Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

клинико-экспериментальный подход к выбору лечебно-профилактических аппаратов для лечения дистального соотношения зубных дуг в периоде прикуса смены зубов

14.01.14 - стоматология

Захаров Сергей Владимирович

Пермь 2013

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Данилова

Марина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Пермская государственная

медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера»

Минздрава России, заведующая кафедрой

пропедевтики и физиотерапии

стоматологических заболеваний

Гилева Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук, профессор

НОЧУ ДПО «Медицинский

стоматологический институт»,

заведующая кафедрой

детской стоматологии и ортодонтии

Гвоздева

Людмила Михайловна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 10 апреля 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте на сайте ВАК www.vak.ed.gov.ru и академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «____»__________________2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. На сегодняшний день существует большое количество различных по функции и способу крепления аппаратов, используемых для лечения ортодонтической патологии в периоде прикуса смены зубов [Хорошилкина Ф.Я., 2006; Арсенина О.И., 2009; Персин Л.С., 2010].

Выбор вида ортодонтического аппарата зависит как от объективных, так и от субъективных причин. Первая причина заключается в определении степени выраженности зубочелюстно-лицевых проявлений аномалии [Митчел Л., 2010; Фадеев Р.А., 2009], а вторая причина - в степени квалификации врача-ортодонта, наличия зуботехнической лаборатории [Хватова В.А., 2005; Экермен М.Б., 2010].

В настоящее время отсутствуют четкие критерии выбора ортодонтического аппарата в период активного роста ребенка, учитывающие степень выраженности аномалии и вытекающие из этого планируемые изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и мышцах околоротовой области [Бирюкова О.П., 2005; Арсенина О.И., 2006, 2010; Иткина С.Ш., 2006]. Учет вышеуказанных критериев, которые лежат в основе выбора конструкции ортодонтического аппарата, позволяют пациенту легче адаптироваться к аппарату, а также получить устойчивые результаты и свести к минимуму риск рецидива аномалии после проведения активной фазы ортодонтического лечения [Ленденгольц Ж.А., 2001; Арсенина О.И., 2006; Миллет Д., Уэлбери Р., 2009].

Цель исследования - на основании клинических и экспериментальных данных определить критерии рационального выбора ортодонтического аппарата для лечения пациентов с дистальной окклюзией в периоде смены зубов.

Задачи исследования

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику различным степеням тяжести дистального соотношения зубных дуг, основываясь на оценке изменений в гнатической части черепа.

2. Выявить изменения кранио-, гнато- и профилометрических показателей у детей с дистальным соотношением зубных дуг в периоде прикуса смены зубов.

3. Определить функциональную активность жевательных мышц у пациентов с дистальным соотношением зубных дуг в период сменного прикуса.

4. С помощью метода математического моделирования объективизировать принятие врачебного решения о тактике ортодонтического лечения дистального соотношения зубных дуг.

5. Оценить эффективность предложенных алгоритмов лечения дистального соотношения зубных дуг у детей в периоде сменного прикуса.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику «Способ определения степени тяжести прогнатического соотношения зубных дуг» (удостоверение на рационализаторское предложение № 2569 от 14.02.2012 г.), основанный на учете данных диспропорции положения апикальных базисов челюстных костей в сагиттальной плоскости, наклона резцов и размеров челюстей.

Впервые с целью объективизации принятия решения о тактике активного и ретенционного периодов ортодонтического лечения пациентов с дистальным соотношением зубных дуг применен метод математического моделирования.

Методом математического моделирования созданы модели костного каркаса челюстно-лицевой области и жевательных мышц: 1-я, отражающая состояние структурно-функциональной нормы, и 2-я, характеризующая перемещение головки ВНЧС и изменение тонуса жевательных мышц в процессе ортодонтического лечения.

Практическая значимость исследования. Проведенные исследования позволяют дополнить методику диагностики дистального соотношения зубных рядов; полученные в ходе проведенных исследований данные изменений рентгенологических параметров гнатической части черепа пациентов могут быть использованы в качестве объективных критериев, определяющих степень тяжести аномалии.

Результаты клинико-экспериментальных исследований позволяют осуществить дифференцированный подход к выбору ортодонтических аппаратов для лечения пациентов с дистальным соотношением зубных дуг, обосновывая продолжительность активной фазы лечения и фазы закрепления полученных результатов.

дистальный зубной дуга прикус

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение степени выраженности дистального соотношения зубных дуг в периоде сменного прикуса основываются на результатах клинико-рентгенологической диагностики изменений гнатической части черепа.

2. Метод математического моделирования является одним из инструментов объективизации принятия врачебного решения о тактике активного ведения пациентов и в ретенционном периодах коррекции дистального соотношения зубных дуг в периоде сменного прикуса.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований

Клиническое обследование и лечение пациентов, имеющих дистальное соотношение зубных рядов, проведение и анализ результатов дополнительных методов исследования на всех этапах диссертационной работы; а также обобщение и обработка полученных данных, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности проведены лично.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (г. Пермь) и лечебный процесс клиники «Медси-II» (г. Москва).

Апробация работы

Апробация работы проведена на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России 19.02.2013 г. (протокол № 85).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- на III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке» (г. Казань, 21-22 апреля, 2011 г.);

- Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Инновационные технологии в стоматологии» (г. Пермь, декабрь, 2011 г.);

- XVI международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (г. Метц, Франция, май, 2012 г.);

- XIV съезде ортодонтов России (г. С.-Петербург, май, 2012 г.).

Полнота отражения положений диссертации в опубликованных работах. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по кандидатским диссертациям. Получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах печатного текста, иллюстрирована 35 рисунками и 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы содержит 269 наименований, в том числе 129 - отечественных и 140 - зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой - проф. М.А. Данилова) и клинике «Медси-II» г. Москва (гл. врач - А.Ю. Волынский).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В ходе выполнения поставленных задач проведено обследование и лечение 75 пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст - 9,5 ± 0,2 года) с дистальным соотношением зубных дуг.

При проведении исследований использовали отечественную классификацию аномалий зубов и челюстей (МГМСУ, 1990) и международную классификацию стоматологических болезней (МКБ-10, 1977).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: период прикуса смены зубов, II класс 1-й подкласс по Энглю; критериями исключения - II класс 2-й подкласс по Энглю, раннее удаление временных зубов, вторичные деформации, органическое поражение ВНЧС и челюстных костей, вредные привычки (аномалии функций).

Пациенты, вошедшие в исследование, были разделены на три группы в зависимости от значения угла ANB и wits-числа, характеризующих степень диспропорции положения апикальных базисов челюстей в сагиттальной плоскости.

1-я группа (n = 32) - пациенты с увеличением угла ANB до 4° и степенью диспропорции положения апикальных базисов по числу wits 2-4 мм.

2-я группа (n = 22) - со значением угла ANB 4-6є и wits-числа 4-6 мм.

3-я группа (n = 21) - со значением угла ANB 6-8є и wits-числа более 7 мм.

Составление плана лечебных мероприятий осуществлялось после проведения комплексного обследования, включающего ряд основных и дополнительных методов, в том числе рентгенологических - телерентгенография головы в боковой проекции, ортопантомография, функциональных - ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Анализ телерентгенограмм (ТР-грамм) головы в боковой проекции проводили с использованием избранных параметров методик по A. Hasund - D. Segner, A.M. Schwartz.

Статистическая обработка материала осуществлена с использованием программного пакета BioStat 2008 (AnalystSoft Inc.). При описании количественных признаков использовали среднюю величину (M), и стандартную ошибку средней (m). Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовался U-критерий Манна-Уитни.

Моделирование объектов, их изменение и параметризация проводилось с использованием программ «Autodesk 3ds Max 2012» (Autodesk, Inc., официальная студенческая версия) и «AutoCAD 2012» (Autodesk, Inc., официальная студенческая версия). Прочая графическая часть работы выполнена с использованием пакета Microsoft Excel 2007.

При проведении математического моделирования применялся метод «восстановления» 2-D- и 3-D-моделей по заданным характеристикам и метод возможных перемещений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При осмотре челюстно-лицевой области у пациентов 1-й группы (n = 32) были выявлены следующие лицевые признаки: прямой тип профиля - в 68,8 % (22 пациента), выпуклый - в 31,2 % (10); нижняя треть лица снижена - у 9 человек (28,1 %), соразмерность средней и нижней третей лица определена у 23 пациентов (71,9 %); естественные складки лица - носогубные и супраментальная - были выражены умеренно у всех пациентов с 1-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг.

Характеристика окклюзии в 1-й группе была следующей: смыкание моляров как при II классе Энгля с обеих сторон - у 32 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе до 2 мм - у 16 (50,0 %), наличие режуще-бугоркового контакта - у 16 (50,0 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у 10 (31,3 %).

Цефалометрическое исследование выявило следующее изменение показателей боковых ТР-грамм (табл. 1): значение межчелюстного угла ANB составило 3,38 ± 0,76є. Положение апикальных базисов челюстных костей правильное, однако отмечается тенденция к ретропозиции точки В. Положение апикальных базисов челюстных костей в вертикальной плоскости в 1-й группе определено как соответствующее возрастной норме, однако детализированный анализ показал, что у 16 пациентов (50,0 %) тип лицевого скелета - нормодивергентный, у 16 (50,0 %) - гиподивергентный. Этот факт объясняет наличие у ряда обследованных глубокого перекрытия во фронтальном отделе. Протрузия резцов верхней челюсти составила 2,24°, ретрузия нижнечелюстных резцов - 2,40°.

У 24 пациентов 1-й группы определена верхнечелюстная макрогнатия (показатель A'-Snp у них был увеличен в среднем на 2,25 ± 1,20 мм), у 8 - микрогнатия нижней челюсти (показатель Go-Gn уменьшен на 1,98 ± 1,08 мм).

Таблица 1

Цефалометрическая характеристика пациентов с различной степенью
выраженности дистального соотношения зубных дуг

Среднее значение угла инклинации окклюзионной плоскости у пациентов с 1-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг свидетельствовало о ротации плоскости окклюзии вниз (см. табл. 1). Однако детализированный анализ данного показателя выявил, что у 10 человек (31,3 %) угол Pn-OcP был резко увеличен, у остальных 22 (68,7 %) - в пределах физиологической нормы. Положение суставного отростка нижней челюсти в вертикальной и сагиттальной плоскостях, величина угла нижней челюсти у пациентов 1-й группы наблюдения определены как физиологические.

Анализ лицевых симптомов во 2-й группе (n = 22) показал: прямой тип профиля лица - у 7 пациентов (31,8 %), выпуклый - у 15 (68,2 % случаев); укорочение нижней трети лица - у 15 (68,2 %), пропорциональность средней и нижней зон - у 7 (31,8 %); углубление супраментальной борозды - у 15 (68,2 %), нормальная степень выраженности надподбородочной складки - у 5 человек (22,7 %), ее сглаженность - у 2 (9,1 %).

У пациентов 2-й группы были выявлены следующие окклюзионные симптомы: смыкание моляров как при II классе Энгля с обеих сторон - у 22 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе 2-4 мм - у 20 (90,9 %), наличие режуще-бугоркового контакта - у 2 (9,1 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у12 (54,5 %).

Анализ ТР-грамм пациентов 2-й группы наблюдения указывал на следующие особенности строения гнатической части черепа (см. табл. 1): величина межчелюстного угла ANB составила 5,64 ± 0,70°, что свидетельствует о наличии у этих обследованных II скелетного класса. У 5 человек (22,7 %) определена верхнечелюстная макрогнатия и нижняя нормогнатия, у 4 (18,2 %) - верхняя нормо- и нижняя микрогнатия, у 13 (59,1 %) - сочетание верхней макро- и нижней микрогнатии. Величина отрезка A'-Pns превышала индивидуальную норму в среднем на 4,02 ± 1,23 мм, величина отрезка Go-Gn была меньше физиологических значений на 3,25 ± 2,23 мм.

У пациентов 2-й группы наблюдения определен преобладающий тип лицевого скелета гипердивергентный. Нормодивергенция челюстных костей диагностирована лишь у 5 человек (22,7 %). Также была определена ротация плоскости окклюзии вниз и назад и увеличение угла нижней челюсти. Положение мышелкового отростка в вертикальной плоскости характеризовалось нормоинклинацией, в сагиттальной - незначительной антепозицией за счет преобладания подчеркнуто вогнутой формы суставного сочленения.

Протрузия резцов верхней челюсти составила 4,09°, ретроинклинация нижнечелюстных резцов - 4,95°.

В 3-й группе (n = 21) при анализе лицевой композиции у всех пациентов определены лицевые признаки гнатической формы дистальной окклюзии - выпуклый профиль лица со сниженной нижней третью, резкой выраженностью надподбородочной складки и «вывернутостью» нижней губы.

Определены следующие окклюзионные симптомы у пациентов с 3-й степенью выраженности дистального соотношения зубных дуг: смыкание моляров как при II классе Энгля с обеих сторон - у 21 (100,0 %); сагиттальная щель во фронтальном отделе 4-6 мм - у 21 (100,0 %); глубокое перекрытие во фронтальном отделе - у 19 (90,5 %), нормальное перекрытие - у 2 (9,5 %).

Результаты анализа ТР-грамм выявили следующие изменения (см. табл. 1): значение межчелюстного угла ANB составило 7,86 ± 1,47°, что указывало на наличие скелетного класса II у пациентов 3-й группы наблюдения. Также зафиксирована антепозиция верхней челюсти и тенденция к ретропозиции нижней челюсти. Дополнительным патогенетическим механизмом формирования дистального соотношения зубных дуг у пациентов данной группы во всех случаях явилась макрогнатия верхней челюсти, сочетанная с нижней микрогнатией. Длина отрезка A'-Snp превышала физиологическую норму на 6,86 ± 1,23 мм, величина отрезка Go-Gn меньше нормальной на 5,89 ± 1,03 мм.

Тип лицевого скелета определен как преимущественно гипердивергентный (см. табл. 1). Положение мыщелкового отростка в вертикальной плоскости описано как высокое, в сагиттальной - как наклоненное кпереди. Также у пациентов 3-й группы выявлена ротация плоскости окклюзии вниз и назад.

В 3-й группе антеинклинация верхних резов составила 5,88є, ретроинклинация нижнечелюстных резцов - 7,82є.

Обеспеченность жевательных мышц периферическим кровотоком определена согласно данным прозвучивания верхнечелюстной артерии. Средняя скорость кровотока была достоверно снижена при всех степенях выраженности дистального соотношения зубных дуг по сравнению со значениями нормы (в 1-й группе составила 3,35 ± 0,67 см/с, во 2-й - 3,10 ± 0,36 см/с, в 3-й - 3,05 ± 0,39 см/с, р<0,05). Аналогичная картина выявлена при сопоставлении значений максимальной систолической и диастолической скоростей с данными, определенными у лиц с физиологической окклюзией зубных рядов. У обследованных с дистальным соотношением зубных рядов диагностирована дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком жевательных мышц, что является отражением их сниженного тонуса.

Анализ данных УЗДГ поверхностной височной и лицевой артерий показал, что основные характеристики УЗД-грамм были достоверно снижены по сравнению с возрастной нормой. Так, во всех группах определено снижение средней скорости кровотока. В 1-й группе показатель Vm для поверхностной височной артерии был равен 3,35 ± 0,64 см/с, во 2-й - 3,16 ± 0,98 см/с, в 3-й - 3,14 ± 0,56 см/с (р<0,05 по сравнению с нормальными значениями). Для лицевой артерии параметр Vm в 1-й группе составил 4,09 ± 0,55 см/с, во 2-й - 3,77 ± 0,89 см/с, в 3-й - 3,65 ± 1,06 см/с (р<0,05 по сравнению с нормальными значениями). Также во всех группах наблюдения определено снижение максимальной систолической и диастолической скоростей. Однако статистически значимых различий количественных характеристик допплерограмм у пациентов различных групп зафиксировано не было. Таким образом, у лиц с дистальным соотношением зубных дуг наблюдается дисфункция обеспеченности периферическим кровотоком височных и крыловидных мышц, выражающаяся в снижении скоростных показателей и являющаяся отражением функциональной «недостаточности» височных мышц и их сниженного тонуса.

Многокомпонентный анализ полученных результатов позволил определить критерии степени выраженности дистального соотношения зубных дуг (удостоверение на рационализаторское предложение «Способ определения степени тяжести прогнатического соотношения зубных дуг» № 2569 от 14.02.2012 г.) в зависимости от изменений в гнатической части черепа (табл. 2):

- первая степень выраженности дистального соотношения зубных дуг характеризуется увеличением межчелюстного угла ANB до 4°, угол 1/NL уменьшен на 2є, угол 1/ML увеличен на 2є, размер верхней челюсти А'-Pns увеличен на 2 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 2 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - 2-4 мм;

- вторая степень характеризуется значением межчелюстного угла ANB 4-6є, угол 1/NL уменьшен на 4є, угол 1/ML увеличен на 4є, размер верхней челюсти А'-Pns увеличен на 4 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 4 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - 4-6 мм;

- третья степень выраженности - соответствует значениям межчелюстного угла ANB 6-8є, угол 1/NL уменьшен на 6є, угол 1/ML увеличен на 6є, размер верхней челюсти А'-Pns увеличен на 6 мм, размер нижней челюсти Go-Gn уменьшен на 6 мм, степень диспропорции положения апикальных базисов по числу wits - более 7.

Таблица 2

Степени выраженности прогнатического соотношения зубных дуг