Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с использованием остеотропных препаратов (клиническое и экспериментальное исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПАРОДОНТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОСТЕОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ (КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Ковтун Анна Александровна

ПЕРМЬ 2013



Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Леонова Людмила Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Котегов Виктор Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав.кафедрой Гилева Ольга Сергеевна пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России доктор медицинских наук, доцент, зав. кафедрой Блашкова Светлана Львовна терапевтической стоматологии ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Минздрава России

Ведущая организация:

Государственная бюджетное учреждение высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» ______2013 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г.Пермь, ул.Петропавловская 26) и на сайте с авторефератом.

Автореферат разослан «____» __________2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна.



1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы в пародонтологии значительно возрос интерес к проблеме нарушения минерального обмена в патогенезе пародонтита. Изучению взаимосвязи заболеваний пародонта с остеопорозом посвящены работы ряда авторов, в которых показано, что нарушения минерального обмена могут играть значимую роль в усилении остеокластической резорбции костной ткани челюстей при пародонтите (Зяблицкая М.С., Атрушкевич В.Г., Торопцова Н.В., 2012; Дмитриева Л.А. и др., 2009; Арутюнов С.Д. и др., 2009; Титова О.С.,2010).

В исследованиях Бобзиковой И.П.(2007), Гаджиевой А.М.(2007), Кравченко О.В. (2008) установлено, что включение антиостеопоротической терапии в комплексное лечение пародонтита приводило к снижению кровоточивости десны, уменьшению глубины пародонтальных карманов и увеличению сроков ремиссии заболевания.

Препараты кальция с сочетании с витамином D оказывают многоплановое действие на костную ткань и являются средствами патогенетической терапии. В научных работах и практической деятельности чаще всего используют препарат "Кальций-Д3 Никомед" (Nycomed Pharma, Норвегия), содержащий кальция карбонат и холекальциферол.Кальция карбонат можно считать наиболее оптимальным по количеству элементарного кальция, усвояемости и безопасности (Miley D. et al., 2009; Кравченко О.В.,2008).

В настоящее время в нашей стране уделяется большое внимание вопросам разработки и внедрения новых отечественных препаратов (Приказ Минпромторга России №956 от 23 октября 2009). Примером такого препарата является "Кальций-ДС", разработанный в ЗАО "Медисорб" (г. Пермь), в состав которого входят кальция карбонат, витамины D и С, экстракты корня солодки и шиповника. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности применения этого биологически активного средства в программе комплексного лечения пародонтита.

Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются изменениями показателей иммунного статуса на местном и системном уровне. Перспективным методом диагностики и оценки качества лечения в пародонтологии является изучение локальной концентрации цитокинов, участвующих в процессе остеокластогенеза - RANKL-RANK-OPG (Buduneli N et al., 2009; Мозговая Л.А., Шмидт Д.В., 2009).

Анализ рентгенологических данных представляет важный этап клинического исследования при заболеваниях пародонта. Сегодня имеется возможность оценки состояния пародонтального комплекса с использованием компьютерной томографии (Рабухина Н.А.и др., 2002).

Вышеназванные аргументы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы: провести сравнительную оценку эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием остеотропных препаратов на основании экспериментальных и клинико-рентгенологических исследований.

Задачи:

1. В эксперименте на животных изучить общую токсичность и специфическую активность нового препарата "Кальций-ДС".

2. Провести клиническую апробацию и оценку влияния комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием препарата "Кальций-ДС" и геля "Холисал" на клинические показатели состояния тканей пародонта в ближайшие сроки.

3. Провести анализ рентгенологических данных у больных пародонтитом в процессе лечения с использованием остеотропных препаратов и определить величину показателей плотности костной ткани по данным компьютерной томографии.

4. На основании биохимических исследований крови и жидкости пародонтального кармана и оценить безопасность и эффективность лечения больных ХГП по показателям, влияющим на состояние костной ткани.

5. Дать клинико-рентгенологическую сравнительную оценку эффективности использования остеотропных препаратов в комплексном лечении больных ХГП в отдаленные сроки.

Научная новизна:

Впервые, в опытах на животных проведено сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности комбинированного витаминно-кальциевого препарата "Кальций-ДС" и его аналога "Кальций-Д3 Никомед" и доказана высокая эффективность и малая токсичность отечественного препарата.

Впервые в клинической практике проведена апробация препарата "Кальций-ДС" в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.

На основании клинико-рентгенологических и биохимических исследований разработан новый "Способ лечения пародонтита", включающий прием препарата "Кальций-ДС" и гель "Холисал" для местной терапии (Приоритетная справка № 2013. 108085 от 22.02.2013 ).

Впервые для диагностики и контроля лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием предложенного способа терапии выполнена компьютерная томография пародонтального комплекса с определением плотности костной ткани (ПКТ) в единицах Хаунсфилда.

Практическая значимость работы. Результаты проведенных исследований относятся непосредственно к практической медицине.

Изучение общей токсичности и специфической активности нового комбинированного витаминно-кальциевого препарата "Кальций-ДС" в опытах на животных позволило установить высокую эффективность и малую токсичность и рекомендовать его для широкого применения в клинической практике, в том числе для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Разработанный способ лечения пародонтита с использованием нового препарата "Кальций-ДС" для остеотропной терапии и геля "Холисал" для местного лечения может быть рекомендован для широкого применения в стоматологической практике, так как он способствует повышению эффективности местной медикаментозной терапии и улучшению состояния тканей пародонта по данным клинических и рентгенологических исследований.

Проведение компьютерной томографии с последующей трехмерной реконструкцией альвеолярной кости и определением показателя плотности костной ткани пародонта в единицах Хаунсфилда может быть использовано для диагностики и контроля лечения больных пародонтитом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности препарата "Кальций-ДС" и его аналога "Кальций-Д3 Никомед" в опытах на животных позволило установить высокую эффективность и малую токсичность отечественного препарата и рекомендовать его для применения в клинической практике.

2. Лечение больных ХГП с использованием препарата "Кальций-ДС" для остеотропной терапии и геля "Холисал" для местного медикаментозного лечения приводит к достоверному улучшению состояния тканей пародонта по данным клинических, рентгенологических и биохимических исследований.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу МБУЗ "Стоматологическая поликлиника №2"( гл.врач - Е.В. Чупракова) и Пермской краевой клинической стоматологической поликлиники (гл. врач - А.Ю. Новиков). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них три в изданиях, рекомендованных "ВАК".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы стоматологии" (г,Пермь, 2012г.), научно-практической конференции "Медицина и здоровье" (г.Пермь ,2012г.), X конгрессе стоматологов стран СНГ (г.Москва 2012г. ), Всероссийском конгрессе "Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии"( г.Пермь 2013г.).

Ход выполнения диссертационной работы обсуждался на заседаниях кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2009), а также на заседании научного координационного Совета по стоматологии с участием сотрудников кафедры фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (2009). Апробация диссертации была проведена на заседании научного координационного Совета по стоматологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 14.05.2013г.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Все клинические, рентгенологические, лабораторные и статистические исследования, а также лечение больных пародонтитом выполнены лично автором на базе кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России, МБУЗ ГСП №2 г.Перми (гл. врач - Чупракова Е.В.) и ГБУЗ "ПККСП" (гл. врач - А.Ю. Новиков). Экспериментальные исследования на животных были выполнены автором на кафедре фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России под руководством профессора Котегова В.П. и при консультативном участии профессора Вдовиной Г.И. Биохимические исследования крови и жидкости пародонтального кармана были выполнены в лаборатории ГБУЗ КП "ПКД" Фтизиопульмонологии" (гл. врач - Рейхардт В.В.).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена рукописью на русском языке объемом 138 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 234 наименования работ, в том числе отечественных 175 и 59 зарубежных. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В эксперименте на животных проведено сравнительное изучение общей токсичности и специфической активности препарата Кальций-ДС (ЗАО «Медисорб») серии 011103, сроком годности 11.2006. В качестве препарата сравнения использовались таблетки «Кальций-Д3Никомед» (фирма Nycomed, Норвегия) серии 10198243, сроком годности 06.2006.

Изучение общей токсичности проводили на нелинейных белых крысах обоего пола со средней массой 180 - 200г. Животных содержали при естественном освещении на стандартном рационе вивария в соответствии с нормами кормления, без ограничения к пище и воде. Эксперименты проведены с учетом правил лабораторной диагности при проведении доклинических исследований а Российской Федерации, разработанных в соответствии с Федеральным законом "О лекарственных средствах" № 86 - ФЗ от 22.10.1998г. и положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации №284 от 29.04.2002г.

Расчет дозы препаратов: препарат "Кальций-ДС" содержит в 1 таблетке 300мг кальция и в клинике назначается 2 - 3 раза в сутки. Для крысы массой 200г абсолютная суточная доза препарата составит 0,016, а относительная - 80 мг/кг.

Препарат "Кальций-Д3Никомед" содержит в 1 таблетке 500 мг кальция и назначается 2 раза в сутки. Для крысы массой 200г абсолютная суточная доза препарата составит 0,018, а относительная - 90 мг/кг.Для оценки биологического эффекта входящей в состав "Кальций-ДС" аскорбиновой кислоты была изучена лекарственная форма препарата без витамина С (серия 021103), которую в аналогичном режиме применения вводили по 80 мг/кг (Таблица 1).

Таблица 1 Объем экспериментальных исследований

Группа	Препарат	Доза	Суточная доза
1-я группа	Кальций-ДС	80 мг/кг	суточная доза
2-я группа	Кальций-ДС	80	суточная доза
3-я группа	Кальций-ДС	400	5-кратная суточная доза
4-я группа	Кальций-ДС	800	10-кратная суточная
5-я группа	Кальций-Д3	90	суточная доза
6-я группа	Кальций-Д3	450	5 кратная суточная доза
7-я группа	Кальций-Д3	900	10 кратная суточная доза
8-я группа	контроль	эквиобъемное колличество 5% крахмальной слизи

По ходу эксперимента учитывали:

1. общее состояние, внешний вид и поведение животных;

2. динамику массы тела - через каждые 7 дней введения сравниваемых препаратов;

3. функциональное состояние центральной нервной системы методом «открытого поля» с определением двигательной, исследовательской и ориентировочной активности. О влиянии на спонтанную двигательную активность судили по количеству пересеченных животными за 10 минут квадратов счетной площадки, об исследовательской активности - по числу заглядываний в отверстия поля, а об ориентировочной способности - по числу вертикальных стоек;

4. функциональное состояние почек с определением диуреза за 18 часов после «водной нагрузки» физиологическим раствором хлорида натрия из расчета 1,5 мл100 гр., рН мочи и уровня креатинина в крови;

5. функциональное состояние печени с определением в крови активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансферазы, содержания глюкозы, общего холестерина и триглицеридов, общего белка и альбуминов;

6. минеральный обмен с определением активности щелочной фосфатазы, содержания в крови общего кальция и неорганического фосфора;

7. функциональное состояние системы кроветворения с определением количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (камера Гаряева).

Все биохимические исследования проводились на биохимическом анализаторе «Stat Fax 1904+» в лаборатории ГБУЗ ПК "ПКД" Фтизиопульмонологии" (гл. врач - Рейнхард В.В.)

По завершении эксперимента подопытных животных под легким эфирным наркозом выводили из опыта. (Заключение этического комитета №37 от 25.04.2013 )

Проведено клиническое обследование и лечение 112 больных хроническим генерализованным пародонтитом (91 -женщины и 21 -мужчины) в возрасте от 28 до 49 лет. Пародонтит лёгкой степени установлен у 78 пациентов, средней тяжести - у 34 человек.

Всем больным проведено комплексное стоматологическое обследование, включающее основные клинические методы и определение гигиенических и пародонтальных индексов : индекса гигиены полости рта (OHI-S) по методу J.C. Green, J.R. Vermillion (1964), индекса гингивита - PMA (C. Parma, 1960), пародонтального индекса - Pi (A. Russel, 1956) и индекса кровоточивости десневой борозды- SBI (1975)по H.R. Muhelmann в модификации I.Cowell (1975).

Рентгенологическое обследование осуществляли до лечения и через 6 и 12-14 месяцев после курса терапии. Дентальные рентгенограммы выполнены на аппарате Progeny Dental Preva, ортопантомографию и компьютерную томографию проводили с помощью аппарата Planmeca ProMax® 3D Mid . Всего изученно 220 дентальных снимков 233 ортопантомограммы, и 60 компьютерных томограмм . Измерение плотности костной ткани (ПКТ) проводили с помощью анализирующей программы Romexis, позволяющей количественно определить ПКТ в единицах Хаунсфилда. Была выбрана программа с оценкой плотности в объеме 4,5 ммі в области вершины межальвеолярной кости между 3.5 и 3.6 зубами.

Для контроля безопасности остеотропной терапии изучали содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных ХГП унифицированным колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Витал Диагностикс СПб».

Эффективность лечения больных оценивали на основании изучения содержания цитокинов RANKL и OPG в жидкости пародонтального кармана. Концентрацию цитокинов RANKL и OPG определяли у 16 больных ХГП легкой степени и у 13 больных - средней степени до лечения и через 1 месяц после курса терапии методом твердофазного и иммуноферментного анализа с использованием набора Medizininprodukte GmbH & CoKG (Австрия).

Диагностику заболеваний пародонта проводили на основании клинических и рентгенологических исследований в соответствии с классификацией, принятой XVI-м Пленумом правления Всесоюзного научного общества стоматологов (1983) и дополненной Президиумом секции пародонтологии Академии стоматологии (2001).

Лечение больных проводили по единой схеме, включающей комплекс общих и местных мероприятий, и в зависимости от индивидуальных особенностей и степени тяжести пародонтита, рекомендовали хирургическое, ортопедическое и ортодонтическое лечение. По показаниям назначали приём антибиотиков и витаминов. Местное лечение начинали с профессиональной гигиены, санации полости рта, устранения факторов риска возникновения пародонтита, обучения и контроля индивидуальной гигиены. В качестве антибактериальных и противовоспалительных средств применяли 0,2% раствор хлоргексидина, препарат "Стоматофит", гель "Метрогил Дента". В зависимости от метода проводимого лечения были сформированы две репрезентативные группы наблюдения.

В основную группу вошли 72 пациента (средний возраст - 36,31,6 лет). Пародонтит лёгкой степени установлен у 51 человека, средней тяжести - у 21 обследованного. У больных основной группы алгоритм лечения включал применение нового медикаментозного комплекса, в который входит гель "Холисал" и остеотропный препарат «Кальций-ДС». Для аппликаций и инстилляций в пародонтальные карманы использовали для профессионального и домашнего применения гель «Холисал». В программе медикаментозной терапии назначали прием препарата «Кальций-ДС» по 1 капсуле два раза в день в течение месяца с повторением курса лечения через 6 месяцев.

«Кальций-ДС» - оригинальный остеотропный препарат, разработанный в ЗАО «Медисорб», г.Пермь, Россия (Регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 001426.Р.643.02.2000 от 22.02.2000). В капсуле препарата содержатся основные действующие вещества: кальция карбонат 750мг (эквивалентно 300мг кальция), холекальциферол (витамин D3) 100 МЕ, кислота аскорбиновая - 50мг, экстракты шиповника и корня солодки по -100 мг. Кислота аскорбиновая и экстракт плодов шиповника являются источником витамина С, играют важную роль в регулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, регенерации тканей, синтезе коллагена и нормализации проницаемости капилляров. Корень солодки - источник гликозидов, главным компонентом является глициррезиновая кислота, которая обладает иммунотропным, антитоксическим, противовоспалительным, антиоксидантным и антивирусным действием.

Группу сравнения составили 40 пациентов (средний возраст - 38,21,85 лет). Пародонтит лёгкой степени диагностирован у 27 больных, средней тяжести - у 13. Для местного медикаментозного лечения использовали 3% аспириновую мазь В качестве остеотропной терапии больным назначали препарат «Кальций-Д3 Никомед»- по 2 таблетки один раз в сутки в течении месяца . В дальнейшем через 6 месяцев рекомендовали поддерживающую дозу: 10 дней - по 2 таблетки один раз в сутки, 20 дней - по одной таблетке один раз в сутки.

Клинико-рентгенологическая оценка результатов комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением остеотропных препаратов «Кальций-ДС» и «Кальций- Д3 Никомед» проведена через месяц, 6 и 12-14 месяцев.

Проведен анализ отдаленных результатов у 112 больных пародонтитом после лечения в сравнении с данными, полученными при первичном обследовании. Эти результаты трактовались следующим образом: «хорошие» - при отсутствии воспаления десны, стабилизации клинических и рентгенологических показателей, «удовлетворительные» - при наличии воспаления маргинальной десны в области 3-5 зубов, незначительной тенденции к снижению клинических и рентгенологических параметров, «неудовлетворительные» - при проявлениях катарального воспаления в десне, выраженной тенденции к снижению клинических и рентгенологических показателей.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica for Windows 7.0, Excel 2011.Результаты в таблицах представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибке (М±m). Для определения достоверности результатов исследования применяли параметрический критерий Стъюдента ,различие считали значимым при p?0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования. Сравнительное изучение общей токсичности "Кальций- ДС" (Россия) и его аналога "Кальций-Д3 Никомед" (Норвегия) проведено в эксперименте на нелинейных белых крысах обоего пола со средней массой тела 180-200г. Сравниваемые препараты вводились внутрижелудочно в трёх дозах: средней суточной, 5 и 10-кратной суточной один раз в день на протяжении 4-х недель.

В процессе испытаний не выявлено неблагоприятного влияния "Кальций-ДС", вводимого в минимальной апробированной дозе, на динамику массы тела животных, состояние их центральной нервной системы, печени, почек, кроветворение, углеводный, жировой и минеральный обмен веществ. Более того, отмечено стимулирующее влияние препарата на эритропоэз и лейкопоэз. Характер и выраженность его эффектов, в целом, аналогичны таковым эталонного средства.

При введении в средней дозе, 5-кратно превышающей суточную терапевтическую дозу, "Кальций - ДС", как и "Кальций -Д3 Никомед", нежелательных эффектов со стороны углеводного и жирового обмена веществ не вызывает, повышает в крови активность АСТ, уровень в ней кальция, фосфора и креатинина, увеличивает объем суточной мочи, снижая при этом её удельную массу. Самцы крыс были устойчивы к изменению динамики массы тела, состояния центральной нервной системы, уровня лейкоцитов в крови, самки же - к изменению лейкоформулы крови. В целом, "Кальций-ДС" в данной дозе проявил меньшую гематотоксичность, вызывая у самцов крыс лишь повышение уровня сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, тогда как препарат сравнения, кроме того, способствовал эозинофилии, лимфопении и моноцитопении.

Таблица 2 Влияние" Кальций- ДС "на фосфорно-кальциевый обмен крыс

Серия опытов	САМКИ	САМЦЫ
	Кальций ммоль/л	Фосфор ммоль/л	ЩФ ммоль/л	Кальций ммоль/л	Фосфор ммоль/л	ЩФ ммоль/л
Кальций-Д3С 80 мг/кг	2,660,08	1,420,13	401,931,6	2,720,10	1,280,06	418,419,9
Кальций Д3-Медисорб 80 мг/кг	2,600,08	1,200,14	398,425,7	2,690,06	1,060,09	420,315,6
Кальций-ДС 400 мг/кг	2,860,07*	1,750,04*	365,216,0	2,950,05*	1,610,14*	370,314,1
Кальций-ДС 800 мг/кг	2,960,06*	0,940,06*	262,913,2*	3,060,10*	0,930,05*	282,019,1*
Кальций-Д3 90 мг/кг	2,650,05	1,300,09	406,228,9	2,620,07	1,140,07	412,319,7
Кальций-Д3 450 мг/кг	2,880,05*	1,890,06*	326,622,4*	2,980,06*	1,660,11*	371,521,1
Кальций-Д3 900 мг/кг	3,080,11*	0,950,06*	263,017,5*	3,000,08*	0,930,10*	308,519,7*
Контроль	2,580,06	1,410,16	407,521,1	2,530,03	1,240,09	416,527,7

При использовании в максимальной дозе, 10-кратно превышающей суточную терапевтическую дозу, "Кальций-ДС", как и "Кальций -Д3Никомед", задерживает прирост массы тела животных, угнетает их центральную нервную систему, снижает в крови крыс количество эритроцитов и лейкоцитов, содержание лимфоцитов, моноцитов, повышая при этом уровень сегментоядерных нейтрофилов. Оба препарата увеличивают активность АСТ, содержание в крови кальция и креатинина, понижают фосфатемию и активность щелочной фосфатазы, объем суточной мочи и её удельную массу (таблица 2).

достоверность отличий по сравнению с контролем при р 0,05 - *

Таблица 3 Влияние "Кальций-ДС" на содержание кальция в крови беременных крыс

Содержание кальция в крови, ммоль/л
Кальций-ДС , 80мг/кг	Кальций-Д3 Никомед , 90мг/кг	Контроль Б (беременные)	Контроль И (интактные)
2,430,11	2,360,04	2,100,09х	2,630,08

достоверность отличий по сравнению с контролем Б при р 0,05 - , по сравнению с контролем И при р 0,05 - х.

В этой дозе у самцов крыс в меньшей степени выражено замедление темпов роста и угнетение центральной нервной системы. Как и в предыдущей серии опыта, обращает на себя внимание меньшая гематотоксичность, а также метаболическая нейтральность "Кальций-ДС" по сравнению с "Кальций -Д3 Никомед": у самцов крыс препарат сравнения, вызывал также эозинофилию, понижение содержание палочкоядерных нейтрофилов, гиперхолестерин- и гипертриглицеридемию.

Таким образом, при 28-суточном ежедневном введении в средней терапевтической дозе препарат "Кальций-ДС", как и "Кальций-Д3Никомед", не оказывает неблагоприятного воздействия на состояние животных. При использовании в дозах, превышающих её в 5 и 10 раз, "Кальций-ДС" вызывает однонаправленные с препаратом сравнения изменения состояния основных органов и функциональных систем, проявляя при этом метаболическую индифферентность и меньшую гематотоксичность.

Большая безопасность применения оригинального препарата по сравнению с эталонным средством может быть обусловлена нивелирующим эффектом входящих в его состав дополнительных компонентов. Не вызывает сомнений потенциальная способность аскорбиновой кислоты стимулировать эритро- и лейкопоэз, а биофлавоноидов шиповника и гликозидов солодки - уменьшать выраженность воспалительных процессов на фоне гипервитаминоза Д, активирующего в тканях, как известно, перекисное окисление липидов.

Отмеченные особенности препарата "Кальций-ДС" дали основания рекомендовать его для применения в клинической практике.

Клинические исследования.Первичное клинико-рентгенологическое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом свидетельствовало о наличии воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта на фоне «неудовлетворительной» и «плохой» гигиены полости рта и высокого уровня интенсивности кариеса зубов (КПУ = 10,1 0,54).

Основными жалобами у 78 больных ХГП легкой степени были незначительная кровоточивость десен во время чистки зубов, неприятный запах изо рта , повышенная чувствительность в области шеек резцов нижней челюсти . Давность заболевания была от 6 месяцев до 3 лет. У всех пациентов определена гиперемия и выраженная кровоточивость десневых сосочков, преимущественно в области моляров обеих челюстей и центральных резцов нижней челюсти. ( Табл.4) Глубина пародонтальных карманов варьировала от 2 до 3,5 мм ( в среднем 2,23±0,11мм).

При рентгенологическом обследовании у пациентов с ХГП легкой степени в 56,5% наблюдений выявлена деструкция кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок. Лишь у 10 пациентов (6,4%) были определены очаги остеопороза в межзубных перегородках в области нижних резцов. В 21,7% случаев определена горизонтальная деструкция межзубных перегородок до 1/3 длины корней и незначительное расширение периодонтальной щели в пришеечной области, преимущественно в области моляров и нижних резцов. "Костные карманы" обнаружены у 6 (3,8%) пациентов в области верхних моляров.

Все больные с диагнозом ХГП средней степени предъявляли жалобы на кровоточивость десен , неприятный запах изо рта ,боль в области десен,13 больных жаловались на подвижность зубов . Давность заболевания составляла от 3 до 12 лет.У всех пациентов выявлена кровоточивость и гиперемия в области маргинальной десны , а в 20 случаях - и в области альвеолярной части десны .При средней степени ХГП отмечено нарастание интенсивности воспалительного процесса в пародонте , что подтверждается величиной индекса гингивита , равной 35,52±2,91 % в основной группе и 35,81±2,65% в группе сравнения ( Табл.5) При зондировании определяли пародонтальные карманы глубиной от 3,52±0,11мм до 5,43 ±0,24 мм ( в среднем 4,4 ±0,97 мм)

При средней степени ХГП у всех обследованных определялась деструкция межзубных перегородок от 1/3 до 1/2 длины корней и расширение периодонтальной щели на боковых поверхностях корней верхних и нижних моляров. В 41,3% случаев обнаружен очаговый остеопороз межальвеолярных перегородок. "Костные карманы" определены в области моляров у 5 (14,7%) больных.

Через 1 месяц после курса лечения в основной группе у большинства пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой степени воспаление и кровоточивость в области тканей маргинального пародонта не определялись. Величина индекса SBI достоверно уменьшилась в 2,4 раза, а индекса PMA - в 4,3раза. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась в среднем от 2,67мм0,12 до 1,810,05мм. (Таблица 4)

В группе сравнения также наблюдали положительную динамику клинических и индексных показателей состояния пародонта, однако среднее значение индекса гингивита у обследованных этой группы было достоверно больше по сравнению с данными пациентов основной группы.

У больных хроническим пародонтитом средней степени в основной группе уже через две недели отмечено значительное улучшение самочувствия и клинического состояния пародонта. Через месяц гигиеническое состояние полости рта улучшилось в 4,8 раза, уменьшилась интенсивность воспаления десны в 4,7 раз и кровоточивость при зондировании - в 7 раз. Клинически определяемая глубина пародонтальных карманов уменьшилась от 3,9мм0,22 мм до 3,12мм 0,18мм. В группе сравнения отмечены позитивные ,но менее значимые результаты лечения.( Табл.5) генерализованный пародонтит препарат рентгенологический

Таблица 4 Динамика уровня гигиены и состояния пародонта у больных пародонтитом легкой степени (М±m)

Показатели	Группы больных
	основная группа (n=51)	группа сравнения (n=27)
OHI-S до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	1,42±0,63 0,69±0,06 * 0,61±0,05 *	1,69±0,19 0,71±0,09* 0,96±0,04 *
SBI до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	1,64±0,09 0,67±0,08 * 0,89±0,06 *	1,62±0,08 0,70±0,08 * 1,37±1,25 *
РМА (%) до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	22,28±1,32 5,18±0,46 * 6,95±1,56*	22,23±1,36 6,89±1,22* 8,14±1,39 *
Pi до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	1,41±0,62 0,42±0,01 * 0,50±0,1 *	1,39±0,56 0,47±0,08 * 1,06±0,04 *

Примечание: * - достоверность отличия средних показателей в группах до и после лечения при использовании критерия t Стьюдента;

Таблица 5 Динамика уровня гигиены и состояния пародонта у больных пародонтитом средней степени (М±m)

Показатели	Группы больных
	основная группа (n=27)	группа сравнения (n=13)
OHI-S до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	2,51±0,13 0,52±0,11 * 1,09±0,35*	2,53±0,15 0,59±0,18 * 1,40±0,61
SBI до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	2,6±0,19 0,37±0,06 * 0,92±0,04 *	2,64±0,20 0,68±0,04 * 1,91±0,03
РМА (%) до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	36,40±3,84 7,51±0,67 * 8,65±1,07 *	36,71±2,98 10,42±0,83 * 15,05±2,07 *
Pi до лечения через 1 месяц после лечения через 6 месяцев после лечения	3,28±0,36 1,50±0,36 * 1,64±0,15	3,26±0,29 2,01±0,18 * 2,00±0,09 *

Примечание: * - достоверность отличия средних показателей в группах до и после лечения при использовании критерия t Стьюдента;

Анализ исходных биохимических показателей сыворотки крови больных ХГП показал, что содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови было в пределах нормы. Лишь у 20 человек (27,7%) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени содержание кальция было незначительно снижено и варьировало от 1,72 до 1,9 ммоль/л. Через 1 и 6 месяцев все изучаемые биохимические показатели остались в пределах их нормальных значений, что свидетельствовало о безопасности использования лечебного комплекса.

Рис.1 Динамика локального цитокина RANKL.

Изучение локальной концентрации цитокинов, участвующих в процессе остеокластогенеза RANKL-RANK-OPG, имеет диагностическое и прогностическое значение. Индивидуальные значения показателей RANKL при легкой степени пародонтита были в пределах от 78,9 до 129,1 нг/мл, при средней степени ХГП - от 101,8 до 129,1нг/м , а средние значения не отличались в группах наблюдения. Через месяц после курса лечения индивидуальная величина показателя RANKL независимо от течения пародонтита и группы наблюдения приближалась к минимальным значениям - от 0,1 до 0,4нг/мл, а в 23,1% наблюдений достигла нулевой отметки, что подтвердило эффективность проводимого лечения (рис. 1).

До лечения в группах наблюдения у пациентов с хроническим пародонтитом легкой и средней степени величина показателя OPG варьировала от 154,9 до 187,5 пг/мл и средние значения не имели достоверных отличий.

Спустя месяц во всех случаях величина индивидуальных показателей OPG варьировала от 134,8 до 146,7 пг/мл, что свидетельствовало о снижении активности деструктивных процессов в альвеолярной кости у больных ХГП.

Позитивный эффект комплексного лечения был подтвержден достоверным уменьшением средних величин OPG в основной группе при легкой степени пародонтита на 60,1 % при средней степени - на 62% ,а в группе сравнения - на 55,8% и 56,5% соответственно.

Спустя 1 год после лечения 76% пациентов основной группы и 74 % - в группе сравнения независимо от тяжести пародонтита жалоб не предъявляли и отмечали комфортное состояние в полости рта. Уровень гигиены полости рта оценивали как "хороший" у большинства пациентов в обеих группах. Однако, в основной группе средние значения индексов, характеризующих кровоточивость и состояние тканей десны, были достоверно лучше.

Через год при анализе 31 ОПТГ и 122 дентальных снимков в обеих группах наблюдалось стабильное состояние костных структур пародонта. При легкой степени ХГП восстановление контура вершин межальвеолярных перегородок определено у 10 (21,3%) пациентов основной группы и у 7 пациентов группы сравнения (21,7%). При средней степени ХГП у всех пациентов установлена нормализация структуры кости, уменьшение ширины периодонтальной щели. Восстановление контура вершин перегородок определено у 3 пациентов основной группы и 2 пациентов группы сравнения.

При изучении плотности костной ткани (ПКТ) установлено, что у больных пародонтитом до лечения величина индивидуальных показателей ПКТ находилась в диапазоне от 330 до 480 единиц Хаунсфилда, а средние значения этого показателя не имели достоверных различий в группахнаблюдений и по степени тяжести заболевания (ХГП легкой степени - 410,15±30,6 и ХГП средней степени - 389,9±43,7; р>0,05)

Через месяц после лечения у 23 (79,3%) пациентов обеих групп отмечена тенденция к возрастанию индивидуальных показателей ПКТ, а через полгода у всех обследованных значения индивидуальных показателей ПКТ возросли в среднем на 9,62%.Лишь у двух пациенток в группе сравнения с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени» показатели остались без изменений. Через 1 год после лечения с использованием остеотропных препаратов индивидуальные показатели ПКТ достоверно увеличились в обеих группах на 13-16 % , вне зависимости от тяжести заболевания.

Рис.2 Отдаленные результаты клинических наблюдений.

Таким образом, эффективность лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием остеотропных препаратов можно считать доказанной на основании клинико- рентгенологической и лабораторной оценки. Лучшие результаты противовоспалительной терапии получены в основной группе , где применяли препарат" Кальций-ДС" и гель «Холисал» (рис.2).



ВЫВОДЫ

1. В процессе испытаний не выявлено неблагоприятного влияния "Кальций-ДС", вводимого в минимальной апробированной дозе, на динамику массы тела животных, состояние их центральной нервной системы, печени, почек, кроветворение, углеводный, жировой и минеральный обмен веществ. Более того, отмечено стимулирующее влияние препарата на эритропоэз и лейкопоэз. Характер и выраженность его эффектов, в целом, аналогичны таковым эталонного средства.

2. Использование в комплексном лечении больных пародонтитом остеотропного препарата " Кальций ДС" и геля "Холисал" оказывает позитивное действие на состояние пародонта. Через месяц после лечения наблюдалось достоверное снижение средней величины индекса кровоточивости и индекса гингивита , при легкой степени ХГП на 59 % и 77% , при средней тяжести на 86% и 79%% соответственно.

3. По данным трехмерного компьютерного сканирования исходные значения плотности костной ткани (ПКТ) межзубных перегородок у больных хроническим генерализованым пародонтитом не имели достоверных различий в группах наблюдения и по степени тяжести пародонтита.

Через 1 год после лечения с использованием остеотропных препаратов индивидуальные показатели ПКТ достоверно увеличились в обеих группах на 13-16 % , вне зависимости от тяжести заболевания.

4. Анализ исходных биохимических показателей сыворотки крови больных ХГП обозначил соответствие содержания общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови норме. Через 1 и 6 месяцев после приема остеотропных препаратов все изучаемые биохимические показатели остались в пределах их нормальных значений, что свидетельствовало о безопасности использования лечебного комплекса.

Эффективность лечения больных ХГП с использованием остеотропных препаратов подтверждена также показателями, влияющими на состояние костной ткани. У большинства пациентов обеих групп через месяц после курса терапии установлено значительное снижение величины локального цитокина RANKL, стимулирующего остеокластогенез, а в 23 % наблюдений этот показатель равнялся нулю .

5. Сравнительная клинико-рентгенологическая оценка эффективности использования остеотропных препаратов в комплексном лечении больных пародонтитом в отдаленные сроки свидетельствовала о более выраженном эффекте терапии у больных основной группы. "Хорошие" результаты лечения наблюдались у 78% больных, применявших препарат "Кальций-ДС" и у 76% пациентов, которые применяли препарат "Кальций-Д3 Никомед".



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности комплексного лечения хронического пародонтита рекомендуем использование медикаментозного комплекса, который включает прием витаминно-кальциевого препарата " Кальций-ДС" и геля "Холисал" для местной терапии. "Кальций-ДС" следует принимать в течении месяца по 1 таблетке два раза в день. На этапе лечения у пародонтолога гель "Холисал" вводят в пародонтальные карманы и проводят аппликации на область десен. Время экспозиции 7 - 10 минут. В домашних условиях гель можно использовать утром и вечером после чистки зубов при пародонтите легкой степени 10-14 дней, средней и тяжелой степени - 2-3 недели при дозе препарата составляющей 0,5-1см для одной аппликации.

2. При лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом для комплексной оценки степени тяжести воспалительно-деструктивного процесса в пародонте, эффективности остеотропной терапии, а также для контроля эффективности лечения целесообразно использовать в качестве объективного метода рентгенологического обследования компьютенрной томографии с оценкой плотности костной ткани в области межальвеолярной перегородки 3.5 и 3.6 зубов.

3. На основании проведенных клинико-лабораторных исследований следует проводить повторный курс лечения при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени через 6 месяцев.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ковтун,А.А. Изучение общей токсичности и специфической активности препарата Кальций-вит Д3С/ А.А.Ковтун// Пермский медицинский журнал. - Т.28. - №5. - 2011. - С.106-111.( из перечня ВАК)

2. Ковтун, А.А. Сравнительная оценка эффективности лечения больных пародонтитом с применением остеотропных препаратов/ А.А. Ковтун, Л.Е.Леонова, Г.А. Павлова// Пародонтология. - Т. XVIII. - №1(66). - 2013. - С.32-35.( из перечня ВАК)

3. Ковтун, А.А. Оценка эффективности комплекского лечения больных пародонтитом на основании клинико-рентгенологических и биохимических показателей/ А.А. Ковтун, Л.Е. Леонов, Г.А.Павлова// Пермский медицинский журнал. - Т. 30 - №2. - 2013. - С. 103-108.( из перечня ВАК)

4. Ковтун, А.А. Фармакологическая активность кальций-вит Д3С у интактных крыс/ А.А. Ковтун, В.П. Котегов// Стоматология большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: материалы Всероссийского конгресса/ ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2009. - С.85-88.

5. Ковтун, А.А. Фармакологическая активность кальций-вит Д3С у интактных крыс/ А.А.Ковтун, В.П.Котегов// Материалы научной сессии 2011./ГОУ ВПО ПГМА ак. им.Е.А. Вагнера, Росздрава. - Пермь, 2011. - С. 104-106.

6. Ковтун, А.А. Непосредственные результаты лечения больных пародонтитом/ А.А. Ковтун, Л.Е. Леонова ,Г.А.Павлова, Е.В.Чупракова// Материалы научной сессии 2011./ ГОУ ВПО ПГМА ак. им.Е.А. Вагнера, Росздрава. - Пермь, 2012. - С.33-38.

7. Ковтун, А.А. Использование нового лечебного комплекса для лечения пародонтита/ А.А.Ковтун, Л.Е.Леонова, Г.А.Павлова, Ю.Ю.Красина// Здоровье человека в ХХ веке.IV-я Российская научно-практическая конференция. Сборник научных статей. - Казань, 2012. - С. 333-337.

8. Ковтун, А.А. Непосредственные результаты леченеия хронического генерализованного пародонтита с использованием остеотропных препаратов/ А.А.Ковтун, Л.Е.Леонова, Г.А.Павлова// Материалы научной сессии 2012/ ГОУ ВПО ПГМА ак. им. Е.А. Вагнера, Росздрава. - Пермь, 2012. - С.57-59.

9. Ковтун, А.А. Клинико-рентгенологическая эффективности лечения больных пародонтитом/Л.Е. Леонова, А.А. Ковтун, Г.А. Павлова//Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии: материалы Х Юбилейного Всероссийского конгресса .-Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2013.-76 с.

Размещено на Allbest.ru

...