Гендерные особенности эффективности липидкорригирующей терапии у пациентов с метаболическим синдромом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛИПИДКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Сокаева Залина Таймуразовна

14.01.05 - кардиология

Ростов-на-Дону 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Скибицкий Виталий Викентьевич

Официальные оппоненты: Ткачева Ольга Николаевна

доктор медицинских наук, профессор,

Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Государственный научно-

исследовательский центр профилактической

медицины» Министерства здравоохранения

Российской Федерации, первый заместитель

директора по научной работе

Фомин Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Нижегородский

государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской

Федерации, заведующий кафедрой внутренних

болезней и сестринского дела

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Волгоградский государственный

медицинский университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «19» декабря 2013 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан « » ноября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Л.А.Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания занимают лидирующее место среди всех причин смертности как в России, так и в большинстве стран мира (Оганов Р. Г. с соавт., 2008, 2011; Лопатин Ю.М., 2009; Бойцов С.А., 2012; Фомин И.В. и соавт., 2012; Чазова И.Е. и соавт., 2012; Шальнова С. А., 2012; Шляхто Е. В., 2012; Roger V.L. et al., 2012). Одним из ключевых направлений в борьбе с кардиоваскулярными заболеваниями является раннее выявление и коррекция модифицируемых факторов риска, в частности метаболического синдрома (МС) и дислипидемии. Распространенность МС достаточно велика и достигает 25-35% как среди населения России, так и других развитых стран (Шляхто Е.В., 2007; Оганов Р. Г. с соавт., 2012; Alberti K. et al., 2005; Magliano D.J. et al., 2006). Важно и то, что у пациентов с МС в 3 - 3,5 раза увеличивается риск развития инфаркта миокарда, инсульта, а также других сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 2001; Дедов И.И. соавт., 2003; Мамедов М.Н., 2006; Unwin N. et al., 2002; Butler J. et al., 2006; Park J.H. et al., 2007).

Одним из ключевых компонентов МС является дислипидемия, которая диагностируется у 70-80% пациентов (Чазова И.Е., Мычка В.Б.,2004; Драпкина О.М. и соавт., 2011). Вместе с тем результаты немногочисленных исследований выявили некоторые гендерные особенности дислипидемии у пациентов с МС, а также различную прогностическую значимость отдельных компонентов дислипидемии у мужчин и женщин (Гуревич М.А., 2007; Недогода С.В., 2008; Ткачева О.Н., 2007, 2008; Драпкина О.М., 2011; Lloyd-Jones D.M. et al., 2004; McFarlane S.I. et al., 2005; Lakoski S.G. et al., 2007; Xiang S. et al., 2013). Вероятно, гендерные особенности изменений липидного профиля могут определять различные подходы к липидкорригирующей терапии при МС с учетом пола.

В настоящее время препаратами первой линии для коррекции дислипидемии, в том числе у пациентов с МС, являются статины. Применение статинов обеспечивает не только позитивные изменения липидного спектра, но и способствует значимому уменьшению риска развития кардио - и церебро-васкулярных осложнений в среднем на 24-37% (Сусеков А.В., 2004, 2007; Оганов Р.Г. и соавт., 2009; Кухарчук В.В. и соавт., 2010; Sever P. et al., 2003; Sorrentino S., Landmesser U., 2005; Cannon C.P et al., 2005; Amarenco P. et al., 2007 и другие). Установлено, что улучшение прогноза при использовании статинов во многом определяется их плейотропными эффектами, в частности противоспалительным (Сусеков А.В. и соавт., 2006; Кухарчук В.В. и соавт., 2006; Bauersachs J., 2001; Ushiroyama T., 2006; Eto M. еt al., 2006; Erbs S., 2011 и другие).

Наряду со статинами в последние годы активно изучается эффективность комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина - эзетимиба, которая обладает не только более выраженным гиполипидемическим, но и противовоспалительным действием. Комбинированная терапия, включающая статин и эзетимиб, может быть рекомендована для коррекции дислипидемии при ряде состояний, в том числе при МС (Сусеков А.В. и соавт., 2007; Кухарчук В.В., 2007; Simons L. et al., 2004; Pearson T.A., et al., 2009; Сomez-Garre D. et al., 2009).

Вместе с тем гендерные особенности эффективности различных вариантов липидкорригирующей терапии, в том числе комбинированной, мало исследованы.

Кроме того, остаются недостаточно изученными гендерные особенности влияния гиполипидемических препаратов на уровень С-реактивного белка, толщину комплекса «интима-медиа», структурно - функциональное состояние миокарда левого желудочка (ЛЖ) и почек, в том числе у пациентов с МС.

Уточнение данных вопросов может способствовать повышению эффективности гиполипидемической терапии и оптимизации коррекции дислипидемии у мужчин и женщин с МС.

Цель работы - оптимизация липидкорригирующей терапии у пациентов с метаболическим синдромом и дислипидемией с учетом гендерных различий.

Задачи исследования:

1. Оценить липидкорригирующую эффективность монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у мужчин с метаболическим синдромом.

2. Оценить липидкорригирующую эффективность монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у женщин с метаболическим синдромом.

3. Изучить влияние статина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, на показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий у мужчин с метаболическим синдромом.

4. Изучить влияние статина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, на показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка, толщину комплекса «интима-медиа» сонных артерий у женщин с метаболическим синдромом.

5. Оценить влияние различных вариантов липидкорригирующей терапии на функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE у пациентов с метаболическим синдромом с учетом гендерных различий.

6. Провести сравнительный анализ гиполипидемического, кардио - и нефропротективного эффектов терапии, включающей статин или его фиксированную комбинацию с ингибитором кишечной абсорбции холестерина у мужчин и женщин с метаболическим синдромом.

7. Определить предпочтительный вариант липидкорригирующей терапии с учетом гендерных различий у пациентов с метаболическим синдромом

Научная новизна исследования.

1. Установлена сопоставимая гиполипидемическая эффективность ста-тина и фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор ки-шечной абсорбции холестерина, у мужчин с метаболическим синдромом.

2. Показана более выраженная гиполипидемическая эффективность фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина по сравнению с монотерапией статином у женщин с метаболическим синдромом.

3. Установлено, что у мужчин с метаболическим синдромом монотерапия статином и фиксированной комбинацией, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, обеспечивают равный кардио- и нефро протективный эффекты.

4. Выявлено, что у женщин с метаболическим синдромом фиксированная комбинация, включающая статин и ингибитор кишечной абсорбции холесте- рина, обеспечивает более выраженный кардио - и нефропротективный эффект по сравнению с монотерапией статином.

5. Установлено, что у мужчин и женщин монотерапия статином сопровождается неравнозначной выраженностью изменений показателей липидного спектра, параметров структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и почек. Применение фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, у женщин обеспечивает более выраженное гиполипидемическое, кардио-, вазо-, нефропротективное действие, чем у мужчин.

Практическая значимость.

Выявленные гендерные различия эффективности липидкорригирующей терапии позволяют индивидуализировать лечение пациентов с метаболическим синдромом. Применение у женщин с метаболическим синдромом фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина в сравнении с монотерапией статином имеет преимущества в достижении целевых значений ХС ЛПНП, обеспечении более выраженного гиполипидемического, кардио- и нефропротективного эффектов, что позволяет рассматривать данный вариант липидкорригирующей терапии как более предпочтительный.

Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП, позитивных гиполипидемического, кардио- и нефропротективного эффектов у мужчин с метаболическим синдромом с равным успехом могут быть использованы как монотерапия статином, так и фиксированная комбинация статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина.

Назначение липидкорригирующей терапии с учетом гендерных различий может способствовать снижению сердечно-сосудистого риска (по шкале SCORE) у пациентов с метаболическим синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин с метаболическим синдромом оба варианта липидкорригирующей терапии: монотерапия статином и фиксированной комбинацией статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина, обеспечивают сопоставимый гиполипидемический эффект. У женщин с метаболическим синдромом использование фиксированной комбинации статина и ингибитора кишечной абсорбции холестерина по сравнению с монотерапией статином сопровождается более частым достижением целевых уровней ХС ЛПНП и более выраженным гиполипидемическим эффектом.

2. У мужчин с метаболическим синдромом выраженность кардиопротективного эффекта не зависит от выбранного варианта липидкорригирующей терапии. Применение фиксированной комбинации, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, у женщин с метаболическим синдромом оказывает более выраженный кардиопротективный эффект по сравнению с монотерапией статином.

3. Использование у мужчин с метаболическим синдромом монотерапии статином и его фиксированной комбинации с ингибитором кишечной абсорбции холестерина обеспечивает равный нефропротективный эффект. У женщин с метаболическим синдромом более значимое улучшение функционального состояния почек происходит на фоне применения комбинированной терапии, включающей статин и ингибитор кишечной абсорбции холестерина, по сравнению с монотерапией статином.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в работе специалистами кардиологических отделений №1 и №2 МБУЗ Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, кардиологического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗКК. Материалы работы применяются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии, кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов и врачей.

Апробация результатов исследований.

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011; Санкт-Петербург, 2013), межрегиональной конференции «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижение смертности от ССЗ» (Москва, 2010); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); VII Всероссийской научно-практической конференции «Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Тюмень, 2011); II Съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2011); VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А. Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012); Х научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2013); IХ Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: вчера, сегодня, завтра» (Иваново, 2013).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, рекомендаций для практического использования, библиографического указателя, включающего 278 работ, из них отечественных 80 и 196 зарубежных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 52 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включённых в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

липидкорригирующий терапия пациент метаболический

В исследование были включены 211 больных с МС (100 мужчин и 111 женщин).

Критериями включения в исследование являлись: МС, диагностированный согласно критериям РМОАГ/ВНОК (2009); наличие дислипидемии: общий холестерин (ОХС) > 4,5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) > 2,5 ммоль/л; контролируемая артериальная гипертония (АГ) 1 и 2 степени с достигнутым целевым уровнем артериального давления на фоне антигипертензивной терапии; наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования являлись: манифестные формы ИБС, перенесенные инфаркт миокарда и/или инсульт менее чем за шесть месяцев до включения в исследование; хроническая сердечная недостаточность II-IV ФК (по NYHA); сложные нарушение ритма и проводимости; неконтролируемая АГ; симптоматическая АГ; сахарный диабет 1 и 2 типов; тяжелые соматические или психические заболевания, определяющие неблагоприятный прогноз в ближайшие годы; непереносимость статинов, эзетимиба.

Характеристика исследования: проспективное, сравнительное, открытое, рандомизированное исследование в параллельных группах. Рандомизация проводилась методом «конвертов».

Всем пациентам при включении в исследование назначался симвастатин (Зокор, MSD) в стартовой дозе 20 мг/сутки. Через 4 недели терапии у 10 мужчин и 19 женщин был зафиксирован целевой уровень ХС ЛПНП, что позволило продолжить им прием статина в дозе 20 мг/сутки. Кроме того, 39 больных (19 мужчин и 20 женщин) самостоятельно прекратили прием статина и были выделены в отдельную (контрольную) группу. Остальные пациенты (71 мужчина и 72 женщины), не достигшие целевого уровня ХС ЛПНП, были рандомизированы методом «конвертов» в 4 группы с учетом пола и варианта липидкорригирующей терапии:

1 группа - 32 мужчины, получавших симвастатин (Зокор, MSD) в дозе 40 мг/сутки;

2 группа - 39 мужчин, получавших фиксированную комбинацию симва-статина 20 мг/ сутки и ингибитора кишечной абсорбции холестерина эзетимиба 10 мг/сутки (препарат инеджи, MSD);

3 группа - 34 женщины, получавших симвастатин (Зокор, MSD) в дозе 40 мг/сутки;

4 группа - 38 женщин, получавших фиксированную комбинацию симва-статина 20 мг/ сутки и ингибитора кишечной абсорбции холестерина эзетимиба 10 мг/сутки (препарат инеджи, MSD).

Эффективность данной терапии оценивалась через 4 недели. В случае недостижения целевого уровня ХС ЛПНП пациенты исключались из исследования. Длительность наблюдения больных, продолживших липидкорригирующую терапию, составила 24 недели.

Всем включенным в исследование пациентам до и через 24 недели терапии проводилось общеклиническое, в том числе антропометрическое обследование с определением окружности талии и бедер (ОТ, ОБ), индекса массы тела (ИМТ), отношения ОТ/ОБ; лабораторное исследование: липидный спектр (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА) рассчитывался по формуле (ОХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП), С- реактивный белок (СРБ) количественным методом, глюкоза натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), для выявления инсулинорезистентности (ИР) определяли инсулин натощак с последующим расчетом индексов Caro и НОМА; определение суточной экскреции альбумина с мочой (МАУ); расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD. На основании выраженности альбуминурии и значений СКФ диагностировали хроническую болезнь почек (ВНОК, 2008).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате «Sonoline G 50, SIEMENS» (Германия) по стандартной методике (H.Feigenbaum, 1994). Оценивали конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР) ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки (ТЗС) ЛЖ, массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекс ММЛЖ (ИММЛЖ). Гипертрофию ЛЖ диагностировали при ИММЛЖ >110 г/м2 у женщин и >125 г/м2 у мужчин. По результатам ЭхоКГ выделяли следующие типы ремоделирования ЛЖ: эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ), концентрическая гипертрофия (КГЛЖ), концентрическое ремоделирование (КРЛЖ) (Gosse P., Jullien P., Jarnier P. et al., 1999). Для оценки диастолической функции определяли: пиковую скорость пассивного раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е, см/с), пиковую скорость активного позднего диастолического наполнения ЛЖ (А, см/с), отношение пиковых скоростей Е/А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВР, мс). В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяли три типа диастолической дисфункции миокарда ЛЖ: гипертрофический, псевдонормальный и рестриктивный (Appleton C., Hatle L., Popp R., 1988).

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводилось с помощью ультразвукового аппарата «Sonoline G 50, SIEMENS» (Германия). Оценивалась толщина комплекса «интима-медиа» сонных артерии (ТКИМ).

Степень абсолютного сердечно-сосудистого риска определяли по Европейской шкале SCORE (ЕОГ/ЕОК 2011г., ВНОК 2012г.), позволяющей оценить 10-летний риск развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания.

Результаты исследования обработаны с использованием программы «STATISTICA 6.1» (StatSoft Inc, США). Количественные признаки представлены медианами и интерквартильными интервалами. При сравнении выборок по количественным показателям для двух зависимых групп использовался критерий Вилкоксона, для двух независимых групп - тест Манна-Уитни, для трех и более независимых группах - метод Краскела - Уоллиса и медианного теста, по качественным признакам - построение таблиц сопряженности и их анализ с применением критерия ч2 в модификации Пирсона. Исходно установленный уровень статистической значимости - р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гендерные особенности гиполипидемических эффектов различных вариантов липидкорригирующей терапии при метаболическом синдроме

До начала терапии показатели липидного спектра и уровня СРБ у мужчин и женщин, включенных в исследование, достоверно не различались.

Частота достижения целевого уровня ХС ЛПНП у пациентов, получавших симвастатин 40 мг/сутки или фиксированную комбинацию симвастатина и эзетимиба (ФКСЭ), определялась через 4 недели терапии (рисунок 1). Установлено, что на фоне применения симвастатина достижение целевых уровней ХС ЛПНП достоверно чаще регистрировалось у мужчин, чем у женщин (у 81,2% против 55,9%). Использование комбинированной терапии способствовало достоверно большей частоте достижений целевых значений ХС ЛПНП у женщин (86,8%), чем у мужчин (64,1%). Более того, у женщин выявлено преимущество фиксированной комбинации перед монотерапией статином в отношении частоты достижения целевых уровней ХС ЛПНП.

При сравнении эффективности симвастатина и ФКСЭ у мужчин было выявлено достоверное и сопоставимое уменьшение атерогенных фракций липидного спектра, СРБ и увеличение ХС ЛПВП (таблица 1).

У женщин оба варианта терапии также способствовали статистически значимому снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и увеличению ХС ЛПВП. Однако на фоне ФКСЭ степень снижение атерогенных фракций и СРБ была достоверно большей, чем при использовании монотерапии статином (таблица 2).

Сравнительный анализ эффективности симвастатина у мужчин и женщин выявил сопоставимую степень снижения уровней ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, КА, СРБ и повышения уровня ХС ЛПВП (таблица 3). В то же время терапия ФКСЭ у женщин способствовала более выраженному снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП, КА и увеличению уровня ХС ЛПВП, чем у мужчин. Влияние на уровень СРБ двух вариантов терапии как у женщин, так и мужчин было сопоставимым.



Рис. 1. Достижение целевых уровней ХС ЛПНП у мужчин и женщин с МС на фоне применения различных вариантов липидкорригирующей терапии Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между мужчинами и женщинами на фоне применения разных вариантов липидкорригирующей терапии.

Таблица 1

Динамика показателей липидного спектра и СРБ на фоне применения симвастатина 40 мг/сутки и ФКСЭ у мужчин с МС (медианы, квартили)

Показатель	Симвастатин 40 мг/сутки	ФКСЭ	Р 1-2
	До лечения	?%	До лечения	?%
	Через 24 недели		Через 24 недели
ОХС, ммоль/л	5,8 (5,7-5,95)	-24,1	5,8(5,3-6,1)	-24,7	0,62
	4,4(4,34-4,49)**		4,37(4,3-4,45)**
ХС ЛПВП, ммоль/л	0,97(0,82-1,12)	16,5	0,95 (0,83-1,05)	16,8	0,62
	1,13(1,05-1,18)*		1,11(1,06-1,17)*
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,74(3,6-4,03)	-33,7	3,8 (3,52-4,01)	-34,7	0,765
	2,48(2,38-2,49)*		2,48 (2,36-2,49)*
ТГ, ммоль/л	2,21(2,02-2,6)	-22,6	2,24(2,02-2,45)	-25,5	0,001
	1,71(1,67-1,76)*		1,67 (1,63-1,7)*
КА	5,16(4,35-5,8)	-42,8	5,1(4,62-5,76)	-42,9	0,79
	2,95(2,73-3,2)*		2,91(2,67-3,14)**
СРБ, мг/л	3,55(3,02-4,24)	-25,4	3,5(2,96-4,02)	-26,5	0,08
	2,65(2,05-3,26)**		2,57(1,83-3,08)**

Примечание. Здесь и в таблице 2: в числителе - показатели до начала терапии, в знаменателе - показатели через 24 недели терапии; Д%- разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; *р<0,05 и **р<0,01- достоверность различий между показателями до и через 24 недели лечения; Р 1-2 - достоверность различий степени изменения (Д%) на фоне приема симвастатина 40 мг/сутки и ФКСЭ через 24 недели лечения.

Таблица 2

Динамика показателей липидного спектра и СРБ на фоне применения симвастатина 40 мг/сутки и ФКСЭ у женщин с МС (медианы, квартили)

Показатель	Симвастатин 40 мг/сутки	ФКСЭ	Р 1-2
	До лечения	?%	До лечения	?%
	Через 24 недели		Через 24 недели
ОХС, ммоль/л	5,7 (5,5-6,2)	-23,5	5,95(5,75-6,2)	-26,1	0,028
	4,36 (4,32-4,47)*		4,4(4,36-4,48)**
ХС ЛПВП, ммоль/л	1,0 (0,83-1,24)	15,0	1,0(0,83-1,26)	18	0,047
	1,15 (0,96-1,22)*		1,18(1,01-1,32)*
ХС ЛПНП, ммоль/л	3,85 (3,58-4,2)	-33,2	4,0(3,67-4,19)	-38,8	0,05
	2,47 (2,40-2,49)**		2,45(2,38-2,48) *
ТГ, ммоль/л	1,96 (1,89-2,0)	-18,4	2,23(1,94-2,37)	-26	0,001
	1,6 (1,35-1,68)*		1,65(1,51-1,72)**
КА	4,92 (3,28-5,56)	-41,3	4,87(3,98-6,52)	-46	0,028
	2,89 (2,6-3,52)**		2,63(2,4-3,42)*
СРБ, мг/л	3,6 (3,18-4,45)	-24,9	3,4(2,72-4,16)	-27,5	0,039
	2,71 (2,0-3,7)**		2,49(1,98-3,0)*

Примечание: Д1% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения симвастатином 40 мг/сутки в группе мужчин; Д2% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения симвастатином 40 мг/сутки в группе женщин; Д3% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения ФКСЭ в группе мужчин; Д4% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения ФКСЭ в группе женщин;

Р1-2 - достоверность различия между группами мужчин и женщин, получавших симвастатин 40 мг/сутки; Р3-4 - достоверность различия между группами мужчин и женщин, получавших ФКСЭ.

Таблица 3

Степень изменения (Д%) показателей липидного спектра и СРБ у мужчин и женщин с МС через 24 недели терапии симвастатином и ФКСЭ

Показатель	Симвастатин 40 мг/сутки	ФКСЭ
	Мужчины, Д1% (n=26)	Женщины, Д2% (n=19)	Р 1-2	Мужчины, Д3% (n=25)	Женщины, Д4% (n=33)	Р 3-4
ОХС	-24,1	- 23,5	0,75	-24,7	-26,1	0,042
ХС ЛПВП	16,5	15,0	0,78	16,8	18,0	0,001
ХС ЛПНП	-33,7	- 33,2	0,11	-34,7	-38,8	0,041
ТГ	-22,6	-18,4	0,42	-25,5	-26,0	0,82
КА	-42,8	-41,3	0,7	-42,9	-46,0	0,008
СРБ	-25,4	24,9	0,27	-26,5	-27,5	0,26

Таким образом, применение симвастатина 40 мг/сутки или комби-нированной терапии у мужчин оказывало сопоставимый гиполипидемический эффект, как по числу пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП, так и по влиянию на показатели липидного спектра, СРБ. Вместе с тем у женщин использование ФКСЭ, по сравнению с монотерапией статином, сопровождалось более выраженным гиполипидемическим и противовоспа-лительным эффектами, а также обеспечивало у достоверно большего числа больных достижение целевого уровня ХС ЛПНП. Важно и то, что терапия симвастатином обеспечивала сопоставимый гиполипидемический эффект независимо от пола, тогда как использование ФКСЭ оказалось более эффективным у женщин.

Гендерные особенности дополнительного влияния различных вариантов липидкорригирующей терапии на показатели структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и толщины комплекса «интима-медиа» сонных артерий

Оценка кардио- и вазопротективной эффективности липидкорригирую-щей терапии проводилась у пациентов, достигших целевых значений ХС ЛПНП на фоне применения симвастатина в суточной дозе 20/40 мг и ФКСЭ.

Через 24 недели терапии симвастатином и ФКСЭ отмечалась статистически значимая положительная динамика показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ как в группе мужчин, так и женщин (таблицы 4 и 5). Вместе с тем выраженность позитивных изменений эхокардиографических показателей у мужчин была сопоставимой на фоне применения обоих вариантов липидкорригирующей терапии (см. таблицу 4). В группе женщин комбинированная терапия сопровождалась достоверно более значимым в сравнении с монотерапией статином уменьшением ТМЖП, ТЗС, ММЛЖ и ИММЛЖ (см. таблицу 5).

Как у мужчин, так и женщин при применении статина и его фиксированной комбинации с эзетимибом наблюдалось статистически значимое улучшение основных параметров диастолической функции ЛЖ: увеличение отношения Е/А, скорости пика Е, уменьшение ВИВР и скорости пика А (см. таблицы 4 и 5). В то же время у женщин на фоне использования ФКСЭ, но не симвастатина, имело место достоверно более выраженное увеличение отношения Е/А.

Применение обоих вариантов липидкорригирующей терапии способствовало достоверному уменьшению ТКИМ как у мужчин, так и женщин. Вместе с тем у мужчин симвастатин и ФКСЭ обеспечивали сопоставимый вазопротективный эффект, тогда как у женщин выявлено преимущество комбинированной терапии перед монотерапией в отношении уменьшения ТКИМ сонных артерий. Кроме того, фиксированная комбинация оказывала более значимое позитивное влияние на ТКИМ у женщин, чем у мужчин (см. таблицу 4 и 5).

Таблица 4

Динамика основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий у мужчин, достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне применения симвастатина и ФКСЭ (медианы, квартили)

Показатель	Симвастатин (n=36)	ФКСЭ (n=25)	Р1-2
	До лечения	?%	До лечения	?%
	Через 24 недели		Через 24 недели
ФВ, %	60,7 (59,1-62,5)	6,0	59,8 (58,91-60,45)	6,0	0,064
	64,4 (62,9-66,4)*		63,4 (62,12-63,83)*
КДР, см	5,2 (5,0-5,4)	-1,9	5,15 (5,0-5,3)	-1,9	0,36
	5,1 (4,9-5,3)*		5,05 (4,9-5,2)*
КСР, см	3,5 (3,38-3,6)	-5,7	3,5 (3,4-3,6)	-5,1	0,38
	3,3 (3,15-3,34)**		3,32 (3,2-3,4)*
КСО, мл	50,87 (46,76-54,43)	-13,2	50,87 (47,43-54,43)	-12,0	0,68
	44,13 (38,42-45,44)**		44,78 (40,96-47,43)*
КДО, мл	129,5 (118,2-141,3)	-4,4	126,6 (118,3-135,34)	-4,5	0,44
	123,8 (112,8-135,3)*		121 (112,8-129,5)*
УО, мл	78,64 (71,84-84,7)	1,3	74,01 (69,8-80,9)	1,2	0,42
	79,7 (73,46-89,9)*		74,9 (73,4-82,07)*
ТЗС, см	1,2 (1,17-1,24)	-5,8	1,23 (1,18-1,24)	-5,7	0,56
	1,13 (1,11-1,16)**		1,16 (1,11-1,18)*
ТМЖП, см	1,2 (1,17-1,24)	-6,7	1,22 (1,18-1,26)	-5,7	0,33
	1,12(1,11-1,16)**		1,15 (1,12-1,17)*
ММЛЖ, г	303,6 (286,9-323,5)	-10,8	309,57 (301,3-319,8)	-12,0	0,73
	271 (254,5-291,6)**		272,4 (270,7-286,3)*
ИММЛЖ, г/мІ	142 (131,8-155,3)	-10,0	148 (131,53-155,4)	-13,4	0,48
	127,84(118,8-138,2)**		128,9 (118,8-141)*
Е, см/с	0,59(0,55-0,75)	8,6	0,6(0,58-0,74)	8,3	0,129
	0,64(0,61-0,72)*		0,65(0,63-0,76)*
А, см/с	0,71(0,68-0,77)	-8,5	0,74(0,7-0,78)	-10,8	0,46
	0,65(0,6-0,7)**		0,66(0,62-0,71)*
Е/А	0,82(0,74-1,02)	24,1	0,83(0,74-1,03)	28,7	0,44
	1,01(0,94-1,07)*		1,07(0,98-1,13)*
ВИВР, мс	107 (104-112)	-16,8	102 (88-112)	-12,8	0,84
	89 (87-104)**		89 (78-106)*
ТКИМ, мм	0,95 (0,91-1,05)	-3,2	0,96 (0,92-1,07)	-4,2	0,067
	0,92 (0,87-0,97)**		0,92 (0,87-0,94)**

Примечание. Здесь и в таблице: в числителе - показатели до начала терапии, в знаменателе - показатели через 24 недели терапии; Д% - разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; *р<0,05 и ** р<0,01- достоверность различий между показателями до и через 24 недели лечения; Р1-2 - достоверность различий степени изменения (Д%) на фоне применения симвастатина и ФКСЭ через 24 недели лечения.

Таблица 5

Динамика основных показателей структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий у женщин, достигших целевого уровня ХС ЛПНП на фоне применения симвастатина и ФКСЭ (медианы, квартили)

Показатель	Симвастатин (n=19)	ФКСЭ (n=33)	Р1-2
	До лечения	?%	До лечения	?%
	Через 24 недели		Через 24 недели
ФВ, %	60,0 (56,9-61,6)	7,9	60,5 (57-61,4)	6,7	0,34
	64,8 (63,5-66,3)*		64,6 (62,3-65,8)*
КДР, см	5,0 (4,84-5,13)	-2,6	5,1 (4,95-5,16)	-3,9	0,61
	4,87 (4,71-5,0)**		4,9 (4,78-5,05)*
КСР, см	3,38 (3,26-3,52)	-8,0	3,49 (3,34-3,5)	-8,3	0,5
	3,11 (2,98-3,26)**		3,2 (3,09-3,31)*
КСО, мл	46,8 (42,8-51,57)	-18,3	50,35 (45,44-52,81)	-18,7	0,52
	38,2 (34,4-42,85)**		40,96 (37,77-44,62)*
КДО, мл	118,2 (109,6-124,4)	-5,9	123,8 (115,5-127,2)	-8,8	0,64
	111,2 (102,4-118,2)**		112,8 (106,7-121,0)*
УО, мл	70,2 (65,6-74,7)	1,4	71,75 (68,32-76,46)	2,3	0,31
	71,2 (67,4-75,6)*		73,39 (68,2-76,6)*
ТЗС, см	1,24 (1,2-1,25)	-9,7	1,23 (1,19-1,27)	-11,4	0,004
	1,12 (1,1-1,15)*		1,09 (1,06-1,12)*
ТМЖП, см	1,25 (1,21-1,34)	-8,8	1,26 (1,22-1,28)	-11,9	0,034
	1,14 (1,11-1,18)*		1,11 (1,09-1,13)*
ММЛЖ, г	292,3 (280,5-324,9)	-18,0	301,2 (287,2-319,6)	-19,5	0,044
	239,8 (227,2-256,9)**		242,4 (228,1-253,1)*
ИММЛЖ, г/мІ	149,3 (130,1-164,1)	-12,3	146,2 (137,5-154,8)	-22,7	0,006
	130,9 (110,9-140,8)**		113,0(109,5-131,0)**
Е, см/с	0,62(0,56-0,66)	12,9	0,63(0,58-0,67)	13,5	0,08
	0,7(0,64-0,73)*		0,72(0,66-0,76)*
А, см/с	0,74(0,7-0,8)	-10,8	0,76 (0,74-0,8)	-13,2	0,59
	0,66(0,64-0,71)*		0,66(0,62-0,71*
Е/А	0,82(0,72-1,03)	26,1	0,81(0,79-0,88)	31,2	0,045
	1,03(0,95-1,09)**		1,06(0,99-1,12)**
ВИВР, мс	106 (96-112)	-11,3	104(98,5-106)	-16,4	0,21
	94 (87-102)*		86,95 (79-97,5)*
ТКИМ, мм	0,93 (0,92-0,96)	-2,2	0,96 (0,92-1,0)	-5,2	0,043
	0,91 (0,88-0,95)**		0,91 (0,89-0,93)**

Таким образом, у мужчин на фоне применения симвастатина или ФКСЭ достоверных межгрупповых различий динамики показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ, не выявлено. Комбинированная терапия у женщин сопровождалась более выраженным антиремоделирующим эффектом по сравнению с монотерапией статином.

Кроме того, при сравнении эффективности влияния обоих вариантов липидкорригирующей терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ оказалось, что использование у женщин как симвастатина, так и ФКСЭ обеспечивало достоверно более значимое, чем у мужчин уменьшение КДР, ТЗС, ТМЖП, ММЛЖ, ИММЛЖ (таблица 6).

Сравнительный анализ динамики показателей диастолической функции на фоне терапии статином и его комбинацией с эзетимибом показал, что у женщин по сравнению с мужчинами применение симвастатина сопровождалось статистически более значимым уменьшением пика А, а использование ФКСЭ - достоверным уменьшением времени изоволюметрического расслабления (см. таблицу 6).

Таблица 6

Сравнительная эффективность влияния различных вариантов липидкорригирующей терапии на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий у мужчин и женщин с МС через 24 недели терапии симвастатином и ФКСЭ

Показатель	Симвастатин	ФКСЭ
	Мужчины, ?1%	Женщины, ?2%	Р1-2	Мужчины, ?3%	Женщины, ?4%	Р3-4
ФВ, %	6,0	7,9	0,006	6,0	6,6	0,207
КДР, см	-1,9	-2,6	0,027	-1,9	-3,9	0,002
КСР, см	-5,7	-8,0	0,14	-5,1	-8,3	0,34
КСО, мл	-13,2	-18,3	0,64	-12,0	-18,7	0,08
КДО, мл	-4,4	-5,9	0,12	-4,5	-8,8	0,004
УО, мл	1,3	1,4	0,45	1,2	2,3	0,13
ТЗС, см	-5,8	-9,7	0,0001	-5,7	-11,4	0,0001
ТМЖП, см	-6,7	-8,8	0,0014	-5,7	-11,9	0,0001
ММЛЖ, г	-10,8	-18,0	0,001	-12,0	-19,5	0,001
ИММЛЖ, г/мІ	-10,0	-12,3	0,001	-13,4	-22,7	0,001
Е, см/с	8,5	12,9	0,37	8,3	13,5	0,95
А, см/с	-8,5	-10,8	0,016	-10,8	-13,2	0,014
Е/А	24,1	26,1	0,63	28,7	31,2	0,96
ВИВР, мс	-16,8	-11,3	0,098	-12,8	-16,4	0,025
ТКИМ, мм	-3,2	-2,2	0,15	-4,2	-5,2	0,049

Примечание. Здесь и в таблице 8: Д1% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения симвастатином 40 мг/сутки в группе мужчин; Д2% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения симвастатином в группе женщин; Д3% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения ФКСЭ в группе мужчин; Д4% - разница (в %) между показателями исходно и через 24 недели лечения ФКСЭ в группе женщин; Р1-2 - достоверность различия между группами мужчин и женщин, получавших симвастатин; Р3-4 - достоверность различия между группами мужчин и женщин, получавших ФКСЭ.

Положительная динамика показателей ремоделирования миокарда ЛЖ на фоне липидкорригирующей терапии сопровождалась достоверным увеличением числа мужчин и женщин с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ, КРЛЖ и уменьшением - с КГЛЖ, причем количество пациентов с нормализовавшейся геометрией миокарда ЛЖ во всех группах оказалось сопоставимым (рисунок 2).

Рис.2. Динамика основных типов ремоделирования миокарда ЛЖ у мужчин и женщин с МС на фоне лечения симвастатином и ФКСЭ

Примечание: *р<0,05 - достоверность изменения количества пациентов через 24 недели лечения.

Через 24 недели терапии статином и ФКСЭ как в группах мужчин, так и женщин, отмечалось статистически значимое и сопоставимое уменьшение числа больных с гипертрофическим типом диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ и увеличение количества пациентов с нормальной диастолической функцией ЛЖ (рисунок 3).



Рис.3. Динамика основных типов ДДЛЖ у мужчин и женщин с МС на фоне лечения симвастатином и ФКСЭ

Примечание: *р<0,05 - достоверность изменения количества пациентов через 24 недели лечения.

Таким образом, оба варианта липидкорригирующей терапии оказывали значимое положительное влияние на структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ и ТКИМ сонных артерий. Вместе с тем выявлены некоторые гендерные особенности эффективности применения статина и ФКСЭ. Так, у женщин в сравнении с мужчинами использование как симвастатина, так и его фиксированной комбинации эзетимибом сопровождалось более выраженным кардио- и вазопротективным эффектами. В группах мужчин на фоне применения симвастатина или ФКСЭ достоверных межгрупповых различий динамики показателей, характеризующих структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ, не выявлено. Кроме того, у женщин комбинированная терапия сопровождалась более выраженным антиремоделирующим эффектом по сравнению с монотерапией симвастатином.

Гендерные особенности нефропротективного эффекта и влияния на сердечно-сосудистый риск различных вариантов липидкорригирующей терапии

Через 24 недели терапии симвастатином и ФКСЭ у мужчин и женщин происходило достоверное уменьшение выраженности альбуминурии и увеличение СКФ (таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей МАУ, СКФ на фоне применения симвастатина и ФКСЭ у мужчин и женщин с МС (медианы, квартили)

Показатель	Симвастатин	ФКСЭ	Р 1-2
	До лечения	?%	До лечения	?%
	Через 24 недели		Через 24 недели
Мужчины
МАУ, мг/сут.	45,3 ( 38,5-58,1)	-24,2	45 (39,0-57,0)	-26,7	0,3
	34,3 (31,4-40,25)*		33,0 (31,4-40,3)*
СКФ, мл/мин/1,73м2	58,7 (58,0-62,1)	19,3	62,6 (58,8-64,5)	20,9	0,54
	70,0 (64,2-77,3)*		75,67 (67,3-83,4)*
Женщины
МАУ, мг/сут.	44,3 (38,0-47,5)	-23,3	44,7 (40,5-50,8)	-28,4	0,016
	34 (31,0-42,1)*		32 (30,0-35,5)*
СКФ, мл/мин/1,73м2	58,05 (57,4-63,7)	16,9	61,7 (59,2-68,5)	21,4	0,001
	67,9 (60,2-76,4)*		74,9 ( 69,2-81,3)*

Примечание: в числителе - показатели до начала терапии, в знаменателе - показатели через 24 недели терапии; Д%- разница (в %) между показателями до и через 24 недели лечения; *р<0,05 - достоверность различий между показателями до и через 24 недели лечения; Р 1-2 - достоверность различий степени изменения (Д%) на фоне приема симвастатина и ФКСЭ через 24 недели лечения.

Вместе с тем сравнение степени изменения показателей альбуминурии и СКФ на фоне применения статина и его комбинации с эзетимибом у мужчин не выявило достоверных различий, тогда как у женщин зарегистрировано преимущество комбинированной терапии перед монотерапией статином.

Сравнительный анализ нефропротективного действия симвастатина показал, что степень изменений МАУ и СКФ у мужчин достоверно больше, чем у женщин. В то же время применение ФКСЭ обеспечивало более значимый нефропротективный эффект у женщин по сравнению с мужчинами (таблица 8).

Улучшение на фоне терапии маркеров структурно-функционального состояния почек сопровождалось изменением числа пациентов с различными стадиями хронической болезни почек (ХБП). Так, у мужчин использование симвастатина и ФКСЭ обеспечивало достоверное и сопоставимое уменьшение числа больных с ХБП 3 стадии и увеличение - с ХБП 1 стадии. Вместе с тем применение симвастатина сопровождалось нормализацией функции почек у 2 (15,2%) больных, а ФКСЭ у 7 (33,3%) пациентов. У женщин на фоне применения ФКСЭ отмечалось не только статистически значимое увеличение количества пациентов с ХПБ 1 стадии, но и происходила нормализация функции почек у 7 (29%) больных.

Таблица 8

Сравнительная эффективность влияния различных вариантов липидкорригирующей терапии на показатели МАУ, СКФ у мужчин и женщин с МС через 24 недели терапии симвастатином и ФКСЭ

Показатель	Симвастатин	ФКСЭ
	Мужчины, ?1%	Женщины, ?2%	Р1-2	Мужчины, ?3%	Женщины, ?4%	Р3-4
МАУ	-24,2	-23,3	0,044	-26,7	-28,4	0,046
СКФ	19,3	16,97	0,001	20,87	21,4	0,034

Таким образом, применение липидкорригирующей терапии у пациентов с метаболическим синдромом сопровождалось отчетливым нефропротективным эффектом. При этом у мужчин применение симвастатина и ФКСЭ обеспечивало сопоставимое уменьшение выраженности альбуминурии и увеличение СКФ, тогда как у женщин комбинированная терапия сопровождалась более значимым улучшением функционального состояния почек, чем лечение симвастатином. В то же время у мужчин в отличие от женщин монотерапия статином обеспечивала более выраженный нефропротективный эффект, а использование ФКСЭ способствовало статистически более значимому улучшению функционального состояния почек у женщин в сравнении с мужчинами.

Анализ влияния липидкорригирующей терапии на сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE показал, что среди мужчин как монотерапия статином, так и комбинированная терапия способствовали уменьшению количества пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. В гру...