Связь работы с научными программами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Номер государственной регистрации темы 01201063293.

Внедрение результатов в клиническую практику. Предложенный способ инвагинационного концебокового ТТКА внедрен в практику хирургических отделений КОГБУЗ «Северная городская клиническая больница г. Кирова». Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. С позиций пневмопрессии из исследованных в эксперименте концебоковых ТТКА клапанными свойствами обладают только инвагинационные варианты поперечных анастомозов.

2. Микробиологическим подтверждением клапанных свойств концебоковых инвагинационных ТТКА в эксперименте является отсутствие феномена колонизации приводящего отдела тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде.

3. Предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани.

4. Течение послеоперационного периода у пациентов, перенесших хирургические вмешательства с формированием предложенного ТТКА, характеризуется меньшим числом осложнений, более низкой послеоперационной летальностью и более высоким качеством жизни без увеличения ее продолжительности у онкологических больных.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты экспериментальных исследований. За время проведения эксперимента летальных исходов и осложнений со стороны анастомозов не наблюдалось ни в одной группе животных. Результаты пневмопрессии приведены в таблице 5, из которой видно, что концебоковые продольный и поперечный анастомозы практически не препятствуют рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую на протяжении всего эксперимента и, следовательно, не несут в себе клапанных свойств. Анастомозы по методике Я.Д. Витебского и предложенный надежно противостоят рефлюксу.

Таблица 5

Показатели давления рефлюкса в анастомозе (в мм рт. ст.)

Микробиологическое исследование выявило дисбактериальную реакцию на начальном этапе и после операции у животных всех четырёх групп. С учетом многообразия представителей микробиоты кишечника кроликов и исходного дисбиоза сравнительный анализ проведен в пределах каждой группы в зависимости от сроков послеоперационного периода, что позволило выявить ряд общих тенденций. В 1-й группе в терминальном отделе тонкой кишки отмечено сохранение количества лактобактерий, снижение уровня энтерококков, увеличение количества грибов; в толстой кишке - снижение уровня лактобактерий и энтерококков, увеличение количества грибов. Во 2-й группе в терминальном отделе тонкой кишки отмечено снижение уровня лактобактерий, сохранение количества энтерококков, увеличение количества грибов; в толстой кишке - снижение уровня лактобактерий, тенденция к росту количества энтерококков и увеличение количества грибов. В 3-й и 4-й группах в терминальном отделе тонкой кишки отмечено возрастание количества лактобактерий, тенденция к росту грибов, усиление вегетации энтерококков к 3-м сутки с последующим снижением их количества к 14-м суткам; в толстой кишке отмечен рост числа фузобактерий, увеличение количества грибов и персистенция бифидобактерий, количество которых снижалось на 14-е сутки. Бактерии рода Escherichia на исходном этапе были представлены соответственно группам следующим образом: в терминальном отделе тонкой кишки E. coli отсутствовала во всех группах животных, E. hermanii соответственно группам обнаружена в 2-x, 3-x, 2-x и 2-x наблюдениях; E. vulneris - в 2-x, 2-x, 2-x и 3-x наблюдениях; E. fergusoni - в 3-x, 3-x, 2-x и 3-x наблюдениях; E. blatte - в 2-x, 3-x, 2-x и 2-x наблюдениях. В толстой кишке E. coli выявлена у всех животных всех групп. В послеоперационном периоде, начиная с третьих суток, в 1-й и 2-й группах из дистального отдела тонкой кишки выделены E. coli в 3-x из 3-x и 2-x из 3-x наблюдений соответственно, бифидобактерии (B. longum и B. breve) - в 2-x из 3-x и 1-м из 3-x наблюдений, бактерии рода Clostridium - во всех наблюдениях. В 3-й и 4-й группах ни в одном из сроков наблюдения в терминальном отделе тонкой кишки появления E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostri-dium, для которых естественной средой обитания является толстая кишка, не отмечено.

Увеличение числа лактобактерий у экспериментальных животных 3-й и 4-й групп следует рассматривать как компенсаторную функцию при восстановлении микробиоценоза. Появление в послеоперационном периоде у животных 1-й и 2-й групп в терминальном отделе тонкой кишки E. coli, бифидобактерий и бактерий рода Clostridium свидетельствует о забросе содержимого толстой кишки в тонкую и подтверждает отсутствие клапанных свойств в концебоковых продольном и поперечном ТТКА. Отсутствие указанных микроорганизмов в терминальном отделе тонкой кишки в послеоперационном периоде в 3-й и 4-й группах животных является дополнительным подтверждением клапанных свойств концебоковых инвагинационных ТТКА.

При макроскопической оценке концебоковой продольный анастомоз в острой фазе и к 3-м сутки имел щелевидную форму, выраженный отек. К 7-м суткам отек усиливался, при этом анастомоз начинал приобретать овальную форму. На 14-е сутки явления отёка уменьшались, анастомоз окончательно принимал овальную зияющую форму. Во все сроки наблюдения отмечен полный контакт слизистых оболочек. Заживление анастомоза носило первичный характер. Концебоковой поперечный анастомоз во все сроки наблюдения имел щелевидную форму и полный контакт слизистых оболочек обеих кишок. На 3-и сутки отмечался умеренный отек анастомоза, к 7-м суткам отек уменьшался и начинал определяться валик анастомоза, на 14-е сутки определялся слизистый валик, выступающий в просвет толстой кишки, заживление анастомоза носило первичный характер. Анастомоз по Я.Д. Витебскому в острой фазе, к 3-м и 7-м суткам характеризовался отсутствием контакта слизистых оболочек толстой и тонкой кишок, был отчетливо виден серозный покров инвагинированного «хоботка» тонкой кишки. К 3-м и 7-м суткам на серозном покрове «хоботка» отмечены налёты фибрина, его слизистая была умеренно отечной. На 14-е сутки воспалительные явления уменьшались, «хоботок» укорачивался вдвое, слизистые кишок адаптировались друг к другу, заживление носило вторичный характер. Анастомоз предложенным способом во все сроки наблюдения характеризовался первичным укорочением инвагинированного «хоботка» вдвое от первоначального размера, полной адаптацией слизистых оболочек тонкой и толстой кишок, умеренным отеком «хоботка», уменьшающимся к 14 суткам. Заживление анастомоза носило первичный характер.

При гистологическом исследовании продольного анастомоза в остром эксперименте отмечалось неравномерное полнокровие сосудов, отек стенки кишки, выпадение на серозной оболочке небольшого количества нитей фибрина. К 3-м суткам в анастомозе развивались очаги некрозов и образовывались крупные нити фибрина с полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией. На 7-e сутки в анастомозе сохранялись очаги некрозов, на серозной оболочке - нити фибрина, присоединялась эозинофильная инфильтрация подслизистой основы, начинала формироваться грануляционная ткань. К 14-м суткам воспалительная инфильтрация в анастомозе сохранялась, и была представлена преимущественно лимфоцитами и эозинофилами, на серозной оболочке оставались нити фибрина. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки формировалась соединительная ткань, к 14-м суткам в анастомозе было ярко выражено склерозирование.

При исследовании поперечного анастомоза в остром эксперименте выявлено неравномерное полнокровие, небольшое выпадение нитей фибрина на серозной оболочке. На 3-и сутки развивались очаги некроза с воспалительной полиморфноклеточной инфильтрацией, менее выраженные, чем в продольном анастомозе. На 7-е сутки формировалась грануляционная ткань, в области анастомоза имелись воспалительные инфильтраты с примесью умеренного количества эозинофилов. К 14-м суткам воспалительная инфильтрация становилась более выраженной с примесью большего количества эозинофилов. При окраске по ван Гизон к 7-м суткам коллагеновые волокна пронизывали грануляционную ткань, на 14-е сутки формировалась соединительная ткань, наблюдалось склерозирование.

При исследовании анастомоза Я.Д. Витебского в остром эксперименте картина соответствовала острому периоду поперечного анастомоза. К 3-м суткам появлялось выраженное воспаление и очаги некроза в анастомозе, выпадение фибрина на серозной оболочке, большое количество эозинофилов. На 7-e сутки в анастомозе сохранялись очаги некрозов и воспаления, наличие грануляционной ткани (процессы альтерации и воспаления были выражены сильнее, чем на третьи сутки). К 14-м суткам сохранялись небольшое количество нитей фибрина и очаги некрозов. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки коллагеновые волокна формировались по периферии грануляционной ткани. К 14-м суткам среди очагов некрозов отмечена соединительная ткань, более выраженная, чем в продольном анастомозе.

При изучении предложенного анастомоза в остром эксперименте отмечен отек тканей и небольшие явления альтерации вокруг шовного материала, на серозной оболочке - небольшое количество нитей фибрина. На 3-и сутки явления альтерации вокруг шовного материала сохранялись в виде мелких фокусов некрозов, воспалительная инфильтрация была меньше, чем в анастомозе Я.Д. Витебского, нити фибрина еще сохранялись, начинала формироваться грануляционная ткань. К 7-м суткам грануляционная ткань была полностью сформированной. На 14-е сутки вокруг шовного материала отмечены небольшие очаги воспаления с примесью эозинофилов. При окраске по ван Гизон на 7-е сутки коллагеновые волокна пронизывали почти всю грануляционную ткань. К 14-м суткам формировалась соединительная ткань.

Проведённое исследование показало, что заживление предложенного анастомоза протекает с преобладанием репаративных процессов, без выраженной альтерации и избыточного развития соединительной ткани. Заживление продольного анастомоза и анастомоза по Я.Д. Витебскому происходит с выраженными явлениями альтерации и избыточным развитием соединительной ткани. Заживление поперечного анастомоза занимает промежуточное положение.

Результаты клинических исследований. Различные ранние послеоперационные осложнения выявлены у 43 (25,6%) больных. Умерли в послеоперационном периоде 16,7% (28) больных. В таблице 6 представлены показатели осложнений и уровень летальности больных по группам. При предложенном способе ТТКА в сравнении с известными аналогами отмечено статистически меньшее число осложнений и более низкий уровень послеоперационной летальности.

Уровень качества жизни за период от полугода до 10 лет изучен по опроснику GSRS y 70 пациентов: при продольном анастомозе - y 15, при поперечном - y 24, при анастомозе по Я.Д. Витебскому - y 15, при предложенном - y 16. По опроснику оценивали выраженность синдромов: диарейного, диспепсического, констипационного, абдоминальной боли и рефлюксного (гастроэзофагеальный рефлюкс). Полученные результаты по группам больных показаны в таблице 7.

У больных c инвагинационными анастомозами, сформированными предложенным способом и по способу Я.Д. Витебского, выявлена более низкая выраженность диарейного и диспепсического синдромов, чем в группах с продольными и поперечными ТТКА (p<0,01). Констипационный синдром имел более выраженные проявления у пациентов с анастомозом по способу Я.Д. Витебского (p<0,05). По синдромам рефлюксному и абдоминальной боли различий не выявлено (p>0,05). В целом установлен более высокий уровень качества жизни у пациентов с предложенным анастомозом и анастомозом по Я.Д. Витебскому, чем у пациентов с продольным и поперечным анастомозами (p<0,05).

Таблица 6

Характер ранних послеоперационных осложнений и летальность

Из 168 больных у 95 (56,5%) операции выполнены по поводу осложненных форм рака правых отделов толстой кишки, у 84 (88,4%) пациентов стадия заболевания соответствовала классификации Т₃N_1-2M₀ и Т₄N_1-2M₀. Отдаленные метастазы выявлены у 11 (11,6%) больных, в этом случае оперативное лечение носило паллиативный характер. Изучение одногодичной летальности у оперированных пациентов за период 2003-2011г.г. показало уровень 30,2% (из 86 больных 26 умерло): суммарно в группах с известными способами анастомозов - 33,3% (22 из 66), в группе с предложенным способом - 25,0% (5 из 20). Различие статистически недостоверно (p > 0,05). Анализ пятилетней выживаемости пациентов, оперированных за период 2003-2008г.г., показал уровень 56,9% (29 выживших пациентов из 51): суммарно в группах с известными способами анастомозов - 57,1% (24 из 42), в группе с предложенным способом - 55,5% (5 из 9). Различие статистически недостоверно (p > 0,05).

Таблица 7

Выраженность патологических послеоперационных синдромов по опроснику GSRS в баллах (М±SD)

Таким образом, предложенный способ ТТКА в клинике характеризуется более низкими показателями послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, более высоким уровнем качества жизни в отдаленные сроки, но не влияет на продолжительность жизни онкологических больных.

ВЫВОДЫ

1. По результатам пневмопрессии из изученных вариантов концебоковых ТТКА клапанными свойствами обладают только инвагинационные варианты - предложенный и Я.Д. Витебского, продольный и поперечный ТТКА клапанной функции не несут.

2. Отсутствие бифидобактерий, бактерий рода Clostridium и Escherichia coli в дистальном отделе тонкой кишки при инвагинационных ТТКА - предложенном и по Я.Д. Витебскому является микробиологическим подтверждением их клапанных свойств.

3. Предложенный способ концебокового инвагинационного ТТКА характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, что достигается адекватностью процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка».

4. Процессы заживления предложенного концебокового инвагинационного ТТКА по сравнению с продольным и поперечным вариантами и анастомозом по Я.Д. Витебскому протекают лучше и характеризуются хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани.

5. Применение предложенного способа ТТКА в клинике характеризуется более низкими показателями послеоперационных осложнений и летальности и более высоким качеством жизни в отдаленном периоде без увеличения ее продолжительности у онкологических больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При операциях, связанных с удалением или выключением илеоцекального отдела кишечной трубки, в целях профилактики колоэнтерального рефлюкса и обеспечения первичного характера заживления анастомоза предпочтение при его формировании следует отдавать предложенному способу.

2. При формировании ТТКА предложенным способом длина анастомозируемого тонкокишечного «хоботка» с участком брыжейки и питающим концевым сосудом должна составлять 3,5-4,0см; стенку толстой кишки по линии будущего анастомоза необходимо рассекать строго в поперечном направлении на длину, превышающую ширину тонкокишечного «хоботка» на 0,2-0,3см; расстояние от заглушенного проксимального конца толстой кишки до линии анастомоза при выполнении резекционных вмешательств на толстой кишке должно составлять 5-6см.

3. При формировании ТТКА предложенным способом необходимо соблюдать последовательность наложения инвагинирующих швов. В качестве первых швов необходимо накладывать два шва с обеих сторон от брыжейки тонкокишечного «хоботка» и один шов - по его противобрыжеечному краю, затем формировать губы анастомоза.

4. Соблюдение технических особенностей при формировании ТТКА предложенным способом обеспечивает надежность гемостаза, адекватность процесса выворачивания погруженного в просвет толстой кишки тонкокишечного «хоботка», полноту адаптации слизисто-подслизистых слоев обеих кишок и достаточные клапанные свойства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плехов А.В. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.П. Колеватых, Е.С. Прокопьев, О.В. Машковцев // Медицинский альманах. 2012. № 5. С. 220-223.

2. Плехов А.В. Сравнительная характеристика двух способов формирования инвагинационных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.С. Прокопьев, Е.П. Колеватых, О.В. Машковцев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013. Т. VI, № 1. С. 25-32.

3. Плехов А.В. Результаты применения концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в клинике/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.С. Прокопьев // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2; URL: www.science-education.ru/108-8902 (дата обращения: 20.04.2013).

4. Плехов А.В. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Тезисы I съезда российского Общества хирургов-гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», 5-7 ноября 2008г., Геленджик, Краснодарский край. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. №4. С. 142-143.

5. Плехов А.В. Пути улучшения ранней диагностики колоректального рака/ Н.А. Никитин, М.В. Шейнкман, А.А. Головизнин, А.В. Плехов // Самарский медицинский журнал - специальный выпуск, ноябрь 2008. С. 84.

6. Плехов А.В. Новый подход к формированию тонкотолстокишечного анастомоза/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова. Санкт-Петербург, 2009. С.163-164.

7. Плехов А.В. Непосредственные результаты применения нового способа антирефлюксного тонкотолстокишечного анастомоза в ургентной хирургии/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Мат-лы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ГКБ №2. Нальчик, 2010. С. 151-152.

8. Плехов А.В. Однорядный инвагинационный тонкотолстокишечный анастомоз в хирургии рака правой половины толстой кишки/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010. С. 53-54.

9. Плехов А.В. Микробиологические аспекты при формировании тонкотолстокишечного анастомоза различными способами в эксперименте/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Материалы Всероссийского пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии МЗСР и РАМН совместно с VII Всероссийской конференцией общих хирургов с международным участием. Красноярск, 2012. С. 753-755.

10. Плехов А.В. Результаты сравнительной экспериментальной оценки различных способов формирования концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.П. Колеватых, Е.С. Прокопьев, О.В. Машковцев // Вятский медицинский вестник. 2012. №3. С 34-42.

11. Плехов А.В. Микробиологическая оценка клапанных свойств различных концебоковых тонкотолстокишечных анастомозов в эксперименте/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов, Е.С. Прокопьев, Е.П. Колеватых // Актуальные вопросы хирургии: сб. статей, посв. 90-летию кафедры факультетской хирургии Иркутского государственного медицинского университета. Иркутск, 2012. С. 66-70.

ПАТЕНТ

Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза/ Н.А. Никитин, А.В. Плехов // Патент РФ на изобретение № 2373872 от 27.11.2009г.

Размещено на Allbest.ru