Оптимизация диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

Оптимизация диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Кляусова Елена

Пермь - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Падруль Михаил Михаилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

ГБОУ ВПО «Кировская государственная

медицинская академия» Минздрава России Дворянский Сергей Афанасьевич

кандидат медицинских наук, главный врач

ГБУЗ ПК МСЧ 9 им. М.А. Тверье Петухов Валерий Николаевич

* Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский Университет Дружбы Народов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема депопуляции населения для каждого региона и города России, как

и для страны в целом, стала наиболее актуальной в последнее 20 лет, что связано со значительным снижением рождаемости. Результатом проведения социальных реформ в 80-е годы прошлого столетия и в последние 6 лет явилось повышение рождаемости,

и как следствие, естественный прирост населения. Однако наблюдаемая положительная тенденция может оказаться нестабильной, так как за последние 20 лет произошли значимые изменения в возрастном составе женского населения. Сокращение численности девочек и девушек-подростков до 18 лет характеризует низкий репродуктивный потенциал страны, что не позволяет прогнозировать стабильное повышение рождаемости.

Изменение критериев рождения и переход на классификацию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) также ведет к повышению рождаемости, но только за счет очень ранних преждевременных родов с рождением детей с экстремально низкой массой тела, что сопровождается высокой вероятностью перинатальной, младенческой смертности и инвалидизации детей [Алиева, 2011; Альбицкий, 1997; Антонов, 1990; Волгина, 2002].

Преждевременные роды (ПР) являются мировой проблемой акушерства и неонатологии [Антонов, 1990; Бондарь, 2005; Володин, 2007; Фролова, 2008]. По оценкам ВОЗ ежегодно до 15 миллионов детей рождаются преждевременно, а 1,1 миллиона ежегодно умирает из-за осложнений, связанных с ПР [ВОЗ. Информационный бюллетень, 2012].

На долю недоношенных детей приходится до 60-70 % ранней неонатальной смертности,

а мертворождаемость при ПР выше в 8-13 раз [Володин, 2007; Выхристюк, 2005; Пестрикова, 2005]. Основными осложнениями недоношенности являются синдром дыхательных расстройств (СДР), с дальнейшим развитием хронических заболеваний легких, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) с переходом в мозговую дисфункцию, двигательные и сенсорные нарушения, ретинопатия, некротический энтероколит [Радзинский, 2008; Фролова, 2008;]. В России динамика респираторного дистресс-синдрома у недоношенных крайне неблагоприятна, наблюдается увеличение с 256,3 до 310,6 ‰ (на 21,2 % за 2006-2011 гг.). Весьма значительна частота ВЖК - 40,5-40,4 ‰ за 2009-201 гг. [Иова, 2006]. Не менее важна и социальная сторона вопроса так как большинство недоношенных детей становятся инвалидами, что не может не отразиться на работоспособности родителей и психологической обстановке в семье [Антонов, 1990; Ваганов, 1992; Сидельникова, 2006]. Часть семей, имея неудачный первый опыт рождения ребенка, могут отказаться от последующих беременностей [Сидельникова, 2006].

Исследования в области этиологии и патогенеза, лечения и профилактики ПР непрерывно ведутся во всех странах мира, однако внедрение новых организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий пока не привели к значительному снижению количества ПР [Кулаков, 2002; Малдыбаева, 2008; Радзинский, 2009]. В сложившейся ситуации совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов является чрезвычайно актуальным, как с медицинской, так и с социальной стороны вопроса.

Цель исследования: Совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов на основании комплексного анализа медико-демографических процессов и ранжирования факторов риска.

Задачи исследования

1. Провести анализ медико-демографической ситуации в г. Перми. на основании оценки показателей рождаемости, смертности, количества преждевременных родов, перинатальных исходов.Составить прогноз до 2034 г. на основании данных официальных статистических форм с учетом половозрастного состава населения и общего коэффициента рождаемости.

2. Провести клиническое, биохимическое, бактериологическое, ультразвуковое обследование беременных с угрожающими преждевременными родами с целью выявления факторов риска, оптимизации тактики ведения беременности и разработки эффективных методов лечения. Изучить влияние неспецифических воспалительных заболеваний влагалища на угрожающие преждевременные роды.

3. Выполнить ранжирование приоритетных факторов риска преждевременных родов на основании комплексного клинико-лабораторного обследования.

4. Оценить эффективность ультразвукового метода диагностики в выявлении группы риска по преждевременным родам в I и II триместре, а также в диагностике угрожающих преждевременных родов.

5. Разработать практические рекомендации для акушеров-гинекологов на разных этапах оказания медицинской помощи беременным с целью раннего выявления группы высокого риска по преждевременным родам и тактике ведения беременности у данной категории пациенток, а также эффективного лечения угрожающих преждевременных родов.

Научная новизна исследования

Впервые на основании анализа многолетних данных официальной статистики проведен анализ медико-демографической ситуации в крупном промышленном городе

с учетом критериев рождения, регламентированных приказом №1687 н от 27 декабря 2011 г. и составлен прогноз динамики демографических показателей (рождаемость, смертность, естественный прирост (убыль) населения) на период до 2034 г.

Показано значение следующих анамнестических факторов риска - хронического эндометрита, замершей беременности в анамнезе, патологии шейки матки, которые необходимо учитывать наряду с ранее известными факторами риска преждевременных родов. Показана низкая значимость определения уровня прогестерона в крови беременной, как метода диагностики преждевременных родов, что позволяет характеризовать его, как о экономически необоснованным и исключить из алгоритма обследования пациенток группы высокого риска по развитию преждевременных родов.

Впервые выявлено различие в генезе преждевременных родов в группах с дородородовым излитием околоплодных вод и укорочением шейки матки, с высокой степенью значимости инфекционного фактора (неспецифических инфекционных заболеваний влагалища) для дородового излития околоплодных вод и отсутствием влияния данного фактора на укорочение шейки матки.

Впервые для г. Перми обосновано и внедрено в практическую деятельность амбулаторного и стационарного звенев измерение длины шейки матки в I и II триместре. В работе впервые использована ультразвуковая оценка состояния шейки матки у беременных в сроках 22-28 недель с признаками угрожающих преждевременных родов.

Проведена оценка эффективности используемых методов лечения при укороченной шейке матки во втором триместре. Впервые с лечебной целью у беременных с угрожающими преждевременными родами сопровождающимися укорочением шейки матки использован пролонгированный токолиз микронизированным прогестероном, показана его высокая эффективность, безопасность и комплаентность. Определены рекомендуемые сроки и варианты контроля за проводимой терапией. Выявлено изменение длины шейки матки на фоне терапии микронизированным прогестероном, что является благоприятным прогностическим признаком для исходов беременности и родов.

Предложенные в работе методы диагностики, лечения и профилактики преждевременных родов позволят разработать на региональном уровне стратегию оказания помощи беременным женщинам, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, ориентированную на раннее выявление высокой группы риска по преждевременным родам с дальнейшей корректировкой по мере появления дополнительных факторов.

Практическая значимость работы

На основании данных, полученных при оценке динамики демографической ситуации и неблагоприятных прогнозных показателях по городу Перми, необходимо акцентировать внимание врачей всех специальностей на актуальности вопроса профилактики репродуктивных потерь. Учитывая возможную этиологию ранних репродуктивных потерь как генетически неполноценных, необходимо сконцентрировать внимание на сроках гестации 22-28 недель, что позволит снизить риск рождения недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела и улучшит перинатальные исходы. По результатам работы приоритетной задачей женской консультации рекомендуется считать выявление группы риска по ПР с момента первичного обращения беременной. Для повышения качества диагностических и профилактических мероприятий целесообразно централизовать данную категорию пациенток в специализированных центрах. Результатом работы явилось создание на базе центра планирования семьи и пренатальной диагностики ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера специализированного приема по невынашиванию и преждевременным родам. Определена целевая группа (беременные группы риска по преждевременным родам при постановке на учет, пациентки с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (невынашивание, преждевременные роды, мертворождения) на этапе реабилитации и прегравидарной подготовке). Разработан алгоритм обследования женщин группы высокого риска по преждевременным родам до беременности и тактика обследования, ведения во время беременности.

Полученные в работе данные позволяют использовать патогенетический подход не только к вопросу диагностики, но и лечения, а также профилактики ПР. На базе отделений патологии беременных городского перинатального центра ГБУЗ ПК МСЧ №9 им.

М.А. Тверье, куда согласно маршрутизации госпитализируются все беременные с признаками угрожающих ПР, разработана и внедрена тактика обследования и ведения пациенток с данным осложнением беременности. Предложенная методика лечения с использованием пролонгированного токолиза препаратом микронизированного прогестерона позволяет снизить процент очень ранних ПР и улучшить прогноз на жизнеспособность

и здоровье новорожденного. Результаты проведенного исследования обосновывают возможность применения микронизированного прогестерона с профилактической целью

в группе высокого риска по ПР с малых сроков беременности, а так же использование препарата в терапии угрожающего выкидыша в различные сроки гестации на этапе оказания помощи в гинекологических отделениях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях медико-демографические процессы характеризуются низким репродуктивным потенциалом и старением группы женщин фертильного возраста, позволяет прогнозировать снижение рождаемости и естественной убыли населения

в Перми в ближайшие годы. Внедрение новых критериев рождения значимо не повлияло на рождаемость, но привело к увеличению перинатальной смертности.

2. Основными факторами преждевременных родов является укорочение длины шейки матки, из анамнестических факторов риска значимую роль играет хроническая патология органов малого таза и паритет женщины. Использование трансвагинального ультразвукового исследования в скрининговые сроки первого триместра является единственным методом, позволяющим выявить пациенток высокой группы риска по ПР при отсутствии анамнестических факторов, а укорочение длины шейки матки во втором триместре следует считать достоверным признаком угрожающих преждевременных родов.

3. Снижение количества преждевременных родов и перинатальных потерь может быть достигнуто путем применения высокоэффективных методов лечения и профилактики угрожающих преждевременных родов, с использованием патогенетически обоснованного препарата микронизированного прогестерона.

Апробация материалов диссертации

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Министарства здравоохранения Российской Федерации от 26 сентября 2013 г.

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Результаты исследования доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии молодых ученых ГБОУ ВПО “ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава” (Пермь, 2010), IЙ Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (Казань

24-26 ноября 2011 г.), научной сессии ГБОУ ВПО «ПГМА им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ (Пермь, 2012),V Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи 8-11 сентября 2012), Уральском медицинском Форуме «Здоровая семья - здоровая Россия» (Екатеринбург 21-22 ноября 2012).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение в практику. Уровень внедрения - региональный. Усовершенствованный алгоритм диагностики и лечения угрожающих преждевременных родов внедрен в практику отделений патологии городского перинатального центра и гинекологических отделений ГБУЗ ПК МСЧ №9 им.М.А. Тверье.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена литературными источниками (123 работы отечественных и 144 - зарубежных авторов). Изложенный материал иллюстрирован 18 таблицами и 42 рисунками.

Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ, номер государственной регистрации темы 01200709666.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в период 2011-2013 гг. на базе отделения патологии беременных Городского перинатального центр ГБУЗ ПК МСЧ 9 им. М.А. Тверье, являющегося клинической базой кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ и центра планирования семьи

и пренатальной диагностики ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера МЗ РФ.

Проведен ретроспективный анализ демографических показателей в г. Перми и РФ на основании данных официальной статистики отдела переписи населения демографической статистики РОСТАТа Территориального органа Федиральной государственной службы государственной статистики по Пермскому краю (ПЕРМЬСТАТ) за период 1990-2012 гг. Для анализа уровня и структуры преждевременных родов использованы данные официальной статистической формы №32 утвержденной постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 г. №49 за 2002-2011 гг. На основании возрастного состава населения и среднего показателя родов, проведено прогнозирование демографических показателей до 2034 г. Использован общий коэффициент рождаемости.

Проведена ретроспективная оценка историй болезни и родов беременных со швом на шейке матки за 2011 г. Выборка - все гинекологические стационары г. Перми, использующие данную методику - 27 человек.

Проведено комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование

452 беременных женщины г. Перми, госпитализированных в отделение патологии беременных. У всех пациенток проведен анализ анамнестических данных, включающий анамнез жизни, соматический и акушерско-гинекологический. Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование с целью определения длины шейки матки

в первые сутки госпитализации. Измерение длины шейки матки проводилось трансвагинальным доступом при должном увеличении изображения на аппарате эксперт класса с использованием трансвагинального датчика с частотой 3,5-5 МГц. Определена чувствительность и специфичность ультразвукового исследования состояния шейки матки. По результатам ультразвукового исследования выделено три группы, сопоставимые по возрасту, соматической патологии, срокам беременности.

Й - группа - 45 беременных, госпитализированные с признаками угрожающих преждевременных родов с выявленным при ультразвуковом исследовании укорочением длины шейки матки менее 29 мм.

ЙЙ - группа (сравнения) - 35 беременных с дородовым излитием околоплодных вод в сроке 22-28 недель гестации.

ЙЙЙ - группа (контроль) - 35 беременных, госпитализированных без признаков угрожающих преждевременных родов.

В данных группах определяли в сыворотке крови уровень прогестерона методом ARCHITECT Progesterone, который представляет собой одностадийный хемилюминисцентный иммуноанализ на микрочастицах (ХИАМ), предназначенный для количественного определения прогестерона.

Инфекционный фактор возникновения угрожающих преждевременных родов был изучен на основании анализа диспансерных карт беременных, бактериоскопии влагалищного отделяемого, бактериологического исследования посевов из цервикального канала. Дополнительно изучалось состояние микробиоценоза влагалища с помощью определения концентрации ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий. Интерпретация результатов проводилась по следующим категориям:

- нормоценоз - количество Lactobacillus spp. соответствует количеству бактерий. Gardnerella vaginalis и/или Atopobium vaginaе отсутствуют или значительно ниже Lactobacillus spp.

- мезоценоз - количество Lactobacillus spp. ниже количества бактерий, количество Gardnerella vaginalis / Atopobium vaginaе выше количества Lactobacillus spp.

- дисбиоз неясного генеза - количество Lactobacillus spp. значительно ниже количества бактерий, количество Gardnerella vaginalis / Atopobium vaginaе отсутствуют или значительно ниже Lactobacillus spp.

- дисбиоз анаэробный (бактериальный вагиноз) - количество Lactobacillus spp. значительно ниже количества бактерий, количество Gardnerella vaginalis и/или Atopobium vaginaе значительно выше Lactobacillus spp.

В Й группе после проведения ультразвукового исследования и выявлении укорочении шейки матки проводилась терапия микронизированным прогестероном по следующей схеме:

- вагинально по 200 мг через 8 часов на протяжении 9 дней. В первые сутки госпитализации с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств плода назначался дексаметазон по 6 мг через 12 часов внутримышечно № 4.

- на 10 сутки госпитализации трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения длины шейки матки. По результатам ультразвукового исследования проводилась коррекция дозировки микронизированного прогестерона: снижение суточной дозировки до 400 мг - по 200 мг через 12 часов вагинально.

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывался

на компьютере с использованием программы «Microsoft Exel» (пакет анализа данных)

и BioStat Version 4,03 for Windows. Использовалась описательная статистика: среднее арифметическое, медиана, квантиль - нижний 25 и верхний 75. Использовались критерии непараметрической статистики: U-критерий Манна-Уитни, Т-критерий Вилкоксона, критерий согласия Пирсона - ч².

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ уровня, динамики рождаемости и смертности на территории РФ и г. Перми.

Демографические процессы в Российской Федерации с 1992 г. характеризуются снижением численности населения. За последние 20 лет естественная убыль населения России составила 6359,2 тыс. (с 148273,7 в 1991 г. до 141914,5 в 2010 г.). За последние

19 лет Россия потеряла 4,3 % своего населения. Процесс депопуляции охватил все регионы страны, в том числе Пермский край. Численность населения Перми с 1991 г. ежегодно сокращалась: с 1094454 в 1991 г. до 991524 человека в 2011 г. (-102930 за

20 лет). Благодаря изменению социальных и экономических программ в стране, лишь

в 2011 г. (впервые за 20 лет!) по данным Пермьстата отмечен положительный естественный прирост населения по Перми, составивший 368 человек. В структуре населения по полу наблюдается преобладание удельного веса женщин 2012 г. - 55,9 % (2002 г. - 53,8 %), РФ - 53,7 % - 2011 г. Меняется соотношение женщин фертильного возраста (15-49 лет ВОЗ) к общему числу жителей: с 35 % в 2002 г. до 28 % в 2012 г. (РФ 2008 г. - 27,2 %).

К 2012 г. значительно уменьшилось количество девочек в возрасте 0-14 лет -

в сравнении с 1990 г. - на 54780 (на 43 %). Аналогичная тенденция отмечена и в группе девочек 15-18 лет: уменьшение численности на 42 % (с 34593 до 20135 1990-2012 гг.). Параллельно увеличивается количество женщин в возрасте 45-49 лет с 23926 в 1990 г. до 35110 в 2012 г. (на 46,7 % за 12 лет) (рис. 1).

Рис. 1. Прямолинейная тенденция возрастного состава женского населения г. Перми 1990-2012 гг.

Средний возраст женщин Перми на 2012 г. составил 40,9 года. Анализируя представленную диаграмму, наглядно определяется снижение количества детского населения в возрасте 6-18 лет (в 2 раза в сравнении с возрастной группой 20-30 лет).

Главным фактором, обеспечивающим демографическое благополучие страны, является эффективность репродуктивного процесса. Однако это касается не только количества родов, но и жизнеспособности рожденного потомства. Число родов в России за последние 5 лет увеличилось на 20,6 % (с 1454366 в 2006 г. до 1753587 в 2011 г.) и практически достигло докризисного уровня 1991 г. - 1755487. Рождаемость в Перми с 1991 г. до 2001 г. сохранялась стабильно низкой 8-9 родов на тысячу населения

(8-9 ‰). За последние 10 лет возможно благодаря социальным реформам, проводимым

в стране рождаемость в Перми увеличилась на 3,3 ‰ и составила в 2010 и 2011 гг. - 12,8 ‰, в России данный показатель за 10 лет увеличился на 3,4 ‰ и составил 12,4 ‰.

Общий позитивный показатель рождаемости за последние 10 лет сопровождается изменением возрастной структуры рожающих женщин - увеличением числа деторождений у женщин более старшего репродуктивного возраста. В сравнении с 1995 г. уменьшилось количество родов в возрастной группе до 20 лет, до 2008 г. пик рождаемости отмечался в возрасте 20-24 года, а с 2009 г. в группе 25-29 лет. Возможно, на данный показатель отразились социальные реформы, проводимые в стране (материнский капитал). В сравнении с 1995 г., отмечен значительный рост родов в последующих возрастных группах: 30-34 года увеличение родов на 42 %, в 35-39 лет на 32 %, в 40-44 года на 38 %, в 45-49 лет на 33 %. Средний возраст матери при рождении детей по России в 1995 г. был 24,8, а в 2009 г. - 27,4. С увеличением данного показателя напрямую связаны акушерские и перинатальные риски: возникновение пороков развития плода, репродуктивные потери, экстрагенитальная патология и осложнения родов. Наряду с увеличением рождаемости по данным Пермьстата уменьшается количество абортов. Однако в данные официальной статистики не входят аборты, проводимые в негосударственных медицинских учреждениях. За 2011 г. в России зарегистрировано 989375 абортов, что составляет 26,7 на 1000 женщин фертильного возраста и 55,9 на 100 родов. В Перми

с 2002 г. количество прерванных беременностей уменьшилось на 56,8 %. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 г. проводилось 53,7 аборта, в 2012 г. - данный показатель снизился до 29,6 (равен показателю по России за 2011 г.).

Учитывая имеющиеся данные возрастного состава городского населения, выполнено прогнозирование рождаемости, смертности и естественного прироста городского населения без учета миграции (рис. 2). Анализ возрастного состава женского населения г. Перми приводит к неутешительным прогнозам. Происходит старение не только в общем женской части населения, но и увеличение среднего фертильного возраста. Старение женщин фертильного возраста напрямую повлияет на рождаемость

и заболеваемость будущего поколения. Снижение количества девочек в возрастных группах 0-14 и 15-18 лет прогнозирует низкий репродуктивный потенциал города и снижение рождаемости уже в ближайшие годы.

Рис. 2. Прогноз рождаемости, смертности и естественного прироста населения в г. Перми до 2034 г. (данные предоставлены Федеральным научным центром медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения)

Наряду с увеличением смертности населения наблюдается и снижение рождаемости, начиная с 2014 г. Данная ситуация связана с неблагоприятными изменениями половозрастного состава населения, как результат резкого снижения рождаемости в 1991-2000 гг. Формируется провал в рождаемости ориентировочно с 2015 г., связанный со значительным сокращением численности и доли женщин репродуктивного возраста.

Для подтверждения прогнозируемых данных воспользуемся общим коэффициентом рождаемости (ОКР), представляющим собой соотношение общего числа родившихся за определенный период времени к средней численности населения за тот же период времени.

преждевременный рождение ультразвуковой

Рис. 3. Общий коэффициент рождаемости г. Пермь 1990-2020 гг. (2013-2020 гг. по прогнозируемым данным)

На протяжении исследуемого временного интервала общий коэффициент рождаемости лишь в 2012 г. достигает нижней границы среднего значения. В оставшиеся года данный коэффициент характеризует рождаемость города как недостаточную для замещения поколений родителей поколением детей, что подтверждает неутешительные прогнозы относительно рождаемости и прироста населения г. Перми. Подобный прогноз требует не только мер стимулирующего характера со стороны социальных реформ страны, но и особого подхода к беременным с медицинской точки зрения. Необходимо по возможности снизить репродуктивные потери, особенно в сроках 22-28 недель гестации.

За исследуемый промежуток значительно уменьшилась смертность в акушерских стационарах новорожденных с массой тела менее 1000 г с 89,4 % до 38,5 %. Анализируя данные перинатальной заболеваемости недоношенных детей, на первый план выходит синдром дыхательных расстройств, наблюдаемый в 66 %-78,8 % случаев, причем именно эта патология в большинстве случаев приводит к возникновению хронических заболеваний органов дыхания. Также отмечен рост летальных исходов по причине СДР

с 16,7 % до 50 % в 2011 г., а в 2012 г. данная патология уменьшилась в 2 раза. При этом летальность от врожденной пневмонии увеличилась в 2,5 раза. Значительно снижались показатели внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах с 24,5 % до 11,5 % в 2011 г.

В 2011 г. данное состояние не явилось причиной смерти детей с экстремально низкой массой тела, однако в 2012 г. - летальность составила 8,3 %.

С учетом изменившейся статистики за 2012 г. увеличилось не только количество преждевременных родов, но и значительно изменились такие показатели как перинатальная, ранняя неонатальная смертность, мертворождаемость. За 2012 г. в г. Перми отмечено 976 случаев преждевременных родов (5,9 %, в 2011 г. - 3,9 %), из них

882 (90,4 %) в городском перинатальном центре. До 2012 г. отмечалось снижение перинатальной смертности с 15,01 ‰ до 10,4 ‰. За 2012 г. данный показатель как по ГПЦ, так и по городу увеличился более чем в 2 раза. При этом следует отметить значительный рост мертворождений. С 2008 г. мертворождаемость увеличилась в 2,8 раза (с 38 до

106 случаев), а с 2011 г. в 2,1 раза и составила 18,3 ‰ (10,18 и 8,99 ‰ соответственно). Мертворождаемость по городу с 2011 г. увеличилась в 1,5 раза. В большей степени возросла интранатальная гибель плода с 2011 г. в 5,25 раза (ГПЦ). Именно данный показатель напрямую связан с очень ранними преждевременными родами, так как в момент родов происходят значительные потери глубоко недоношенных детей. Антенатальная гибель увеличилась в 2,5 и 1,85 раза в сравнении с 2008 г. и 2011 г. соответственно. Ранняя неонатальная смертность с 2011 г. увеличилась в 3,9 раза, и в 1,7 раза с 2008 г. (5,46 ‰ - 2012 г. и 1,45 и 4,87 ‰ - 2011,2008 гг.).

Клинико-лабораторная характеристика пациенток с угрожающими преждевременными родами

Средний возраст женщин Й группы составил 30,6 года (медиана 30, 25 процентиль - 29; 75 процентиль - 34). В группе сравнения средний возраст беременных - 28,14 года (медиана - 28, 25 процентиль - 25; 75 процентиль 30,5). В группе контроля средний возраст - 29,3 года (медиана 28, 25 процентиль - 25,5; 75 процентиль - 35). Данные группы сопоставимы по возрасту - Н= 6,673 (р>0,05). Оценивая соматическую патологию по анамнестическим данным можно отметить превалирование хронического пиелонефрита и хронического тонзиллита в основной группе - 7 (15,5 %), в группе сравнения - 5 (14,3 %), а в контрольной группе - 2 (5,7 %), р=0.446 (р>0.05). При анализе гинекологической патологии достоверные различия (р<0,05) получены по следующим нозологиям: хронический эндометрит и цервицит. Принимая во внимание, что паритет влияет на возможность зачатия, течение и исход беременности были изучены исходы предыдущих беременностей. Доля первобеременных в Й группе составила всего 8,8 % (4 женщины), в группе контроля 34 % (12) ч² = 2,776 (р=0,045), соответственно можно предположить, что первобеременные женщины не входят в группу риска по угрожающим преждевременным родам. Однако дополнительно отметим, что из 4 первобеременных Й группы у 3 неоднократные госпитализации и курсы сохраняющей терапии. Процент преждевременных родов в основной группе выше в два раза чем в группе сравнения и группе контроля, однако статистически достоверным не является (11 % и 5,7 %, р>0.05).

В результате ранжирования основных факторов риска первые ранговые места отведены замершей беременности и хроническому эндометриту в анамнезе.

При оценке особенностей течения настоящей беременности выявлено, что достоверно чаще пациентки I группы имели осложнения. Так, например, курсы сохраняющей терапии такими препаратами, как папаверин, дротаверин, гинипрал, магния сульфат в Й группе отмечены суммарно в 36 случаях, во ЙЙ группе в 13, в группе контроля - 6, ч² =11,902, р=0,003. Применение папаверина в основной группе было достоверно чаще, чем во ЙЙ и ЙЙЙ группах (р=0,036), значительно чаще использовался и магния сульфат (р=0,09). Согласно выписным эпикризам в большинстве случаев использовалось комбинированное лечение с применением до трех препаратов одновременно. Препараты прогестерона в Й триместре беременности принимала каждая третья женщина (30 из 115). В основной группе прием прогестеронов отмечен у каждой второй беременной. Согласно проведенной статистической обработке данных достоверно чаще осуществлялась прогестеронотерапия в основной группе (р=0,023).

Проведена оценка субъективных признаков угрожающих преждевременных родов. На момент госпитализации все женщины Й группы (n=45) предъявляли жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, периодическое «напряжение» матки. Длительность болевого синдрома до момента госпитализации в среднем составила 52 часа. С момента начала терапии микронизированным прогестероном оценивалась динамика болевого синдрома. 78 % - женщин отметили исчезновение болей в течение первых 72 часов, положительная динамика отмечена в первые 36 часов. Оставшиеся 22 % (10 женщин) отметили исчезновение болевого синдрома спустя 120 часов от начала терапии. Объективно в момент осмотра нормотонус матки наблюдался у 73 % женщин через 72 часа от начала приема микронизированного прогестерона.

В первые сутки госпитализации проводился забор крови беременных с целью определения уровня прогестерона. В Й группе среднее значение прогестерона составило - 38,2 нг/мл, медиана 38 нг/мл, 25 процентиль - 29; 75 процентиль - 42 (референтный интервал во втором триместре 22,5-95,3 нг/мл), в группе контроля (ЙЙЙ) среднее значение концентрации прогестерона составило 59,4 нг/мл. Сравнивая показатели между группами по критерию Манна - Уитни выявлено достоверное различие между уровнем прогестерона в сыворотке крови основной и контрольных групп (Т=2041,5, р=0,0001). Аналогичным критерием проведена сравнительная оценка основной группы и группы сравнения: Т=1878, р=0,0001, среднее значение концентрации прогестерона в сыворотке крови беременных группы сравнения (ЙЙ) составило - 55,5 нг/мл. Сравнив группу контроля и группу сравнения между собой по используемому критерию, достоверных различий уровня прогестерона не выявлено: Т=1332,0, р=0,239. У беременных с признаками угрожающих преждевременных родов отмечено более низкое содержание прогестерона, что патогенетически обосновывает применение гестагенов для пролонгирования беременности.

Результаты ультразвукового измерения длины шейки матки

Основная функция шейки матки заключается в сохранении беременности до физиологической зрелости плода. Ультразвуковое измерение длины шейки матки является наиболее доступным и прогностически достоверным методом в диагностике угрожающих преждевременных родов у беременных. Укорочение шейки матки напрямую коррелирует с гестационным сроком при рождении.

Всем госпитализированным в отделение патологии беременных с признаками угрожающих преждевременных родов в течение суток проводилась ультразвуковая оценка длины шейки матки. Ни одна из осмотренных женщин не отметила дискомфорта или боли при проведении исследования. Определена чувствительность и специфичность ультразвукового измерения длины шейки матки: чувствительность ультразвукового метода исследования длины шейки матки составила 55 %.

- специфичность - 100 %.

Прогностическая значимость положительного результата - это вероятность заболевания при положительном результате теста = 1.

Прогностическая значимость отрицательного результата - это вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста =0,48.

Пораженность популяции или распространенность заболевания рассчитывается как отношение числа лиц, имеющих искомое заболевание при любом результате теста, к общему числу обследованных за конкретный период времени: пораженность = 0,39.

Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая значимость его отрицательного результата и выше вероятность того, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания. С другой стороны, чем специфичнее тест, тем выше прогностическая значимость его положительного результата, и можно с большей вероятностью считать, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз. Таким образом, трансвагинальная эхография является достоверным и экономически доступным методом диагностики угрожающих преждевременных родов. Проведение данного исследования на этапе консультирования беременных в приемном отделении родильных домов, может существенно снизить количество необоснованных госпитализаций и медикаментозную нагрузку беременных. Так же обоснованно введение измерения длины шейки матки в протокол скринингового исследования во ЙЙ триместре для выявления беременных группы риска по преждевременным родам.

Из осмотренных 452 беременных (с признаками угрожающих преждевременных родов и без) у 45 (9,9 %) выявлено укорочение длины шейки матки менее 29 мм -Й группа. Средняя длина шейки матки данной группы составила 23 мм, медиана - 24 мм, 25процентиль - 22 мм; 75процентиль - 25 мм. В ЙЙЙ группе (беременные без признаков угрожающих преждевременных родов) средняя длина шейки матки составила 38,5 мм, медиана - 39 мм, 25процентиль - 36 мм; 75процентиль - 40,5 мм (рис. 20). Различия между группами в длине шейки матки по непараметрическому критерию Манна - Уитни достоверны: Т=888,5, Z = 6,075, р=0,0001.

В Й группе с целью пролонгирования беременности был назначен микронизированный прогестерон вагинально в дозе 600 мг/сут (по 200 мг через 8 часов). В первые сутки госпитализации начата профилактика синдрома дыхательных расстройств плода - дексаметазон 6 мг внутримышечно через 12 часов № 4. Токолитическая терапия в данной группе не проводилась. Оценка проводимой терапии осуществлялась по результатам ультразвукового исследования и состоянию шейки матки спустя 10 суток. При повторном ультразвуковом исследовании шейки матки трансвагинальным доступом в 39 (87 %) случаях выявлено удлинение шейки матки. Полученные данные можно объяснить тем, что у всех женщин с укороченной шейкой матки на момент первичного осмотра присутствовали признаки угрожающих преждевременных родов. Возможно на фоне снижения концентрации прогестерона (подтвержденной лабораторно), повышенной активности миометрия происходит досрочное «созревание» шейки матки: укорочение и размягчение.

Следует отметить, что средняя длина шейки матки у беременных Й группы после лечения составила 30,3 мм, медиана - 31 мм, 25 процентиль - 30; 75 процентиль - 32 мм, что достоверно меньше длины шейки матки в ЙЙЙ группе (средняя длина 38,5 мм, медиана - 39 мм, 25 процентиль - 36 мм; 75 процентиль - 40,5 мм) (рис. 23). Сравнив полученные данные длинны шейки матки до и после лечения с помощью парного критерия Стьюдента, можно сделать вывод об эффективности проводимой терапии. Длинна шейки матки на фоне применения микронизированного прогестерона достоверно менялась р=0,0001 (ДИ 95 %, t=-14.401 число степеней свободы 44). Достоверность изменения длины шейки матки аналогично подтверждена и непараметрическим критерием Уилкоксона р=0,0001 (W=-1029.0, Z=5.817).



Рис. 4. Соотношение длины шейки матки в Й группе до и после лечения и в ЙЙЙ группе (мм)

Различия группы Й (после лечения) и ЙЙЙ по непараметрическому критерию Манна - Уитни достоверны: Т=2153,0, Z=7,157, р=0,0001. Соответственно даже на фоне проводимой терапии, и притом, что в 80 % случаев длина шейки матки превысила 29 мм, однако она достоверно меньше чем в контрольной группе без признаков угрожающих преждевременных родов. Данный факт говорит о необходимости пролонгированного токолиза препаратами прогестерона с целью профилактики преждевременных родов. Женщинам основной группы согласно протоколу по преждевременным родам было рекомендовано продолжить прием микронизированного прогестерона в профилактической дозировке 200 мг/сут вагинально до 36 недель гестации.

Сопоставив уровень прогестерона сыворотки крови и длину шейки матки до начала лечения у беременных Й группы, прямой корреляции не выявлено (рис.5). Коэффициент рангов корреляции Спирмена в данном случае составил -0,037, а р=0,805, соответственно укорочение длины шейки матки у беременных с признаками угрожающих преждевременных родов не зависит от концентрации прогестерона в сыворотке крови.



Рис. 5. Корреляция уровня прогестерона и длины шейки матки в Й группе

Результаты исследования микробиоциноза влагалища в исследуемых группах

Бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого является традиционным методом диагностики, который используется в гинекологической и акушерской практике. Он обладает рядом преимуществ дешевизна, простота, относительная быстрота выполнения. Однако в ряде случаев имеет низкую информативность в виду несоблюдения правил подготовки пациента к исследованию, техники забора и др. Нами изучена микроскопическая картина отделяемого влагалища в исследуемых группах.

На момент госпитализации дополнительные жалобы на обильные молочные выделения из половых путей отмечали 35 % беременных Й группы, 51 % - ЙЙ группы

и 31 % - группы контроля (p=0,495).

В ЙII группе картина, характеризовалась преобладанием бациллярной флоры, малым количеством лейкоцитов - до 12-15 в поле зрения, единичными эпителиальными клетками, в единичных препаратах выявлены споры грибов. По классификации Кира Е.Ф. нормоценозу соответствовали 69 % образцов, 31 % отнесены к промежуточному типу.

Микробный пейзаж вагинального содержимого пациенток I группы был разнообразен. Воспалительная реакция слизистой влагалища с повышением количества лейкоцитов до 40-80 в поле зрения, преобладанием кокковой и коккобациллярной флоры, что соответствует неспецифическому вульвовагиниту, наблюдали у 17 пациенток (37,7 %). Признаки бактериального вагиноза: незначительное количество лейкоцитов, наличие «ключевых клеток» выявлено в 12 случаях (26,6 %). Во ЙЙ группе (беременные с ДИВ) результат микроскопии влагалищного отделяемого соответствовал неспецифическому вагиниту в 28 случаях (80 %), признаки бактериального вагиноза - 15 беременных (43 %). Сравнивая полученные данные по критерию ч² получены достоверные различия между группой ЙЙ и Й,ЙЙЙ по выявленному неспецифическому вагиниту (р=0,004), по бактериальному вагинозу сравнительные данные групп оказались сопоставимы (р=0,078).

Для наиболее достоверного обследования на бактериальный вагиноз и выявления его взаимосвязи с угрожающими преждевременными родами нами был использован метод определения концентрации ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp. и общего количества бактерий. Забор влагалищного секрета проводился в течение суток от момента госпитализации до проведения ультразвукового исследования или спустя 24 часа после трансвагинальной эхографии. Далее мы сопоставили полученные данные по методикам исследования: бактериоскопия мазка и ПЦР диагностика.

В ЙЙЙ группе при бактериоскопическом исследовании влагалищного отделяемого нормоценоз выявлен у 24 пациенток (69 %), при проведении ПЦР диагностики количество результатов соответствующих нормоценозу сократилось до 21 (60 %). По результатам ПЦР диагностики мезоценоз выявлен у 5 беременных с неспецифическим вагинитом по бактериоскопическому исследованию и у двух беременных с кандидозным вагинитом, а так же у беременной с нормальными данными бактериоскопии. Данные расхождения не противоречат этиологии неспецифического вагинита, возникающего в результате изменения соотношения облигатных, факультативных и транзиторных микроорганизмов, приводящих к развитию локального инфекционного процесса. Показатель выявленного бактериального вагиноза методом ПЦР увеличился с 11 % до 17 %. Анаэробный дисбиоз подтвердился в случае, диагностированном микроскопией влагалищного отделяемого, а также при неспецифическом вагините и нормоценозе.

Сравнивая полученные данные, можно отметить, что в процентном соотношении методом ПЦР диагностики увеличилось количество выявленного анаэробного дисбиоза и снизилось количество нормоценоза, хотя статистически отличия незначимы (p=0,668).

Во второй группе микроскопия влагалищного отделяемого беременных выявила в 58 % случаев состояние соответствующее нормоценозу, в сравнении с первой группой достоверных различий не выявлено (р=0.870). Нормоценоз по результатам ПЦР диагностики подтвердился у 18 женщин (52,9 %). Кандидозный вагинит по результатам микроскопии выявлен у 3 беременных (8,8 %), отнесенных в группу мезоценоза по данным ПЦР диагностики. Неспецифический вагинит по микроскопическому исследованию выявлен у 5 пациенток (14,7 %), из них у трех по данным ПЦР имеется анаэробный дисбиоз. Соотношение беременных с неспецифическим вагинитом в группах Й и ЙЙ статистически явилось недостоверным (р=0,714). Бактериальный вагиноз на основании бактериоскопической картины влагалищного отделяемого выявлен у 6 беременных ЙЙ группы (17,7 %) и подтвержден методом ПЦР. Так же по результатам ПЦР диагностики у 2 беременных с микроскопической картиной нормоценоза и 3 пациенток с неспецифическим вагинитом был диагностирован анаэробный дисбиоз. Таким образом, в Й группе анаэробный дисбиоз выявлен в 11 случаях (32,4 %). В сравнении с пациентками ЙЙ (контрольной) группы достоверного различия не найдено (р=0,434). Соответственно в проведенном нами исследовании взаимосвязи между анаэробным дисбиозом и угрожающими преждевременными родами не выявлено. Результаты выполненной работы не имеют расхождения с литературными данными.

Исходы беременностей женщин Й группы

Проанализированы сроки родоразрешения беременных основной группы: показатель доношенных беременностей составил 70,6 %, преждевременных родов - 29,4 %. Медиана срока родов беременных основной группы составила 37,5 недели, 25 квантиль - 36 недель, 75 квантиль - 38 недель. Медиана сроков преждевременных родов составила 32,4 недели, 25 квантиль - 28 недель, 75 квантиль - 36 недель.

Проведена оценка массы тела новорожденных детей основной группы. Медиана веса составила 3310 грамм, 25 процентиль - 3017,5 грамма, 75 процентиль - 3700 грамма. Оценивая вес недоношенных детей, следует отметить наименьший показатель - 830 грамм, беременность пролонгирована на 18 дней, ребенок умер через 58 часов. Медиана веса недоношенных детей составила 2888грамм, 25 процентиль - 1320 грамм, 75 процентиль - 2975 грамм. В результате очень ранних преждевременных родов ранняя неонатальная смертность отмечена в 2 случаях.

Ранжирование факторов риска

В результате проведенного исследования и обработке полученных данных были выделены основные факторы риска, относящиеся как к анамнестическим, так и к возникающим во время беременности. Для оценки значимости исследуемых факторов риска проведено их ранжирование (Таблица 1)

Таблица 1

Ранжированные весовые вклады факторов риска угрожающих преждевременных родов (по ² , Т, p)

Факторы риска	ч2	Т	р	Ранг
Укорочение длины шейки матки*		888,5	0,0001	1
Снижение уровня прогестерона*		2041,5	0,0001	2
Замершая беременность	8,888		0,012	3
Хронический эндометрит	8,048		0,018	4
Эктопия шейки матки/хронический цервицит	7,423		0,024	5
Неоднократные госпитализации с курсами сохраняющей терапии*	6,657		0,036	7
Манипуляции с вхождением в полость матки	5,145		0,023	6

*Факторы, возникающие во время беременности

Ультразвуковая оценка длины шейки матки в первом триместре

На базе центра планирования семьи и пренатальной диагностики «Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е.А. Вагнера» при проведении ультразвукового скринингового исследования в первом триместре всем беременным проводилась оценка длины шейки матки трансвагинальным доступом.

Из осмотренных 627 беременных укорочение длины шейки матки выявлено у 41 (6,5 %). Данные пациентки были разделены на две группы:

А - длина шейки матки 25-29 мм - 15 беременных (2,4 %), средняя длина шейки матки 27,1 мм.

В - длина шейки матки менее 25 мм - 26 пациенток (4,2 %), средняя длина шейки матки 23 мм.

В данном сроке пациенток с экстремально короткой шейкой матки (15 мм и менее) выявлено не было. Данная категория женщин также относится к группе высокого риска по преждевременным родам. Следует отметить, что анамнестические факторы риска были выявлены только у 16 пациенток - 39 %. Независимо от паритета и данных анамнеза, беременным был рекомендован прием микронизированного прогестерона в профилактической дозировке 100мг/сутки вагинально. Соответственно приказу 572 н в данной группе пациенток были исключены бессимптомная бактериурия и бактериальный вагиноз. Контрольное ультразвуковое исследование проводилось также в центре планирования семьи и пренатальной диагностики ПГМА в сроках 16-18 недель гестации. В группе А при контрольном ультразвуковом исследовании средняя длина шейки матки составила 27,4 мм, в трех случаях длина шейки матки составила 30 мм и более, а в двух случаях отмечено укорочение длины шейки матки менее 25 мм. Беременности пациенток исследуемых групп пролонгированы в 100 %.

Алгоритм обследования беременных с целью раннего выявления группы высокого риска по преждевременным родам

ВЫВОДЫ

1. Основные резервы изменения демографической ситуации, реализующиеся в части повышения рождаемости, как одного из ведущих факторов воспроизводства населения, заключаются в раннем выявлении беременных высокой группы риска по преждевременным родам и проведении адекватной патогенетически обоснованной профилактики досрочного прерывания беременности. Неблагоприятный прогноз на снижение рождаемости (до 8,0 ‰ к 2034 г.) и повышение смертности (до 16 ‰ к 2034 г.) в ближайшие двадцать лет характеризует медико-демографическую ситуацию в Перми, как сложную и требующую принятия экстренных эффективных мер по профилактике сложившихся отрицательных тенденций.

2. Неспецифические инфекционные заболевания влагалища являются значимым фактором риска дородового излития околоплодных вод в отличие от угрожающих преждевременных родов (р=0,045 и р=0,789 соответственно).

3. Среди анамнестических факторов риска превалирует хроническая патология органов малого таза, а именно хронический эндометрит, как результат неразвивающейся беременности. Наиболее значимым во время беременности фактором риска является укорочение шейки матки.

4. Ультразвуковая оценка состояния шейки матки во втором триместре относится

к основным диагностическим критериям угрожающих преждевременных родов (чувствительность - 55 %, специфичность - 99 %). Использование данного метода исследования

в первом триместре беременности позволяет выявить группу высокого риска по ПР

и предпринять меры профилактического характера направленные на длительное пролонгирование беременности и снижение количества преждевременных родов.

5. Применение микронизированного прогестерона позволяет в 77 % случаев достигнуть пролонгирования беременности до срочных родов, при исходно экстремально короткой шейке (< 15 мм) отсрочить момент родов до 3-4 недель с возможным улучшением перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследований позволили обосновать следующие рекомендации:

1. Органам управления здравоохранения г. Перми:

- организовать специализированный прием по невынашиванию на базе городских консультативных центров.

2. Врачам акушерам-гинекологам отделений патологий беременных, гинекологических отделений:

- проводить измерение длины шейки матки ультразвуковым методом с применением трансвагинального датчика в первые сутки госпитализации беременных с признаками угрожающих преждевременных родов / позднего выкидыша.

- при выявлении укорочения шейки матки с целью пролонгирования беременности применять микронизированный прогестерон вагинально.

- учитывать показания к наложению шва на шейку матки на основании адекватной оценки анамнеза беременной.

3. Акушерам-гинекологам амбулаторно-поликлинического звена:

- при постановке на учет беременных, выявлять женщин группы риска по преждевременным родам.

- направлять беременных группы риска, женщин с преждевременными родами, выкидышами, замершими беременностями в анамнезе на специализированный прием по невынашиванию беременности.

...