Мини-инвазивные вмешательства при кистозных образованиях печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Мини-инвазивные вмешательства при кистозных образованиях печени

ВВЕДЕНИЕ

кистозный печень мини инвазивный

Кистозные образования печени (КОП) объединяют непаразитарные и паразитарные солитарные, а также множественные кисты, кистозные доброкачественные и злокачественные опухоли, биломы. Непаразитарные кисты (НКП) встречаются в общей популяции в 2,5-10% [Ш. Шерлок, 2002, T.M. Gall, 2009], поликистоз (ПК) - в 0,13-0,16% [H.L. Arnold, 2005], эхинококковые кисты - в 15 - 40%, в зависимости от района проживания [М.Н. Махкамова, 2001, М.И. Прудков, 2011, A. Bedirli, 2002], цистаденокарциномы (ЦАК) - в 5,7% от всех злокачественных образований печени [Delis S.G., 2009], биломы после резекций печени - от 3 до 30% [S.- Q. Li, 2007, K. Ito, 2009]. В связи с широким внедрением в медицинскую практику ультразвукового исследования, КТ и МРТ количество больных кистозными заболевания печени значительно возросло.

Выбор способа лечения зависит от этиологии кистозного образования, их топических характеристик и наличия осложнений [В.А. Бахтин, 2011, Н.Н. Трынов, 2011, М.Ф. Заривчацкий, 2013]. Несмотря на возможности современных лабораторных и инструментальных методов обследования, дифференциальный диагноз непаразитарных и паразитарных кист, а также кистозных опухолей, в ряде случаев, остается сложной проблемой [T. Uchiyama, 2008, Y. Zhang, 2009, C. Macutkiewicz, 2012,]. Дополнительные сведения о нозологической их принадлежности может дать лабораторное и цитологическое исследование содержимого кист [K.H. Park, 2008, H.K. Choi, 2010].

Все кистозные заболевания печени при наличии показаний оперировали традиционным «открытым» способом до 1991 года, когда K. Z'graggen выполнил первую лапароскопическую фенестрацию (ЛФК) непаразитарной кисты. В настоящее время большинство хирургов используют мини-инвазивные вмешательства по поводу как паразитарных, так и непаразитарных кист, а также билом, причем их спектр весьма широк: от чрескожной пункции (ЧП) до лапароскопической резекции печени [М.Ф. Заривчацкий, 2013, L. Sasi Szaboґ, 2006, C. Macutkiewicz, 2012]. При непаразитарных кистах некоторые отдают предпочтение чрескожным пункциям в сочетании со склеротерапией [В.Ю. Шутов, 2011, А.Г. Хасанов, 2011], другие - лапароскопическим фенестрациям [А.И. Лобаков, 2011] или мини-ассистированным операциям [М.И. Прудков, 2011]. Для лечения ПК также используют эти методики, а кроме того, резекции печени (РП) - как «открытые», так и лапароскопические [J.F. Gigot, 2001]. Результаты лечения, по данным литературы, весьма вариабельны. Для деэпитализации оставшейся части кисты при ее фенестрации используют химический способ [С.И. Третьяк, 2011, В.Ю. Шутов, 2011], электро- и аргонплазменную коагуляцию [В.Б, Румянцев, 2010], эффективность которых в отдаленном периоде изучена недостаточно.

При эхинококковых кистах объем хирургических вмешательств еще более разнообразен: от обширных РП и перицистэктомиии (ПЭ) из-за возможности наличия сколексов в фиброзной капсуле, до ЧП с введением антипаразитарных препаратов [R. Seven, 2002, E. Zerem, 2006]. Выбор хирургической тактики продолжает обсуждаться.

Формирование билом - второе по частоте осложнение после резекций печени. Несмотря на успехи современной хирургической гепатологии, их количество пока достоверно не уменьшается [Н.К. Чардаров, 2011].

Результаты хирургического лечения кистозных образований печени оценивают по количеству послеоперационных осложнений, рецидивов и исчезновению клинических симптомов [А.И. Лобаков, 2011, J. Zacher, 2000]. В тоже время, качество жизни изучено недостаточно.

Таким образом, дооперационная дифференциальная диагностика кистозных образований печени, выбор способа их хирургического лечения, а также оценка отдаленных результатов с учетом качества жизни остаются актуальной проблемой.

Цель исследования

Оптимизировать выбор мини-инвазивных вмешательств по поводу кистозных образований печени и улучшить результаты их хирургического лечения.

Основные задачи исследования

1. Оценить информативность комплексной дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени.

2. Уточнить показания к применению различных видов мини-инвазивных вмешательств в зависимости от нозологической принадлежности кисты печени, ее локализации и характеристик, а также общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее операций.

3. Определить эффективность деэпителизации неудаляемой части непаразитарных кист печени химическим способом - изолированно и в сочетании с механическим воздействием. Изучить биохимический состав кистозного содержимого и его влияние на результаты лечения.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты «открытых» и мини-инвазивных способов лечения кистозных образований печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное дооперационное обследование больных кистозными заболеваниями печени не позволяет избежать диагностических ошибок при солитарных непаразитарных и эхинококковых кистах, кистозных опухолях по нозологической принадлежности и локализации. В 6% окончательный диагноз устанавливается только после морфологического исследования стенки кистозного образования.

2. Выбор способа лечения при кистозных образованиях печени зависит от их этиологии, ультразвуковых и компьютерных характеристик, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее операций.

3. По результатам морфологического исследования обработка остаточной полости химическим способом с применением 96%-го этилового спирта в течение пяти минут и сочетанием химического и механического способов одинаково эффективны.

4. Биохимическое исследование содержимого кист различной этиологии обнаруживает различия в содержании белка, электролитов и глюкозы, что дает дополнительные сведения для их дифференциальной диагностики, а также прогнозирования результатов лечения непаразитарных кист печени.

5. Мини-ассистированные и лапароскопические операции при непаразитарных солитарных кистах, поликистозе печени, «открытые» при эхинококкозе печени сопровождаются небольшим количеством рецидивов (0-10%), а чрескожные вмешательства при биломах в 93% позволяют избежать повторных хирургических вмешательств. Качество жизни после мини-инвазивных операций достоверно выше, чем после традиционных «открытых». Худшие показатели по всем шкалам, кроме физического функционирования, имеют больные непаразитарными солитарными кистами печени.

Научная новизна работы

Установлено, что специфичность УЗИ и КТ при всех кистозных заболеваниях печени высокая и составляет 96-97%. Чувствительность УЗИ составляет при эхинококковых кистах - 87%, 90% при НКП и 95% - при ПК. Чувствительность КТ - 88% при поликистозной болезни печени, 90% - при НКП и 93% - при эхинококкозе. Обнаружено, что в 6% при солитарных эхинококковых и непаразитарных кистах, а также кистозных опухолях встречаются диагностические ошибки по нозологической принадлежности кист и их локализации.

Оптимизирован выбор способа хирургического вмешательства при кистозных образованиях печени в зависимости от их этиологии, локализации, ультразвуковых и компьютерных характеристик, необходимости выполнения симультанных хирургических вмешательств, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее «открытых» операций на органах брюшной полости. Лапароскопическая фенестрация непаразитарных солитарных и доминантных кист при поликистозе может быть выполнена при их локализации как в передних, так и задних сегментах печени, сопровождается благоприятным течением послеоперационного периода, короткими сроками госпитализации и реабилитации, малым количеством рецидивов (6,6%). При наличии противопоказаний к лапароскопическим операциям альтернативными методами лечения непаразитарных кист с толстыми стенками, расположенными в передних сегментах, служат мини-ассистированные фенестрации, а при тонкостенных и интрапаренхиматозных - чрескожные пункционные вмешательства.

Изучена эффективность деэпителизации неудаляемой части непаразитарной кисты химическим способом изолированно и в сочетании с механическим воздействием. Установлено, что применение комбинированного способа (механическая обработка тупфером, смоченным 96%-ым р-ром этилового спирта) приводит к гибели эпителия в 80% случаев, а при использовании спирта в течение пяти минут - в 100%. Обнаружено, что в дальнейшем механическое воздействие дополнительно приводит к очаговой десквамации, выраженным дистрофическим изменениям сохранившейся эпителиальной выстилки и делает оба способа одинаково эффективными.

Найдена взаимосвязь отклонений содержания общего белка, электролитов, глюкозы в кистозной жидкости от средних величин и развития осложнений в послеоперационном периоде, рецидивов. В содержимом эхинококковых кист уровень глюкозы значительно выше, а содержание хлоридов ниже, чем в непаразитарных кистах, что дает дополнительные сведения для их дифференциальной диагностики. Выявлено, что при уровне белка в содержимом непаразитарных кист более 10 г/л повышает риск рецидива (р<0,001, R² = 0,25), а чрескожное склерозирование при его высоком содержании может привести к формированию желеобразного сгустка.

Изучено качество жизни после мини-инвазивных хирургических вмешательств. Установлено, что самые худшие показатели качества жизни по всем шкалам, кроме физического функционирования, имели больные непаразитарными кистами печени. Пациенты с поликистозом печени, несмотря на низкие баллы по шкале общего здоровья, ролевого и физического функционирования, были социально адаптированы, эмоционально стабильны, трудоспособны.

Установлена высокая эффективность (93%) одно- и многократных чрескожных вмешательств при биломах.

Практическая значимость

Показано, что все способы дооперационной дифференциальной диагностики кистозных образований печени не позволяют полностью исключить ошибки, только морфологическое исследование стенки кисты дает возможность достоверно верифицировать диагноз.

Подтверждено, что наиболее целесообразным вариантом хирургического лечения большинства больных солитарными непаразитарными кистами и поликистозом служат лапароскопические операции, которые позволяют сократить длительность операции, кровопотерю и сроки лечения вдвое, а также быстрее активизировать больных, возвращать их к обычной диете. Выбор мини-инвазивного вмешательства зависит от локализации кисты и толщины стенки. Возможно многократное проведение мини-инвазивных вмешательств при рецидивах солитарных непаразитарных кист, билом и жалоб при поликистозе.

Подтверждено, что при эхинококкозе печени «открытые» операции остаются основным видом лечения, при этом объем интраоперационной кровопотери зависит от вида хирургического вмешательства: минимальный - при закрытой эхинококкэктомии, максимальный - при резекциях печени.

Для лечения билом после резекций печени рекомендовано применение чрескожных пункций под контролем УЗИ, в том числе многократных и в сочетании с дренированием и промыванием полости антисептиками, что в 93,33% случаев позволяет избежать повторных хирургических вмешательств.

Предложено проведение биохимического исследования кистозной жидкости для определения паразитарного характера кисты и прогнозирования результатов лечения при непаразитарных кистах.

Обосновано эффективное применение химического способа деэпителизации эпителиальной выстилки неудаляемой части непаразитарной кисты 96%-ым этиловым спиртом изолированно в течение пяти минут и в сочетании с механической обработкой.

На основании изучения качества жизни показано, что у больных солитарными непаразитарными кистами при хороших показателях физического здоровья низкие баллы по шкалам эмоционального, ролевого, социального функционирования, а у пациентов с поликистозом, наоборот, - низкие показатели физического функционирования и высокие - социального. Полученные результаты убеждают в целесообразности проведения мини-инвазивного лечения при поликистозе печени, в том числе и многократного.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации по выбору способа оперативного лечения и чрескожной склеротерапии этанолом больных солитарными непаразитарными, эхинококковыми кистами печени и ПК, внедрены в работу 1-го хирургического отделения Пермской краевой клинической больницы. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС, на кафедре госпитальной хирургии для преподавания студентам 5-6 курсов, интернам, ординаторам и врачам - хирургам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации темы 01200800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2011), на 16 Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2011), на XIX международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012), Международной научной конференции «Онкология - XXI век» (Эльче-Аликанте, Испания, 2013), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2013), на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России № 19 от 19 июня 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных

в диссертации

Автор осуществляла курацию всех больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде, участвовала в 80% операций в качестве ассистента, провела диспансерное наблюдение за 70% пациентов, подготовила публикации по теме диссертации. Самостоятельно выполнила статистическую обработку и анализ полученных данных.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 25 таблицами, 39 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 169 наименований, из них 63 - отечественный и 106 иностранных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ на базе первого хирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак почета» Пермская краевая клиническая больница (ПККБ). Исследование было проспективным и ретроспективным, рандомизированным, контролируемым.

С 2003г по 2013г выполнено 151 оперативное вмешательство 131 пациенту по поводу кистозных образований печени, из них 104 (69%) - с применением мини-инвазивных методик.

Возраст больных на момент операции варьировал от 16 до 88 лет, в среднем составил 57 ± 14 лет. Половина пациентов (56%) были лица трудоспособного возраста. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3,5.

Всем больным проводили комплексное обследование, используя общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования. Определяли наличие маркеров вирусных гепатитов В и С, содержания раковоэмбрионального антигена, альфа - фетопротеина, карбоангидратных антигенов СА 19-9 и СА - 242, наличие антител к эхинококку методом ИФА. Для топической диагностики кистозных образований печени применяли УЗИ, КТ с контрастированием. Для дифферециальной диагностики непаразитарных и эхинококковых кист, кистозных опухолей, при их локализации в области портальных или кавальных ворот 10 пациентам проведено КТ с болюсным внутривенным усилением, а в пяти случаях выполнена МРТ.

В результате обследования все пациенты были разделены по нозологическому признаку: с непаразитарными солитарными кистами (46,6%), поликистозной болезнью печени (29%), эхинококкозом печени (11,5%), биломами (11,5%), цистоаденокарциномами (1,5%). Дооперационный диагноз сравнивали с результатами морфологического исследования стенки кисты, на основании чего проведен анализ диагностических ошибок.

С учетом способа выполнения хирургического вмешательства больные были разделены на две группы: в 1-ую группу (47 чел.) вошли пациенты, которым были выполнены «открытые» операции, во 2-ую группу (104 чел.) - мини-инвазивные: лапароскопические (61), мини-ассистированные (7) и чрескожные пункции (36) (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Как при «открытых», так и лапароскопических операциях использовали электрохирургический и аргонплазменный коагулятор фирмы Valley Lab, гармонический скальпель ULTRACISION и ультразвуковые ножницы "Auto Sonix".

В 41 случае перед хирургическим вмешательством производили чрескожную пункцию кистозного образования в стерильных условиях: у 9 -под контролем УЗИ, у 28 - под контролем лапароскопа и у троих - во время лапаротомии. Содержимое оценивали макроскопически, также проводили биохимическое исследование, определяя уровень общего белка, альбумина, билирубина, АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина, глюкозы, кальция, а также калия, натрия и хлоридов с помощью анализатора «Cobas Integra 400 Plus». Дополнительно проведено микробиологическое исследование кистозной жидкости бактериоскопическими и бактериологическими методами 19 пациентам. Идентификацию микроорганизмов до рода и вида производили при пересеве отдельных колоний на дифференцированные среды. Полученные результаты сравнили с данными визуальной оценки содержимого кист и общим анализом крови при поступлении.

После фенестрации кист выполняли морфологическое исследование стенок кист, при этом оценивали наличие кальциноза и гиалиноза, желчных протоков в стенках кист, их пролиферацию, тип эпителиальной выстилки, вид инфильтрации стенки кисты, а также выраженность фиброза и ангиоматоза кистозной оболочки. При эхинококкозе изучали хитиновую оболочку кисты, гидатиды, инфильтрацию фиброзной оболочки ткани печени.

Для оценки эффективности двух способов деэпителизации кистозной стенки: с использованием химического воздействия раствором 96%-го этилового спирта и в сочетании его с механическим, также провели морфологическое исследование. Часть удаленной во время операции стенки кисты помещали в раствор 96%-го этилового спирта с экспозицией 5 минут, а вторую часть протирали тупфером, смоченным 96%-ым этиловым спиртом. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван - Гизону и сравнивали, оценивая изменения эпителия стенки кист, наличие и степень его некроза, пикнотичность ядер в клетках эпителия.

Отдаленные результаты через 6 - 12 месяцев после оперативного вмешательств удалось проследить у 34 пациентов с непаразитарными кистами печени, у 36 - с поликистозом, у 11 - с эхинококкозом (ЭХ) и у всех - при биломах, что составило 73,2%. Проведено анкетирование, а затем лабораторно-инструментальное обследование в поликлинике ПККБ или по месту жительства. Оценивали динамику роста оставшихся кист при ПК, наличие остаточной полости и рецидива при солитарных эхинококковых и непаразитарных кистах.

Качество жизни после оперативных вмешательств по поводу НКП, ПК и ЭХ оценили методом анкетирования с помощью русифицированной версии опросника SF-36 у 21 больного (18%). На вопросы анкеты ответили 16% пациентов с НКП, 24% - с ПК и 13% - с ЭХ.

Накопление, обработку и анализ материала производили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статического, кластерного и факторного анализов (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA)).

Изучаемые количественные признаки приближенно нормального распределения представлены в виде М ± у, где М - среднее арифметическое значение, у - стандартное отклонение. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовали стандартные методы непараметрической статистики - тест Вилкоксона для парных сравнений (для сопоставления количественных признаков одной группы в разные периоды времени), U - критерий Манна - Уитни (для сравнения средних значений между независимыми группами). Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью множественного регрессионного анализа, вычисляли коэффициенты корреляции (r) Спирмена, а также уровни их значимости. Пороговый уровень статистической значимости (p) принят 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди больных НКП и ПК характерно преобладание женщин (79% и 89% соответственно), а также увеличение их количества у лиц старше 50 лет. Возраст больных ЭХ и биломами был различным, а соотношение женщин и мужчин составляло 1:1 и 1:2 соответственно.

Жалобы при всех КОП были нехарактерными, с преобладанием дискомфорта в верхних отделах живота и ноющих болей в правом подреберье. Подтверждена зависимость болевого синдрома от размеров и локализации кист. Клинически значимые боли отмечали при кистах более 10 см в диаметре и их локализации в правой доле печени. У половины пациентов с ПК отмечена гепатомегалия, у 11% - значительная. Клинические проявления у больных злокачественными кистозными опухолями печени были минимальными и не отличались от таковых при других КОП. Увеличение уровня лейкоцитов в крови указывало на возможность инфицирования содержимого кист, а уровень повышения СОЭ коррелировал с размером кист (p=0,01, R=0,48, тест Спирмена). Чем больше был их размер, тем выше СОЭ. Изменения показателей биохимического анализа крови найдены при ПК в 3-26%.

Классическую УЗ- и КТ-картину чаще всего обнаруживали при биломах (100%) и ПК (90% и 95%), реже при НКП (90% и 90%), ЭХ (80% и 87%) и ЦАГ (50% и 50%). Чувствительность УЗИ была ниже при ЭХ (87%), выше - при ПК (95%), а при КТ меньшая чувствительность отмечена в группе ПК (88%), большая - при ЭХ (93%). Специфичность обоих методов исследования была высокой и составила 97 - 98% при всех КОП.

Антитела к эхинококку выявлены в 81,8% случаев, а ложноотрицательный результат - у 18,2% пациентов. Повышение онкомаркеров (РЭА, СА 19-9) обнаружено у одной из двух больных цистаденокарциномами.

На основании анамнеза, дооперационных данных лабораторных и инструментальных исследований нагноение содержимого кист было диагностировано в 15% при НКП, в 18% - при ПК, в 40% - при ЭХ. Во время операции инфицирование находили в 2-3 раза реже: при НКП - в 6,5%, при ПК - в 8%, при ЭХ - в 33 %. По данным УЗИ, при определении неоднородного кистозного содержимого у 60% больных биломами и отсутствии воспалительных изменений в ОАК, предполагали наличие густой вязкой желчи, что было подтверждено после чрескожной пункции (ЧП).

Дифференциальная диагностика КОП в целом не вызывала затруднений, но у 8 больных (6%) диагноз был изменен после оперативного вмешательства и морфологического исследования удаленной стенки кисты: у 6 (4,5%) из них по нозологической принадлежности, у двоих (1,5%) - по локализации НКП (табл.1).

Таблица 1. Ошибки диагностики

Диагноз до операции	Диагноз после операции и морфологического исследования
1. НКП n=2	ЭХ n=2
2. НКП n=1	ЦАК n=1
3. Гемангиома печени n=2	НКП n=2
4. Абсцесс печени n=1	ЭХ n=1
5. Киста селезенки n=1	НКП n=1
6. Киста почки n=1	НКП n=1

Первичный диагноз был неверным по нозологии у трех больных НКП (5%) и у трех с ЭХ (20%), по локализации - у двух (3%) НКП.

Всего было проведено хирургическое лечение 131 больному по поводу КОП, из которых 124 оперированы впервые, 7 (5,3%) - по поводу рецидива заболевания. Первый рецидив был диагностирован у 5 пациентов, второй - у 1, третий - также у 1 пациентки.

«Открытые» традиционные операции были выполнены 47 больным (36%), мини-инвазивные операции и вмешательства - у 84 (64%). В 2003-2008гг. доля мини-инвазивных вмешательств составила 21%. В дальнейшем показания к проведению лапароскопических и мини-ассистированных вмешательств были расширены. С 2009г по 2013г их доля в сочетании с чрескожной пункцией (ЧП) увеличилась до 79% (рис.2).

НКП чаще локализовались в четвертом сегменте - 63%, несколько реже - шестом и седьмом сегментах (по 38%), а также во втором (21%), иногда - в пятом сегменте (16%), третьем (11%) и восьмом (8%) и редко - в первом (5%). У одной пациентки диагностировано билобарное расположение непаразитарных кист в четвертом и седьмом сегментах. У двух кисты располагались интрапаренхиматозно, но глубина залегания не превышала 2 см. У 12 больных (20%) имелась тяжелая сопутствующая патология, в основном заболевания сердечно-сосудистой системы и легких. Одна пациентка с солитарной НКП больших размеров была на 16 - 17 неделе беременности.

Последние годы предпочтения отдавали лапароскопической фенестрации кист (ЛФК), т.к. при этом виде хирургического вмешательства есть возможность взять стенку кисты для морфологического исследования, а ее содержимое оценить визуально и провести биохимическое исследование. Абсолютным противопоказанием для лапароскопических операций считали непереносимость для больного общего наркоза и карбоксиперитонеума, относительными - выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, локализацию кист в труднодоступных первом, восьмом сегментах и глубоко в паренхиме печени.

Лапароскопические фенестрации при НКП с деэпителизацией остаточной полости различными способами: сочетанием химического и механического, а также электро- или аргонплазменной коагуляцией выполнены 30 больным. Пациентов на операционном столе укладывали в зависимости от локализации кисты. Во всех случаях устанавливали по три троакара. При кистах VI, VII, VIII сегментов печени у 6 человек (20%) операцию производили на левом боку, размещая троакары по среднеключичной, передней и средней подмышечным линиям на 2 - 3 см ниже реберной дуги.



Рис. 2. Виды первичных хирургических вмешательств при кистозных образованиях печени

При расположении кист во II, III, IV, V сегментах у 24 пациентов (80%), укладку производили на спину, а троакары устанавливали в эпигастрии, околопупочной области, правом или левом подреберьях.

Деэпитализацию оставшейся части стенки кисты производили различными способами - электрокоагуляцией в режиме «spray» (43%), аргонплазменной коагуляцией (20%), химическим воздействием 96%-ым этиловым спиртом в сочетании с механическим (37%). Последний способ применяли при локализации кист вблизи крупных сосудов и желчных протоков. У одной пациентки с кистой левой доли печени ввиду ее краевого расположения (S_II) и слоя паренхимы над ней не более 2 см, выполнена лапароскопическая атипическая резекция печени (ЛАР).

Послеоперационное осложнение развилось у 1 (1,6%) пациентки. Через 2 недели после ЛФК диагностирована инфицированная гематома ложа иссеченной кисты печени. Выполнена релапароскопия, удаление гематомы объемом 120 мл.

Двоим с НКП при наличии противопоказаний к наложению пневмоперитонеума и проведению общего наркоза, локализации кист с толстыми стенками в IV и V сегментах выполнили мини - ассистированные фенестрации (MAS-ФК) НКП. Считали, что проведение ЧП при наличии толстой ригидной стенки кисты приведет либо к рецидиву, либо формированию остаточной полости. Одной пациентке из-за поливалентной аллергии оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией. Для MAS-фенестрации НКП использовали набор «Мини-ассистент» фирмы «Сан». Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Чрескожная пункция НКП под контролем УЗИ выполнена 4 пациентам НКП при наличии противопоказаний или отказе пациента от проведения лапароскопической операции. У двух пациентов при введении 96%-го этилового спирта в объеме 1/3 от количества удаленного кистозного содержимого, возник болевой синдром, спирт был аспирирован. У двух при размерах кист более 10 см по проводнику установили дренаж типа «pig tail» в полость кисты. Через 2-3 суток после прекращения оттока содержимого кисты под контролем УЗИ вводили 5 - 10 мл спирта с экспозицией 5 минут.

У одной больной после ЧП и склерозирования в полости кисты сформировался сгусток, который не смогли эвакуировать через пункционную иглу и катетер. В дальнейшем произвели ЛФК и удалили студенистую массу объемом 130 мл. При биохимическом анализе содержимого кисты до склерозирования обнаружено высокое содержание белка (6,12 г/л), который, вероятно, был денатурирован под действием этилового спирта, что привело к формированию белкового свертка.

«Открытые» оперативные вмешательства при НКП выполнены в 24 (39%) случаях, из них 15 - в период с 2003г по 2008г. С 2009г традиционный доступ для фенестрации кист использовали лишь в качестве симультанной операции при хирургическом вмешательстве по поводу других заболеваний.

Длительность «открытых» фенестраций при НКП статистически достоверно превышала мини-инвазивные, как лапароскопические, так и мини-ассистированные (p = 0,019, тест Фишера), (табл. 2).

Таблица 2. Длительность оперативного вмешательства при непаразитарных кистах и поликистозе печени, мин, M ± m

Вид операции	НКП	ПК
ЛФК	47 ± 14	58 ± 18
ЛАР	90	110
MAS-ФК	55 ± 7	70 ± 14
«Открытые» вмешательства	80 ± 18	101 ± 20

В то же время, продолжительность ЛАР была сопоставима с «открытыми» хирургическими вмешательствами и в два раза превышала ЛФК.

Кровопотеря была статистически достоверно меньше при мини-инвазивных методах лечения, включая ЛАР, по сравнению с ОФК (р=0,0358, тест Фишера), а среди мини-инвазивных операций была минимальной при ЛФК (табл. 3).

Таблица 3. Объемы интраоперационной кровопотери при непаразитарных кистах и поликистозе печени, мл, M ± m

Вид операции	НКП	ПК
ЛФК	95 ± 62	147 ± 49
ЛАР	150	350
MAS-ФК	125 ± 35	160 ± 15
ЧП	0	0
«Открытые» вмешательства	273 ± 122	308 ± 66

При наличии жалоб, осложнений и гепатомегалии 38 больным ПК выполнены паллиативные хирургические вмешательства, из которых 30 (79%) - мини-инвазивные: лапароскопические операции - 21, из мини-доступа - 2 и ЧП - 7. По данным КТ у трех пациентов с ПК печени диагностировано унилобарное поражение: у двух - левой доли, а у одного - правой доли. У остальных множественные кисты обнаружены в обеих долях. Средний размер доминантных кист составил 10,2 ± 4,3 см. На основании лабораторных и инструментальных методов исследования до операции у 7 человек (18%) диагностировано инфицирование содержимого. Время от момента появления первых симптомов до оперативного вмешательства было различным и колебалось от двух месяцев до 24 лет. Большая часть пациентов 31 (82%) была оперирована впервые, семеро (18%) - повторно. В одном случае операцию повторяли дважды, еще в одном - трижды за 12 лет. При повторных операциях время от момента первичной операции до появления рецидива жалоб составило в среднем 9,2 ± 3,4 года.

При ПК печени с наличием нескольких кист размерами более 5 см в различных участках печеночной паренхимы 21 пациенту (55%) выполнили ЛФК. Троакары располагали как при фенестрации НКП с учетом локализации доминантной кисты. Одной пациентке операцию дополнили ЛАР нежизнеспособного увеличенного третьего сегмента, который вызывал болевой синдром в эпигастральной области и значительно ограничивал физическую активность. Остаточные полости крупных кист обрабатывали с помощью коагуляции в режиме «spray», химическим и механическим способом. Холецистэктомию выполняли при наличии холелитиаза (5) и связи кисты с желчным пузырем (1).

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Длительность операции в среднем составила 58,2 ± 8,1 мин, а интраоперационная кровопотеря - 162,7 ± 84,8 (см. табл. 2, 3). ЛАР заняла 1 час 50 мин, а кровопотеря составила 450 мл. Длительность госпитализации была от 6 до 11 дней.

Показаниями для MAS - фенестрации у одной пациентки послужило наличие лапаротомии и резекции печени по поводу ПК печени в анамнезе. У другой пациентки выбор был обусловлен наличием сопутствующей сердечно - сосудистой патологии и старческим возрастом. Доминантные кисты диаметром 15 и 17 см были расположены в 5 и 6 сегментах, а объем удаленной жидкости составил 2 и 3,5 литра соответственно. Остаточную полость обеих кист обрабатывали 96%-ым р-ром этилового спирта.

При единичных тонкостенных кистах размерами более 5 см и множестве мелких, интрапаренхиматозных, противопоказаниях к наркозу и пневмоперитонеуму 7 больным выполнена наименее травматичная процедура - ЧП со склерозированием 96%-ым р-ром этилового спирта идентично с таковой при НКП или ЧП с дренированием и последующим склерозированием. Осложнений не наблюдали. Сроки госпитализации составили от 3 до 12 суток.

«Открытые» оперативные вмешательства при ПК выполнены у 9 (21%) больных, из которых шесть - фенестраций доминантных кист, две - атипичные резекции и одна - анатомическая бисегментэктомия II и III сегментов печени. Осложнений в раннем послеоперационном периоде и летальных исходов не было.

Длительность всех хирургических вмешательств, а также интраоперационная кровопотеря при лапароскопических и «открытых» операциях была несколько больше при ПК по сравнению с НКП, хотя разница статистически недостоверна. Длительность операций и объем кровопотери при ЛАР по поводу ПК в два раза превышал эти показатели при ЛФК. Длительность и кровопотеря у больных ПК при ЛФК были меньше, чем при ОФК. Все виды мини-инвазивных операций позволили сократить время пребывания в стационаре при НКП и ПК в два раза (р<0,001). В то же время, разницы по длительности пребывания в стационаре после ОФК по поводу обоих заболеваний не было (р=0,28).

У большинства (10 чел.) паразитарные кисты найдены в правой доле, только у троих - в левой. У двух (13%) найден множественный билобарный эхинококкоз печени и легких.

Двум пациенткам с диагностированными на дооперационном этапе НКП выполнили лапароскопическую эхинококкэктомию (ЭЭ), т.к. во время операции обнаружено наличие хитиновой оболочки паразита. Содержимое кист было удалено пункционным методом, оболочки полностью удалены, остаточная полость обработана методом ультразвуковой кавитации в течение 5 мин. Всем остальным, в связи с большим размером эхинококковых кист печени и наличием осложнений, оперативные вмешательства были выполнены «открытым» способом (табл.4).

Таблица 4. Виды первичных оперативных вмешательств по поводу эхинококкоза печени

Вид операции	Абс. количество больных	Количество больных в %
Лапароскопическая ЭЭ	2	13
Закрытая ЭЭ	4	27
ПЭ	7	47
Резекция печени - атипичная - анатомическая	1 1	13
Всего	15	100

У трех (20%) пациентов операция была дополнена резекцией диафрагмы, в связи с ее вовлечением в патологический процесс. В двух случаях выявлен прорыв содержимого кисты в холедох с развитием механической желтухи, перицистэктомия была дополнена трансдуоденальной папиллотомией, холедохостомией. Еще одного больного в течение трех лет наблюдали в поликлинике по месту жительства с диагнозом НКП, т.к. по данным УЗИ и КТ киста была тонкостенная с ровными четкими контурами и гомогенным содержимым. Антитела к ЭХ не определяли. Пациент поступил с клиникой общего перитонита и сыпью по типу крапивницы на кожных покровах в результате разрыва гидатидной кисты.

Остаточную полость при экстренных случаях обрабатывали 30%-ым р-ром хлорида натрия, а при плановых оперативных вмешательствах дополнительно производили УЗ-кавитацию. Двоим по поводу множественного эхинококкоза печени и легких выполнена сначала ПЭ, через месяц - атипичная резекция легкого.

Интраоперационная кровопотеря при ЭХ зависела от объема операции, была минимальной при лапароскопических эхинококкэктомиях (50 ± 0 мл) и максимальной - при резекциях печени (1550 ± 354 мл). В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Средний койко-день при ЭХ составил 16,4 ± 5,3. Достоверной разницы в продолжительности госпитализации после всех «открытых» оперативных вмешательств не было. Все пациенты после выписки прошли не менее трех курсов терапии альбендазолом.

Биломы наблюдали у 15 чел (7%) после обширных и малых резекций печени, из них справа - 10, слева - 5. В раннем послеоперационном периоде их диагностировали по результатам УЗИ, в позднем - по результатам УЗИ и КТ. Объем билом колебался от 50-100 мл (46,7%) до 1500 мл (6,7%).

Лечение у 14 (93,3%) было пункционное под контролем УЗИ с дренированием полости биломы (7) или без него. Только одна пациентка с биломой после расширенной гемигепатэктомии справа была оперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи, ей симультанно выполнили ревизию и дренирование полости биломы.

В 2/3 случае при пункции получена вязкая и мутная желчь, а в 1/3 - светлая и прозрачная. При наличии вязкой желчи полость промывали раствором антисептика. Биломы объемом до 100 мл (7 чел.) лечили пункционно. Для достижения результата выполняли от одной до трех пункций. Во всех остальных случаях (7 чел.) после пункций устанавливали дренаж. Дополнительно назначали спазмолитики, учитывали ежедневное количество выделяемой желчи, которое колебалось от 10 до 100 мл в сутки. Размер полости контролировали УЗИ. При функционировании наружного желчного свища дольше 10 дней выполняли фистулографию с целью определить сообщение полости биломы с желчевыводящими путями. Только у одной пациентки из 15 при фистулографии диагностировали негерметичный субсегментарный желчный проток, который был причиной формирования биломы. Через 1 месяц свищ закрылся самостоятельно.

Длительность лечения билом в среднем составила 7,0 ± 3,0 дня и не зависела от времени их формирования. Осложнений пункций и дренирования билом не было.

Среди всех больных КОП лишь у двух (1,5%) обнаружена цистаденокарцинома печени, причем в одном случае диагноз был поставлен до операции, во втором - после морфологического исследования стенки кисты во время оперативного вмешательства.

Одна пациентка поступила с диагнозом НКП с признаками нагноения по результатам дооперационного исследования. Диаметр кисты составлял 20 см, она полностью занимала 5, 6, 7 и 8 сегменты печени. По данным КТ, стенки кистозного образования были интимно связаны с нижней полой веной на протяжении 10 см. Диагноз ЦАК установлен лишь во время операции при экспресс-гистологическом исследовании. Учитывая множественное метастатическое поражение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки и забрюшинного пространства, выполнена лишь фенестрация кисты с обработкой оставшейся стенки электрокоагуляцией и 96%-ым р-ром этилового спирта.

У второй пациентки диагноз был поставлен до операции на основании повышения онкомаркеров - РЭА и АФП, а также характерных признаков, обнаруженных при КТ - неравномерно утолщенная стенка (до 8 мм), неоднородное содержимое повышенной плотности (до 40 HU). Произведена бисегментэктомия (S5-6). Диагноз был подтвержден при морфологическом исследовании.

Таким образом, выбор способа хирургического вмешательства при НКП и ПК зависел от локализации, характеристик НКП и доминантных кист при ПК, их осложнений, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, перенесенных ранее «открытых» операций на органах брюшной полости. Применение мини-инвазивных методик позволило сократить длительность оперативного вмешательства, интраоперационные кровопотери и сроки лечения вдвое, а также быстрее активизировать больных, возвращать их к обычной диете. Количество послеоперационных осложнений после мини-инвазивных вмешательств было невелико: при ЛФК - 1,6%, при MAS - ФК - 0%, при ЧП - 1,6%. Техническое оснащение и опыт хирургов привели к увеличению количества успешно выполненных мини-инвазивных вмешательств при НКП и ПК с 21% до 79%. Все способы мини-инвазивных вмешательств были эффективно использованы по показаниям.

При ЭХ предпочтение отдавали «открытым» оперативным вмешательствам, объем которых зависел от локализации и размеров кист. Величина интраоперационной кровопотери была минимальной при закрытой ЭЭ, максимальной - при РП.

При биломах основным методом лечения служили ЧП, иногда многократные, или с дренированием остаточной полости. Этот метод позволил избежать релапаротомии и, в итоге, привел к ликвидации билом во всех случаях.

Все способы мини-инвазивных вмешательств, выполненные по показаниям, были эффективны в лечении КОП и сопровождались благоприятным течением послеоперационного периода, минимальной интраоперационной кровопотерей, короткими сроками госпитализации и реабилитации.

Биохимическое исследование кистозного содержимого проведено у 32 пациентов, из них 14 - с НКП, 15 - с ПК, 1 - с посттравматической кистой левой доли печени и 1 - с ЭЭ. У двоих пациенток с рецидивом НКП и у троих - с ростом новых кист при ПК, пункцию выполняли дважды - при первичной и повторной госпитализации. У двоих пациенток при ПК исследовано содержимое сразу двух крупных кист, т.к. макроскопически их содержимое было различным. Всего исследований было 41.

В содержимом всех солитарных непаразитарных и доминанатных кист при ПК обнаружены электролиты - калий, натрий, хлориды, в большинстве (94%) - кальций, причем их уровень соответствовал сывороточному или незначительно отличался. Содержания кальция было существенно ниже.

При сравнении результатов биохимического исследования содержимого кист оказалось, что при ПК чаще обнаруживается общий белок и билирубин, уровень которых выше, чем в содержимом НКП. Обнаружена прямая, слабая, статистически достоверная корреляция между уровнем общего белка сыворотки крови и кистозной жидкости при НКП и ПК (R² = 0,26, p = 0,01) и количеством белка в крови и альбумина в содержимом кист (R² = 0,32, p = 0,006). Чем выше уровень общего белка сыворотке крови, тем выше содержание его, а также альбумина в кистозной жидкости.

Содержание глюкозы в кистозной жидкости при НКП и ПК оказалось одинаковым и значительно ниже, чем в сыворотке крови.

Желчеистечений в раннем послеоперационном периоде при непаразитарных кистах не было, хотя максимальный уровень билирубина в их содержимом иногда превышал 100 мкмоль/л.

В группе ПК были обнаружены самые высокие показатели содержания общего белка, альбумина, общего билирубина, активности трансаминаз, креатинина. Самые низкие уровни хлоридов и высокие - общего белка выявлены в содержимом рецидивных непаразитарных кист. Уровень белка выше 10 г/л достоверно повышает риск рецидива НКП (р<0,001, R² =0,25).

При ПК содержимое некоторых соседних кист было различно по биохимическому составу, что свидетельствует об их изолированности. Наибольшие биохимические отклонения от средних показателей (высокий уровень белка, билирубина, креатинина и мочевины) в группе выявлены в содержимом кист при их быстром росте и длительном анамнезе заболевания.

При развитии ХПН и увеличении в крови показателей очищения, в содержимом кист также повышается уровень креатинина (р=0,0287, R² =0,71), однако содержание мочевины в кистозной жидкости при ПК не коррелирует с уровнем ее в крови.

В кистозной жидкости при эхинококкозе уровень хлоридов был ниже в 1,5-2 раза показателей у больных НКП, ПК и нормальных сывороточных, а содержание глюкозы превышало ее уровень при непаразитарных кистах и ПК печени в 3,7 раза. Остальные показатели не отличались от таковых при других кистозных образованиях.

В 19 случаях было проведено микробиологическое исследование содержимого непаразитарных кист печени, из них у 14 были НКП, а у 5 - ПК. При микробиологическом исследовании рост бактериальной флоры диагностирован у троих (15,8%). У двух больных с НКП и ПК была выделена Escherichia coli, а у третьей с НКП - Klebsiella. При сравнении результатов микробиологического исследования и макроскопической оценки содержимого кист оказалось, что при бактериальном росте кистозная жидкость макроскопически была прозрачной, а при наличии примесей желчи и крови у пяти пациентов жидкость была стерильной. У двух больных из трех с инфицированной кистой печени при поступлении обнаружен умеренный лейкоцитоз. Макроскопическая оценка кистозной жидкости, а также показатели общего анализа крови не позволяют достоверно судить об инфицированности непаразитарных солитарных кист печени.

При морфологической оценке стенки кисты при НПК и ПК обнаружены некоторые их отличия. При ПК чаще встречался выраженный фиброз, обилие желчных протоков и их пролиферация в стенке кисты, а также лимфоцитарная и лимфо - гистиоцитарная инфильтрация. Для НКП был более характерен ангиоматоз и кровоизлияния в стенку кисты.

На основании морфологического исследования установлено, что при обработке стенки кисты комбинированным способом гибель эпителия происходит 80% случаев, а при использовании только химического способа - в 100%. В то же время, механическое воздействие приводило к очаговой десквамации и выраженным дистрофическим изменениям оставшегося эпителия, в результате чего эффективность обоих способов была одинаковой (100%).

Анализ отдаленных результатов хирургического лечения КОП показал, что при НКП в 68% полость непаразитарной кисты замещается рубцовой тканью, а в 20% выявляют остаточную полость, требующую динамического наблюдения. Рецидивы после всех мини-инвазивных вмешательств возникали в 6,5% случаев, из них после ЛФК - в 6,6% , после ЧП - в 50%. После ОФК и MAS-ФК рецидивов не было.

При ПК у 20% пациентов формируются новые доминатные кисты, требующие повторного оперативного вмешательства, а ранее оперированные, по результатам УЗИ, замещаются рубцовой тканью. Рецидив жалоб возник у 40% после ОФК, у 10% после ЛФК и у 10% после ЧП. В то же время, ремиссии после ОФК были длительнее, по сравнению с мини-инвазивными вмешательствами.

При солитарных ЭХ кистах рецидивы возникли в 20%, из них в одном случае (7,7%) после закрытой эхинококкэктомии и в обоих случаях после лапароскопической ЭЭ с обработкой остаточной полости УЗИ - кавитацией и 30% р-ром хлорида натрия (100%).

При биломах рецидивы после ЧП с дренированием остаточной полости возникли в 30%.

Рецидивы кист после ЛФК при НКП диагностированы в 6,6%, а при ЭХ после лапароскопической эхинококкэктомиии - 100%, а рецидивы жалоб при ПК - в 10%. Количество рецидивов после ЧП было выше и составило 50% при НПК, 57% при ПК и 30% при биломах. После «открытых» операций по поводу солитарных НКП рецидивов не выявлено, по поводу эхинококковых кист - 7,7%, в то время как при ПК их процент значительно выше (40%), чем после ЛФК (10%).

Оценка качества жизни у пациентов после «открытых» видов оперативных вмешательств ниже, чем после ЛФК и ЧП. Наличие кист другой локализации при ПК, пожилой возраст, и сопутствующая патология ухудшают показатели во всех группах.

Худшие показатели качества жизни обнаружены у больных НКП. Они были тревожны, депрессивны, что снижало их социальную активность, испытывали трудности в выполнении повседневной работы, несмотря на то, что имели самый высокий из трех групп балл по шкале физического функционирования. Болевой синдром, связанный с перенесенной операцией не высокий (60-62) во всех группах, а в группе с ЭХ он вообще не влиял на жизнедеятельность. Больные ПК, несмотря на низкие баллы по шкале общего здоровья, ролевого и физического функционирования, были социально адаптированы, эмоционально стабильны, трудоспособны.

ВЫВОДЫ

1. Информативность комплексной предоперационной диагностики при кистозных образованиях печени по нозологической принадлежности составляет 94,5%, по локализации кист - 98,5%. Максимальное количество расхождений до- и послеоперационного диагноза выявлено при солитарных эхинококковых и непаразитарных кистах, кистозных опухолях.

2. Выбор мини-инвазивного вмешательства зависит от этиологии кистозных образований, их локализации, толщины стенок, наличия осложнений, спаечного процесса брюшной полости, сопутствующих заболеваний. Лапароскопическая фенестрация непаразитарных солитарных и доминантных кист при поликистозе дает лучшие ближайшие и отдаленные результаты и может быть выполнена при их локализации как в передних, так и задних сегментах.

3. При наличии противопоказаний к лапароскопическим операциям целесообразно использовать мини-ассистированные фенестрации непаразитарных кист с толстыми стенками передних сегментов и чрескожную пункцию со склерозированием тонкостенных и интрапаренхиматозных кист.

4. Биохимический состав кистозного содержимого дает дополнительную информацию для дифференциальной диагностики и прогнозирования результатов лечения. Для паразитарных кист характерно высокое содержание глюкозы и низкое - натрия и хлоридов, для рецидивных непаразитарных - высокое содержание белка.

5. Деэпитализация непаразитарной кисты химическим способом 96%-ым спиртом при экспозиции склерозанта в течение пяти минут или в сочетании с механическим воздействием обладают одинаковой эффективностью.

6. Мини-ассистированные и лапароскопические фенестрации солитарных непаразитарных и доминантных кист при поликистозе сопровождаются сопоставимым с «открытыми» операциями количеством рецидивов от 0 до 10%. Применение чрескожного дренирования при биломах в 93,3 % случаев приводит к санации полости.

7. Показатели качества жизни у пациентов с непаразитарными кистами после «открытых» видов оперативных вмешательств ниже, чем после лапароскопической фенестрации. Среди больных кистозными образованиями печени лучшее качество жизни после операции у пациентов с эхиннококозом. При поликистозной болезни, несмотря на низкие показатели по шкале физического функционирования, качество жизни было достоверно выше по сравнению с больными непаразитарными кистами печени.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дооперационной дифференциальной диагностики необходимо учитывать, что чувствительность УЗИ при эхинококкозе печени составляет 87%, при поликистозе - 95%, а КТ, наоборот, 88% при поликистозе и 93% при паразитарных кистах печени.

2. При наличии толстых стенок кисты, гетерогенного содержимого с плотностью более 10 НU, внутренних перегородок следует отдавать предпочтение мини-инвазивным вмешательствам, при которых возможно провести экспресс-гистологическое исследование.

3. В лечении НКП, ПК использовать лапароскопические фенестрации и атипичные резекции печени при локализации кист как в передних, как и в задних отделах печени.

4. При наличии противопоказаний к общему наркозу и лапароскопии выбирать способ мини-инвазивного лечения солитарных непаразитарных кист и доминантных при поликистозе в зависимости от толщины стенки и их локализации: при толстостенных кистах передних отделов печени использовать мини-ассистированные операции, при тонкостенных и интрапаренхиматозных - чрескожные вмешательства.

...