Гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома – предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома - предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия

Общая характеристика работы

Основной проблемой, выделяемой исследователями при оценке здоровья населения трудоспособных возрастов является высокая распространенность болезней сердечно-сосудистой системы. На долю патологии, относимой к этой группе болезней, приходится более половины (55%) всех случаев смерти, почти 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности [Н.Ф.Измеров, Г.П.Сквирская, 2005]. Работающее население, подвергающееся двойной нагрузке производственных и непроизводственных факторов, рассматривается как группа риска [Н.Ф. Измеров, 2008].

В связи с высокой смертностью от ССЗ и полиэтиологичностью данной патологии необходимо определение вклада производственных факторов в формирование риска её развития. Среди потенциальных факторов риска, в аспекте негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему работников нефтедобычи - шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, микроклимат, освещенность - называются и различные химические вещества, присутствующие в воздухе рабочей зоны [А.Б.Бакиров 2009, Г.Г. Гимранова, 2009]. Основным и постоянным химическим производственным фактором является сумма различных углеводородов. В нефти различных типов содержится от 10 до 20% АУ [Н.Ф. Измеров 2005, Г.А.Суворов 2005]. Традиционно, большее внимание уделяется изучению влияния физических, психофизиологических факторов на сердечно-сосудистую систему работников, в то время как исследования по влиянию химических факторов, в частности ароматических углеводородов, малочисленны [Н.М.Кончаловская 1976, Л.М. Мосин 1995, А.Ю.Зубарев 2009, А.Э.Бакирова и соавт. 2010, Г.Г.Онищенко, Н.В.Зайцева, М.А.Землянова 2011, T.S.Kristensen 1989, G.A. Magos et al. 1990, S.P.Avis 1993, K.Kotseva 1998]. Остаются недостаточно изученными особенности воздействия ароматических углеводородов на сердечно-сосудистую систему работающих, неизвестно влияние ароматических углеводородов на развитие метаболического синдрома (МС) у работающих, детально не исследованы причинно-следственные связи для обоснования маркеров экспозиции и эффекта при воздействии ароматических углеводородов производственной среды.

Стратегическое значение для экономики Российской Федерации имеют предприятия нефтедобывающей отрасли. На территории нашей страны добывается свыше 18 % мирового производства углеводородов [А.Г. Коржубаев и соавт. 2011].

Нефтедобывающая отрасль является ключевой и для экономики Пермского края. По данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики среднегодовая численность работников, занятых на добыче топливно-энергетических полезных ископаемых, составляет 14,7 тыс. человек. Половина от общей численности работают во вредных и опасных условиях труда. У работников нефтедобывающей промышленности, подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов, в т.ч. химических, регистрируется высокая распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (распространенность артериальной гипертензии составляет 43,2%, гиперхолестеринемии - 48,3%, ожирения -10,4%) [Э.Р.Уразаева 2004]. Факторы риска кардиоваскулярной патологии объединены в понятие «метаболический синдром». По определению Международной федерации диабета (2005) метаболический синдром характеризуется абдоминальным ожирением, атерогенной дислипидемией, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и гипергликемией, нарушением системы гемостаза и хроническим субклиническим воспалением. Ученые рассматривают МС как предстадию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа. Риск развития ИБС и осложнений ЦВБ у людей с МС выше в 4 и 2 раза соответственно. Смертность у людей МС от ИБС в 3 раза выше, чем у людей без МС [H. Lakka et al. 2002, G. Mancia et al. 2007, И.Е.Чазова и соавт. 2007]. В ближайшее десятилетие среди трудоспособного населения прогнозируется прирост компонентов метаболического синдрома на 70% [М.Н.Мамедов и соавт. 2011]. Компоненты метаболического синдрома являются обратимыми состояниями [D.V. Howard et al. 2002]. Выявление и коррекция факторов риска метаболического синдрома - основа стратегии первичной профилактики ССЗ.

Прогнозируемые негативные тренды в демографии страны - растущий дефицит трудовых ресурсов - ставят вопросы охраны здоровья работников в разряд вопросов социально-экономического благополучия каждого региона и национальной безопасности государства в целом.

Таким образом, существующие проблемы определили актуальность исследования и послужили основанием для постановки цели и задач работы.

Цель исследования - гигиеническая оценка воздействия ароматических углеводородов производственной среды на развитие метаболического синдрома как предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую характеристику условий труда работников нефтедобывающего предприятия, подвергающихся воздействию химических факторов с оценкой содержания АУ в воздухе рабочей зоны и в крови обследуемых.

2. Выявить по результатам углубленного медицинского осмотра клинические, функциональные, лабораторные особенности кардиоваскулярных нарушений у работников, подверженных производственной экспозиции АУ.

3. Изучить распространенность социальных факторов риска и факторов образа жизни, как предпосылки развития МС у рабочих при воздействии АУ.

4. Выделить приоритетные факторы риска и определить вклад АУ производственной среды в развитие МС как предиктора кардиоваскулярной патологии у работников нефтедобывающего предприятия.

5. Разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению кардиоваскулярного риска у работников при воздействии АУ.

Научная новизна исследования.

· получены новые данные о негативном воздействии низких концентраций АУ производственной среды на параметры АД, на ЧСС, на углеводный, липидный, пуриновый обмены, на АОА плазмы, на уровень СРПhs, уровень АКТГ и кортизола крови, на органы-мишени (сосуды и сердце) у работников предприятий нефтедобычи;

· доказаны производственно обусловленные повышения уровня мочевой кислоты и лептина в крови обследуемых, выявлен производственно-обусловленный МС у рабочих при экспозиции АУ;

· установлен вклад низких концентраций бензола и толуола, идентифицированных в крови рабочих предприятия нефтедобычи, в развитие МС, впервые определена распространенность МС и его компонентов у рабочих предприятия нефтедобычи при воздействии АУ;

· разработаны и обоснованы принципы санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и компенсацию вредного воздействия АУ на кардиоваскулярную систему.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Результаты выполненных исследований использованы при подготовке программных, информационных и методических документов: «Концепции многопрофильной системы «Медицина труда» для сохранения и укрепления здоровья работающих Пермского края на 2010-2021 годы»; пособия для врачей «Способ диагностики экомодифицированной вегето-сосудистой дистонии у детей с контаминацией биосред ароматическими углеводородами»; методических рекомендаций «Порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников предприятий нефтедобывающей промышленности»; методических рекомендаций «Гигиеническая оценка ведущих факторов риска производственно обусловленных заболеваний работающих на объектах нефтедобычи»; информационно-методического письма «Ранняя диагностика артериальной гипертензии у работающих в условиях загрязнения производственных помещений ароматическими углеводородами»;пособия для врачей «Диагностика и профилактика сердечно-сосудистой патологии, обусловленной воздействием неблагоприятных производственных факторов на предприятиях нефтедобычи и нефтепереработки».

Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (отделом надзора по гигиене труда) при планировании контрольно-надзорной деятельности и проведении санитарно-эпидемиологических исследований и экспертиз по установлению причинно-следственных связей между факторами производственной среды и здоровьем работников, ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» при разработке и реализации программ диспансеризации работников нефтедобывающих предприятий, ГБУЗ Пермского края «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» при планировании и реализации программ периодических медицинских осмотров работников нефтедобывающих и нефтеперерабатывающих производств. Материалы исследований используются в учебном процессе при преподавании дисциплин «Гигиена труда» и «Профессиональные заболевания» на кафедре профессиональных болезней, промышленной экологии и терапии с курсом профпатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ароматические углеводороды (бензол, толуол), обнаруживаемые в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, превышающие фоновые показатели и обусловленные производственной экспозицией, являются маркером этой экспозиции.

2. Маркерами эффекта производственно обусловленной экспозиции малыми концентрациями ароматических углеводородов является комплекс показателей нейрогуморальной (симпатической и эндокринной) регуляции и антиоксидантной защиты, липидного, углеводного и пуринового обменов, показатель субклинического воспаления. Производственная экспозиция ароматическими углеводородами потенцирует риск развития метаболического синдрома как предиктора кардиоваскулярных заболеваний.

3. Превенция кардиоваскулярных нарушений у работников нефтедобычи при экспозиции ароматическими углеводородами должна основываться на интеграции санитарно-гигиенических мероприятий (программа производственного контроля, обеспечивающая динамический мониторинг комплекса вредных факторов, в т.ч. опасных химических веществ; гигиена труда; гигиена питания) и медико-профилактических мероприятий (санитарное просвещение; предиктивная диагностика - расширение программ ПМО тестированием на маркерные показатели; специализированная диспансеризация работников - превентивная терапия).

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» 28 июня 2013г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью» (г.Пермь, 2013); на XI Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (г.Москва, 2012г); на Всероссийской научно-практической интернет-конференции «Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене» (г.Пермь, 2012г); на Национальном конгрессе терапевтов (г.Москва, 2012г); на конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (г.Нальчик, 2011г); на II Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" (г.Тюмень, 2011г); на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2010г,2011г); Всероссийской научно-практической конференции «Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» (г.Москва, 2010г) и др.

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 80%. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликованы 16 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 18 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 134 отечественных и 112 зарубежных источников, 4 приложений.

Содержание работы

Работа выполнена в рамках реализации отраслевой научно-исследовательской программы Роспотребнадзора «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (на 2011-2015 гг.) - п. 2.7.1. Анализ риска развития заболеваемости, связанной с сочетанными производственными и социальными факторами промышленных производств.

Объектом исследования являлись работники предприятия нефтедобычи (на примере ООО «Лукойл-Пермь»), подвергающиеся производственной экспозиции АУ, условия их труда и образ жизни.

Предметом исследований являлось состояние сердечно-сосудистой системы (клинико-лабораторные, функциональные показатели), факторы образа жизни и производственные (химические) факторы риска МС; условия его формирования, зависимости и причинно-следственные связи кардиоваскулярных нарушений у работников, возникающие при воздействии АУ, медико-профилактические способы компенсации негативного воздействии АУ.

Материалы, методы и объем исследования. Для реализации поставленных задач применялись санитарно-гигиенические, эпидемиоло-гические, социологические, клинико-лабораторные, функциональные и статистические методы. Оценка условий труда проводилась согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Проводился сбор, анализ и обобщение результатов аттестации рабочих мест по условиям труда. Кроме того проводилась оценка содержания химических соединений (бензол, толуол, этилбензол, ксилолы) в воздухе рабочей зоны и в крови рабочих, натурные измерения производственного шума и общей вибрации специалистами ФБУН «ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Исследования выполнены в отделе химико-аналитических методов исследования (зав. отделом, д.б.н. Т.С. Уланова). . Химико-аналитические исследования крови и проб воздуха выполнялись с помощью метода газовой хроматографии на газовом хроматографе «Кристалл-5000» на капиллярной колонке HP-FFAP длиной 50м диаметром 0,32ммЧ0,50µм с детектором ионизации в пламени. Исследования крови выполнялись в соответствии с МУК 4.1.765-99 «Газохроматографический метод количественного определения ароматических углеводородов (бензол, толуол, этилбензол, о,-м,-п-ксилол) в биосредах (кровь)». Исследования проб воздуха на содержание алифатических углеводородов выполнялись с помощью метода газовой хроматографии на газовом хроматографе «Кристалл-5000». Исследования проб воздуха на содержание сероводорода выполнялись с помощью фотометрического определения на спектрофотометре с отбором проб в барботеры. Содержание АУ, сероводорода, суммы алифатических углеводородов в пробах воздуха рабочей зоны определяли в соответствии с руководством по контролю загрязнения атмосферы РД 52.04.186-89. Замеры уровня производственного шума и общей вибрации на рабочих местах проводился анализатором шума и вибрации "АССИСТЕНТ" № 007209, изготовитель «НТМ-Защита» с микрофоном МК - 265, (погрешность <± 0,7дБ), св-во № 06-12 от 15.02.12, согласно ГОСТ 12.1.050-86 «ССБТ. Методы измерения шума на рабочих местах» и ГОСТ ИСО 8041-2006 «Вибрация. Воздействие вибрации на человека. Средства измерений». Результаты измерений сопоставляли с нормами СН №2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки» и СН №2.2.4/2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий».

Группу наблюдения составили 192 человека, которые по данным карт аттестации рабочих мест подвержены экспозиции химическими факторами. Группу сравнения составили 50 работников предприятия, у которых по данным карт аттестации рабочих мест отсутствует вероятность воздействия химического фактора. В группу наблюдения вошли оператор по добыче нефти и газа, в группу сравнения - оператор обезвоживающей и обессоливающей установки, машинист насосных станций по закачке рабочего агента в пласт. Средний возраст работников в группе наблюдения составил 38,2±10,5 лет, в группе сравнения - 37,3±10,8 лет, р=0,6. Стаж работы на предприятии в основной группе-12,0±9,2, в группе сравнения - 10,6±9,3 лет, р=0,3. В исследование были включены только мужчины.

Клинико-лабораторное исследование проводилось в 2 этапа. На амбулаторном этапе проводился сбор жалоб, анамнеза жизни с последующей фиксацией данных в анкету специализированного клинического обследования (приложение 1), анкетирование по оценке социальных факторов и факторов образа жизни (приложение 2), осмотр кардиологом с оценкой ИМТ (рассчитывали как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м²)), ОТ, которую измеряли в положении стоя, точка измерения - середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер, АД (аускультативным методом с точностью до 2мм рт ст. двукратно с интервалом 5 мин в положении сидя в покое, для анализа использовали среднюю величину двух измерений), ЧСС, лабораторные исследования (табл.1), функциональные исследования (ЭКГ в 12 отведениях с использованием аппарата Schiller АТ-10 plus и дуплексное сканирование БЦА с использованием аппарата Viamo Toshiba по стандартной методике), химико-аналитические исследования крови рабочих на содержание АУ. На стационарном этапе проводилось углубленное обследование рабочих с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, которое включало химико-аналитические исследования крови рабочих с АГ на содержание АУ, суточное мониторирование АД (проводилось с использованием аппарата Schiller-BR-102 Plus и программы МТ-300 (осциллометрический и аускультативный метод) SCHILLER AG Швейцария по стандартной методике), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (проводилось с использованием аппарата Microvit MT-101 и программы МТ-200), ультразвуковое исследование сердца (проводилось с использованием аппарата General electric Vivid E9 по стандартной методике) Исследования выполнены в отделении лучевой диагностики (зав. отделом. Ю.А.Ивашова). .

Таблица 1 Объемы и методы исследования

Лабораторная диагностика выполнялась с помощью автоматического биохимического анализатора «Konelab» (Финляндия) (зав. № 21923, ФС № 2006/2924, РОСС FI.МЕ20. НО 1902, ГОСТ Р 50444-92, ГОСТ Р 51350-99) Исследования выполнены в отделе биохимических и цитогенетических методов диагностики (зав. отделом, д.м.н. М.А.Землянова). . Иммуноферментный анализ выполнялся на "StatFax-2100'' (США) анализаторе⁴ Исследования выполнены в отделе иммунобиологических методов диагностики (зав. отделом, д.м.н. О.В. Долгих)..

Данные исследований подвергались обработке с помощью программы «Statistika 6.0» и специально разработанных программных продуктов. Количественные признаки при параметрическом распределении данных описывались с помощью среднеарифметического значения и стандартного отклонения в виде М±s, при непараметрическом - медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентили) в виде Me (25; 75). Нормальность распределения количественных признаков оценивалась по критерию Шапиро-Уилка. Качественные признаки описывались с помощью абсолютных значений и соответствующей частоты событий (в %). Для анализа количественных данных при их нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, - критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных признаков в группах использовались критерии Пирсона хи-квадрат и критерий Фишера. Для выявления связи между изучаемыми признаками применялись корреляционные анализы по Спирмену и Пирсону. Статистическая обработка данных по оценке социальных факторов осуществлялась при помощи пакета программ SPSS 16.0 for Windows. Проверку адекватности модели осуществляли с помощью процедуры дисперсионного анализа, основанной на расчете коэффициента детерминации (R²)⁵Дисперсионный анализ выполнен в отделе математического моделирования систем и процессов (зав. отделом к.т.н. Д.А. Кирьянов).. Различия считались достоверными при p?0,05. Сравнительную оценку вероятностной взаимосвязи между признаками в группах оценивали по отношению шансов (OR) и относительного риска (RR) с анализом 95% доверительного интервала (CI), этиологической доли ответов, обусловленной воздействием фактора риска (EF).

Результаты исследования и их обсуждение

Гигиеническая оценка условий труда. Основными производственными факторами, воздействующими на работников, являлись шум, вибрация, тяжесть трудового процесса, микроклимат, освещенность и химические вещества, присутствующие в воздухе рабочей зоны. Химический фактор рабочей среды был представлен суммой различных углеводородов (АУ и углеводороды алифатические предельные С1-10, дигидросульфид смесь с углеводородами) - вредными веществами 2-4 класса опасности. Исследования проб воздуха рабочей зоны на содержание химических веществ показали, что в отобранных пробах воздуха зарегистрированы отличные от ноля концентрации по исследуемым органическим соединениям: бензол, толуол, этилбензол, ксилолы, сероводород и сумма углеводородов (табл.2). По результатам измерений специалистами химико-аналитического отдела в течение всего периода наблюдений превышений среднесменных допустимых норм в пробах воздуха не было обнаружено.

По анализу результатов аттестации рабочих мест и натурным исследованиям определено, что работники групп наблюдения и сравнения отличаются классом условий труда по химическому фактору (табл.3). У группы наблюдения общий класс условий труда аттестован как вредный класс условий труда (3.1), в т.ч. по химическому фактору (3.1) - (дигидросульфид смесь с углеводородами (алифатические предельные С1-10 (в пересчете на С)) - превышение ПДК в 1,93 раза (по результатам аттестации рабочих мест). У группы сравнения общий класс условий труда аттестован как вредный класс условий труда (3.1), но по химическому фактору - допустимый класс условий труда (0-2.0).

Таблица 2 Содержание химических веществ (включая АУ) в воздухе рабочей зоны предприятия нефтедобычи (среднесменная концентрация, мг/м³)

НПО - ниже предела обнаружения

Воздействие других факторов производственной среды и трудового процесса на рабочих обеих групп было одинаковым - по вибрации (на всех рабочих местах эквивалентные уровни общей вибрации соответствуют требованиям СН 2.2.4/2.1.8.566-96), микроклимату (по анализу результатов аттестации рабочих мест по условиям труда (приложение 4) параметры микроклимата соответствуют допустимому классу условий труда 2.0), тяжести и напряженности трудового процесса на всех рабочих местах соответствовало классу 2.0, а по производственному шуму и освещению - классу 3.1 (регистрировались уровни шума на всех рабочих местах, превышающие ПДУ на 7 дБА и превышение показателя коэффициента пульсации на всех рабочих местах от 16% до 34%).

Таблица 3 Общая оценка условий труда рабочих нефтедобывающего предприятия, подвергающихся воздействию АУ

Оценка содержания ароматических углеводородов в крови работающих на предприятии нефтедобычи. В результате проведенных исследований было установлено, что бензол, толуол определялся в значимых концентрациях в крови работающих группы наблюдения относительно концентраций в крови работников группы сравнения (табл.4). Исследуемые АУ (бензол, толуол, этилбензол, ксилолы) во всех пробах крови определялись в концентрациях статистически значимо выше, чем в фоновых. Оценка содержания АУ в крови у работников с АГ показала, что в группе наблюдения регистрируются характерные представители АУ (бензол, этилбензол) в концентрациях, отличающихся от фонового уровня, р<0,001 и от содержания в крови рабочих группы наблюдения, р<0,05.

Таблица 4 Содержание АУ в крови (мкг/см³) работающих в группе наблюдения, в группе сравнения и фоновых концентраций

р * - достоверность различий между группой наблюдения и группой сравнения; Р₁- различие с фоновыми концентрациями; Р₂ - межгрупповое различие

Таким образом, на основании нашей оценки содержания АУ в воздухе рабочей зоны и в крови рабочих группы наблюдения, корреспондирующейся с результатами зарубежных исследований (чем выше содержание АУ в рабочей среде автозаправочной станции, тем выше их концентрация в крови рабочих - заправщиков) определено, что бензол и толуол в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, обусловлены производственной экспозицией и являются маркером этой экспозиции.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих при воздействии ароматических углеводородов. У работающих при воздействии АУ основным ССЗ является АГ. В группе наблюдения АГ регистрировалась в 44,2% случаев, а в группе сравнения только в 30,3%, р=0,048. ССЗ у работников предприятия нефтедобычи характеризуются отсутствием жалоб или стертыми клиническими проявлениями. При оценке уровня офисного систолического АД выявлено, что значения у рабочих при воздействии АУ значимо выше (130 (120;145) мм рт ст), чем в группе сравнения (120 (118;138 ) мм рт ст), р=0,02. Рабочие группы наблюдения имеют более высокую ЧСС 72 (65;79) уд/мин., чем рабочие группы сравнения 65 (61;65) уд/мин., р=0,03. При оценке уровня офисного диастолического АД отличий в группах не выявлено, р=0,06. Оценка суточного профиля АД (табл.5) свидетельствуют о повышении суточных показателей САД, р=0,002 и ДАД, р=0,003, дневного ПАД, р=0,03, вариабельности САД в ночные часы, р=0,03 (рабочие предприятия нефтедобычи с установленным диагнозом АГ) с содержанием в крови АУ. Выявлено повышение ИВ САД, р=0,01 и ИВ ДАД, р=0,004 в течение всех суток у рабочих с АГ с содержанием в крови бензола, этилбензола. Установлены достоверные прямые корреляционные связи между показателями СМАД и содержанием в крови бензола. У пациентов с АГ с содержанием в крови бензола, этилбензола утренний подъем САД (r=0,685, р=0,004) и ДАД (r=0,598, р=0,014), скорость утреннего подъема САД (r=0,612, р=0,011) и ДАД (r=0,708, р=0,002), вариабельность САД суточная (r=0,456, р=0,049), вариабельность САД дневная (r=0,578, р=0,009), вариабельность ДАД дневная (r=0,500, р=0,029) зависела от содержания бензола в крови.

АГ у рабочих с содержанием в крови бензола, этилбензола характеризуется высоким САД и ДАД в течение всех суток, высоким ИВ САД и ДАД в течение всех суток, повышенным дневным ПАД, повышенной вариабельностью САД в ночные часы. По результатам зарубежных исследований установлено, что ПАД является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности у лиц среднего возраста. Высокая вариабельность АД в настоящее время рассматривается как независимый фактор риска поражения органов-мишеней при АГ. Выявленные особенности течения АГ у рабочих при воздействии ароматических углеводородов, способствуют более тяжелому течению АГ, раннему повреждению органов-мишеней, быстрому развитию осложнений и более высокому риску сердечно-сосудистой смерти. Установлена вероятность развития АГ при повышении бензола в крови (R²=0,433; р<0,05) (рис.1).

Таблица 5. Показатели СМАД у рабочих с АГ с содержанием в крови АУ

У работников группы наблюдения по данным ЭКГ ЧСС была достоверно выше (72,9±11,2 уд/мин.), чем в группе сравнения (65,0±2,5 уд/мин.), р=0,011. Установлена прямая корреляционная связь между ЧСС и содержанием бензола в крови (r=0,870, р=0,04). По результатам суточного мониторирования ЭКГ установлено повышение тонуса симпатической нервной системы у рабочих при воздействии АУ, характеризующееся снижением pNN50 в 1,7 раза (pNN50 суточный - 3,7 (2,1;6,2)% - в группе наблюдения, а в группе сравнения - 6,0 (2,6;9,7) %).

У рабочих при экспозиции АУ выявлено достоверное увеличение ТИМ БЦА в 1,2 раза, р=0,0004. Установлена значимая вероятность повышения ТИМ БЦА при повышении в крови концентрации толуола (R²=0,89; р<0,05). Структурные особенности миокарда в группе работников группы наблюдения по результатам эхокардиографии характеризовались увеличением толщины ЗСЛЖ по отношению к группе сравнения, p=0,049. Установлена вероятность увеличения ИММЛЖ и толщины МЖП при повышении в крови концентрации бензола (R²=0,36; р<0,05 и R²=0,88; р<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют о поражении органов-мишеней (сосудов и сердца) у рабочих группы наблюдения, которые увеличивают риск ССЗ.

У работников при экспозиции АУ выявлено повышение уровня ОХС крови, р=0,02, ХС-ЛПНП, р=0,03 и ИА, р=0,01, снижение уровня ХС-ЛПВП, р=0,02 (табл.6). У рабочих при воздействии АУ выявлены гиперурикемия, р=0,01, повышение в крови СРПhs, р=0,05, повышение уровня лептина в крови - маркера МС, р=0,04. У рабочих при экспозиции АУ выявлена активация свободно-радикального окисления (повышение АОА плазмы, р=0,04). Определена прямая корреляционная связь между уровнем СРПhs в крови и содержанием бензола в крови (r=0,208, р=0,005). Определена прямая корреляционная связь между уровнем СРПhs в крови и содержанием толуола в крови (r=0,454, р=0,01). Установлена вероятность повышения ОХС в крови при повышении в крови концентрации бензола (R²=0,65; р<0,05).Установлена вероятность повышения ХС-ЛПНП в крови при повышении бензола в крови (R²=0,16;р<0,05) и повышении толуола в крови (R²=0,721;р<0,05). При математическом моделировании установлена вероятность повышения уровня мочевой кислоты в крови при повышении в крови бензола (R²=0,60; р<0,05). Установлена вероятность понижения ХС-ЛПВП при повышении бензола в крови (R²=0,852; р<0,05).

Таблица 6 Результаты лабораторного исследования работников группы наблюдения и сравнения

* - достоверные различия показателей у обследуемых сравниваемых групп

Одним из основных патогенетических звеньев развития ССЗ является длительная стресс-реакция. Наиболее важным гормоном стрессорных реакций является кортизол. При оценке нейрогуморальной функции выявлено повышение уровня АКТГ, р=0,005 и кортизола, р=0,025. Повышение АКТГ, вероятно, связано с действием лептина, который по литературным данным стимулирует выработку АКТГ, альдостерона и кортизола при МС. Также установлена достоверная зависимость вероятности повышения уровня АКТГ и концентрации бензола крови (R²=0,43;р<0,05). Определена прямая корреляционная связь между уровнем кортизола в крови и содержанием бензола в крови (r=0,28, р=0,027). Установлена вероятности повышения уровня кортизола в крови при повышении концентрации толуола в крови (R²=0,615; р<0,05) (рис. 2).

Согласно данным литературы, в качестве одного из компонентов стресс-реакции принято рассматривать повышение концентрации глюкозы крови. Оценка уровня глюкозы крови выявила значимое превышение у рабочих группы наблюдения - 5,5(5,1;6,1) ммоль/дм³, а у рабочих группы сравнения 5,2(4,8;5,7) ммоль/дм³, р=0,02. Выявлена прямая корреляционная связь между уровнем глюкозы в крови и содержанием толуола в крови (r=0,201, р=0,005). Установлена вероятность повышения глюкозы крови при повышении в крови бензола (R²=0,189; р<0,05).

Медико-социологическая оценка поведенческих факторов риска, факторов образа жизни у рабочих дала следующие результаты: для работников нефтедобывающего предприятия, подвергающихся воздействию АУ, характерна высокая распространенность поведенческих факторов риска (курение - 47,2 %, чрезмерное употребление алкоголя - 22,4%, нерациональное питание - 44,4%, гиподинамия - 54,5%, 30% занимаются самолечением) связанных, во-первых, с отсутствием реализации принципов здорового образа жизни и самосохранительного поведения, во-вторых, с низким уровнем среднедушевых семейных доходов, что определяет повышенный риск развития заболеваний. Различий по распространенности социальных факторов риска (уровень образования, уровень дохода, семейное положение) и поведенческих факторов риска между группами наблюдения и сравнения не выявлены, p>0,05 (табл.7). Высокая распространенность поведенческих факторов риска здоровью работников на фоне низкого социально-экономического статуса требует реализации на предприятии социальной политики, направленной на повышение качества жизни рабочих и на формирование здорового образа жизни.

Таблица 7 Распространенность факторов образа жизни (поведенческих), компонентов МС как предикторов ССЗ

* - достоверные различия показателей у обследуемых сравниваемых групп

У работающих при воздействии АУ выявлена высокая распространенность МС и его компонентов (табл.7): 44%-МС, р=0,04, 44,2%-АГ, р=0,048, 20%-гипергликемия натощак, р=0,049, дислипидемия в виде снижения ХС-ЛПВП, р=0,04 и повышения ХС-ЛПНП, р=0,03, 42%-гиперурикемия, р=0,012.

Результаты эпидемиологического анализа показали (табл.8), что гиперурикемию и гиперлептинемию можно считать производственно обусловленной, так как степень связи гиперурикемии с АУ высокая (EF 52,33%), степень связи гиперлептинемии с АУ средняя (EF 33,02%). МС так же является производственно обусловленным (EF 36,75%).

Таблица 8 Эпидемиологические показатели степени причинно-следственной связи нарушений ССС работающих с ароматическими углеводородами производственной среды

При определении приоритетности действующих факторов на развитие МС (производственные и поведенческие) определено, что на 1 месте - курение (EF 59,69%), затем гиподинамия (EF 29,90%), нерациональное питание (EF 9,60%), отягощенная наследственность по ССЗ (EF 4,55%), на пятом и шестом ранговых местах - бензол (EF 1,72%) и толуол (EF 2,9%) производственной среды. Определено, что ароматические углеводороды (бензол, толуол) вносят свой вклад в развитие МС у рабочих нефтедобывающего предприятия.

МС как преморбидное изменение ССС у рабочих при воздействии АУ характеризуется выраженными нарушениями липидного, углеводного и пуринового обменов, повышением уровня лептина и СРПhs в крови. Такой компонент МС, как АГ характеризуется высокой распространенностью, более высокой степенью повышения АД. Несмотря на отсутствие различий по социальным и поведенческим факторам риска, у рабочих при воздействии АУ выявлен повышенный 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE (учитывает пол, возраст, уровень САД, наличие курения, общего холестерина в крови). Медиана риска в группе наблюдения составила 4(3;5)% - категория умеренного риска фатальных ССЗ, р=0,00001. Результаты оценки кардиоваскулярного риска показали, что у рабочих нефтедобычи необходимо учитывать влияние химического фактора рабочей среды (ароматических углеводородов) как фактора потенцирующего влияние традиционных и физических производственных факторов риска ССЗ (рис.3).

Рисунок 3. Патогенетические взаимосвязи компонентов МС у работников при экспозиции АУ

На основании проведенного исследования разработан комплекс профилактических мероприятий, который основывается на интеграции санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий.

Рекомендуемые санитарно-гигиенические мероприятия:

А) на уровне предприятия: в сфере ответственности работодателя - коррекция программ производственного контроля условий труда, организация и контроль выполнения программ профилактики МС у рабочих при воздействии АУ, поощрение работников, ведущих здоровый образ жизни и соблюдающих рекомендации врачей (путевки на санаторно-курортное лечение, абонементы в бассейн и в спортивные клубы), создание условий на предприятии для соблюдения здорового образа жизни (наличие спортивных залов и площадок для занятий физической культурой, организация питания для соблюдения принципов рационального приема пищи); в сфере ответственности работника - коррекция поведенческих факторов образа жизни, соблюдение режима труда и отдыха, использование средств индивидуальной защиты.

Б) на уровне медицинских организаций, центров медицины труда и профпатологии: разработка программ групповой и индивидуальной профилактики МС у рабочих при воздействии АУ; организация обучения врачей, осуществляющих ПМО работающих в условиях экспозиции АУ; организация обучения врачей, осуществляющих диспансерное наблюдение работников по месту прикрепления полиса ОМС, вопросам раннего выявления, лечения, профилактики МС при воздействии АУ.

Рекомендуемые медико-профилактические мероприятия:

А) на уровне МСЧ (здравпунктов) предприятия: по результатам ПМО диспансеризация групп риска по развитию МС, (обследование, лечение и реабилитация работников по мере их обращаемости, активное систематическое динамическое наблюдение и выполнение комплекса оздоровительных мероприятий, отбор группы рабочих для постановки на диспансерный учет к специалистам медицинской организации по месту прикрепления полиса ОМС, индивидуальные осмотры при активном вызове работников на диспансерный учет по рекомендации узких специалистов), проведение школ по здоровому образу жизни, повышение гигиенических знаний у работников - буклеты, газеты, брошюры, обеспечение контроля за соблюдением немедикаментозных и медикаментозных рекомендаций при лечении МС.

Б) на уровне медицинских организаций, осуществляющих ПМО: проведение ПМО работников, подвергающихся воздействию АУ по расширенной программе лабораторных и функциональных исследований (биохимический анализ крови с определением липидного спектра, уровня лептина, СРПhs, мочевой кислоты крови, кровь на АОА плазмы, химико-аналитические исследования содержания АУ в крови; инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование БЦА, СМАД), выявление работников с факторами риска развития МС и при ранних проявлениях МС, распространение знаний по здоровому образу жизни среди работников, гигиеническое обучение и воспитание.

В) на уровне медицинских организаций по месту прикрепления полиса ОМС: диспансеризация работающих при наличии факторов риска МС, лечение МС (рациональная гипотензивная, гиполипидемическая, антиагрегантная терапия) и контроль за соблюдением рекомендаций, ежегодные профилактические осмотры у работников с факторами риска МС - активное систематическое динамическое наблюдение и выполнение комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий.

Г) на уровне центров медицины труда и профпатологии: ежегодные профилактические осмотры рабочих, направленных на выявление лиц с МС или факторами риска его развития, разработка профилактических и организационных мероприятий, проведение экспертизы профпригодности и связи заболевания с профессией, организационно-методическое руководство деятельностью медицинских организаций, проводящих ПМО, организация и проведение тематических семинаров, конференций с целью повышения уровня знаний по МС и ССЗ, специализированная диспансеризация работающих при воздействии АУ, проведение лечебных мероприятий у рабочих при экспозиции АУ - у впервые выявленных рабочих с МС проводится подбор адекватной терапии для предупреждения развития АГ, сахарного диабета 2 типа, ИБС, ЦВБ, а у диспансерных рабочих - контроль эффективности лечения и при необходимости коррекция лечения.

Таким образом, организация и проведение профилактических мероприятий среди рабочих нефтедобывающего предприятия обеспечит контроль не только производственных, но и социальных факторов риска МС и создаст условия для первичной профилактики ССЗ у работников, экспонированных АУ.

Выводы

1. Ароматические углеводороды являются вредным химическим фактором рабочей среды на предприятии нефтедобычи. Ароматические углеводороды (бензол и толуол) в крови у рабочих нефтедобывающего предприятия, в концентрациях значимо превышающих фоновые, являются маркером производственной экспозиции.

2. В качестве маркеров эффекта производственно обусловленной, хронической низкодозовой экспозиции ароматическими углеводородами выступает комплекс показателей нейрогуморальной (симпатической и эндокринной) регуляции и антиоксидантной защиты, липидного, углеводного и пуринового обменов, повышение уровня СРПhs в крови.

3. В профессиональных группах, экспонируемых ароматическими углеводородами, выявляется более высокая распространенность метаболического синдрома и его отдельных компонентов (44%-метаболический синдром, 44,2%-артериальная гипертензия, 20%-гипергликемия натощак, дислипидемия в виде снижения ХС-ЛПВП и повышения ХС-ЛПНП, 42%-гиперурикемия) по сравнению с группой сравнения, при отсутствии различий между ними по социальным и поведенческим факторам ри...