Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

Прогнозирование и профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений в условиях перинатального центра

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Устюжанина Наталья

Пермь - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Скрябина Валерия Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО

«Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Попов Александр Дмитриевич

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения

Российской Федерации Кобаидзе Екатерина Глахоевна

Ведущая организация: Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск)

ВВЕДЕНИЕ

Одной из актуальных проблем современного акушерства являются послеродовые гнойно-септические осложнения (ГСО). Несмотря на постоянный поиск новых методов лечения и профилактики этих осложнений, заболеваемость и смертность при них до настоящего времени остается достаточно высокой [Кулаков В.И., 2004; Абрамченко В.В., 2005; Суханова Л.П., 2006].

Чaстoтa ГСО после родов в целом составляет от 2 до 10%, в группах высокого риска - 25-85% [Абрамченко В.В., 2005; Анохова Л.И., 2000; Селихова М.С., 2008; Хохлова Ш.И., 2004]. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение послеродовых ГСО имеет место у 79% родильниц [Селихова М.С., 2008; Фролова О.Г., 2007]. Объясняют это в частности и современными особенностями течения послеродового эндометрита - малосимптомными формами с развитием молниеносного сепсиса [Э.К. Айламазян, 1995].

Исследования эпидемиологов уточнили факторы риска развития послеродовых ГСО у пациенток акушерского стационара III уровня, а так же показали, что распространенность этих осложнений по результатам активного поиска в 87,3 раза превышает уровень заболеваемости по данным официальной статистики [Захарова Ю.В., 2009; Деменко С.Г., 2013]. Все это делает актуальными попытки совершенствования подходов к их прогнозированию и выявлению малосимптомных форм.

Ведущее место в структуре послеродовых ГСО занимает эндометрит, на долю которого приходится более 40%. После родов через естественные родовые пути он развивается у 3-8% женщин, после оперативного родоразрешения - у 10-54,3%, в среднем - у 30% [Гуртовой Б.Л., 2006; Краснопольский В.И., 2007]. На сегодняшний день до конца не решенной является проблема значимости нарушений инволютивных процессов матки в развитии послеродового эндометрита. Многие исследователи отмечают связь между субинволюцией матки и эндoмeтритoм [Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Чернуха Е.А., 2006; Шевелева Т.В., 2008]. Часть авторов считает субинволюцию прeдстaдией эндoмeтритa [Никонов А.П., 1993; Усанов В.Д., 1995; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Абрамченко В.В. и соавт., 2000, 2005]. Другие - обязательным симптомом уже развившегося послеродового эндометрита. Есть мнение, что субинволюция является не столько симптомом эндометрита, сколько одним из прeдрaспoлaгaющих фaктoрoв в егo фoрмирoвaнии [Кузнецова О.А., 2000; Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г., 2002]. Однако, общепринятым является мнение, что нормальная инволюция препятствует формированию воспалительных процессов в матке. Поэтому, в рaннем выявлении нарушений инвoлюции матки и ee коррекции видят неотъемлемую часть профилактики ГСО у родильниц. Доказано, что ранняя выписка (на 2-4 сутки после родов) снижает риск обсеменения женщин штaммaми внутрибольничных микробов и способствует снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Таким образом в настоящее время, с одной стороны, актуальными проблемами остаются прогнозирование, совершенствование технологий оценки инволюции матки в послеродовом периоде, повышение эффективности профилактических мероприятий и ранняя диагностика послеродовых ГСО, особенно у рожениц с малосимптомным их течением, а с другой стороны - сокращение сроков пребывания женщин в акушерском стационаре, следовательно - совершенствование критериев безопасной ранней выписки.

Цель исследования

Усовершенствовать систему прогнозирования и профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений у пациенток акушерского стационара третьего уровня.

Задачи исследования

Провести сравнительную оценку данных соматического и гинекологического анамнеза, течения беременности, родов, послеродового периода и различных подходов к прогнозированию послеродовых гнойно-септических осложнений у пациенток акушерских стационаров II и III уровней.

Проанализировать течение беременности, родов и послеродового периода у родильниц акушерского стационара III уровня с разной степенью риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений, определенной на основании балльной системы, предложенной проф. М.С. Селиховой (2008 г.).

Проанализировать взаимосвязь между нарушениями инволютивных процессов матки и развитием послеродового эндометрита.

Дать рекомендации по повышению эффективности диагностики нарушений процесса инволюции матки с помощью проведения динамического ультразвукового исследования органов малого таза в послеродовом периоде.

В целях профилактики развития послеродовых гнойно-септических осложнений у родильниц акушерского стационара III уровня предложить принципы ведения послеродового периода, дифференцированные в зависимости от степени риска развития данных осложнений.

Научная новизна исследования

Проведена сравнительная оценка рисков развития послеродовых ГСО у родильниц акушерских стационаров II и III уровней. Описаны особенности течения беременности, родов, послеродового периода, воспалительных реакций и тяжести воспалительных поражений матки у пациенток акушерского стационара III уровня из разных групп, сформированных на основании балльной оценки степени риска развития послеродовых ГСО (проф. М.С. Селихова, 2008 г.). Названы факторы, увеличивающие и снижающие риск развития послеродовых ГСО у пациенток разных групп риска. На основании проведения динамического УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде предложено вычислять коэффициент инволюции (Кин) матки, позволяющий на 3 сутки после родов выявлять нарушения инволютивных процессов. Показано, что одновременный учет рисков развития послеродовых ГСО и данных УЗИ органов малого таза повышает эффективность прогнозирования данных осложнений. Учитывая выявленные патогенетические нарушения в течении послеродового периода у пациенток разных групп риска, предложены мероприятия по усовершенствованию дифференцированного подхода к ведению послеродового периода. У пациенток группы высокого риска развития послеродовых ГСО обоснована необходимость проведения профилактических мероприятий после выписки их из акушерского стационара.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют на основании балльной оценки рисков развития послеродовых ГСО достоверно прогнозировать особенности течения послеродового периода у пациенток акушерского стационара III уровня; в группах высокого и среднего риска аргументировано решать вопрос о проведении раннего динамического УЗИ органов малого таза; предлагают способ оценки адекватности инволютивных процессов матки к 3-4 суткам послеродового периода на основании вычисления по авторской методике коэффициента инволюции матки (Кин) и оптимизируют критерии безопасной ранней выписки на основании количественных характеристик этого показателя (Кин ? 1,3), отражающих нормальные инволютивные процессы матки; позволяют дифференцированно оценивать выявленные при УЗИ матки патологические изменения у женщин разных групп риска; показывают, что одновременный анализ рисков развития послеродовых ГСО и данных УЗИ повышает эффективность прогнозирования таких осложнений; обосновывают для женщин группы высокого риска необходимость продолжения проведения профилактических мероприятий после выписки их из акушерского стационара.

Внедрение в практику

Для пациенток, находящихся на лечении в условиях акушерского стационара III уровня, усовершенствованы подходы к прогнозированию развития послеродовых ГСО; уточнены, дифференцированные в зависимости от степени риска развития послеродовых ГСО, рекомендации по проведению УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде;. Внедрен авторский способ оценки инволютивных изменений матки в послеродовом периоде при проведении УЗИ органов малого таза, основанный на вычислении коэффициента инволюции матки.

Результаты исследований включены в программу чтения лекций и проведения практических занятий со студентами на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, семинарских занятий с врачами-интернами и ординаторами. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу Краевого Перинатального Центра.

По теме диссертации получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 12 апреля 2011 года.

Положения, выносимые на защиту

Пациентки акушерского стационара III уровня имеют не только высокий пренатальный риск, но и высокий риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Повышает эффективность прогнозирования послеродовых гнойно-септических осложнений у данных родильниц интегративная балльная система оценки рисков, разработанная проф. М.С. Селиховой (2008 г.).

Балльная система оценки степени риска развития послеродовых гнойно-септических осложнений (проф. М.С. Селихова, 2008 г.) у пациенток акушерского стационара III уровня позволяет достоверно прогнозировать особенности течения послеродового периода и тяжесть воспалительных поражений матки.

Родильницам из группы высокого и среднего риска по развитию послеродовых гнойно-септических осложнений показано проведение раннего динамического УЗИ органов малого таза для оптимизации тактики ведения послеродового периода. Повышает эффективность прогнозирования одновременная балльная оценка рисков развития послеродовых гнойно-септических осложнений (проф. М.С. Селихова, 2008 г.) и анализ данных УЗИ органов малого таза.

Пациентки группы высокого риска нуждаются не только в проведении антибактериальной профилактики после родов, но и в продолжении профилактических мероприятий после выписки из акушерского стационара.

Апробация работы

Диссертация апробирована нa совместном зaсeдaнии кaфeдр aкушeрствa и гинeкoлoгии лечебного факультета и факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 27.06.2013 г.

Основные положения работы доложены и обсуждены на: юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ «Актуальные вопросы инфекционной патологии», (Казань, 2007); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование», (Сицилия, Палермо, 2007); Всероссийской конференции с международным участием «Молодые учение - медицине», (Самара, 2011); научно-практической конференции «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы» «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», (Пермь, 2011); VIII Международной научно-практической конференции «Научное пространство Европы - 2012».

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в рекомендуемых ВАК изданиях, получен патент на изобретение № 2431445 «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде». Патент зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 12 апреля 2011 года

Структура и объем диссертации

Диссертация изложенa на 170 стрaницaх мaшинoписнoгo тeкстa, сoстoит из ввeдeния, чeтырeх глaв, oбсуждeния рeзультaтoв, вывoдoв, прaктичeских рeкoмeндaций и спискa литeрaтуры. Библиографический указатель включает 187 литературных источников, в том числе 125 отечественных и 62 - зарубежных авторов. Диссертация содержит 36 таблиц, 16 рисунков, 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе исследования сравнили особенности анамнеза и результаты обследования 100 рожениц МУЗ ГКБ № 7 (акушерский стационар II уровня) и 111 - Перинатального центра ГБУЗ Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» (акушерский стационар III уровня). Критериями включения в группы наблюдений были: возраст родильниц 17-40 лет; срочные роды (37-42 недели); одноплодная беременность; роды через естественные родовые пути. Критериями исключения: экстрагенитальные воспалительные процессы в послеродовом периоде (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др.); кесарево сечение; преждевременные роды; многоплодная беременность; миомы.

На втором этапе все отобранные для анализа случаи по акушерскому стационару III уровня были распределены на 3 группы в зависимости от оценки степени риска развития послеродовых ГСО, определенной по балльной системе проф. М.С. Селиховой (2008 г.). Согласно этой системе, все факторы риска разделены на 3 группы: факторы, обусловленные анамнезом, течением беременности и особенностями течения родов. Каждый фактор риска имеет определенное количественное выражение в баллах; по сумме баллов определяют степень риска развития послеродовых ГСО. Сумма баллов менee 7 прогнозирует низкий риск развития ГСО, 8-12 - средний, более 12 - выcoкий.

I группу составили 32 родильницы с высоким риском развития послеродовых ГСО (средняя сумма баллов - 14,7 ± 0,5); II группу - 44 женщины со средним риском (9,3 ± 0,2 балла, р<0,05 относительно I группы); III - 35 обследованных с низким риском (5,4 ± 0,2 балла; p<0,05 относительно I и II группы). Учитывая, что только пациентки III группы не имели клинических проявлений эндометритов в послеродовом периоде, их приняли за контрольную группу.

Женщины всех анализируемых групп были сопоставимы по возрасту, объему проведенных исследований, кратности наблюдений и времени обследования. Средний возраст обследуемых составил 27,75 ± 0,98 лет. У всех проводили сбор анамнестических данных; анализировали результаты обследования, полученные на этапе амбулаторного наблюдения.

На втором этапе исследования у пациенток акушерского стационара III уровня анализировали результаты обследования накануне и после родов (общие анализы крови и мочи; бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого; бактериологическое исследование содержимого цервикального канала накануне родов, а при осложненном течении послеродового периода - и полости матки; биохимический анализ крови; гемостазиограмму); у части - патоморфологическое исследование последа; проводили гинекологический осмотр на 3-4 сутки послеродового периода. Для объективизации процессов послеродовой инволюции матки выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с помощью аппаратов Hitachi EUB 315, Aloka EUB 1400 трансабдоминальным датчиком с частотой звука 3,5 МГц. Всего провели 240 УЗИ органов малого таза.

С целью повышения эффективности оценки инволютивных процессов матки в послеродовом периоде был разработан «Способ диагностики субинволюции матки в послеродовом периоде», позволяющий к 3 суткам послеродового периода выявлять нарушения инволютивных процессов. Вместо трех параметров предложили оценивать два - переднезадний размер тела матки (А, а) и величину срединного маточного эха (В, в). Их оценивали дважды: через 2 часа после родов (А, В) и на 3-е сутки послеродового периода (а, b). Далее по формуле вычисляли коэффициент инволюции матки (Кин): Кин = (А - В)/(а - b). При сопоставлении собственных данных с данными, полученными при использовании общепринятой методики (А.Н. Стрижаков и соавт., 2000) определили, что Кин менее 1,3 соответствует нарушениям инволютивных процессов (субинволюции) матки; Кин равный или более 1,3 - адекватной ее инволюции. Показали, что между Кин и показателями, полученными с помощью общепринятой методики, имеется сильная степень обратной связи (r = -0,73, p<0,001). Чувствительность и специфичность предложенного способа диагностики составила 95,45 % и 77,77 % соответственно, прогностическая значимость положительного результата - 86,30 %, прогностическая значимость отрицательного результата - 7,89 %. На основании чего был сделан вывод о возможности использования предложенного способа оценки инволютивных процессов матки в послеродовом периоде в качестве самостоятельного метода диагностики.

При обработке статистических данных использовали электронные таблицы «Microsoft Excel» и пакет прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, StatSoft Inc. (США). Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Достоверность различий между показателями определяли с помощью критерия Стьюдента и критерия соответствия Хи-квадрат (чІ). Расчет относительного риска проводили по методике Р. Флетчера (2004 г.).

Результаты исследования

Проведенный на первом этапе исследования сравнительный анализ анамнестических данных отобранных для обследования женщин в акушерских стационарах II и III уровня показал, что большинство из них до беременности имели экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ). Соматически здоровыми были всего 10 рожениц (10,00 %) акушерского стационара II уровня и 3 (2,70 %) - III-го (р<0,05). Структура выявленных до беременности ЭГЗ в обоих лечебных учреждениях была практически одинаковой: чаще всего ранее выявляли метаболические и обменные нарушения, представленные в основном анемиями (60 случаев - 60,00 % и 65 - 58,56 % соответственно, р>0,5). На втором месте по частоте были хронические инфекционно-воспалительные заболевания (пиелонефриты, циститы, вирусные гепатиты, заболевания ЛОР-органов) - в сумме 40 случаев - 40,00 % и 36 - 32,43 % соответственно, р>0,5. На третьем - патология сердечно-сосудистой системы (синдром вегетативной дистонии - СВД, артериальные гипертензии, варикозная болезнь) - в сумме 27 случаев - 27,00 % и 29 - 26,13 % соотвественно, р>0,5.

Гинекологический анамнез у пациенток обоих лечебных учреждений был представлен преимущественно инфекционно-воспалительными процессами. Однако у пациенток акушерского стационара III уровня в анамнезе было больше указаний на перенесенные ранее урогенитальные инфекции (97 случаев - 87,38 % относительно 52 - 52,00 % в акушерском стационаре II уровня, р<0,001), так же большая частота неспецифического вульвовагинита (42 случая - 37,84 % относительно 2 - 2,00 % среди рожениц МУЗ ГКБ № 7, р<0,001). Указания на выявленные хронические воспалительные гинекологические заболевания (эндометрит, сальпингит и цервицит) в целом одинаково часто (83 наблюдения - 83,00 % и 96 - 86,48 % соответственно, р>0,5) имели и те, и другие пациентки, но у рожениц акушерского стационара II уровня до беременности чаще диагностировали хронические эндометрит и цервицит.

Таблица 1

Признаки урогенитальных воспалительных процессов и результаты обследования на инфекции при анализируемой беременности

Прим. * - статистически достоверные (p) различия между группами < 0,05, ** - статистически достоверные (p) между группами < 0,001.

послеродовой акушерский матка эндометрит

Анализ результатов обследования на амбулаторном этапе ведения при анализируемой беременности (табл.1) показал, что признаки урогенитальных воспалительных процессов (неспецифический вульвовагинит, бактериурию) и возбудителей инфекционно-воспалительных процессов достоверно чаще выявляли у пациенток перинатального центра.

Течение анализируемой беременности (табл. 2) было не осложненным только у 8 пациенток - 8,00 % МУЗ ГКБ № 7. Все остальные обследованные имели различные осложнения гестации. Чаще прочих диагностировали осложнения, которые в большей степени связывают с инфекционно-воспалительными процессами, - признаки внутриутробного инфицирования, многоводие, плацентит, преждевременное излитие вод, угрозу прерывания. Реже - проявления ФПН, которая так же нередко развивается на фоне хронических эндометритов; еще реже - гестозы. Обращали на себя внимание большая частота диагностированных угрозы прерывания беременности, гестозов и ФПН у пациенток перинатального центра и большая частота случаев выявленной внутриутробной инфекции и преждевременного излития околоплодных вод у рожениц МУЗ ГКБ № 7.

Т а б л и ц а 2

Осложнения анализируемой беременности

Прим. * - статистически достоверные (p) различия между группами < 0,05, ** - статистически достоверные (p) между группами < 0,001.

В родах (табл. 3) у пациенток обоих лечебных учреждений одинаково часто отмечали дородовое излитие вод с длительностью безводного периода более 12 часов, а после родов почти с одинаковой частотой (2 случая - 2,00 % и 6 случаев - 5,41 %, р<0,5) описывали классические клинические симптомы послеродового эндометрита.

Таблица 3

Осложнения родов и послеродового периода

Прим. * - статистически достоверные (p) различия между группами < 0,05, ** - статистически достоверные (p) между группами < 0,001.

Но пациентки перинатального центра значительно чаще нуждались в ручном обследовании полости матки по поводу дефектов последа или плотного прикрепления плаценты и инструментальном опорожнении полости матки в послеродовом периоде по поводу выявленных гемато-, лохиометры и остатков плацентарной ткани. При заключительном анализе полученных результатов обследования еще у 6 пациенток перинатального центра по результатам бактериологического и гистологических исследований выявили признаки эндометрита.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что пациентки перинатального центра имеют не только высокий пренатальный риск, но и более высокий риск развития послеродовых ГСО, в т.ч. с малосимптомным течением.

Проведен анализ влияния традиционно анализируемых факторов риска на развитие послеродового эндометрита (табл.4). У пациенток акушерского стационара II уровня не удалось выявить влияние отдельных факторов на развитие этого осложнения. У родильниц акушерского стационара III уровня значимыми оказались ручное обследование полости матки (ОР 12,15, 95 % ДИ 7,89 - 20,66) и неспецифический вульвовагинит в анамнезе (ОР 4,64, 95 % ДИ 3,03 - 7,66). Попытка использования для прогнозирования послеродовых ГСО интегративной балльной системы оценки рисков М.С. Селиховой (2008 г.) показала достаточно высокую ее прогностическую ценность (ОР 4,26, 96 % ДИ 3,06 - 7,29) именно для пациенток перинатального центра.

Таблица 4

Относительные риски (ОР) развития послеродового эндометрита

Поэтому интересным было проанализировать особенности анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода у рожениц перинатального центра с разной балльной оценкой риска развития послеродовых ГСО.

Анализ экстрагенитальных заболеваний в зависимости от группы риска развития послеродовых ГСО (табл. 5) показал, что женщины I группы имели наибольше их количество. На каждую пациентку этой группы в среднем приходилось по 2,31 заболевания. У пациенток II группы ЭГЗ ранее выявляли реже, чем в I - на одну пациентку в среднем приходилось по 2,00 заболевания. В этой группе было так же много, как в I, анемий, но меньше вирусных гепатитов. Меньше всего ЭГЗ имели обследованные III группы - по 1,88 на одну пациентку. В этой группе реже диагностировали любые заболевания и было больше соматически здоровых женщин.

Таблица 5

Экстрагенитальная патология в группах наблюдений

Прим. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; ***- статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что у женщин I группы было больше всего хронических воспалительных гинекологических заболеваний (15 наблюдений - 46,87%; во II группе - 11 - 25,00 %; в III - 7 - 20,00%; р<0,05 для показателей II и III групп) и урогенитальных инфекций (42 случая - 131,25 %; во II группе - 34 - 77,27 %; в III - 22 - 62,85 %; р<0,05 для показателей II и III групп).

Обследование на инфекции в ранние сроки анализируемой беременности выявило у женщин I группы самую высокую частоту признаков урогенитальных воспалительных процессов - неспецифического вульвовагинита (18 случаев - 53,12%; во II группе - 17 - 36,36 %; в III - 10 - 25,71 %; р< 0,05 для показателей I и II групп), бактериурии (10 случаев - 31,25 %; во II - 6 - 13,63 %; в III - 1 - 2,8 %; р< 0,05 для показателей I и II групп) и случаев выявления возбудителей воспалительного процесса (18 - 56,25 %; во II - 12 - 27,27 %; III - 12 - 34,29 %; р< 0,05 для показателей I и II групп).

Анализ течения беременности и родов в группах наблюдений (табл. 6) показал, что обследованные I группы чаще имели осложнения беременности, в большей степени обусловленные инфекционно-воспалительными процессами - ВУИ, многоводие, плацентит, ФПН. У 20 человек (62,50 %) из них были показания для проведения антибактериальной терапии при беременности. У обследуемых II группы осложнения, обусловленные инфекционно-воспалительными процессами, наблюдали реже. Но у этих пациенток при беременности чаще выявляли клинические симптомы угрозы прерывания. В III группе осложнения беременности, обусловленные инфекционно-воспалительными заболеваниями, наблюдали реже всего.

Таблица 6

Осложнения беременности

Прим. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами.

В родах (табл.7) пациентки I группы чаще имели безводный период более 12 часов и гипотонический вариант сократительной дисфункции матки (слабость родовой деятельности и потуг, гипотонические послеродовые кровотечения), а обследованные II группы - гипертонический вариант сократительной дисфункции матки (быстрые роды, дискоординация родовой деятельности).

Таблица 7

Осложнения родов

Прим. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами; ** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

В послеродовом периоде у родильниц I группы чаще проводили ручное обследование полости матки по поводу дефектов последа и плотного прикрепления плаценты. В этой группе констатировали больший объем послеродовой кровопотери при одинаковых для всех групп способах ее профилактики - средняя кровопотеря в I группе составила 246,6 ± 32,1 мл, во II-ой - 140,0 ± 18,7 мл, в III-ей - 141,7 ± 20,1 мл (p<0,05 для показателей I относительно II и III групп).

Таким образом, у женщин группы высокого риска в родах в большем количестве случаев выявляли гипотонический вариант сократительной дисфункции матки и послеродовые кровотечения, они достоверно чаще нуждались в проведении ручного обследования полости матки по поводу аномалий прикрепления плаценты и дефектов последа. В этой группе наблюдений отмечали больший объем теряемой крови. Для пациенток среднего риска в родах в большей степени оказался характерным гипертонический вариант сократительной дисфункции матки, им реже проводили внутриматочные вмешательства. Пациентки низкого риска нарушения сократительной функции матки имели в единичных случаях, а показания для внутриматочных вмешательств у них отсутствовали.

При анализе данных лабораторных исследований (табл.8) выявлены статистически достоверные отличия между группами. У родильниц I группы в общем анализе крови было изначально большим количество палочкоядерных нейтрофилов, а к 4 суткам послеродового периода отмечалось снижение уровня гемоглобина, количества тромбоцитов; увеличение общего количества лейкоцитов. При биохимическом исследовании крови у них чаще выявляли гипопротеинемию, повышение трансаминаз, тенденцию к увеличению уровня глюкозы в крови; в коагулограммах - удлинение времени свертывания цельной крови, тенденцию к удлинению времен первой фазы свертывания (АПТВ), повышению концентрации фибриногена, укорочению Хагеман-зависимого фибринолиза (ХЗФ), больше положительных паракоагуляционных тестов, что расценивали, как гемостазиологические признаки ДВС-синдрома.

При микроскопии мочевого осадка (табл.8) большее количество случаев бактериурии наблюдалось у родильниц I группы, в этой группе так же определяли незначительно большее количество лейкоцитов в полях зрения.

При бактериоскопическом исследовании вагинального отделяемого (табл.8) отмечали повышение количества лейкоцитов у всех обследованных, более выраженное у пациенток I группы. У рожениц I и II групп преобладала кокковая флора, наличие смешанной флоры описывали только у обследованных в III группе.

Таблица 8

Показатели лабораторных исследований у пациенток разных групп риска после родов

Прим. ** - статистически достоверные (p<0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

Т.о., для пациенток высокого риска характерна более выраженная, не нормализующаяся к 4-5 суткам послеродового периода, местная и системная воспалительная реакция, сочетающаяся с выраженными метаболическими нарушениями, сопровождающаяся у 16,00% пациенток лабораторными признаками ДВС-синдрома. У пациенток II группы отмечали проявления только местной воспалительной реакции. Родильницы III группы имели минимальные изменения всех анализируемых параметров.

Таблица 9

Данные УЗИ матки в послеродовом периоде в исследуемых группах

Прим. * - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и II группами;

** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между I и III группами; *** - статистически достоверные (p < 0,05) различия между II и III группами.

При проведении УЗИ органов малого таза (табл.9) были выявлены более медленные темпы инволютивных процессов матки у родильниц I и II относительно III группы. Кроме того, у пациенток I и II групп к 4-5 суткам послеродового периода отмечали значительное увеличение количества выявляемых при УЗИ случаев образования сгустков крови в полости матки. На 4 - 5 сутки их выявляли у 18 человек - 56,25 % в I-ой, у 22 - 50,00 % во II-ой и у 7 - 20,00 % в III-ей группе (р<0,05 для показателей I и II относительно III группы). Т.о., было установлено, что более половины женщин I и II групп имеет патологические изменения по данным УЗИ, которые могут потребовать изменения тактики ведения и объемов терапии в послеродовом периоде. У родильниц III группы такие изменения выявляли в 20,00 % случаев - у женщин с тяжелыми гестозами, ЭГЗ и не пролеченными при беременности инфекциями.

Сравнительный анализ чувствительности и специфичности используемых методов прогнозирования для всех случаев послеродового эндометрита (табл. 10) показал, что одновременный учет балльной оценки рисков и данных УЗИ (нарушения инволютивных процессов матки, наличие сгустков крови в ее полости) повышает специфичность прогнозирования и на 20 - 30 % прогностическую значимость положительного результата.

Таблица 10

Эффективность прогнозирования (%) послеродовых ГСО

Корреляционный анализ выявил, что у женщин I группы осложнения беременности (угроза прерывания, ФПН, ВУИ) в большей степени связаны с хроническим эндометритом; образование сгустков крови в полости матки зависело от выраженности воспалительной реакции в послеродовом периоде и практически не зависело от ее сократительной функции. Инволюцию матки замедляло ручное обследование ее полости после родов. Учитывая этот факт и выявленный гипотонический вариант сократительной дисфункции матки в родах у обследованных I группы, был сделан вывод о более тяжелом воспалительном поражении матки у этой категории пациенток - развитии эндомиометрита. Поэтому, у пациенток группы высокого риска любые осложнения послеродового периода (наличие сгустков крови в полости матки, нарушения ее инволютивных процессов) правильно расценивать, как проявления обострения хронического воспалительного процесса в эндо- и миометрии.

У пациенток II группы развитие осложнений беременности зависело от хронического эндометрита и выявленной при беременности урогенитальной инфекции. Хронический эндометрит и наличие возбудителей воспалительного процесса при беременности не нарушали инволютивных процессов матки после родов, их замедляли только гестозы. Формирование сгустков крови в полости матки в значительной степени определяла выраженность воспалительных реакций в послеродовом периоде и сократительная функция миометрия.

У пациенток III группы на развитие осложнений беременности в большей степени влияли выявленные при беременности инфекции и ЭГЗ. Нарушения инволютивных процессов матки обуславливали наличие экстрагенитальных заболеваний, инфекции при беременности, гестоз. Образование сгустков в полости матки не было обусловлено инфекционными факторами и преимущественно зависело от скорости ее инволютивных процессов.

После родов части женщин было проведено вакуумное удаление содержимого полости матки (у 7 женщин - 21,87 % в I, у 5 - 11,36 % - во II; у 1 - 2,85 % в III группе) на 3-4 сутки по поводу диагностированных по данным УЗИ гематометры (лохиометры), у двоих (2 случая - 6,25 % из I группы) - остатков плацентарной ткани. Назначение антибактериальных препаратов для профилактики послеродовых ГСО в соответствии с внутрибольничными протоколами оказания медицинской помощи в послеродовом периоде потребовали 29 родильниц (90,62 %) I группы; 15 (34,09 %) - II; 7 (20,00 %) - III (р<0,05 для показателей I группы относительно II и III). Клинические симптомы послеродового эндометрита развились у 4 пациенток (12,50 %) в I и 2 (4,54 %) - во II группе.

Анализ данных катамнеза у всех рожениц I группы и у 65 человек (82,28 %) II, III групп показал, что одна из пациенток I группы на 19 сутки после родов поступила в гинекологическое отделение с поздним послеродовым эндометритом.

Принимая во внимание сложности прогнозирования, ранней диагностики и возможные осложнения послеродовых ГСО, оправданным в такой ситуации является выделение групп риска по развитию послеродовых ГСО и проведение в них профилактических мероприятий в зависимости от тяжести выявленных местных и системных нарушений у пациенток разных групп риска.

Учитывая большую частоту образования сгустков крови в полости матки у женщин из групп высокого и среднего риска, им обосновано проведение профилактики послеродового кровотечения путем внутривенного введения окситоцина в течение 2 часов и раннего динамического УЗИ органов малого таза для своевременной коррекции объема профилактических и терапевтических мероприятий. Пациенткам из группы высокого риска при кровопотере, превышающей физиологическую (свыше 400 мл), учитывая выявленную у них активацию фибринолиза, показано внутривенное введение ингибиторов фибринолиза. Достаточно высокая частота (12,50 %) развития клинических симптомов послеродового эндометрита на фоне проводимой в 90,00 % случаях антибактериальной профилактики у родильниц этой группы оправдывает обязательное назначение таким пациенткам антибиотиков после родов. Кроме этого, у рожениц из группы высокого риска клинические симптомы эндометрита могут развиться и после выписки из акушерского стационара (ОР 2,05, р<0,33), поэтому, мы считаем обоснованным продолжать им проведение профилактических мероприятий после выписки из акушерского стационара.

ВЫВОДЫ

Пациентки акушерского стационара III уровня имеют не только высокий пренатальный риск, но и высокий риск развития послеродовых гнойно-септических осложнений. Для повышения эффективности прогнозирования этих осложнений обосновано ...