Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

КЛИМЕНТОВ МИХАИЛ НИКОЛАЕВИЧ

Пермь - 2013



Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Стяжкина Светлана Николаевна доктор медицинских наук,

профессор

Научный консультант:

Чернышева Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Черкасов Владимир Аристархович

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой госпитальной хирургии

ГБОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Власов Алексей Петрович

доктор медицинских наук, профессор, з

заведующий кафедрой факультетской хирургии

ФГБОУ ВПО «Национальный исследовательский Мордовский государственный

университета им. Н.П.Огарева»

Министерства образования и науки Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского»

Защита состоится « 2 »_июля___2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26 зал заседаний диссертационного совета).



1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона), являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта и представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение [Э.А. Кондрашина, 2011].

Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака [О.А. Каншина, Н.Н. Каншин, 2002].

Безусловно, оперативное вмешательство при язвенном колите (ЯК) и болезни Крона (БК) является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболевания. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных. За последние десятилетия успех в лечении ЯК и БК достигнут благодаря совершенствованию хирургических методов, разработке и выполнению радикальных оперативных вмешательств [Б.Н.Жуков, 2007].

Установлено, что развитие гнойно-воспалительных процессов в организме, особенно с явлениями аутоиммунной агрессии, тесно связано с изменением иммунологической резистентности больного, контролирующей основные патогенетические механизмы и обеспечивающей борьбу макроорганизма с инфекцией [В.А. Ситников, 2011; А.А. Санникова, 2006].

Анализ литературы, характеризующей современное понимание значения и роли дефицита иммунной защиты, показал, что иммунокорригирующие воздействия стали необходимым условием успешного лечения гнойно-воспалительных осложнений любой этиологии. Аутоиммунные заболевания также требуют адекватного комплексного лечения [Н.И Чучкова 2007].

Цитокинотерапия в последнее время находит все большее применение при лечении аутоиммунных заболеваний, однако не исследованы варианты совместного применения цитокинотерапии и дискретного плазмафереза при лечении ЯК и БК. Встает вопрос о важности и своевременности проведения хирургического вмешательства, применения детоксикации и иммунокоррекции, особенно у пациентов при комплексном консервативном лечении.

Спорными и дискуссионными остаются вопросы эпидимиологии, патогенеза и диагностики ЯК и БК. Недостаточно данных в литературных источниках по экспресс - диагностике, тактике при тяжелом состоянии больных. Современные методы лечения больных с ЯК и БК включают в себе комплекс патогенетически обоснованных и дополняющих друг друга хирургических и консервативных методов лечения, однако не конца решены вопросы послеоперационной реабилитации и адаптации пациентов.

Целью работы - улучшение результатов лечения больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с включением в комплекс лечения радикальных хирургических вмешательств, энтерального приема препарата спленопид и дискретного плазмафереза.

В соответствии с поставленной целью, нами сформулированы следующие основные задачи исследования

1. Изучить эпидемиологические и этиопатогенетические особенности развития воспалительных заболеваний толстой кишки в Удмуртии.

2. Оценить влияние энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза на клинические и лабораторные показатели при ЯК и БК.

3. Разработать оптимальные схемы показаний к одно-и многоэтапным радикальным операциям при ЯК.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения и реабилитации больных при ЯК и БК с учетом коморбидной патологии, психосоматических расстройств и процессов адаптации.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы эпидемиологические и этиопатогенетические особенности развития ЯК и БК в Удмуртской республике. Выявлены предикторы возникновения этих заболеваний.

Впервые проведено изучение эффективности энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза у пациентов с ЯК и БК. Обоснован иммунокоррегирующий эффект совместного энтерального применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза в комплексном лечении больных с ЯК и БК.

Разработаны схемы показаний к одно-и многоэтапным радикальным операциям при ЯК в зависимости от тяжести состояния больного.

Изучены отдаленные результаты лечения и реабилитации больных с учетом психоэмоциональных нарушений больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Практическая значимость работы

1. Проведенные клинические исследования показали целесообразность совместного применения препарата Спленопид и дискретного плазмафереза в комплексном лечении воспалительных заболеваний толстой кишки.

2. Предложенный вариант этапных оперативных вмешательств значительно улучшает прогноз для жизни, здоровья и восстановлению трудоспособности этой категории больных.

3. На основании изученных отдаленных и ближайших результатов, предложена программа реабилитация больных с БК и ЯК с психоэмоциональной коррекцией, что способствует улучшению качества лечения и имеет важное организационное и медико-экономическое значение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При изучении эпидемиологических и этиопатогенетических факторов в Удмуртской Республике выявляется ежегодный прирост этих заболеваний на 2-5%. Выявлены предикторы этих заболеваний, ведущих к возникновению и обострению ЯК и БК (профессиональные вредности, хронические стрессовые ситуации с нарушением адаптации).

2. Применение Спленопидаи дискретного плазмафереза целесообразно включать в комплексное лечение больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, как эффективные методы детоксикации, выведения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммунокоррекции.

3. Разработали показания к плановым оперативным вмешательствам (хроническое непрерывное течение заболевания, гормонорезистентные формы заболевания, длительность заболевания более 10 лет, средняя и высокая степень дисплазии), что позволяет улучшить результат лечения и прогноз этой категории больных. С применением этапных хирургических вмешательств у больных с ЯК

4. Комплексное лечение больных с ЯК и БК в отдаленном периоде требует реабилитационных мероприятий для улучшения качества жизни, процессов адаптации и регуляции психосоматических расстройств.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях общества хирургов УР (2010, 2012); Всероссийской конференции с международным участием «Эфферентная терапия в клинике» (Ижевск; 2004); Всероссийской конференции посвященной 70 - летию В.Н.Чернышева «Прогрессивные технологии в хирургии» (Самара, 2008); Научно-практической межрегиональной конференции, посвященной 75-летию кафедры общей хирургии ИГМА (Ижевск, 2010); межрегиональной конференции «Бактериологическая служба в Удмуртии: итоги и перспективы» (Ижевск, 2010); межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов «Актуальные вопросы в гастроэнтерологии» (Нижний Новгород, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы экспериментальной и клинической эндокринологии» (Харьков, 2011); на пленарном заседании XI межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2011, 2012); Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2011).

Апробация диссертации проведена 16 мая 2013 года на заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования внедрены в колопроктологическом отделении Первой Республиканской клинической больницы УР, терапевтическом отделении МСЧ №3 г. Ижевска; в клинике госпитальной хирургии Самарского медицинского университета. Научные и практические разработки используются в учебном процессе Ижевской государственной медицинской академии.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично осуществлял курацию 82 больных в колопроктологическом отделении БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» МЗ УР, выполнил 18 операций из 20 представленных в работе. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ полученных данных.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации № 01200716412

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе 5 публикации в журналах рекомендованных ВАК, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, издано 2 учебно-методических пособия.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 30 рисунками, указатель литературы включает 168 источников из них 104 отечественных и 64 зарубежных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, на базе отделении колопроктологии БУЗ УР «1 Республиканской клинической больницы МЗ УР».

Обследование и лечение пациентов проводилось с добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP-Good Clinical Practice), предъявляемым к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993), а так же Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации по проведению биометрических исследований на людях.

В работе анализируются результаты лечения 110 больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки, находившихся на лечении за последние 10 лет.

Все наблюдавшиеся пациенты были разделены на две группы. Пациенты основной группы (60) получали в комплексе проводимого лечения дискретный плазмаферез с забором крови до 400-600 мл и препарат Спленопид в дозе 230 мг/л по в разведении 1 мл на 100 мл. В этой группе 17 больным выполнено 20 операций. Эфферентная терапия проводилась курсом на протяжении 1-3 недель с кратностью 2-3 экстракорпоральных операции. Пациенты группы сравнения (50) получали медикаментозную консервативную терапию.

Обеим группам мы назначали гормональную терапию (преднизолон, метипред), 5-аминосалицилаты (сульфасалазин, салофальк), цитостатики (азатиоприн, метотрексат), антибактериальную, антимикотическую терапию, витамины, эубиотики, метаболики (солкосерил, актовегин, алоэ) и ферменты (креон, мезим-форте). По показаниям применяли препараты, улучшающие реологические свойства крови: курантил, пентоксифиллин.

Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст в основной группе составил 40±9,8 лет, в группе сравнения - 38±6,8 года(р>0,05). Больше половины пациентов в обеих группах находились в возрастном диапазоне от 20 до 40 лет, что еще раз подчеркивает медико-социальную значимость исследования.

Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Распределение больных с ЯК по возрасту Таблица 1.

Группа наблюдения	До 20 лет	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	Старше 61 года
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс,	%	Абс.	%
Основная группа	5	10	10	20	15	30	10	20	8	16	2	4
Группа сравнения	2	2,2	13	14,1	15	16,3	12	13,0	3	3,3	5	5,4

Основное количество больных - 72 (71,7%) было в возрасте от 21 до 60 лет.

Группы сопоставимы по гендерному признаку. В основной группе было 35 мужчин и 25 женщин, а в группе сравнения соответственно 27 и 23.

С ЯК было 50 (80%) пациентов в основной группе и 40 (70%) в группе сравнения, с болезнью Крона в основной группе 10 (20%) и 10 (30%) в группе сравнения.

Длительность заболевания колебалась от 2 до 25 лет и составила в среднем 15,4±3,2 года в основной группе и 12,2±4,3 года в группе сравнения (р>0,05). Частота обострений была 1-2 раз в год.

Для динамического мониторинга в работе использовали определение гематологических показателей: гемоглобина, количества лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, СОЭ, подсчет ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу. Анализу были подвергнуты следующие результаты биохимических исследований крови больных обеих групп до и в процессе лечения: уровень ПСММ, измеренных при длине волн (254нм), общий белок, общий билирубин и его фракции, мочевина и фибриноген.

Проводился динамический контроль показателей иммунонной системы, определяли содержание иммунокомпетентных клеток и их субпопуляций, уровень макрофагальной активности, иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитарную активность нейтрофилов по В.Н. Каплину.

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включали: УЗИ, ирригоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию, морфологические исследования.

Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики при ЯК и БК. Применяли несколько методик лучевого исследования: обзорный снимок брюшной полости в случае подозрения на токсическую дилатацию толстой кишки (30); пероральное контрастирование толстой кишки использовали для определения темпов пассажа контрастного вещества по кишечнику для уточнения морфологии илеоцекального отдела кишечника в случае подозрения на поражение при БК (30). Ирригоскопия - основной метод исследования позволяющий выявлять все основные рентгеновские симптомы ЯК и БК (90 исследований).

Рентгенологическая характеристика ЯК зависела от стадии болезни, степени морфологических изменений и глубины поражения стенки кишки.

При длительной, непрерывно рецидивирующей форме язвенного колита обнаруживали значительную деформацию толстой кишки: укорачиваются отдельные отрезки, углубляются изгибы. Характерен симптом «резинового шланга» («свинцовой трубы») - узкий просвет с отсутствием гаустр и ригидностью стенок (рис.1).

Рис.1 Симптом «резинового шланга», «свинцовой трубы»- узкий просвет с отсутствием гаустр и ригидность стенок.

Такая рентгенологическая картина являлась одним из критериев отбора к хирургическому лечению и была у всех оперированных больных.

Учитывая высокую диагностическую ценность чрезкожной сонографии ( ее чувствительность 90,3 %, специфичность - 88,4%) мы стали чаще пользоваться этим методом исследования (150 исследований).

Ультразвуковое исследование толстой кишки, выполнялось в день поступления или на следующие сутки, дает возможность определить локализацию воспалительного процесса, протяженность поражения, наличие инфильтратов, свищей, выявить глубину язв (рис.2), псевдополипы (рис. 4), утолщение стенки кишки, перерождение в рак (рис.3). Это позволяет уже с первых часов определить тяжесть поражения и назначить адекватное лечение. В отличие от эндоскопического и рентгенологического методов диагностики, ультразвуковое исследование можно проводить без ограничения их количества и предварительной подготовки.

Рис.2 Язвенные дефекты Рис.3 Утолщение стенки (рак?) Рис.4 Псвдополипы

Ректороманоскопия и колоноскопия проведены всем пациентам в обеих группах (всего 320 В норме при эндоскопическом исследовании хорошо видны складки, сосудистый рисунок (рис.5). При активном процессе воспаления наблюдали отек, точечные эрозии, отсутствие сосудистого рисунка, контактную кровоточивость (рис.6). Степень кровоточивости колебалась от петехиальных до профузных кровотечений.

Рис.5. Слизистая в норме Рис. 6. При активности ЯК

Статистическая обработка данных проведена с помощью стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа: (Statistica for Windows 8.0, Excel - 2007) и «Биостат». Вычислены средние величины (М ± у, где М - среднее значение, у - средне квадратическое отклонение), использован критерий Стьюдента. Статистически достоверными считались результаты при p<0,05, высокодостоверными - при p<0,01. Для оценки степени разброса данных вычислялся коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

В Удмуртской Республике основная помощь больным язвенным колитом (ЯК) и болезнью Крона (БК) оказывается в колопроктологическом отделении г.Ижевска (1 РКБ). Многие больные (в среднем около 70 пациентов) проходят стационарное лечение ежегодно при обострении или непрерывном течении воспалительного процесса.Мы наблюдаем рост заболеваемости ЯК и БК в УР, прирост заболеваемости ЯК и БК составлял 2-5% ежегодно по сравнению с базовым уровнем 2002 года (рис. 1).



Рис.7. Число пролеченных больных ЯК и БК в 1 РКБ г. Ижевска 2002-2011 гг.

Средний возраст больных составил в основной группе 40,2±9,8 лет, а в группе сравнения 38,4±6,8 лет (с широкой вариацией - от 19 до 73 лет). Пациентов молодого возраста (по классификации ВОЗ) в основной группе и в группе сравнения по 80%, Из наблюдаемых пациентов 40 человек (59%) были жителями Ижевска и 40 человек (41%) - районов Удмуртии. Городских жителей было - 74%, жителей села - 26%.

Выявлено, что наиболее часто болели: экономисты - 17 (28,3%), программисты - 8 (13,3%), работники вредных производств - 10 (16,6%). Из вредных условий труда имели значение высокие психо-эмоциональные нагрузки - 49 (81,7%), длительная работа с компьютером - 21 (35,0%), напряженный умственный труд - 15 (25,0%). Реже обследованные пациенты отмечали работу в ночное время, тяжелый физический труд, запыленность помещения, шум на рабочем месте, излучение. Имели хронические стрессовые ситуации 90% пациентов, у 20% отмечалась отягощенная наследственность по патологии желудочно-кишечного тракта.

При изучении историй развития заболевания выявлены основные предикторы, которые приводят к возникновению ЯК и БК: астенический синдром, психосоматические расстройства (41,7%); атопический дерматит, фурункулез, полиаллергия (16.7%); ХОБЛ, бронхиальная астма (16,7%); хронический энтероколит, дисбактериоз, язвенная болезнь желудка и 12-пк (10,0%);хронический гепатит, хронический панкреатит (6,7%); аутоиммунные заболевания(8,2%).

Также проведен анализ коморбидной, сопутствующей патологии и ранее перенесенных заболеваний. Пациенты с ЯК и БК с детства имели множество заболеваний, являлись часто болеющими детьми и имели во взрослом состоянии высокую степень коморбидности, индекс коморбидности по методу Чарлсона у них составил 4,5±1,8.

Показатели общего анализа крови отражала клинику воспалительного процесса (анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ,) характерного для ЯК и БК. Сопоставление исходных показателей гемограммы в обеих группах больных не выявило значимых различий (р<0.05). Следующая оценка гемограммы производилась на 7-е сутки и 14-е сутки, когда в основной группе были завершены сеансы цитокинтерапии и дискретного плазмафереза. В эти сроки зарегистрировали достоверно значимые изменения у пациентов основной группы и группы сравнения. Снижение количества лейкоцитов, исчезновение в лейкоцитарном сдвиге формулы влево, снижение СОЭ, нарастание количества лимфоцитов (р<0.01) и гемоглобина (р<0.05). Все это свидетельствует о значимом снижении активности воспалительного процесса в толстой кишке. В основной группе на 14-е сутки достоверно по отношению к группе сравнения снизилось СОЭ, количество лейкоцитов, процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов (р<0.01), хотя сдвиг влево еще сохранялся, отмечено нарастание лимфоцитов (р<0.01).

Динамика биохимических параметров у больных представлена в таблице №2.

Таблица №2.Динамика биохимических показателей крови в основной группе и группе сравнения.

Показатель	исходные данные	7-е сутки	14-е сутки
	основная группа	группа сравнения	основная группа	группа сравнения	основная группа	группа сравнения
ПСММ 254 нм, усл. Ед. (N=0.254±0.2 усл.ед.)	0.398±0.072 р<0.01	0.546±0.03	0.250±0.086 р<0.01	0.380±0.021	0.206±0.01 р<0.01	0.329±0.082
Общий белок г/л (N=65-85г/л)	56.6±4.5 р<0.01	56.6±1.9	58.4±1.4 р<0.01	58.2±1.98	69.8±2.3 р<0.01	68.4±1.85
Фибриноген г/л (N=2-4г/л)	4.8±0.12 р<0.05	5.4±0.32	4.2±0.12 р<0.01	4.4±0.21	3.4±0.12 р<0.01	3.8±0.06

Из таблицы 2 видно, что на 7-е сутки положительные изменения произошли в основной группе по отношению к группе сравнения, снизился уровень фибриногена (р<0.01), полипептидов средней молекулярной массы до субнормальных значений при длине волн 254нм и 280нм (р<0.05), что свидетельствует о снижении эндогенной интоксикации и улучшении функционирования систем детоксикации организма. Эти изменения были расценены нами как результат взаимного действия препарата Спленопид и плазмафереза. Отмечено также нарастание общего белка и снижение уровня фибриногена. В основной группе произошло снижения уровня ПСММ (при длине 254нм) (р<0.01), а также снижение показателей фибриногена (р<0.05), которое говорит об уменьшении коагуляционного потенциала крови, улучшение ее реологических свойств и микроциркуляции, а также снижении активности воспалительного процесса.

На 14-е сутки у всех больных в основной группе статистически достоверно произошло снижение показателей ПСММ (254нм и 280нм), фибриногена (р<0.01), нарастание общего белка (р<0.01), что свидетельствовало о преобладании анаболизма над катаболизмом. Большинство биохимических показателей в основной группе пришло в норму.

Комплексная оценка иммунологических показателей больных обеих групп не выявила достоверных различий в исходных показателях В лимфоцитов, макрофагальной активности, уровне иммуноглобулинов и фагоцитарной активности нейтрофилов. У них отмечалась резко выраженная иммунологическая недостаточность. Все показатели были значительно ниже уровня нижней границы нормы, что характерно для истощения защитных сил организма. воспалительный кишка колит плазмаферез

На 7-е сутки в основной группе произошло достоверное снижение В-лимфоцитов (p<0,05) и повышение макрофагальной активности (p<0,01). Показатели вплотную приблизились к нижней границе нормы, что позволило нам оценить прогноз для пациентов этой группы как благоприятный. Показатель ФАН пришел в норму. Данные изменения объясняются иммуномодулирующим действием Спленопида.

При динамическом наблюдении значительно снизилось количество ЦИК с 6,4-5,4 до 2,8 и 3,4 на 7-е сутки и до 1,2-2,6 на 14-е сутки

На 14-е сутки показатели Т и В-лимфоцитов, макрофагальная активность в основной группе, пришла в норму.

Показатели иммуноглобулинов оставались без значимых изменений на протяжении всего периода наблюдений.

Результаты оперативное лечение больных с ЯК

Радикальные оперативные вмешательства при ЯК мы разделили на одноэтапные колпроктэктомии и многоэтапные оперативные вмешательства в зависимости от состояния пациентов, тяжести поражения и активности процесса.

Показания к плановым операциям:

1. Гормонорезистентные и гормонозависимые формы, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы.

2. Высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия

3. При длительности заболевания больше 10 лет;

4. Перерождение в рак.

Радикальные операции:

· Одноэтапные (колпроктэктомия);

· Программируемые многоэтапные (колэктомия, в последующем планируется проктэктомия с формированием резервуара).

Показания к одноэтапной колпроктэктомии:

• Длительность заболевания больше 10 лет;

• Старшая возрастная группа

• Высокая степень дисплазии эпителия.

Одноэтапные - колпроктэктомия:

Вариант 1: Лапаротомия>колпроктэктомия>илеостомия

Вариант 2: Видеолапароскопическая колпроктэктомия >илеостомия

Показания к многоэтапной операции:

• Этапы по экстренным и срочным показаниям;

• Молодой возраст, тяжелое состояние больного;

• Длительность заболевания меньше 10 лет;

• Низкая степень дисплазии эпителия толстой кишки.

Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от тяжести состояния больного.

Вариант 1:

I этап (экстр.) - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

II этап (план. санация) - правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;

III этап (план.) - проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивнойилеостомы;

IV этап (план.) - закрытие илеостомы.

Вариант 2:I этап (экстр.) - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

II этап (план.) - правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;

III этап (план.) - закрытие илеостомы.

17 пациентов были оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов. Им было выполнено 20 операций. Виды и количество оперативных вмешательств показано в таблице №3.

Таблица 3Оперативные вмешательства у пациентов с ЯК

Операции	Число выполненных операций
	Абс.	%
Одноэтапная колпроктэктомия, илеостомия	9	45
Видеолапароскопическая колпроктэктомия, илеостомия	1	5
Многоэтапные колпроктэктомии	10	50
Всего	20	100

В послеоперационном периоде все пациенты получали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотики, витаминно-энергетический комплекс, преднизолон, сульфасалазин, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты. Из осложнений можно отметит нагноение операционных ран у 3 пациентов, дерматит вокруг илеостомы - 2, нагноение промежностой раны - 1. Летальных послеоперационных исходов не было.

Отдаленные результаты лечения проанализированы у 30 больных. Оценивались клинические и лабораторно-инструментальные показатели. Среди обследованных больных 10 пациентов были из группы сравнения, которым лечение проводилось строго в соответствии с медико-экономическими стандартами, и 20 пациентов из основной группы, из них у 12 больных была выполнена колэктомия.

Для изучения отдаленных результатов больные ежегодно приглашались на осмотр или госпитализировались в колопроктологическое или гастроэнтерологическое отделения. Им выполнялись рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие варианты инструментальных методов исследования, оценивался иммунный статус, качество жизни, психологический статус.

В группу сравнения был зарегистрированы жалобы: на общую слабость, повышенную утомляемость, депрессивное состояние, синдромы желудочной и кишечной диспепсии, повышенную зябкость, метеозависимость, периодические боли в костях и суставах и прочее. При объективном обследовании отмечалось пониженное питание, иногда со значительным дефицитом массы тела (более 10 кг). Только один пациент их 10 обследованных восстановил исходную до заболевания массу тела. Была также отмечена повышенная ломкость волос и ногтей, сухость кожных покровов как проявление гиповитаминоза.

Регистрировались частые простудные заболевания (более 2 раз в год), как правило, с затяжным течением и формированием осложнений ОРВИ (гайморит, ларингит, трахеобронхит и др.)- 8 (80%) больных. У всех пациентов регистрировался астенический синдром и у 4-х больных синдром вегетативной дистонии. Каждый второй больной этой группы дополнительно находился на диспансерном учете у ревматолога и/или эндокринолога с различной патологией костно-суставной системы, связанной с прогрессирующим остеопорозом. Во всех случаях остеопороз был стероидозависимым (продолжительность применения глюкокортикоидов составляла 8-16 лет). Две пациентки за период наблюдения были поставлены на очередь по льготному протезированию тазобедренного сустава. У 3 больных диагностирован стероидный сахарный диабет. Одна пациентка была оперирована по поводу катаракты обоих глаз. У 4 больных диагностирована железодефицитная анемия и у 1 - В12-фолиево анемия. Синдром анемии плохо поддавался проводимой медикаментозной коррекции, у них показатель гемоглобина не превышал 120 г/л. Среднее число дней нетрудоспособности в группе составило 68,8±11,6 и было связано как с обострением ЯК, так и с сопутствующей патологией: ОРВИ, дорсопатия, сахарный диабет, анемия и других.

У больных основной группы (20 человек) на протяжении 3-х лет наблюдения среднее число дней нетрудоспособности составило 19,8±3,9, т.е. было в среднем в 3,5 раза меньше, чем в группе сравнения. Практически все больные отмечали улучшение физического состояния, повышение интереса к жизни. Всем пациентам, которым была проведена колэктомия, после операции была определена 2-я нерабочая группа инвалидности. Через год 7 пациентов переведены на 3-ю группу, а 3-м больным определена 2-я рабочая группа с подбором адаптированных к состоянию здоровья вариантов работы или с усовершенствованием рабочего места.

В течение полугода после выписки 80% больных основной группы набирали вес, у 10% больных наблюдался астенический синдром, против 100% в группе сравнения, а синдром вегетативной дистонии регистрировался у 20% больных против 40% в группе сравнения. Простудные заболеваний за период наблюдения были диагностированы у 4 (20%) больных, т.е. в 4 раза реже.

При повторных госпитализациях больным основной группы на фоне стандартных реабилитационных мероприятий проводилась курсы цитокинотерапии, после проведения которых, все пациенты отмечали повышение физической и психической активности, аппетита, снижение частоты и выраженности проявлений желудочной и кишечной диспепсии (p<0,01).

Исследование лабораторных параметров показало, что показатель гемоглобина в основной группе находился в пределах 120-140 г/л. Количество альбумина было снижено только у 1 (5%) больного против 6 (60%) в группе сравнения. У 3 (15%) больных отмечено превышение уровня АЛТ и АСТ на 15% от верхней границы нормы против 4 (40%) и 5 (50%) соответственно, в группе сравнения. Уровень фибриногена, билирубина, калия, натрия, хлора находился в пределах нормальных значений.

Через год в большинстве случаев у пациентов основной группе зарегистрировано улучшение показателей жизнеспособности и социальной активности. Частично это можно связать с более пристальным вниманием к больным, перенесшим оперативное вмешательство, как со стороны медицинских работников, так и социальных служб. Оперирующие хирурги до и после операции не только проводили беседы с пациентами и их родственниками, обсуждая с ними проблемы послеоперационного периода, но и обучали основам ухода в ранний послеоперационный период.

Показатели психического здоровья в основной группе через 6 месяцев после операции были лучше, чем в группе сравнения. Через 1 и 2 года после операции положительная динамика всех характеристик качества жизни в основной группе сохранялась.

Важно подчеркнуть, что 60% пациентов основной группы составляли больные, которым была проведена-колэктомия. Эти пациенты имели высокую степень коморбидности, в том числе стероидный сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Через 6 месяцев после операции практически половина прооперированных была настроена оптимистично. Показатели высокой тревожности, отражающие степень напряжения и беспокойства оперированного пациента к ситуации, в которой он находится, претерпели положительную динамику при адаптации пациентов дома.

При анализе показателей качества жизни пациентов особое внимание было уделено психологической составляющей реабилитационного прогноза. Проведена оценка взаимосвязи показателей качества жизни пациентов со значениями личностной и реактивной тревожности (ЛТ и РТ по шкале Спилберга-Ханина) при госпитализации и выписке больных из стационара. Отмечено, что РТ имела отрицательную корреляцию с психическим здоровьем, а ЛТ оказалась в прямой зависимости от болевых проявлений и в обратной зависимости от социального функционирования, психического здоровья (таблица 4). Такие параметры как ОЗ, Ж зависели в первую очередь от возраста и индекса коморбидности. Физическое функционирование (ФФ) тесно связано, как с ЯК, так и с патологией опорно-двигательного аппарата, сердечно сосудистой, мочевыделительной и других систем организма.

Статистически значимых различий показателей при госпитализации в основной группе и группе сравнения не зарегистрировано, поэтому в таблице 7 представлены суммарные показатели взаимосвязи качества жизни с уровнем реактивной и личностной тревожностью. Однако при сопоставимых значениях взаимосвязи показателей тревожности и критерия «Боль», мотивация и психологический настрой больных были различны. Пациенты основной группы, которым была показана колэктомия в связи с тяжестью состояния, операцию ждали как избавление от страданий, прежде всего от болевого синдрома.

Таблица 4. Взаимосвязь основных показателей качества жизни (SF-36) и уровня тревожности (шкала Спилберга-Ханина) при госпитализации больных ЯК (суммарные показатели)

Показатель	ФФ	РФ	Б	ОЗ	Ж	СФ	РФ	ПЗ
РТ r Р	- 0,35 0,05	- 0,06 0,70	0,66 0,008	- 0,02 0,91	- 0,09 0,56	- 0,16 0,30	- 0,24 0,14	- 0,44 - 0,013
ЛТ r Р	- 0,35 0,035	0,19 0,23	0,52 0,011	- 0,14 0,39	0,12 0,45	- 0,48 0,001	- 0,16 0,33	- 0,34 0,032

ФФ-физическое функционирование, РФ-влияние физического состояния на ролевое функционирование, Б-интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, ОЗ-общее состояние здоровья, Ж-жизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РФ-влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, ПЗ-оценка психического здоровья

Основным положительным фактором динамики показателей РТ и ЛТ больные определили снижение болевого синдрома при проведении колэктомии (2=34,8, n'=2, p<0,05). Больные, которым была проведена консервативная терапия, связывали отсутствие положительной динамики своего состояния с сохранением проблемы: абдоминальным болевым синдромом (2=50,6, n'=2, p<0,001), необходимостью продолжения гормонотерапии, терапии цитостатиками(2=64,7, n'=2, p<0,001) с их побочными и отрицательными эффектами.

При детализации характеристик и степени выраженности депрессии с применением «Опросника самооценки депрессии» А.Бека (2001), в который вошли все ее наиболее значимые симптомы и аттитюды, ассоциирующиеся с депрессией, зарегистрированы различия ее проявлений и степени выраженности в группах наблюдения.

В группе сравнения на всех этапах мониторинга зарегистрирована более высокая степень депрессивного состояния. Для этой группы больных было характерно формирование эгоцентризма со снижением интереса к другим людям, в том числе к членам семьи, родственникам. Эмоциональный фон был часто негативно окрашен чувством пессимизма, ощущением вины с восприятием проблем со здоровьем как кары за явные или вымышленные грехи. Выявлена чрезвычайная озабоченность соматическими симптомами: практически все пациенты начинали вести дневник своих ощущений с тщательными и многословными записями состояния стула, тенезмов и других проявлений своих ощущений с детализацией. Во всех случаях регистрировалась утрата либидо. Положительная динамика показателей депрессии по шкале Бека за период наблюдения отмечена только у 2 пациентов.

При детализации степени усталости и ее характеристик в группе сравнения было выявлено, что только 4 человека через год после выписки из стационара ограничились регистрацией пункта «устаю больше, чем раньше» или, что они «сильно устают от эмоциональной нагрузки» или «вообще не переносят любых эмоций» - 6 человек.

Каждый второй больной группы сравнения указал, что его проблемы таковы, что «мне было бы легче умереть» (50%).

В основной группе анализ показателей депрессии выявил сходную тенденцию психологического состояния, но со значительно большим позитивным настроем, которые не ограничивали самостоятельности и независимости пациентов, т.е. не вызывали дезадаптации в повседневной жизни. Динамика показателей самооценки депрессии по опроснику А.Бека в течение 3 лет достоверно улучшилась с 19,0±5,1 баллов при выписке больных из стационара до 8,1±2,7 баллов через год, 9,3±3,0 баллов через 2 года и до 9,0 баллов на 3 году наблюдения. Таким образом, через год после реализации программы реабилитации больных основной группы в большинстве случаев можно было говорить об отсутствии депрессии и хорошем эмоциональном фоне больных.

В группе сравнения динамика показателей практически отсутствовала. Значения показателя депрессии составили, соответственно: 13,6±4,4; 16,3±2,7; 14,1±5,2; 15,3±1,9 баллов, что характеризовало ее как ситуативную или депрессию невротического генеза.

В заключение важно подчеркнуть, что для ЯК стрессовые ситуации и депрессии выходят на одно из первых мест в прогнозе течения послеоперационного периода. Тяжелый коморбидный фон, само оперативное вмешательство и наркоз так же ведут к срыву адаптационных механизмов, истощению иммунной системы и нарушению в нейроэндокринной регуляции, где в первую очередь страдает гипоталамо-гипофизарная и надпочечная системы. В связи с этим у большинства пациентов появляется страх за свое здоровье, боязнь нового заболевания или оперативного вмешательства, тревожность восстановления после операции. Все это часто приводит к нагромождению эмоционального напряжения и нередко к появлению панических атак. Причем, у ряда пациентов хронический стресс и психические травмы становятся ведущими и в дальнейшем течении послеоперационного периода. Кроме того, с осознанием больными через некоторое время после колпроктэктомии того, что обратного пути нет, могут усугубляться психовегетативные нарушения. Этот период, по своей сути, является программируемым стрессом, следствием которого могут стать рефлекторные нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхательной, нейроэндокринной и других систем. Стресс стимулирует экспрессию целого ряда цитокинов. Кроме того, сам хирургический стресс потенциально способен вызвать депрессию иммунной системы с изменениями, как в клеточном, так и гуморальном иммунитете. Необходимость широкого применения медико-психологических подходов в клинической практике курации этой категории больных не вызывает сомнений.

Анализ полученных результатов показал, что в основной группе, несмотря на тяжелую операцию и длительный послеоперационный период, уже через 6 месяцев показатели общего состояния здоровья были выше. Эта группа пациентов нацелена на здоровье. У них лучше был показатель физической активности, больные раньше начинают двигаться, обслуживать себя, были нацелены на позитивные эмоции. Показатель самооценки психического здоровья был так же выше в основной группе пациентов, что характеризует их настроение, уровень положительных эмоций. В отдаленном периоде после госпитализации пациенты группы сравнения вновь регистрируют у себя симптомы заболевания, понимают, что проблема не решена. Они более тревожны, склонны к депрессивному фону настроения.

На этом этапе чрезвычайно важна для больного и их родственников доступность контакта с лечащим хирургом. Важна адаптация пациента в социуме. Социальное функционирование и общая жизнеспособность были выше у пациентов основной группы, что обуславливало их более высокую социальную активность.

Таким образом, критерием благоприятного течения послеоперационного периода является низкая степень коморбидной патологии, а при ее наличии - стойкая компенсация имеющихся функциональных сдвигов, отсутствие выраженных изменений показателей систем адаптации. Больные с психологической дезадаптацией - высокими показателями личностной и реактивной тревожности являются группой риска по затяжному течению послеоперационного периода. Установлено, что устранение патологического процесса не во всех случаях ликвидирует напряжение систем адаптации и может служить предпосылкой возникновения нарушений в системах жизнеобеспечения организма.

Психическая травма может явиться ведущей причиной дефектов реабилитации, особенно, после проведенной колпроктэктомии. Прогноз реабилитации, оцениваемый уровнем качества жизни, частота функциональных расстройств после операции на фоне неизбежного в этих случаях срыва процессов адаптации во многом связана с психологическим настроем пациента и его семьи.

Кардинальное решение проблемы тяжелого течения ЯК хирургом - колопроктологом оказывает в целом положительное влияние на все системы адаптации организма, способствуя улучшению психоэмоционального статуса, качества жизни пациентов, что имеет большое значение для дальнейшей реабилитации больных, перенесших эту серьезную операцию.



ВЫВОДЫ

1. Особенностями язвенного колита и болезни Крона в Удмуртии являются: ежегодный прирост на 2-5%, увеличение пациентов молодого трудоспособного возраста, появление первого пик заболеваемости в возрасте 32,4±10,2 лет, второго пика заболеваемости в возрасте 60,6±8,4 лет

2. Диагностический алгоритм с применением ультразвуковых методик позволяет быстро и точно верифицировать диагноз язвенного колита и болезнь Крона в 95% случаев.

3. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволил улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни. Показанием к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия, длительность заболевания больше 10 лет, перерождение в рак.

4. Комплексное лечение с применением дискретного плазмафереза и энтеральной цитокинотерапии оказывают иммунокоррегирующее влияние на все звенья иммунитета, снижает уровень ЦИК, не имеет цитокиновых реакций и побочных эффектов, улучшают результаты лечения, прогноз и качество жизни у больных язвенным колитом и болезнью Крона.

5. У пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона отмечаются выраженные нарушения психоэмоционального фона и высокий индекс коморбидности - 6,4±1,2. Для улучшения отдаленных результатов необходима адекватная комплексная реабилитация с последующей психотерапией и разработкой методов адаптации. Прогностическим критерием благоприятного послеоперационного периода является низкая степень коморбидной патологии.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение препарата «Спленопид» и дискретного плазмафереза целесообразно при: быстро прогрессирующем течении заболевания, развитии побочных реакций от применяемой терапии, наличии гормонозависимости.

2. Лабораторные и клинические критерии воспалительной реакции и иммунологической недостаточности позволяют прогнозировать состояние больных, оценить степень тяжести и назначить своевременную иммунокоррегирующую и детоксикационную терапию для профилактики послеоперационных осложнений и дальнейших рецидивов заболевания.

3. Энтеральная цитокинотерапия препаратом «Спленопид» с продлением на амбулаторном этапе лечение является наиболее щадящим и благоприятным в отношении цитокиновых реакций методом иммунокоррекции.

4. Показанием к плановым одно-и многоэтапным оперативным вмешательствам при язвенном колите является хроническое непрерывное течение заболевания, резистентные к лекарственным препаратам его формы, средняя и высокая и высокая степень дисплазии эпителия, длительность заболевания более 10 лет, малигнизация.

5. Для улучшения отдаленных результатов необходимо диспансерное наблюдение группы больных с язвенным колитом и болезнью Крона с коррекцией психоэмоционального состояния у психотерапевта и дальнейшей разработкой программ реабилитации и адаптации.

6. Срочная диагностическая ультрасонография позволяют назначить раннее адекватное лечение.



СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты применения цитокинотерапии и озонированных растворов при лечении раневых и воспалительных процессов в клинической практике / С.Н. Стяжкина, С.П. Селякин, Н.А. Кирьянов, М.Н. Климентов, М.Л. Черненкова, А.В. Леднева, К.В. Журавлев // Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости» - Самара, 2011 - №2 - С. 120-124.

2. Роль коморбидной патологии в хирургии / С.Н. Стяжкина, М.Н. Климентов, А.В. Леднева, В.В. Ларин, К.В. Журавлев // Научный журнал «Фундаментальные исследования». - М., 2011 - №7 - С. 138-140.

3. . Оперативное лечение больных с язвенным колитом. / Климентов М.Н // Современные проблемы науки и образования. - 2013.

4. Эффективность применения препарата «Спленопид» и оксигенотерапии в комплексном лечении раневой инфекции по данным клинических и цитологических исследований / С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, М.Н.Климентов, К.Н.Сумин, Н.Е.Трошина, М.В.Чеброва, К.В. Журавлев // Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости» - Москва-Берлин, 2007. - №1-2 - С. 224-225.

5. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с болезнью Крона, находящихся на лечении в 1РКБ период 2000-2009гг. К.В.Шкляев, А.В.Пислегин, В.В.Дресвянникова. Научный руководитель М.Н.Климентов. // журнал «Вестник РГМУ» Москва, 2012. - Специальный выпуск №1 - С.533.

6. Комплексное лечение больных НЯК. А.Я.Мальчиков, С.С.Вахрушева, М.Н.Климентов, А.А.Носачев, Э.А.Копосов. Материалы 4 Всесоюзного сьезда гастроэнтерологов.-М. -Л., 1990. - С. 33-34.

7. Оценка методов одномоментной колостомии. /А.Я.Мальчиков, М.Н.Климентов, В.С.Чуднова, Э.А.Копосов, С.С.Вахрушева // Актуальные проблемы проктологии -Красноярск,1991. - С. 96-97.

8. Новые возможности лечения неспецифического язвенного колита / Стяжкина С.Н., Макаров А.С., Климентов М.Н. // Современные тенденции развития гастроэнторологии : тез.докл. Всерос. конф. - Ижевск, 1992. - С. 165.

9. Применение ксенспленотерапии в лечение неспецифического язвенного колита / Стяжкина С.Н., Климентов М.Н., Вахрушева С.С., Макаров А.С. // Материалы краевого съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1994. - С. 48.

10. К вопросу остановки кровотечения при неспецифическом язвенном колите. С.С.Вахрушева, П.А.Плетнев, М.Н.Климентов, Д.В.Перевощиков. Сборник научно-практических работ. К 75 летию 1 РКБ. Ижевск, «Экспертиза», 1997. - С.104-105.

11. Сравнительная оценка двух способов формирования колостом. А.Я.Мальчиков, М.Н.Климентов, А.Н.Корюков, Э.А.Копосов, С.С.Вахрушева. Сборник научно-практических работ. К 75 летию 1 РКБ. Ижевск, «Экспертиза», 1997. - С. 201-202.

12. Заболеваемость НЯК и болезнью Крона в Удмуртской Республике. С.С.Вахрушева, М.Н.Климентов, Д.В.Перевощиков. Современные тенденции развития гастроэнтерологии.

Доклад на научно-практической конференции. Ижевск, 1998. - С.146-147.

13. Лечение неспецифического язвенного колита / С.С. Вахрушева, М.Н. Климентов // информационное письмо. - Ижевск, 2001. - С.8.

14. Комплексная терапия неспецифического язвенного колита и болезни Крона / Стяжкина С.Н., Вахрушева С.С., Климентов М.Н., Шумихин В.П. // Труды XV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 2002. - С. 93-94.

15. Комплексное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений в хирургической клинике / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А.В. Кобелев, В.В. Тихонова, М.Н. Климентов, К.В. Журавлев // Эфферентная, иммунологическая и интенсивная терапия в клинической практике. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Ижевск, 2004. - С. 37-38.

16. Модификация методов детоксикации и иммунокоррекции в комплексном лечении пациентов в хирургической клинике / В.А.Ситников, С.Н.Стяжкина, С.В.Донсков, М.В.Варганов, М.Н.Климентов, К.В. Журавлев // «Актуальные вопросы биологии и медицины». Материалы 2 межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов - Ижевск, 2005. - С.449-452.

17. Комплексное лечение и профилактика хирургического эндотоксикоза / В.А.Ситников, С.Н.Стяжкина, А.Н.Белоусов, М.Н.Климентов, К.В. Журавлев // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН - Волгоград, 2005. - №1 - С. 59-60.

18. Экспериментальное обоснование клинического эффекта применения озонотерапии в гнойной хирургии / К.Н. Сумин, Г.И. Фатыхова, Н.А. Ребро, М.Н. Климентов, К.В. Журавлев // Нижегородский медицинский журнал - Н.Новгород, 2005. - С. 21-22.

19. Перспективы применения препарата «Спленопид» как иммуномодулятора естественного происхождения. /С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, А.Б.Цыпин, М.Н.Климентов, М.Л.Черненкова, М.В.Чеброва, К.Н.Сумин // Фитотерапия, биологически активные вещества естественного происхождения в современной медицине. Материалы 6-й международной конференции. Черноголовка, 2006 - С.277-278.

20. Применение «Спленопида» в комплексе интенсивной терапии раневой инфекции / С.Н.Стяжкина, В.А.Ситников, М.Н.Климентов, К.Н.Сумин, К.В. Журавлев // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в клинической практике - Ижевск, 2007. - С. 123-127.

...