Криохирургия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи

Размещено на http://www.allbest.ru/

КРИОХИРУРГИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МАКАРОВА ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

Пермь 2013

Работа выполнена на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе МБУ «Центральная городская клиническая больница № 23» (г. Екатеринбурга).

Научный руководитель: Кузнецова Наталия Львовна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Баландина Ирина Анатольевна заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомией, оперативной хирургией, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава Российской Федерации (г. Пермь).

Стяжкина Светлана Николаевна дoктop мeдицинских нaук, пpoфессop, кaфедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации(г. Ижевск).

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно - медицинская академия им. С.М. Кирова » Министерства оборон Российской Федерации

Защита состоится «______»_________________2013 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом на сайте ВАК: www. vak.ed.gov.ru; на сайте академии: www. psma.ru

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

За последние несколько десятилетий в области лечения гнойно-воспалительных осложнений повреждений мягких тканей головы и шеи (ГВОПМТГИШ) произошел определенный прогресс, связанный с пониманием причин осложнений, длительной реабилитации и неудовлетворительным косметическим результатом пациентов (Гостищев В.К., 2007; Федоров В.Д., 2010). Изменению клинической картины и течению гнойного процесса при осложнениях повреждений мягких тканей головы и шеи способствует появление антибиотикорезистентности микроорганизмов, снижение иммунной защиты пациента (Белобородов В.Б., 2003; Ленев В.Н., 2009). Неудовлетворительные результаты лечения связаны с развитием тяжелых осложнений и генерализации течения инфекции: сепсис, бактериальный шок, тромбоз вен лица, флегмона орбиты (Ефременко Н.А., 2004, BreenJ.O. 2010). Летальность при таких осложнениях, как некротический фасциит лица, флегмона орбиты, достигает 52% (Балин В.Н., Александров Н.М., 2005, Савельев В.С., 2008).

На сегодняшний день используется широкий спектр физических и физико-химических методов местного лечения гнойных осложнений повреждений головы и шеи (Плечев В.В, 2003; Шляпников С.А., 2003; FaergemannJ., 2009). Среди них особое место занимает активно развивающееся направление медицины, основанное на использовании экзогенного оксида азота (Макарова Н.П., 2009;AdeniranA.J., 2009).

Криовоздействие является универсальным биологическим медиатором, оказывает многостороннее влияние на физиологические и патологические процессы в различных органах и системах, однако использование такого подхода при лечении ГВОПМТГШ в известной нам литературе не найдено.

Цель исследования.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи путем использования локального криохирургического воздействия на гнойный очаг.

Задачи исследования

1. Оптимизировать методику и инструментарий для криохирургического лечения пациентов с гнойными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи.

2. Подтвердить гипотезу о малой травматичности криохирургического воздействия как дополнительного инвазивного метода лечения на основании исследования уровня кортизола в сыворотке крови исследуемых пациентов.

3. Разработать систему критериев эффективности криохирургического воздействия в лечении ГВОПМТГИШ.

4. Провести сравнительную оценку медико-экономической эффективности применения криохирургического воздействия и общепринятых методов лечения пациентов с ГВОПМТГИШ.

Научная новизна

Разработан зонд (Патент на криозонд №93668, публикация от 10.05.2010 г., бюллетень №13, Патент на способ хирургического лечения перихондрита ушной раковины №2467704 от 27.11.2012, бюллетень №33) и показания к применению криохирургического воздействия при оказании неотложной помощи пациентам с ГВОПМТГИШ. Изучена возможность применения криохирургического метода в комплексном лечении больных с ГВОПМТГИШ. Предложена объективная система критериев оценки криохирургического воздействия на уровне гнойной раны и общего ответа организма. Изучено изменение уровня кортизола в сыворотке крови пациентов и подтверждена гипотеза о малой травматичности применения криохирургического метода в лечении пациентов с исследуемой патологией. На основании клинических, планиметрических, цитологических, морфологических, бактериологических методов доказана эффективность применения криохирургического воздействия в лечении пациентов с гнойной раневой инфекцией. Доказаны преимущества криохирургического метода в комплексном лечении пациентов с ГВОПМТГИШ: обеспечивается малая степень повреждения тканей в ране, удаляются некротизированные ткани и микробные тела, улучшается микроциркуляция, происходит стимуляция фагоцитоза и нормализации показателей гуморального иммунитета.

Практическая значимость работы

Применение способа криохирургического воздействия позволяет предотвратить развитие тяжелых осложнений, улучшить косметический и функциональный результаты лечения, сократить сроки стационарного лечения и нетрудоспособности пациентов с гнойными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи.

Использование криохирургического воздействия на гнойный очаг повышает эффективность и качество лечения, сокращает количество болезненных манипуляций в гнойной ране за счет быстро очищения и стимуляции процессов регенерации раны. Простота и надежность технологии дают возможность применять криохирургическое воздействие в практической работе хирургов, отоларингологов, оказывающих помощь больным с гнойными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи. криохирургический гнойный воспалительный ткань

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование метода криохирургического воздействие при лечении больных с ГВОПМТГИШ позволяет снизить активность воспалительного процесса, ускорить очищение раны от гнойного отделяемого, фибрина, некротизированных тканей и патогенных микроорганизмов, что подтверждается клиническими, планиметрическими, и цитологическими исследованиями.

2. Криохирургическое воздействие на гнойную рану является малотравматичным дляпациента, позволяет нормализовать показатели иммунитета и микроциркуляции.

3. Использование предложенного способа криохирургического воздействия в лечении пациентов с гнойными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи позволяет улучшить качество жизни пациентов и достичь экономической эффективности по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях (Екатеринбург, 2008, 2009); конференции хирургов, травматологов «Хирургия повреждений и их последствий» (Екатеринбург, 2009), конференции «Современные повреждения и их лечения» (Москва, 2010), IV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Новое в практической медицине» (Москва, 2010); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (Санкт - Петербург, 2011);X юбилейной Республиканской конференции молодых ученых «Медицинская наука-2011» (Уфа, 2011), XVI Международном съезде общества криохирургов (Вена, Австрия, 2011).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МБУ ЦГКБ № 23 г. Екатеринбурга, в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГБОУ ВПО УГМА Минестерстваздравоохранения России, в работу МСЧ ОАО «Уралэлектротяжмаш», в работу Областного специализированного травматологического бюро МСЭ №3, ГБУЗСО ДКБВЛ НПЦ «Бонум», г. Екатеринбург.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично осуществлял курацию252 больных в МБУ ЦГКБ№23, выполнял комплексное обследование больных, хирургическую обработку гнойных ран и криохирургическое воздействие. Заполнены карты диспансерного учета, обобщены результаты лечения пациентов с гнойными осложнениями повреждений головы и шеи, сделаны выводы.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «УНИИТО им. В.Д. Чаклина» Минздрава России. Работе присвоен номер государственной регистрации № 0120.1155284.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 5 из них в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ, получен один патент на полезную модель и запатентована методика лечения пациентов с постравматическимперихондритом ушной раковины.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 199 источников, из них 117 отечественных и 82 зарубежных. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования и комплексного лечения больных с ГВОПМТГШ в Центре неотложной хирургии уха, горла и носа МБУ ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга за периодс 2008 по 2011 год. Исследование включало252пациента, средикоторыхбыли выделены две клинические группы. В основную группу вошли 102 пациента с гнойными ранами области ушной раковины, гнойными ранами мягких тканей лица, перегородки носа, в комплексном лечении которых применяли криохирургический метод.Группу сравнения составили 100 пациентов с аналогичными гнойными осложнениями ранений мягких тканей, лечившихся с применение общепринятых методов.

Пациентов с нагноением трахеостомических ран мы выделили в отдельные группы, так как воспаление в гнойном очаге протекало как вялотекущий процесс. По методу лечения трахеостомических ран пациенты так же разделены на основную группу (n=25) и группу сравнения (n=25). Все исследуемые пациенты были без признаков синдрома системной воспалительной реакции.

Сопоставление пациентов основной группы и группы сравнения проводилось по следующим параметрам: пол, возраст, срок госпитализации от момента травмы, площадь гнойного очага, общее состояние пациента, клиническая картина инфицированной раны, наличие сопутствующей патологии.

Основную группу больных составили 76 (60%) мужчин и 51 (40%) женщина, средний возраст которых составлял 38,5±0,6 лет.Группу сравнения составили 85 (68,3%) мужчин и 40 (31,7%) женщин, средний возраст которых составлял 39,4±0,8 лет.

Пациенты с гнойными ранами мягких тканей головы (n=202) поступали на стационарное лечение в следующие сроки с момента травмы: 3 - 4 сутки - 101 (50%); 4-7 сутки - 61 (30,4%); 8 - 10 сутки - 22 (10,9%); свыше 10 суток - 18 (8,7%). Больные основной группы и группы сравнения с ранами различной локализации госпитализировались в состоянии средней степени тяжести.

Пациенты с нагноением трахеостомической раны (n=50) находились на стационарном лечении в разных травматологических отделениях от 10 до 37 суток.

По локализации гнойные раны головы распределились следующим образом: лобная область - 63 (33,2%),ушная раковина - 42 (20,8%), щечная область -37 (19,3%), перегородка носа - 28 (13,8%), подбородочная область - 26 (12,9%).

В ходе сбора анамнестических данных установлены причины получения ран пациентов(n=202): производственная травма установлена у 11 человек - (5,4%), непроизводственная - у 191 (94,6%), которая распределилась следующим образом: уличная - 164 (86,1%), транспортная - 15 (7,3%), бытовая - спортивная - 12 (6,6%).По механизму возникновения преобладали ушибленные раны -171 (68%).У пациентов основной группы и группы сравнения наблюдалось два основных вида гнойных ран мягких тканей головы и шеи: непосредственно гнойная рана 162 (64,1%) и нагноившаяся ушитая рана 90 (35,9%).

В работе были использованы клинический, лабораторный, рентгенологический, эндоскопический, цитологический, статистические методы анализа результатов исследования. У всех больных собирали анамнез, выясняли жалобы, проводили анкетирование, предоперационный осмотр.

Выраженность и наличие клинических проявлений гнойных ран мягких тканей головы и шеи оценивали с помощью градуировочной шкалы инфекционных поражений кожи (SIRS).

Всем пациентам выполняли стандартный клинико-лабораторный минимум обследования в соответствии с нормативами Министерства здравоохранения РФ (1993). Общий анализ крови включал определение гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы (дифференцированный подсчет относительного и абсолютного количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток) скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Сроки исследования: при поступлении в стационар, на пятые и седьмые сутки лечения. Исследование ЛИИКальф-Калифа (1941 г.)проводили для оценки степени эндотоксикоза и остроты воспаления.

Для изучения динамики изменения размеров воспалительного инфильтрата определяли его площадь в процессе лечения у пациентов основной группы и группы сравнения, основываясь на том, что клинически инфильтрат в области гнойной раны представляет собой форму круга или овала.

С целью подтверждения бактерицидного эффекта криовоздействия проводили изучение качественного и количественного состава микрофлоры гнойной раны на первые, третьи, пятые сутки. Качественный состав раневой микрофлоры оценивали в бактериологической лаборатории. Раневое отделяемое забирали в стерильный контейнер с питательной средой, затем разводили в сахарном бульоне и высевалось на чашки Петри с различными средами (солевой агар, эндо агар и Колумбия агар +5% крови). Далее чашки Петри инкубировали при температуре +35^° С в течении 24-48 часов, после чего производили подсчет и идентификацию каждого вида колоний микроорганизмов. Количественный состав микрофлоры в ране оценивался по экспресс-методу определения бактериальной обсемененности ран (С.М. Вишневская, 1990).

Для объективной оценки динамики течения раневого процесса использовали цитологические отпечатки по методу М.П. Покровской и М.С. Макарова (1942). Во время исследования цитограммы оценивали степень нейтрофилии и характер фагоцитоза. При характеристики мазков-отпечатков определяли их типы, считая некротический, дегенеративно-воспалительный и воспалительный характерными для фазы воспаления, а воспалительно-регенераторный и регенераторный типы -- для фазы регенерации, процесса роста грануляций и эпителизации (6 типов цитограмм в модификации Д.М. Штейнберга).

Проводили так же определение концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реактивов («Вектор-Бест», Россия) в первые сутки госпитализации и криохирургического лечения и на пятые сутки после криовоздействия.

Определяли количественную концентрацию кортизола в сыворотке крови пациентов методом твердофазного иммуноферментного анализа набором реагентов («Вектор-Бест», Россия) в иммунологическом отделе лаборатории. Определение уровня кортизола проводили в первый час с момента госпитализации пациента, через час после оперативного вмешательства и через сутки после криохирургического воздействия. Выполнены все необходимые контроли, все пробы выполнены в дублях.

Капилляроскопические данные оценивались нами методике Скульского Н.А., (1930) и Казначеева В.П., (1975). Оценивался общий капилляроскопический фон, количество функционирующих капилляров в поле зрения, длина капиллярных петель, ширина просвета артериальной и венозной бранш, характер кровотока, и капилляроскопическая картина ногтевого ложа по Dejmal (1968) (табл.1).

Таблица 1

Характеристика капилляров ногтевого ложа по Dejmal (1968)

Оценка капиллярной сети	Описание
Норма	Капиллярные петли с небольшим отклонением по ходу с редким пересечением
Умеренные изменения	Большинство капилляров извилистые и их соединяющие слегка расширены
Выраженные изменения	Извилистость петель, с расширенными соединяющими, неравномерность распределения или хаотичность
Дисфункция	Все петли расширены, соединены в некоторых местах с аневризмами (картина пареза)

Оценку качества жизни мы проводили путем интервьюирования пациентов непосредственно после проведенного лечения и в соответствии с принятыми рекомендациями с помощью общей методики для оценки качества жизниSF-36. В результате расчетов получают показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 шкал качества жизни, имеющие значение от 0 до 100, причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень качества жизни. В настоящее время SF-36 считается "золотым стандартом" среди общих методик оценки качества жизни.

Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере с помощью компьютерных программ: MicrosoftOfficeExсel, «SPSS 12.0». Определяли следующие показатели вариационной статистики: среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку среднего арифметического (m), цифровые показатели в работе даны в виде М±m. Статистическая обработка параметрических данных осуществлялась по методу Стьюдента-Фишера. С целью анализа непараметрических показателей (качественной оценки признаков в двух группах) мы использовали критерий Манна-Уитни. При вероятности ошибки р?0,05 различия между основной группой и группой сравнения считались достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лабораторные показатели воспалительной реакции (лейкоцитоза, СОЭ, СРБ) и интоксикации при гнойно-воспалительном процессе до лечения больных отражены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели воспалительной реакции до лечения у больных основной группы и группы сравнения

Показатель	Основная группа (n=127), (М±m)	Группа сравнения (n=125), (М±m)
Содержание лейкоцитов (109/л)	15,9±0,3	14,2±0,2
СРБ (мг/л)	220±23,8	232±17,8
СОЭ (мм/ч)	18,7±0,7	19,3±0,7
ЛИИ (ед.)	2,55±0,77	2,6±0,7

р?0,05

Установлено, что у пациентов основной группы средний уровень лейкоцитов при анализе периферической крови был достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения (р?0,05), показатели СРБ, СОЭ у пациентов основной группы и у пациентов группы сравнения были сопоставимы, (р?0,05). В основной группе ЛИИ составлял 2,55±0,77ед., в группе сравнения - 2,6±0,7ед., (р?0,05), что свидетельствовало о наличии ограниченного очага гнойной инфекции. Статистически достоверных различий между группами не наблюдалось.

Результаты среднего уровня иммуноглобулинов А, М, G больных основной группы и группы сравнения при поступлении в стационар представлены в таблице 3.

Таблица 3

Уровень иммуноглобулинов у пациентов исследуемых групп на момент поступления в стационар

Показатель (мг/мл)	Основная группа (n=127), (М±m)	Группа сравнения(n=125), (М±m)	Референтные значения(мг/мл)
Ig A	1,0±0,3	1,2±0,2	0,8-4,0
Ig M	6,2±0,2	6,15±0,2	0,5-2,0
Ig G	5,4±0,4	6,0±0,1	5,3-16,5

р?0,05

Установлено, что при поступлении у пациентов основной группа и группа сравнения наблюдалось повышение уровня иммуноглобулинов М до 6,2±0,2 мг/мл и 6,15±0,2 мг/мл, (р?0,05), соответственно, что свидетельствует о наличии очага инфекции и активации гуморального иммунитета в ответ на гнойный процесс у пациентов исследуемых групп. Статистически достоверных различий между группами не обнаружено. Остальные показатели иммуноглобулинов находились в пределах допустимых значений.

Для исследования влияния криохирургического воздействия на организм пациентов, как дополнительного инвазивного метода лечения, мы определяли уровень кортизола в сыворотки крови до криовоздействия. Установлено, что перед проведением криохирургического воздействия уровень кортизола у пациентов основной группы был увеличен в 1,2 раза по сравнению с референтными значениями.

При бактериологическом исследовании было установлено, что доминирующей микрофлорой гнойных ран являлся S. aureus: у 76% пациентов основной группы и 57,8% пациентов группы сравнения. Уровень микробной контаминации ран у всех пациентов до оперативного лечения был равен 10⁵ КОЕ/г ткани.

Таким образом, распределение больных в группах было одинаковым по возрастно-половому составу, локализации гнойных ран, клинической картины, результатов лабораторных исследований, что позволяет считать эти группы клинически сопоставимыми.

Комплексное лечение гнойных осложнений повреждений мягких тканей головы и шеи с применением и без применения локального криовоздействия

Комплексное лечение больных с ГВОПМТГШ предусматривало воздействие лечебных мероприятий общего и местного характера независимо от степени тяжести и нозологической формы. Оно было направлено на предупреждение прогрессирования гнойного процесса, создание условий для очищения раны, предотвращение развития осложнений, а так же создания условий для образования минимального количества рубцовой ткани.

Основными принципами лечения больных с ГВОПМТГШ был комплексный, индивидуальный подход.

Комплексное лечение пациентов основной группы и группы сравнения было идентичным, включало терапевтический и хирургический этапы и отличалось применением криохирургического воздействия у больных основной группы.

Терапевтический этап.Консервативное лечение включало общее и местное воздействие. При поступлении пациента перед хирургической обработкой гнойного очага проводилась медикаментозная предоперационная подготовка, которая заключалась в коррекции сопутствующих нарушений и введении антибактериального препарата.

Антибактериальные препараты назначали эмпирически, с учетом спектра действия групп применяемых средств. Все пациенты получали парентерально препарат группы цефалоспариновIII поколения - Цефтриаксон 1,0*2 в сутки. Обязательным являлось назначение антикоагулянтов (клексан по 0,4 п/к №3) и обезболивающих препаратов (кетанол парентерально 1,0*2 раза в сутки. Следующий этап лечения заключался в проведении местной медикаментозной терапиидля ликвидации воспаления в области гнойного очага. При этом учитывали переносимость лекарств пациентами.

Местное медикаментозное лечения гнойного очага осуществлялось с учетом фазы течения раневого процесса. В I фазе медикаментозная терапия заключалось в антисептической обработки раны, для подавления инфекции, эвакуации гнойного экссудата в ране препаратами, обладающими антимикробным действием (0,05% раствор хлоргексидина, раствор фурациллина), во II фазе применяли мазевые аппликации на гнойную рану с целью стимуляции роста грануляционной ткани (метилурациловая мазь), в III фазе раневого процесса использовали препараты, направленные на стимуляцию регенеративных процессов (Актовегин).

Хирургический этап. Хирургическое лечение проводили при поступлении пациентов в стационар после предоперационной подготовки. При непосредственно гнойных ранах мягких тканей после обработки операционного поля проводили инфильтрационную анестезию, далее осуществляли тщательную ревизию гнойной раны с раскрытием всех гнойных карманов, удалением некротизированных тканей и инородных тел и установкой дренажа в виде резинового выпускника. В качестве препарата для инфильтрационной анестезии применяли 2% раствор лидокаина хлорида, доза препарата определялась объемом гнойной раны. Пациенту ежедневно проводили обработка раневой поверхности и смену повязок до полного прекращения экссудации и начала процесса гранулирования и эпителизации, после чего накладывали повязки с мазью. В случае с ушитыми гнойными ранами хирургическая обработка включала в себя снятие швов, некрэктомию, ревизию гнойной раны, дренирование с помощью резинового выпускника и наложение асептической повязки.

После хирургической обработки гнойного очага пациентам основной группы дополнительно проводилось криохирургического воздействия на рану в области ее стенок и дна, таким образом, осуществлялось удаление нежизнеспособных тканей и создавались более ровные края раны. Объем гнойной полости после криохирургического воздействия уменьшался за счет отека стенок и дна раны, ее края зияли, что позволяло в дальнейшем избегать повторного дренирования. После криохирургического воздействия накладывали асептическую повязку. Для улучшения заживления ран и предотвращения грубых косметических дефектов пациентам накладывались вторичные швы: 18(7,1%) пациентам с гнойными ранами в щечной области, 9(3,6%) пациентам с локализацией ран в подбородочной области, 6(2,4%) пациентам с трахеостомической раной, 3(1,2%) с локализацией ран на ушной раковине, 2(0,8%) с ранами в области перегородки носа.

С целью оценки результатов лечения пациенты наблюдались в течение последующих 6 месяцев после выписки из стационара.

Методика криохирургического воздействия

Показанием к криохирургическому воздействию являлосьналичие ГВОПМТГИШ.

Противопоказаниями к применению данного способа лечения были психические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения, общее тяжелое состояние пациента (черепно-мозговая травма с нарушением уровня сознания менее чем 15 баллов по шкале комы Глазго, сепсис).

Криохирургическую методику выполняли аппликационным методом предварительно охлажденным(-165^оС) криохирургическим зондом (Патент №93668, зарегистрировано 10 мая 2010 г.). Площадь гнойного очага обрабатывалась криозондом последовательно с экспозицией 5 секунд 2-3 цикла методом «олимпийских колец». Зоны замораживания перекрывали друг друга, усиливая эффект криовоздействия. Для закрепления эффекта манипуляцию повторяли на 1-е и 3-е сутки пациентам основной группы. При сохранении бактериальной обсемененности раны пациентам проводились криохирургическое воздействие на 5-е сутки стационарного лечения. Накладывали асептическую повязку.

Для оптимизации криохирургического воздействия использоваликриозонд (Патент №93668, зарегистрировано 10 мая 2010 г.). Мы использовали зонд небольшого размера, что позволяет действовать в труднодоступных полостях. Важным является также то, что данный аппликатор минимально закрывает операционное поле при визуальном наблюдении.

Клиническую эффективность метода криохирургического воздействия оценивали по динамике местных признаков воспаления на 1, 3, 5 и 7-е сутки стационарного лечения.Установлено, что криохирургическое воздействие эффективно воздействуют на местные признаки воспаления по сравнению с традиционными методами лечения и способствует оптимизацииI фазы раневого процесса (табл.4).

Таблица 4

Изменение основных клинических проявлений в процессе лечения пациентов

Параметры	Группы больных
	Основная группа абс. (n=127)	Группа сравнения абс. (n=125)	Р
Боль в области раны	1,7±0,2	3,6±0,3	р<0,05
Перифокаьный отек	2,8±0,2	5,8±0,4	р<0,05
Гиперемия кожи	2,5±0,2	5,2±0,2	р<0,05
Гнойное отделяемое	4,4±0,2	5,8±0,5	р<0,05
Фибрин	4,1±0,2	6,2±0,5	р<0,05

В основной группе местные признаки воспаления гнойного очага купировались к 2-4 суткам после криовоздействия, в то время как в группе сравнения аналогичная картина наблюдалась лишь к 5-6 суткам. Средние сроки регрессии местных признаков воспаления в области гнойного очага у больных обеих групп достоверно различались (р?0,05). При ЛК к 4-5 суткам стационарного лечения удавалось купировать местные признаки гнойной инфекции и добиться очищения раневого дефекта от нежизнеспособных тканей и отделяемого, сократить сроки перехода фазы воспаления в фазу регенерации раневого процесса.

Под влиянием применения низких температур на гнойный очаг происходит ускорение течения II и III фаз раневого процесса (табл.5).

Таблица 5

Показатели течения раневого процесса у больных с ГВОПМТГИШ (сутки)

Параметры	Группы больных
	Основная группа абс.(n=127)	Группа сравнения абс.(n=125)	Р
Грануляции	4,3±0,2	7,0±0,3	р<0,05
Эпителизация	5,4±0,2	8,9±0,3	р<0,05
Заживление раны	8,2±0,4	12,6±0,5	р<0,05

К 4,3±0,2 суткам в основной группе наблюдался рост яркой грануляционной ткани, в группе сравнения в этот период отмечено налет фибрина на грануляциях, гнойное отделяемое, а появление грануляций отмечено только на 7,0±0,3 сутки, (р<0,05). Средние сроки появления краевой эпителизации - 5,4±0,2 сутки в основной группе, в группе сравнения - 8,9±0,3 сутки, (р<0,05). Сокращение сроков появления грануляций и эпителизации почти в 1,5 раза ускорило заживление гнойного очага у пациентов основной группы - 8,2±0,4, тогда как у пациентов группы сравнения эти сроки составили 12,6±0,5, (р<0,05).

Средняя площадь воспалительного инфильтрата у пациентов основной группы составила в 1-е сутки 6,2±0,5 см², в группе сравнения - 6,5±0,5 см² (при р<0,05). Данные планиметрического исследования свидетельствуют о том, что при использовании криохирургического воздействия на гнойную рану к 3-м суткам лечения площадь воспалительного инфильтрата уменьшилась до 4,0±0,3 см², тогда как в группе сравнения до 5,6±0,1 см² (при р<0,05). На 5-е сутки площадь инфильтрата составила в среднем 1,1±0,2 см²у пациентов основной группы, а у пациентов группы сравнения в 2,2 раза больше - 2,5±0,1 см² (при р<0,05).

Полученные данные свидетельствовали о том, что криохирургическое воздействие влияет на репаративные процессы в зоне гнойного очага. В 1,3 раза сокращались сроки очищения раны от гнойного отделяемого и фибрина, в 1,7 - ускорялось появление грануляционной ткани и эпителизации. Заживление гнойных ран сокращено в 1,6 раз у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. Параметры скорости заживления ран пациентов, получавших криохирургического воздействияна гнойный очаг достоверно отличались от показателей пациентов, пролеченных по общепринятой методике.

В качестве объективных лабораторных показателей эффективности лечения ГВОПМТГШ определяли показатели лейкоцитоза и СОЭ, СРБ и ЛИИ (табл.6)

Таблица 6

Динамика лабораторных параметров воспалительной реакции у пациентов обеих групп

Основная группа (n=127)	Группа сравнения(n=125)
	1 сутки	3 сутки	5 сутки	1 сутки	3 сутки	5 сутки
Лейкоциты (109/л)	13,7±0,2	7,2±0,5	6,1±0,2	14,9±0,3*	11,9±0,3*	9,6±0,2 *
CРБ (мг/л)	232,0±17,8	10,0±0,5	4,3±0,2	250,0±23,8*	70,0±7,5*	6,8±0,3**
СОЭ (мм/час)	19,2±0,7	12,5±0,5	7,6±0,6	19,4±0,7 *	17,4±0,7*	14,7±0,9*
ЛИИ (ед.)	2,1±0,77	1,0±0,3	0,9±0,02	2,6±0,7	1,8±0,4*	1,1±0,5*

*Достоверность отличий от нормы;

** Достоверность отличий между группами (р<0,05).

Представленные данные позволяют заключить, что применение криохирургического воздействия быстрее купирует воспалительный процесс у пациентов основной группы по сравнению с общепринятыми методами лечения.

Результаты уровня кортизола в сыворотке крови больных основной группы представлены в таблице 7.

Таблица 7

Изменение среднего уровня кортизола (нмоль/л) у пациентов

Срок исследования	Основная группа (n=50)	Группа сравнения(n=50)
Через час после криовоздействия и хирургической обработки	485,6±13,4*	700±16,6
Через 24 часа после криовоздействия и хирургической обработки	334,2±19,5	447,2±12,5

*Достоверность различий между группами р?0,05

На основании полученных данных установлено, что применение криохирургического воздействия, как дополнительного инвазивного метода лечения у пациентов с ГВОПМТГШ, не является для пациента дополнительным фактором стресса. Через час после криохирургического воздействия концентрация кортизола в сыворотке крови снижаетсядо референтных значений. Представленные данные подтверждают выдвинутую нами гипотезу о малой травматичности применения криохирургического воздействия в лечении пациентов с ГВОПМТГШ. Криохирургическое воздействие на гнойный очаг пациенты основной группы воспринимали как элемент хирургического вмешательства без повышения уровня тревожности и соответственно без «выброса» гормонов стресса в кровоток.

Результаты показателей гуморального иммунитета у пациентов исследуемых групп после проведения комплексного лечения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика показателей иммуноглобулинов А, М, G у пациентов исследуемых групп

Показатель (нмоль/л)	Основная группа(n=127)	Группа сравнения (n=125)
	1-е сутки	5-е сутки	1-е сутки	5-е сутки
IgА	1,0±0,3	1,1± 0, 1	1,2±0,2	1,4±0,2
IgМ	6,2±0,2	1,7±0,3	6,15±0,2	4,2±0,3*
Ig G	5,4±0,4	5,1±0,5	6,0±0,1	5,1±0,5

*Достоверность различий с основной группой (р?0,05)

Установлено, что уровень иммуноглобулинов М в сыворотке крови пациентов основной группы на 5-е сутки лечения был достоверно ниже, чем у пациентов в группе сравнения, что свидетельствовало о наличии инфекционно-воспалительного процесса у пациентов, получавших традиционное лечение. Общепринятое лечение не способствовало снижению уровня иммуноглобулина М в сыворотке крови пациентов, купированию воспалительного процесса. Показатели у больных после криохирургического воздействия подтверждали, что воспаление на 5- сутки в результате лечения отсутствует.

Применения криохирургического воздействия на гнойный очаг способствует более быстрому очищению раны от микробных тел, что свидетельствует о бактерицидной активности данного метода по сравнению с общепринятым лечением.

Установлено, что в мазках-отпечатках имелась тенденция к уменьшению количества нейтрофилов в поле зрения в обеих группах, статистически достоверное различие получено уже на 3-е стуки, тогда как в основной группе высокая степень нейтрофилии (++++) наблюдалась лишь у 30,8% пациентов, в то время как в группе сравнения этот показатель был выше - 48,6%, (р<0,05). На 5-е и 7-е сутки сохранялась тенденция к уменьшению степени нейтрофилии в мазках-отпечатках, но в основной группе этот процесс протекал более активно: степень нейтрофилии уменьшалась с 30,8% до 5,3%, в то время как в группе сравнения с 48,6% до 18,2%, (р<0,05).

Анализ динамики цитограмм показал, что криохирургическое воздействие на гнойный очаг приводит к более быстрому купированию воспалительного процесса в гнойной ране, по сравнению с общепринятым методом лечения, что отражалось в достоверно более быстром снижении степени нейтрофилии в цитограммах. При сравнительном анализе было установлено, что как в основной группе, так и в группе сравнения, наблюдалась тенденция смещения фагоцитарной активности макрофагов, нейтрофилов в сторону завершенного типа фагоцитоза.

Достоверное снижение незавершенного фагоцитоза по отношению к завершенному в исследуемых группах было отмечено к 3-м суткам стационарного лечения: в основной группе незавершенный фагоцитоз наблюдался в 42,8%, в группе сравнения - 77,6%, (р<0,05).

На 5-е стуки прослеживалась аналогичная тенденция достоверно более выраженного смещения фагоцитарной активности лейкоцитов в сторону завершенного типа фагоцитоза под влиянием локального криовоздействия. К 7-м суткам в основной группе только в 16,7% присутствовал завершенный тип фагоцитоза, в свою очередь в группе сравнения к этому сроку еще сохранялась высокая степень фагоцитарной активности - завершенный тип присутствовал в 58,7%, а незавершенный в 20,8% случаев, полное отсутствие фагоцитоза отмечено в 83,3% в основной группе, тогда как в группе сравнения - в 13,3%, (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о стимулирующем влиянии криохирургического воздействия на фагоцитарную активность нейтрофилов, что ведет к усилению клеточного звена иммунитета. Проведенные исследования цитограмм подтверждают, что применение криовоздействия в лечении гнойных осложнений повреждений головы и шеи позволило существенным образом ускорить течение репаративных процессов в гнойном очаге. Полученные данные цитологического исследования мазков-отпечатков ран в исследуемых группах свидетельствовали о том, что в 1-е сутки преобладали некротический и дегенеративно-некротический типы цитограмм, которые относятся к воспалительной фазе раневого процесса.В мазках-отпечатках превалировали нейтрофилы, наблюдалось очень мало клеток моноцитарно-макрофагального ряда, выявлялось так же большое количество микробной флоры. Фагоцитоз бактерий при этом был ингибирован или преобладали незавершенные формы, которые указывали на слабую фагоцитарную активность клеток. Преимущество использования локального криохирургического воздействия выявлено в цитограммах уже на 3-е стуки послеоперационного периода - удельный вес ран с дегенеративно-некротическим типом цитограмм (II) увеличился с 65,3% до 77,6%, (р<0,05). На 5-е стуки отмечено смещение спектра мазков-отпечатков в сторону регенераторных типов, тогда как I типа цитограмм не было в обеих группах, а воспалительно-регенератгорный тип (IV) в основной группе составил 30,6%, в то время как в группе сравнения - 14,3%, (р<0,05), что свидетельствовало о статистически значимом смещении цитограмм в сторону менее деструктивных ее типов в основной группе, получавшей криовоздействие. Эта тенденция сохранялась до 7-х суток, к этому сроку в основной группе преобладал регенераторно-воспалительный (V) -25% и регенераторный (V) -25% типы цитограмм, что характеризовало благоприятное течение II фазы раневого процесса. В группе сравнения в эти сроки продолжал преобладать воспалительный тип цитограмм (III) - 57,8%. Межгрупповые различия у пациентов обеих групп статистически достоверны (р<0,05).

При анализе динамики типов цитограммпациентов основной группы, установлено достоверное ускорение регресса воспалительной реакции местно, а так же процессов очищения, регенерации и эпителизации раны по сравнению с общепринятой методикой лечения. Результаты цитограмм подтверждали, что применение криохирургического воздействия в лечении гнойных осложнений повреждений мягких тканей позволило ускорить течение репаративных процессов в гнойной ране.

По результатам капилляроскопии ногтевого ложа после проведенного лечения установлено, что нарушение микроциркуляциидо стадии субкомпенсации выявлено у 31 пациента группы сравнения. Оно характеризовалось уменьшением количества капилляров на 1 - 2 по сравнению с нормой, распространением патологического процесса на капилляры ногтевого ложа II пальца, мутным фоном, замедлением движения эритроцитов. У 19 больных группы сравнения определялся мутный фон, количество капилляров было уменьшено на 3 - 4 по сравнению с нормой.Они слабо контурировались, часть из них была резко сужена, другая часть находилась в состоянии пареза.Отдельные капилляры имели форму клубочков, что соответствовало стадии декомпенсации микроциркуляторного русла.В основной группе нарушений микроциркуляции не выявлено.

Таким образом, применение криохирургического воздействия в комплексном лечении пациентов с ГВОПМТГШ воздействует на все фазы раневого процесса, улучшает микроциркуляцию, нормализует показатели клеточного и гуморального иммунитета и является малотравматичным методом лечения.

Анализ показателей качества жизни пациентов после проведенного лечения показал, что статистически значимые различия выявлены по пяти шкалам опросника. У пациентов основной группы в целом показатели качества жизни были лучше, чем у пациентов группы сравнения, особенно ощутимы были различия по шкалам боли и социальной активности, что свидетельствует об эффективности применения криохирургического воздействия на гнойный очаг. Учитывая полученные данные при изучении опросника, для пациентов группы сравнения встает необходимость реабилитации под наблюдением не только врачей, но и психологов.

Отдаленные результаты лечения больных основной группы в 100% случаев были хорошими. У всех 127 пациентов наблюдался высокий эстетический результат проведенной комплексной терапии. В результате использования криохирургического воздействия на гнойную рану заживление происходило с образованием гладкого, бледно-розового рубца, который имел линейную форму. У 44 (35,0%) пациентов образовался грубый и неправильной формы рубец, так же он был частично втянут вследствие дефекта мягких тканей из-за краевого некроза. У 70 (56,4%) больных образовались рубцы с неровными краями, красного цвета, при этом они возвышались над поверхностью кожи. В остальных случаях 8,6%(11) образовались удовлетворительные по качеству рубцы.

Проведенные исследования в МБУ ЦГКБ № 23 показывают, что применение криохирургии, в частности в гнойной хирургии, позволяет достигнуть не только высокой медицинской эффективности, но также социальной и экономической.

Рассчитано, что на каждый 1 рубль, вложенный в криохирургическую технологию, был получен эффект в среднем 3,6 рублей.

Очевидны преимущества внедрения криохирургических методики лечения, позволяющей достигнуть высокой медицинской, социальной, экономической эффективности, значительно сократить затраты государства на лечение больных при ограниченных ресурсах.

ВЫВОДЫ

1. Методика криохирургического воздействия на гнойную рану может быть оптимизирована путем разработки критериев эффективности результатов лечения и применения криозонда.

2. Подтверждена гипотеза о малой травматичности криохирургического воздействия как дополнительного инвазивного метода лечения для восприятия пациента на основании уровня концентрации кортизола в сыворотке крови пациентов основной группы в период перед оперативным лечением и через сутки после криохирургического воздействия.

3. Использование криохирургического метода в комплексном лечении пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений мягких тканей головы и шеи приводит к быстрому снижению микробной контаминации ран, ликвидации нарушений микроциркуляции, изменению уровня иммуноглобулинов, СРБ, к стимуляции пролиферации клеток и синтеза компонентов соединительной ткани, что проявляется сокращением сроков очищения гнойной раны до 4,4±0,3 суток, формированию нормотрофических грануляций к 4,3 ±0,2 суткам и эпителизации раны к 5,4±0,2 суткам.

4. Применение предложенного способа и инструментария для лечения ГВОПМТГИШ ускоряет очищение гнойной раны в 1,3 раза, эпителизацию, репарацию раневого процесса в 1,7 раза, позволяет достичь хорошего косметического и высокого эстетического результата, а так же экономического эффекта в 7,9 тыс. руб. на одного пациента по сравнению с общепринятыми методами лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности лечения больных с ГВОПМТГИШ целесообразно дополнить программу лечебных мероприятий применением криохирургического воздействия на гнойный очаг локально после выполнения хирургической обработки. Криохирургическое воздействие необходимо проводить с помощью зонда, охлажденного до температуры -165^оС. Площадь гнойного очага необходимо обрабатывать последовательно с экспозицией 5 секунд 2-3 цикла методом «олимпийских колец», что бы зоны замораживания перекрывали друг друга, усиливая эффект криовоздействия.

2. Локальное криохирургического воздействие на раневую зону следует осуществлять до полного купирования местных признаков воспаления в гнойной ране, очищения гнойного очага от фибрина, некротических тканей и появления грануляций и эпителизации.

3. Многофакторная оценка раневого процесса при использовании локального криовоздействия должна включать мониторинг клинических, планиметрических, цитологических, бактериологических и иммунологических методов исследования для обеспечения индивидуального подхода к лечению пациентов.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ГВОПМТГШ - гнойно-воспалительные осложнения повреждений мягких тканей головы и шеи.

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МБУ - муниципальное бюджетное учреждение

МСЭ - медико - социальная экспертиза

ПХО - первичная хирургическая обработка

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С - реактивный белок

УНИИТО - Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина.

Ig - иммуноглобулин.

Le- лейкоциты

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. МакароваО.А., КузнецоваН.Л. Локальноекриовоздействие в лечении нагноившихся трахеостомических ран // Бюллетень Восточно-Сибирского научного Центра СО РАМН. 2011. №4(80). Часть 1. С. 113-115.

2. Макарова О.А., КузнецоваН.Л. Сравнительная оценка результатов комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений головы и шеи с применением локального криовоздействия//Гений ортопедии. 2012. №3. С. 134-136.

3. МакароваО.А., КузнецоваН.Л. Использование жидкого азота в лечении пациентов с нагноением ран после трахеостомии//Современнные технологии в медицине.2012. №4. С. 125-127.

4. МакароваО.А., КузнецоваН.Л. Применение экзогенного оксида азота в комплексном лечении пациентов с инфицированными ранами мягких тканей лица // Врач-аспирант. 2012. №6.1 (55). С. 134- 139.

5. Пат. 93668 Российская Федерация, МПК А 61 В 18/02. Зонд для криовоздействия на фурункулы в средней зоне лица и шеи / Макарова О.А., Кузнецова Н.Л., Гисс Н.А., Мальцев С.А. № 2010104168/22; заявл. 08.02.2010; опубл.10.05.2010, Бюл.13. 4 с.

6. Пат. Российская Федерация, МПК А 61 В 17/00, А 61 F 11/00. Способ хирургического лечения перихондрита ушной раковины / Макарова О.А., Кузнецова Н.Л., Гисс Н.А., Мальцев С.А. № 2011135408/14; заявл. 24.08.2011; опубл. 27.11.2012, Бюл. №33. 4 с.

7. МальцевС.А., Макарова О.А.Инновационные технологии при лечении гнойных осложнений повреждений лицевого черепа/ // Современные повреждения и их лечение: материалы международной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. М., 2010. С. 113-114.

8. МакароваО.А.[и др.]Применение низких температур в комплексном лечении фурункулов носа/О.А. Макарова, Н.Л. Кузнецова, Н.А. Гисс, С.А. Мальцев, М.В. Турунцев// Новое в практическойкриомедицине: IV ежегодная научно-практическая конференция с международным участие, 9 ноября 2010 года. С. 58-60.

9. МакароваО.А., КузнецоваН.Л.Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными осложнениями ранений лица // Актуальные вопросы современной медицины: материалы международной заочной научно-практической конференции (28 сентября 2011 г.). Новосибирск: Изд. «Априори», 2011. С. 67-71.

10. МакароваО.А., КузнецоваН.Л.Применение низких температур в комплексном лечении фурункулов носа// Материалы 10-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2011», посвященная Году укрепления межнационального согласия, Дню Медицинского работника. Уфа, 2011. С. 113-116.

11. МакароваО.А., КузнецоваН.Л.Локальное криовоздействие в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений лица и шеи // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровский чтения», посвященной 90-летию со дня рождения акад. Г.А. Илизарова, 60-летию метода Илизарова, 40-летию РНЦ «ВТО», 8-10 июня 2011 года. Курган, 2011. С. 230.

12. МакароваО.А., КузнецоваН.Л.Использование криоаппликаций в комплексном лечении больных с нагноившимися трахеостомическими ранами//Материалы международной заочной научно-практической конференции «Инновации и современная наука». Часть 2. Новосибирск, 2011. С. 130-132.

13. МакароваО.А., КузнецоваН.Л.Криохирургия в комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными осложнениями повреждений лица и шеи// III Международная студенческая научно-практическая конференция с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспекты современной медицины», 6-8 апреля 2011 года. М.: РУДН, 2011. С. 145.

14. Makarova O.A., Kuznetsova N.L.Cryoapplication in complex treatment of patients with pyoinflamatory complications of head and neck injuries // Congress Book. International Society of Cryosurgery. 16 World Congress of the ISC, Oct0ober 29 - November 2, 2011. Hofburg, Vienna, Austria. P. 162.

15. Макарова О.А., Кузнецова Н.Л.Криохирургия в лечении нагноившихся трахеостомических ран //10-ая Юбилейная Республиканская конференция ученых Республики Башкортостан с международным участием «Научный прорыв - 2011», посвященная Году укрепления межнационального согласия, Дню Республики. Уфа, 2011. С. 81-83.

16. Макарова О.А., Кузнецова Н.Л.Применение локального криовоздействия у пациентов с нагноением трахеостомических ран // Хирург. М. 2012. №2. С. 14-16.

17. Макарова О.А., Кузнецова Н.Л.Использование криоаппликаций в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей лица// IV Международная научная конференция Scince4health, 18-21 апреля 2012 года. М.: РУДН, 2012. С. 146.

18. Макарова О.А., Кузнецова Н.Л.Криоаппликации в комплексном лечении нагноившихся трахеостомических ран // Проблемы современной диагностики и лечения: сборник научных работ, посвященный 60-ти летнему юбилею ЦГКБ№24. Екатеринбург: Изд-во ГБОУ ВПО УГМА, Екатеринбург. 2012. С. 83-87.

...