Клинические и полисомнографические характеристики сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Клинические и полисомнографические характеристики сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

14.01.11 - нервные болезни

Коньшина Н.В.

Пермь -2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Калашникова Татьяна Павловна доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Бронников Владимир Анатольевич доктор медицинских наук,

Директор - врач «Краевого центра комплексной реабилитации инвалидов» (г. Пермь)

Тимофеев Олег Анатольевич кандидат медицинских наук,

заведующий отделением функциональной диагностики МУЗ ДГКБ Им. П.И. Пичугина

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в последние десятилетия рассматривается в качестве наиболее частых причин нарушения поведения, трудностей школьной и социальной адаптации у детей с нормальным интеллектом (Пальчик А.Б., 2012 ; Чутко Л.С.,2012, Barry R.J., Clarke A.R., Johnstone S J. , 2003). Имеются сведения об увеличении числа пациентов с СДВГ в детской популяции (Брязгунов И.П. и др., 2004; Семенова О.А.,2008; Чутко Л.С.,2012). СДВГ - не только медицинская проблема, но и социальная. Пациенты, имея сложности организации деятельности, двигательную расторможенность, импульсивность, неустойчивость внимания, которые проявляются во всех жизненных ситуациях, трудно адаптируются в любом детском коллективе. Им сложно поддерживать общепринятые нормы и правила. Такие дети часто становятся источником конфликтов. Психологическую и социальную дезадаптацию имеют и ближайшие родственники детей с СДВГ. В старшем возрасте у таких детей и подростков увеличивается риск асоциального поведения, аддиктивных расстройств, ранних и беспорядочных половых контактов, незапланированных беременностей. Снижена способность к планированию действий и времени, в результате - слабая организация труда, у взрослых - частые смены мест работы и увольнения, страдают академические достижения, семейные отношения.( Шмакова О.П.,2004; Andreou C, Karapetsas A, 2003;Bartholemew, K. , 2010).

В последние десятилетия различные аспекты СДВГ активно изучаются и дискутируются (Пальчик А.Б, 2012; Гасанов Р.Ф.,2009; Faraone S., Sergeant J., Gillberg C.,2009). В литературе представлены результаты многообразных исследований, посвященных СДВГ, касающиеся проблем диагностики, патогенеза, роли причинных факторов в механизме развития клинических проявлений синдрома, возможности коррекции и прогноза (Пальчик А.Б.,2012;Чутко Л.С.,2011; Goodman D.W. ,2007). В то же время, на сегодняшний день нет более противоречивого, неоднозначного патологического состояния как СДВГ. Спектр взглядов на проблему включает мнение о полном отрицании СДВГ до гипердиагностики (Gross-Tsur V., Jensen P.S., ,2010; Kepley H.O.,,2007).

Подвергается критике система диагностики, так как основывается на опросниках родителей и педагогов, представлены несколько разные критерии в МКБ-10 и DSM - IV. Ведется поиск объективных маркеров СДВГ. Например, обсуждается специфичность и чувствительность так называемого индекса невнимательности в диагностике СДВГ (Кропотов Ю.Д.,2005).

Актуальным остается вопрос о дифференциальной диагностике СДВГ и его клинических масок. Например, обструктивного апноэ сна, эпилептиформной когнитивной дезинтеграции, ряда наследственных синдромов, в частности синдромом ломкой Х-хромосомы.

Не менее важными остаются вопросы о коррекции проявлений синдрома, о границах целесообразности использования медикаментозного лечения, возможностях создания оптимальной среды для развития ребенка.

С позиций современной неврологии и сомнологии невозможно понимать когнитивные и поведенческие проблемы детей без анализа характера и структуры сна (Bartholemew, K. & Owens, 2006; Chervin RD, Dillon JE,2003). Связь нарушения сна и СДВГ является очевидной и расстройства сна у детей с дефицитом внимания и гиперактивностью описывались ранее в литературе (Cordum, P., Tannock, R.,2011, Cortese, S.,2006) . Родители пациентов с СДВГ отмечают нарушение сна в 2-3 раза чаще, чем у здоровых детей (David C. Schwebel,2012, Lahey B.B., 2005). Ряд специалистов, изучающих СДВГ, обосновывают необходимость внести в качестве диагностического критерия СДВГ нарушения сна (Michael J. ,2012). Однако на сегодняшний день проблемы сна у детей с СДВГ имеет тенденцию к недооценке. Остается неясным ряд вопросов о взаимовлиянии сна и дневных проявлений в патогенезе заболевания. Часто сомнологические проблемы детей рассматриваются как сосуществующие СДВГ, с неясными отношениями к синдрому.

Сон выполняет фундаментальные функции в организации когнитивной деятельности, в процессах консолидации и реконсолидации следов памяти, выборе копинг-стратегий, адаптации к новой информации в течение бодрствования, в восстановлении клеточного и электролитного гомеостаза, «прочищении» ионных каналов, оптимизации метаболических процессов, в том числе на траскрипционном уровне и оптимизации регуляции внутренних органов.

В литературе имеются исследования сна у детей при СДВГ, но все они основываются либо на опросниках, либо на изучении двигательной активности во сне - актиграфии (Konofal E.,2001; Littner M, 2002). Отсутствуют сведения и структуре сна по данным полисомнографии ночного сна, об анализе микроструктуры сна, особенностях ультрадианных ритмах сна у пациентов с СДВГ. Вместе с тем, изучение структуры ночного сна и выделение особенностей организации сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ значительно бы расширило представления о патогенезе синдрома.

Цель работы

Исследовать клинические особенности, структуру и ультрадианные ритмы сна в процессе ночного полисомнографического исследования у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с 6 до 9 лет с учетом половых различий и клинических подтипов.

Задачи исследования

1. Выявить особенности проявлений СДВГ и нейропсихологического статуса у детей 6-9 лет с учетом клинических подтипов, половых различий и коморбидных состояний

2. Охарактеризовать клинические особенности сна и его архитектонику по количественным показателям полисомнографии у пациентов с СДВГ в возрасте с 6 до 9 лет

3. Изучить особенности ультрадианных ритмов у детей с СДВГ в возрасте от 6 до 9 лет в процессе анализа микроструктуры сна

4. Исследовать структуру сна и ультрадианные ритмы у детей с СДВГ с учетом половых различий и клинических подтипов

Научная новизна

Впервые изучены макроструктура и особенности ультрадианных ритмов сна по данным полисомнографического (ПСГ) исследования ночного сна у детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет. Данные ПСГ сопоставлены с клиническими подтипами СДВГ, половыми различиями. Доказано нарушение архитектоники сна у детей с СДВГ, которое проявлялось уменьшением общего времени сна (ОВС), увеличением латентности и продолжительности стадии С1 (период засыпания и дремоты), увеличение продолжительности С4 (стадия дельта-сна), увеличение латентного периода ФБС со снижением ее продолжительности, увеличение бодрствования во сне, количества пробуждений, в том числе более 3 минут, преимущественно в фазе медленного сна (ФМС), снижением индекса эффективности сна (ИЭС). Продемонстрировано влияние уровня тревожности на увеличение количества пробуждений во сне.

Доказано грубое нарушение ультрадианных ритмов сна у детей с СДВГ, включавшее снижение общего количества циклов сна в течение ночи, значительное возрастанием продолжительности первого цикла, увеличение представленности ФМС, существенным увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений. Третий цикл сна характеризовался незавершенностью. Имелось значительное уменьшение его продолжительности с выраженным сокращением ФМС.

Более грубая деформация структуры сна и нарушение ультрадианных ритмов имели место у мальчиков.

Продемонстрирована взаимосвязь между нарушениями структуры сна и клиническим подтипом СДВГ. Грубее архитектоника сна страдала при СДВГ-К, а ультрадианные ритмы при СДВГ-ГИ.

Полученные данные расширяют взгляды на патогенез СДВГ, свидетельствуя об изначальном нарушении матрицы сна у детей с СДВГ. Дальнейшая дестабилизация структуры сна обусловливает нарушения ультрадианных ритмов с искажением не только первого, но и последнего циклов сна. Полученные результаты патогенетически обосновывают необходимость коррекции нарушений сна у детей с СДВГ.

Практическая значимость

Для изучения сна недостаточным является сбор анамнеза и анкетирование, необходимо полисомнографическое исследование. Для выявления нарушений сна и их объективизации у детей с СДВГ целесообразно изучать не только макроструктуру сна с анализом количественных показателей полисомнограммы, но и циклов сна и их архитектоники.

Полисомнографическое исследование ночного сна может служить объективным критерием дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями СДВГ и его клиническими «масками», например с синдромом обструктивного апноэ сна у детей.

Полученные результаты являются патогенетическим обоснованием нового направления лечения СДВГ, направленного на коррекцию структуры и ультраданных ритмов сна.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет клинические особенности сна заключаются в доминировании инсомнических расстройств, которые сопряжены с нарушением структуры сна в виде сокращения общего времени сна, увеличения продолжительности периода засыпания и стадии дельта-сна, снижения продолжительности фазы быстрого сна, увеличения бодрствования во сне и количества пробуждений, снижения индекса эффективности сна

2. У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет имеется грубое нарушение ультрадианных ритмов сна с сокращением количества циклов сна до трех, патологическим увеличением продолжительности первого цикла с отсутствием фазы быстрого сна в первую половину ночи в 61% наблюдений, увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений, формированием незавершенного третьего цикла сна с резким сокращением его продолжительности и представленности фазы быстрого сна

3. Более выраженная деформация макроструктуры сна выявлена при комбинированном клиническом подтипе СДВГ, ультрадианные ритмы сна грубее страдают при СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, половые различия заключаются в более тяжелых нарушениях структуры и ультрадианных ритмов сна у мальчиков

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором проанализирована литература по изучаемой теме, лично проведен набор клинического материала, произведен неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование. Личный вклад автора состоит в освоении полисомнографического метода исследования и принципов анализа макроструктуры и ультардианных ритмов сна. Лично осуществлена статистическая обработка данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации внедрены в клинико - диагностическую практику клиники ООО «ПрогнозМЕД» г. Санкт-Петербурга, медико- педагогического центра ООО «Лингва Бона» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии им. В.П. Первушина ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложена на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти академика РАЕН профессора Я.И. Левина, Москва , 2012 год, III Балтийском конгрессе по детской неврологии.-Санкт-Петербург,2012, н а IV Международном молодежном медицинском конгрессе.- Санкт-Петербург, 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 24 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список цитируемой литературы состоит из 245 источника, из которых 82 на русском и 163 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры неврологии им. В.П. Первушина Пермской государственной медицинской академии им.ак. Е.А. Вагнера и базе ООО «Первого медико-педагогического центра «Лингва Бона», г. Пермь.

Осуществлено комплексное унифицированное обследование 65 детей в возрасте от 6 до 9 лет. Критерии включения: возраст детей от 6 до 9 лет, наличие жалоб на импульсивность, эмоциональную лабильность, гиперактивность, невнимательность. Верификация диагноза СДВГ осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 и DSM-IV. Для количественной характеристики симптомов использовался опросник для родителей SNAP-4 (Swanson J., 1992). После проведенного полисомнографического исследования ночного сна у 25 детей был установлен диагноз обструктивного апноэ сна, эти дети были исключены из дальнейшего исследования. Таким образом, основную группу составили 40 детей с СДВГ. Группу сравнения составили 20 здоровых детей.

Методы исследования включали: клинико-анамнестический с использованием шкал оптимальности течения беременности и родов F.Kainer, оценку неврологического статуса по общепринятой методике, нейропсихологическое тестирование, включающее в себя определение доминантности полушарий, изучение пространственного, кистевого кинестетического и динамического праксиса, изучение слухо-речевой и зрительной памяти, устойчивости и продуктивности внимания по корректурной пробе, уровня тревожности (тест Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки, 2002 г). Изучалась структура макросна по количественным показателям полисомнограммы и особенности ультрадианных ритмов с учетом структуры циклов и фаз сна.

Полисомнографическое исследование (ПСГ) ночного сна проводилось с параллельным видеомониторированием (без адаптационной ночи) в течение 8 часов, с форсированным пробуждением с использованием программно-аппаратного комплекса Нейронспектр - 4/ВП.

Для регистрации ЭЭГ использовались два центральных отведения (С3- С4), основных при анализе, и два затылочных (О1-О2), как вспомогательные для оценки альфа ритма. Референтный электрод при этом располагался на сосцевидном отростке противоположной стороны. Движение глазных яблок оценивалось с помощью электроокулографии. Электроды закреплялись у наружного угла глаза. Канал подбородочной ЭМГ регистрировал мышечный тонус диафрагмы рта. Запись ЭКГ осуществлялась по 1 стандартному отведению. Изучение респираторной активности проводилось на основе регистрации потока воздуха через нос, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом. Поток воздуха регистрировался при помощи термисторов, закрепленных около носа и рта, дыхательные движения регистрировались датчиками на растяжение, пульсоксиметрия - при помощи фотооптического метода. Регистрировалось положение тела пациента в постели в течение всего сна.

Анализ записи ПСГ, выделение циклов сна, его фаз и стадий осуществлялась в соответствии с международными стандартами, предложенными группой экспертов под руководством A.Rechtschaffen и A.Kales в (1968, 2002). синдром дефицит гиперактивность полисомнография

Оценивались следующие показатели полисомнографического исследования: латентный период и продолжительность стадий С1, С2, С3, С4 в минутах, представленность стадии С1, С2, С3, С4 в %, латентность, продолжительность ФБС(мин), представленность ФБС (%), Продолжительность дельта сна (мин), время движений во сне (%), общее время сна (мин), бодрствование во сне (мин), количество пробуждений- эпизоды, количество пробуждений, длительность более 3 минут- эпизоды, индекс эффективности сна (%), количество циклов сна. Анализировалось число циклов сна у детей, представленность всех фаз и стадий в каждом цикле на протяжении всего мониторирования.

При статистической обработке результатов использовались непараметрические методы: статистический критерий U Манна-Уитни , t -распределение Стьюдента (для малых выборок). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (m), стандартное отклонение (sd). Данные представлены в формате: M ± m. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (r).Различия сравниваемых величин считали достоверными при р<0,05. Расчеты проводились с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft, USA, Windows XP).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных детей с СДВГ преобладали мальчики - 67,5% пациентов. Результаты наших исследований демонстрируют доминирование комбинированного подтипа СДВГ (СДВГ - К), выявленного у 65% обследованных детей. Второй по частоте оказался тип СДВГ с доминированием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) (у 25% детей). И лишь у 10% пациентов диагностирован СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) (рис.1). Полученные результаты подтверждены данными опросника SNAP-IV.

Рис.1. Распределение клинических подтипов СДВГ у детей основной группы

Имелся половой деморфизм в клинических проявлениях СДВГ. Так, подтип с преобладанием гиперактивности и импульсивности встречался в наших наблюдениях только у мальчиков. СДВГ-Н выявлялся у 75 % девочек и лишь у 25 % мальчиков и, тогда как в группе с комбинированным типом СДВГ значимых отличий в соотношении мальчиков и девочек выявлено не выявлялось (53% и 47% соответственно) (рис 2).

Рис.2. Распределение клинических подтипов СДВГ у мальчиков и девочек основной группы ( - р?0,05).

У 2\3 детей с СДВГ отмечались коморбидные расстройства. Доминировали головные боли, которые верифицированы как эпизодические головные боли напряжения (у 40% пациентов). Тикозные гиперкинезы отмечены у 33% детей с СДВГ. Выявлялась зависимость клинического подтипа СДВГ и частоты гиперкинезов. У 2/3 пациентов тики отмечались при СДВГ-ГИ, при комбинированном подтипе у 1/3 детей (рис.3).

Рис.3. Распределение частоты гиперкинезов у детей с разными типами СДВГ

Таким образом, в наших наблюдениях преобладали мальчики. У них же чаще встречался СДВГ-ГИ и тикозные гиперкинезы.

Нами проанализированы результаты шкал оптимальности течения беременности и родов F. Kainer у матерей детей, страдающих СДВГ, и контрольной группы. Принципиальных различий параметров не выявлено. Однако, у матерей детей с СДВГ чаще выявлялись хронические заболевания и медикаментозная родостимуляция в процессе родов.

Изучение наследственного анамнеза продемонстрировало, что у 13,7 % родителей детей с СДВГ в детстве имелись повышенная двигательная активность, импульсивность, трудности в концентрации внимания. В контрольной группе подобных проявлений у ближайших родственников не выявлялось.

Нейропсихологическое тестирование продемонстрировало следующие особенности у детей с СДВГ.

У пациентов преобладала амбидекстрия (у 40% детей, по сравнению с контрольной группой - 16%), (рис.4).

Рис.4. Доминантность полушарий у детей основной и контрольной групп ( - р?0,05).

Значимые изменения у пациентов с СДВГ касались вербальной памяти рис.5). Кривые запоминания свидетельствовали о снижении объема кратковременной и отсроченной слухо-речевой памяти и длительной врабатываемости.

Рис.5.Графики запоминания у детей основной и контрольной групп по тесту Лурия ( - р?0,05).

Регистрировалось снижение продуктивности и устойчивости внимания у детей с СДВГ по данным корректурной пробы. Так очень низкий уровень был зафиксирован у 20% пациентов, низкий у 45% детей, средний у 35% детей основной группы (рис.6).

Кроме того, для пациентов с СДВГ оказалось характерным повышение уровня тревожности. У 92% имело место повышение уровня тревожности, из них у 1/3 отмечался индекс тревожности более 50% (табл. 1).

Таблица 1

Показатели уровня тревожности детей основной и контрольной групп

Индекс тревожности	Основная группа n=40 (%)	Контрольная группа n=20 (%)	Р*
ИТ>50% (Высокий уровень)	37	15	0,005
ИТ 20-50% (Средний уровень)	55	67	0,37
ИТ 0-20% (Низкий уровень)	8	18	0,0005

р*-отличия между основной и контрольной группой (Манна-Уитни).

Анализ клинических нарушений сна продемонстрировал доминирование инсомнических нарушений у пациентов с СДВГ по сравнению с детьми контрольной группы (табл.2). При этом пресомнические расстройства проявлялись трудностями отхождения ко сну и сложностями засыпания ( 53% пациентов). Ночные пробуждения более трех, повышенная двигательная активность во сне расценивались как интрасомнические расстройства (46% наблюдений). Так же у детей с СДВГ преобладали постсомнические нарушения в виде трудности пробуждения, дневной сонливости, снижения работоспособности в утренние часы (12% пациентов).

Следует подчеркнуть, что парасомнии (сноговорение, ночные страхи, бруксизм) отмечались с равной частотой в обеих группах наблюдения.

Таблица 2

Клинические проявления нарушения сна у детей основной и контрольной групп

Наблюдаемые группы	Инсомнические расстройства	Парасомнии
	Пресомничекие расстройства	Интрасомнические расстройства	Постсомнические расстройства	Сноговорения	Ночные страхи	Бруксизм
Основная группа	53%	46%	12%	29%	31%	22%
Контрольная группа	18%	20%	4%	25%	20%	23%
Р*	0,005	0,05	0,02	0,73	0,36	0,9

Р* отличия между основной группой и контрольной группой (Манна-Уитни)

Жалобы на нарушение сна были сопряжены с изменением количественных показателей ПСГ ночного сна у детей с СДВГ.

Выявлены характерные изменения структуры сна (табл.3). На рис.1 схематично представлены изменения структуры сна у детей с СДВГ. Зарегистрировано достоверное уменьшение общего времени сна (ОВС) до 6,34±0,06 ч у детей с СДВГ, увеличение латентности и продолжительности стадии С1 (период засыпания и дремоты), увеличение продолжительности С4 (стадия дельта-сна). Типичным оказалось увеличение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) до190,7±23,2 минут по сравнению с контрольной группой, где аналогичный показатель составил 116,4±21,1 минут (р?0,05). Важно подчеркнуть значимое снижение продолжительности ФБС до 65,9±5,3 минут у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми детьми, где ее продолжительность составила 97,1±9,2 мин (р?0,05).

Доля ФБС в общей структуре сна меняется в процессе роста ребенка. Так, у новорожденных ФС занимает 75% от времени сна, к 6 годам - 30%,к подростковому возрасту - 25% .У детей с СДВГ представленность ФБС оказалась ещё ниже - 15%. С ФБС связаны согласование нейронального и межсистемного взаимодействия, сопряженность познавательных, мнестических и эмоциональных процессов, протективная функция, выбор копинг-стратегий и закрепление путей решения поисковой задачи.

Перманентный дефицит ФБС у пациентов с СДВГ может обусловить нарушение формирования и реализации вышеописанных функций.

Так же для пациентов у СДВГ достоверно увеличивалось время бодрствования во сне, количество пробуждений, в том числе более 3 минут. Выявлена ещё одна закономерность, касающаяся пробуждений во сне. В 72% наблюдений у детей с СДВГ пробуждения фиксировались в ФМС. У здоровых детей пробуждение имело место только в ФБС или сразу после ее окончания. Полученные изменения макроструктуры сна обусловили снижение индекса эффективности сна (ИЭС) до 81,5±6,3 % (р?0,05).

Таблица 3

Основные количественные показатели полисомнографического исследования у детей в группах наблюдения (М±m)

Параметры поли сомнограммы	Группы наблюдения	Р*
	Основная группа n=40	Контрольная группа n=20
Общее время сна (ОВС), часы	6,34±0,06	7,5±0,4	0,0001
Латентный период стадии С1, мин	27,2 ±4,2	17,7 ±3,7	0,0005
Продолжительность стадии С1, мин	34,7±9,3	13,4±2,1	0,005
Представленность стадии С1, %	2,6 ±0,3	1,6 ±0,7	0,0005
Представленность стадии С4, %	28,4 ±4,3	20,2 ±4,5	0,005
Латентный период ФБС, мин	190,7±23,2	116,4±21,1	0,0005
Продолжительность ФБС, мин	65,9±5,3	97,1±9,2	0,0001
Представленность ФБС, %	15,25 ±2,1	21,1 ±3,2	0,001
Продолжительность дельта сна (%)	35,5 ±2,3	27,7 ±1,8	0,005
Время движений %	3,5 ±0,5	2,0 ±0,7	0,005
Время засыпания, мин	27,5 ±4,1	15,2 ±5,8	0,0001
Бодрствование во время сна, мин	25,3 ±12,0	3,2 ±3,8	0,0008
Количество пробуждений, эпизоды	12,0 ±1,2	0,95 ±1,0	0,0005
Количество пробуждений длительностью > 3 мин, эпизоды	2,0±0,56	0,4±1,0	0,0005
Индекс эффективности сна (ОВС/ВК), %	81,5±6,3	96,4±5,6	0,0005

Р* отличие между основной группой и контрольной группой (Манна-Уитни)

В целом изменения структуры сна у детей с СДВГ представлены на рисунке 1.

Рис.1. Изменение структуры сна у детей с СДВГ по данным ПСГ

У пациентов с СДВГ выявлен высокий уровень тревожности. Общеизвестно взаимосвязь между эмоциональными проблемами и изменением сна. Тревожные расстройства могут обусловить удлинение времени засыпания, увеличение представленности поверхностных стадий, двигательной активности и времени бодрствования во сне, снижение длительности сна и глубоких стадий сна. Поэтому закономерно возникает вопрос о влиянии эмоциональных нарушений на структуру сна у обследованных детей. Нами проведен корреляционный анализ между повышенным уровнем тревожности у детей с СДВГ и нарушением структуры сна. Однако была выявлена только умеренная корреляция между уровнем тревожности и показателем времени бодрствования во сне, r = 0,4. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об отсутствии значимых влияний эмоционального статуса на структуру сна у детей с СДВГ.

Далее нами изучалась структура сна с учетом количества циклов сна и их архитектоники.

Во-первых, имело место достоверное снижение общего количества циклов сна в течение ночи у детей с СДВГ до 2,7 ±0,6 циклов, тогда как в контрольной группе количество циклов за ночь составило 4,2 ±0,8 ( табл.4).

Таблица 4

Полисомнографические показатели циклов и фаз сна у детей основной и контрольной групп

Анализируемый показатель	Основная группа n=40	Контрольная группа n=20	Р*
	Мин М±m	%	Мин М±m	%
1 Цикл,мин	222,5±5,1	55,7	96,9 ±4,4	21,3	0,0005
ФМС 1 цикла,мин	151,9±26,5	67,8	74,5 ±12,2	76,8	0,0005
ФБС,мин	25,9±4,1	11,7	15,8 ±3,1	16,3	0,0005
Бодрствование, мин	36,7±9,5	16,5	9,1 ±5,1	9,4	0,0005
Движение, эпизоды	5,7±2,6	2,6	1,6 ±0,54	1,6	0,0005
2 цикл, мин	108,0±15,2	31,8	83,3 ±13,0	18,3	0,002
ФМС 2 цикла, мин	66,9±37,8	61,9	56,8 ±8,5	68,2	0,1
ФБС 2 цикла, мин	27,4±10,2	25,3	26,6 ±5,4	31,9	0,69
Бодрствование, мин	7,6±11,7	7,3	1,7 ±0,1	2,1	0,002
Движение, эпизоды	3,8± 0,3	3,5	1,5 ±0,8	1,8	0,0005
3 Цикл, мин	68,8 ±4,8	17,2	92,5 ±3,3	20,4	0,0005
ФМС 3 цикла, мин	49,5±8,7	71,9	53,8 ±4,8	58,1	0,17
ФБС 3 цикла, мин	26,0±4,3	17,7	36,6 ±6,7	39,6	0,0005
Бодрствование, мин	4,25±0,7	6,1	1,0 ±1,4	1,1	0,0005
Движение, эпизоды	3,0±0,4	4,3	1,6 ±0,3	1,7	0,0005
Количество циклов сна	2,7 ±0,6	-	4,2 ±0,8	-	0,0005

Р* отличие между основной группой и контрольной группой (Манна-Уитни)

Анализ параметров ПСГ свидетельствует о существенной деформации первого цикла сна у детей с СДВГ. Это касается как продолжительности цикла, так и его структуры. Первый цикл сна у детей с СДВГ 6-9 лет имел продолжительность около 2,5 часов (при средней норме 1,5 часа, то есть 90 мин.) и занимал Ѕ времени всего ночного сна (рис.8,9). Значительно увеличивалась доля ФМС и у 61% детей с СДВГ в первой половине ночи не регистрировалась ФБС, у остальных пациентов представленность ФБС соответствовала общей продолжительности первого цикла сна. Достоверно увеличивалось время бодрствования во сне и время движений.

Рис.8. Полисомнограмма ребенка Н. 9 лет, диагноз: СДВГ, комбинированный тип

Рис.9. Полисомнограмма здорового ребенка Ф. 8 лет

При анализе второго цикла сна различия заключались лишь в увеличении времени движений и времени бодрствования во сне у детей с СДВГ. Значимых отличий в продолжительности ФМС и ФБС в группах наблюдения не зафиксировано. При этом произошло сокращение представленности медленного сна и увеличение парадоксального сна по сравнению с первым циклом, что является отражением общих закономерностей сна.

Третий цикл сна у детей с СДВГ характеризовался значительным сокращением продолжительности. При этом длительность ФМС не имела значимых отличий, однако значительно сократилась продолжительность ФБС в третьем, заключительном цикле ночного сна у детей с СДВГ и составила 26,0±4,3 минуты по равнению с контрольной группой, где длительность ФБС составила 36,6 ±6,7 минуты, р?0,05. Сохранялось повышенным время бодрствования и количество движений во сне у детей с СДВГ. Таким образом, третий заключительный цикл сна у пациентов с СДВГ носил незавершенный характер (рис.10). Выявленные изменения количества циклов сна и их структуры свидетельствует о нарушении ультрадианных ритмов сна у детей с СДВГ.

Удлинение первого цикла сна имеет принципиальное значение. В современной медицине сна первый цикл рассматривается как матрица, как генетически детерминированная голографическая модель сна, обладающая неизменностью и стабильностью. Таким образом, можно говорить об искажении самой матрицы сна у детей с СДВГ.

Полученные результаты соответствуют общим закономерностям циклических процессов - изменения параметров всегда происходят на «входе» и «выходе», оставаясь маловариабельными в середине самого процесса.

Анализ продолжительности циклов ночного сна и их структура у детей с СДВГ подтверждает это положение. Выявлено грубое нарушение длительности и архитектоники первого цикла - удлинение цикла со значительным увеличением продолжительности ФМС, отсутствием ФБС более чем у половины обследованных пациентов в первую половину ночи, увеличением времени бодрствования во сне и времени движений.

Искажение голографической модели сна обусловило в дальнейшем дестабилизацию сна и изменение параметров на «выходе» - в заключительном третьем цикле сна.

Третий цикл сна у пациентов с СДВГ оказался незавершенным, абортивным, характеризовался общим сокращением продолжительности. Важно подчеркнуть снижение представленности ФБС в его структуре, то есть, выявлена противоположная закономерность присущая здоровому сну, а именно увеличение ФБС в последних, завершающих циклах. При этом сохранялось повышенным время бодрствования и движений во сне.



Рис.10. Изменения ультрадианных ритмов у детей с СДВГ

Учитывая данные литературы и полученные нами сведения о преобладании проявлений СДВГ у мальчиков, нами проанализированы половые различия структуры сна.

Количественные параметры ПСГ у мальчиков и девочек не имели принципиальных отличий и отражали динамику фаз и стадий сна в целом в основной группе наблюдения. Достоверно значимые различия выявлены только в увеличении времени движений во сне и количестве пробуждений у мальчиков и увеличении времени бодрствования у девочек.

Однако у мальчиков была выявлена более грубая деформация ультрадианных ритмов сна. Первый цикл сна у мальчиков отражал общие закономерности в изменении показателей ПСГ. Во втором цикле сна для мальчиков оказалось характерным увеличение времени цикла 119,0±17,0 мин, по сравнению с аналогичным показателем у девочек 94,0±12,3 мин (р?0,05). Кроме того имело место времени бодрствования и числа движений, продолжительности ФМС. ФБС во втором цикле не страдала. Третий цикл сна у мальчиков оказался более незавершенным - резко сократилась его продолжительность и соответственно ФМС и ФБС. Отсутствовало время бодрствования во сне, что отличало мальчиков с СДВГ от девочек. Таким образом, у мальчиков страдают все три цикла сна, в то время как у девочек второй цикл остается относительно охранным (рис.11).

Рис.11. Половые отличия в структуре сна у детей с СДВГ

То есть выявленные общие закономерности нарушения структуры сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ у мальчиков проявляются более грубо, гротескно. И могут объяснять половой диморфизм клинических проявлений СДВГ.

Особого обсуждения требует вопрос об особенностях структуры сна у детей с различными клиническими подтипами СДВГ.

Наиболее выраженные изменения зафиксированы в структуре сна у детей с СДВГ-К, для которых характерным явилось достоверное увеличение латентности ФБС с сокращением ее продолжительности, увеличение времени бодрствования и количества пробуждений. Для СДВГ-ГИ типичным оказалось увеличение периода засыпания. В результате у пациентов с СДВГ-К и СДВГ-ГИ достоверно значимо снижался ИЭС. Более благополучные результаты имели дети с СДВГ-Н.

Анализ ультрадианных ритмов более грубо у пациентов с СДВГ-ГИ. Прежде всего, у детей с СДВГ-ГИ регистрировалось всего два цикла ночного сна, третий цикл не был зафиксирован ни у одного пациента. При этом отмечалось увеличение продолжительности первого цикла до 255,6±4,3 мин, (р?0,05), в его структуре увеличение продолжительности ФМС, ФБС, увеличение времени бодрствования.

При СДВГ-К наибольшие изменения параметров касались третьего цикла ночного сна - сокращалась его продолжительность, уменьшалось время ФМС и ФБС, отсутствовало время бодрствования, снижалось количество эпизодов движения.

Суммируя полученные сведения, можно заключить, что у мальчиков преобладал СДВГ-ГИ, который чаще сочетался с гиперкинезами. СДВГ-ГИ имеет наиболее выраженные изменения ультрадианных ритмов. Вероятно, гендерные различия ультрадианных ритмов сна обусловлены преобладанием у мальчиков СДВГ-ГИ (рис.12).

Рис.12. Изменения структуры сна у детей с различными клиническими подтипами СДВГ

Таким образом, результаты поведенного исследования значительно расширяют представления о патогенезе СДВГ у детей. Доминирование инсомнических нарушений сочетается с деформацией макроструктуры сна по данным ПСГ. Корреляционный анализ исключил влияние уровня тревожности на архитектонику сна у детей с СДВГ. Принципиальным является снижение представленности ФБС у пациентов.

Продемонстрировано нарушение ультрадианных ритмов сна у детей СДВГ. Нарушение структуры первого цикла сна свидетельствует о генетически детерминированном дизонтогенезе матрицы сна. Таким образом, нарушение структуры сна в патогенезе СДВГ нельзя рассматривать в качестве следствия дневных проблем ребенка, вторичным звеном их механизма развития. Нарушение структуры сна имеет самостоятельное, независимое значение в патогенезе СДВГ и отражает глубинные нарушения формирования интегративных функций мозга, в том числе интегративных механизмов сна и хронобиологических процессов в онтогенезе.

Общими патогенетическими механизмами нарушения сна, ультрадианных ритмов и управляющих функций с формированием невнимательности, импульсивности и гиперактивности, вероятно, следует рассматривать и нарушение нейромедиации.

Полученные результаты определяют перспективу исследования, так как ставят ряд вопросов.

Насколько выявленные нарушения являются специфическими для СДВГ остается не ясным, так как имеется дефицит исследований, посвященных изучению ночного сна по данным ПСГ у детей с различными неврологическими заболеваниями. В основном изучение сна осуществляется по анкетированию либо по данным актиграфии.

Насколько нарушения сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ устойчивы или обратимы. Являются ли выявленные изменения сна эволюционными и как изменяются в процессе нейроонтогенеза, трансформируются ли в более оптимальные формы регуляции в старшем возрасте? Как это соотносится с клинической картиной?

Выделенные нарушения патогенетически обосновывают новое направление коррекции СДВГ. Возможно ли влияя на ультрадианные ритмы и структуру сна, например, мелатонинсодержащими препаратами или методиками сенсомоторной, аудиовизуальной стимуляции, направленными на синхронизацию ритмов, добиться регресса клинических проявлений СДВГ? Какое влияние оказывают на структуру сна и ультрадианные ритмы у пациентов с СДВГ психостимулирующие препараты, общепринятые в США и Европе для лечения СДВГ, и атомоксетин, считающийся на территории Российской Федерации «золотым стандартом» лечения СДВГ?

Все это требует дальнейшего изучения и осмысления.

ВЫВОДЫ

1. У детей 6-9 лет доминирующим среди клинических подтипов синдрома дефицита внимания и гиперактивности являлся СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, который сочетался с тикозными гиперкинезами и был типичен для мальчиков. Нейропсихологические особенности детей с СДВГ заключались в высоком проценте амбидекстрии (40%), в снижении объема оперативной и отсроченной вербальной памяти, выраженном снижении продуктивности и устойчивости внимания, высоком уровне тревожности.

2. Клинические нарушения сна у детей с СДВГ в возрасте от 6 до 9 лет проявлялся достоверным преобладанием инсомнических расстройств над парасомниями. Количественные показатели полисомнографии у детей с СДВГ демонстрировали нарушение макроструктуры ночного сна в виде снижения общего времени сна, увеличении латентного периода и продолжительности первой стадии сна (С1) с возрастанием продолжительности дельта-сна (стадия С4), увеличением латентного периода фазы быстрого сна, но снижением ее продолжительности, увеличением бодрствования во сне, количества пробуждений и снижением индекса эффективности сна.

3. Деформация ультрадианных ритмов у детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет проявлялась сокращением циклов ночного сна до трех. Патологическое удлинение первого цикла сна с увеличением продолжительности фазы медленного сна и отсутствием фазы быстрого сна в первую половину ночи у 61% пациентов свидетельствует о нарушении матрицы сна у детей с СДВГ. Второй цикл сна отражал общие закономерности динамики фаз и стадий сна. Третий заключительный цикл сна носил незавершенный характер, имел резкое уменьшение его продолжительности и снижение представленности фазы быстрого сна.

4. Наиболее выраженные изменения макроструктуры сна у детей при комбинированном подтипе СДВГ в виде увеличения латентности ФБС с сокращением ее продолжительности. Подтип СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности характеризовался грубым нарушением ультрадианных ритмов сна.

5. Половые различия ультрадианных ритмов заключались в более грубой деформации их у мальчиков с СДВГ, при этом страдали все три цикла сна. Первый цикл отражал общие закономерности в изменении показателей полисомнограммы, второй характеризовался увеличением времени цикла и продолжительности фазы медленного сна, третий резким сокращением продолжительности и фаз сна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исследования сна у детей с СДВГ помимо изучения анамнеза и результатов анкетирования, необходимо полисомнографическое исследование с определением макроструктуры сна с анализом количественных показателей полисомнограммы и циклов сна и их архитектоники.

2. Полисомнографическое исследование ночного сна служит объективным критерием дифференциации между клиническими проявлениями СДВГ и его клиническими «масками», например с синдромом обструктивного апноэ сна у детей, определяя тактику адекватного лечения и диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коньшина Н.В. Характеристика сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности /Т.П. Калашникова ,Г.В. Анисимов, Н.В. Коньшина//Современное образование.-2013.- №3.-С.72-76. (из перечня ВАК)

2. Коньшина Н.В. Клиническая и электроэнцефалографическая характеристика сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности / Калашникова Т.П., Анисимов Г.., Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А. , Кравцова Е.Ю., Коньшина Н.В., Скурихин А.В. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2013. - №1 (113) - С.38 - 41. (из перечня ВАК)

3. Коньшина Н.В. Клинические и полисомнографические особенности сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Н.В.Коньшина//Пермский медицинский журнал.-2013.-№3.-С.26-29. (из перечня ВАК)

4. Коньшина Н.В. Клинические и электроэнцефалографические характеристики сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Калашникова Т.П., Кравцов Ю.И., Анисимов Г.В., Скурихин А.В., Коньшина Н.В.//Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти академика РАЕН профессора Я.И. Левина.-Москва,2012.-С.39.

5. Коньшина Н.В. Клинические и электроэнцефалографические характеристики сна у детей с школьной дезадаптацией/Ю.И. Кравцов, Т.П. Калашникова, Г.В. Анисимов, Г.А. Селиверстова, Н.В. Коньшина, А.В. Скурихин// Материалы III Балтийского конгресса по детской неврологии.-Санкт-Петербург,2012.-С.

6. Коньшина Н.В. Диагностика СДВГ у детей школьного возраста/Н.В. Коньшина, Г.В., Анисимов, А.В. Скурихин//Материалы IV Международного молодежного медицинского конгресса.- Санкт-Петербург, 2011.-С.157.

7. Коньшина Н.В. Дифференциальная диагностика СДВГ у детей//Г.В. Анисимов, А.В.Скурихин, Н.В. Коньшина//Вятский медицинский сборник.-Киров, 2011.-№2.-С.41-47.

8. Коньшина Н.В. Особенности клинических проявлений и коморбидные расстройства у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Н.В.Коньшина, Т.П. Калашникова//Материалы заочной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке».-Тамбов, 2013.- С.10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВКФ - высшие корковые функции

ИН - индекс невнимательности

ИТ - индекс тревожности

ИЭС - индекс эффективности сна

МКБ - международная классификация болезней

ММД - минимальная мозговая дисфункция

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОВС - общее время сна

ПСГ - полисомнография

ПЭТ - позитронно - эмиссионная томография

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ-ГИ - синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладанием гиперактивности

СДВГ-К - синдром дефицита внимания и гиперактивности комбинированный тип

СДВГ-Н - синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладанием невнимательности

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

СХЯ - супрахиазмальное ядро

УФ - управляющие функции

ФБС - фаза быстрого сна

ФМС - фаза медленного сна

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

С1- стадия дремоты

С2- стадия поверхностного сна

С3-С4-дельта сон

Размещено на Allbest.ru

...