой группы основная причина развития АР заключалась в нарушении нормальной пропорции линейных размеров корня АО - СТГ/ФКАК - вне зависимости от анатомического типа аневризмы проксимальной АО. При этом у половины пациентов (47,3%) механизм АР носил сочетанный характер за счет дополнительных факторов нарушения коаптации створок (двухстворчатого АК, кальциноза, вегетаций на створках, диссекции АО в области комиссуральных стержней или пролабирования интимы между створками АК).

Анализ всех линейных размеров корня АО и выраженности АР у пациентов с АВА, сохранными створками и стенками корня АО (т.н. функциональной аортальной регургитации) выявил прямую зависимость только между коэффициентом диспропорции СТГ/ФК АК и степенью тяжести аортальной недостаточности - нарастание степени АН (от 0 до IV ст.) с увеличением данного показателя (p=0,000000).

На наш взгляд, данное наблюдение может служить обоснованием для применения клапансохраняющих операций не только у пациентов с супраанулярным и супракомиссуральным типом аневризм, как это было принято в кардиохирургической практике еще совсем недавно. Мы считаем возможным использовать клапансберегающие методики у пациентов и с анулоаортальным типом аневризмы, когда дилатированы все компоненты корня АО, в том числе фиброзное кольцо АК. При этом у данной категории пациентов необходимо помнить о дополнительной максимальной стабилизации кольца аорты, особенно при заболеваниях соединительной ткани, в том числе синдроме Марфана.

На следующем этапе исследования, использование чреспищеводной ЭХО-КС позволило углубить наши знания о геометрических характеристиках корня АО, влияющих на появление ФАР у пациентов с АВА. Для этого был проведен анализ построения интерактивных точечных диаграмм, связанный с построением ROC-кривых. По результатам нашего исследования было установлено, что появление ФАР ассоциируется с показателями подстворочного пространства корня АО- высотой коаптации створок (ВКС) и площадью подстворочного пространства (ППП).

Рис. 1 Интерактивная точечная диаграмма значений высоты коаптации створок аортального клапана (ВКС,см) в зависимости от наличия функциональной аор-тальной регургитации (ФАР)



Рис. 2 Интерактивная точечная диаграмма значений площади подстворочного пространства аор-тального клапана (ППП,см²) в зависимости от наличия функцио-нальной АР (ФАР)

Как видно из рисунков 1-2, пороговой величиной ВКС и ППП, разделяющей пациентов с отсутствием ФАР и пациентов c незначимой ФАР (ширина vena contracta (VC) < 0,45см) со 100% диагностической чувствительностью и специфичностью является ВКС 0,47см и ППП 0,49 см², т.е. при ВКС > 0,47см и ППП > 0,49см² можно говорить о развитии ФАР.

Анализ, подобный проведенному выше, был выполнен для поиска граничных условий для больных с выраженной (VC ? 0,45см) и невыраженной ФАР (VC < 0,45см), который показал, что 0,47<ВКС<1,07см и 0,49<ППП<1,09смІ ассоциируется с незначимой ФАР, ВКС>1,07см и ППП>1,09смІ свидетельствуют о наличии выраженной ФАР.

В свою очередь, было установлено, что показатели подстворочного пространства корня аорты находятся в прямой зависимости от диспропорции СТГ/ФКАК. Чем больше значение коэффициента диспропорции СТГ/ФКАК, тем больше высота коаптации, площадь подстворочного пространства и, соответственно, ширина струи АР.

По нашим наблюдениям, величина коэффициента диспропорции СТГ/ФКАК>1,67, должна рассматриваться, как ассоциирующаяся с появлением недостаточности АК со 100% диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью. В то же время, величина СТГ/ФКАК > 2,23 со 100% диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью свидетельствует о наличии выраженной ФАР (VC ? 0,45см) у пациентов с аневризмой восходящей АО и интактными створками АК (рис.3-4).

Рис. 3 Интерактивная точечная диаграмма значений коэффи-циента диспропорциональности корня аорты (СТГ/ФКАК,ед.) в зависимости от наличия функ-циональной АР (ФАР)

Рис. 4 Интерактивная точечная диаграмма значений коэффи-циента диспропорциональности корня аорты (СТГ/ФКАК,ед.) в зависимости от степени выражен-ности ФАР

Таким образом, в нашем исследовании была продемонстрирована прямая зависимость нарастания тяжести АР от показателей ВКС и ППС, которые в свою очередь, находятся в прямой зависимости от величины СТГ/ФК АК. На наш взгляд, установленные в ходе исследования факты могут дополнить знания о механизмах ФАР и быть полезными для кардиохирурга при выборе оптимального метода хирургической коррекции у пациентов с аневризмой и/или диссекцией аорты. С другой стороны, при выполнении ЧПЭХО-КС, в том числе интраоперационной, показатели подстворочного пространства, наряду с полуколичественными критериями оценки тяжести АР могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки гемодинамической значимости АР.

5. Выбор метода хирургической коррекции АР. На последнем этапе нашего исследования, опираясь на результаты предоперационного обследования, а главное, анализа причин и механизмов дисфункции створок АК при различных типах аневризм восходящей АО мы посчитали возможным сформулировать следующие критерии выбора метода хирургической коррекции АР на фоне аневризмы или диссекции ВА:

· при диагностировании функциональной аортальной регургитации (ФАР) на фоне супраанулярной АВА и/или диссекции АВА без значимого распространения на ее корень мы рекомендуем клапансохраняющую ремоделирующую процедуру - супракоронарное протезирование восходящего отдела АО;

· при диагностировании ФАР на фоне анулоаортальной АВА или на фоне расслаивающей аневризмы любого типа с распространением на корень АО мы рекомендуем ремоделирование корня АО (операция Yacoub и модификация Т.David II) с сопутствующей стабилизационной субвальвулярной анулопластикой или реимпланта-ционную технику восстановления АК (модификации операции Т.David III, IV, V, David - Seattle);

· в случае диагностики АН на фоне расслоения аневризмы АО любого типа с вовлечением в процесс только некоронарного синуса или с минимальным вовлечением правого и левого коронарных синусов Вальсальвы рекомендуется выполнение клапансберегающей процедуры Wolfе - протезирование восходящего отдела АО и некоронарного синуса;

· в случае диагностики АН на фоне выраженных морфологических изменений створок, не поддающихся реконструктивной пластике, и аневризмы и/или диссекции любого типа рекомендуется замена АК и восходящего отдела АО клапансодержащим кондуитом (операция Bentall - De Bono и его модификация N. Kouchoukos) (табл.10).

В нашем исследовании на ранних этапах после операции у всех пациентов, перенесших клапансберегающие операции, отмечена удовлетворительная работа сохраненного клапана, максимальная скорость потока на АК оставалась в пределах нормы, регургитация оценивалась как легкой или легкой-умеренной степени согласно критериям Американской Ассоциации Эхокардиографии (2003г.). В отдаленном послеоперационном периоде у подавляющего большинства пациентов (93,9%) после ранее выполненных клапансохраняющих процедур получены хорошие результаты коаптационной функции сохраненного клапана.

Таблица №10

Спектр выполненных операций

Типы АВА	Причины аортальной недостаточности	Выполненные операции
		СКП АО	Операция David	Проце- дура Wolfе	Операция Bental - De Bono
ануло-аортальные аневризмы	анулоаортальная эктазия	2 (6,1%)	7(25,9%)	-	10(9,9%)
	анулоаортальная эктазия с вегетациями на АК	-	-	-	1(1,0%)
	пролапс створок	-	1(3,7%)	-	17(16,8%)
	двухстворчатый АК	-	-	-	13(12,9%)
супра-ану-лярные аневризмы	диссекция в обл. комиссуральных стержней	1 (3,0%)	1 (3,7%)	1 (16,7%)	4 (4,0%)
	дилатация СТГ	28 (84,8%)	14 (51,9%)	5 (83,3%)	22 (21,8%)
	интерпозиция отслоенной интимы между ств. АК	1 (3,0%)	1(3,7%)	-	2 (2,0%)
	пролапс створок	-	3 (11,1%)	-	7 (6,9%)
	двухстворчатый АК	1 (3,0%)	-	-	9 (8,9%)
	кальциноз АК до IIст.	-	-	-	16(15,8%)
Всего		33(100%)	27(100%)	6(100%)	101(100%)

Примечание: СКП АО - супракоронарное протезирование аорты

Таким образом, для оптимизации сроков и выбора метода хирургической ...