Клинико-иммунологические особенности и совершенствование терапии при детской форме атопического дерматита

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

клинико-иммунологические особенности и совершенствование терапии при детской форме атопического дерматита

14.01.08 - Педиатрия

Бебякина Наталия Сергеевна

Пермь - 2013 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Иллек Ян Юрьевич доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой

педиатрии ГБОУ ВПО Кировская ГМА

Минздрава России

Официальные оппоненты:

Минаева Наталия Витальевна доктор медицинских наук,

профессор кафедры ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера

Минздрава России

Молокова Галина Владимировна кандидат медицинских наук, заведующая отделением аллергологии и иммунологии ГБУЗ «Детская клиническая больница» №13

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___» марта 2013 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «___» _____________ 2013 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета В.В. Щекотов

д.м.н., профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Атопический дерматит является самым ранним проявлением аллергии у детей и самым распространённым хроническим воспалительным заболеванием кожи (Ревякина В.А. с соавт., 2003, 2006; Pawancar R. с соавт., 2011). У большинства детей заболевание начинается в первые месяцы жизни, проявляется многообразными клиническими симптомами и вовлечением в процесс многих органов и систем. У больных атопическим дерматитом имеется склонность к пиодермии и инфекционным заболеваниям, у них часто развиваются другие аллергопатии, приблизительно у трети больных формируется атопическая бронхиальная астма. В этой связи особую значимость приобретает совершенствование методов диагностики атопического дерматита, разработка и внедрение новых эффективных методов лечения больных.

В развитии атопического дерматита главная роль принадлежит эндогенным факторам - наследственной предрасположенности, атопии, гиперреактивности кожи (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007). Возникновению атопического дерматита у предрасположенных детей способствует воздействие разных факторов внешней среды. Начало заболевания связано обычно с пищевой аллергией, но затем этиологическую значимость также приобретают бытовые, пыльцевые, грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Минаева Н.В., Корбкина И.П., 2007; Ревякина В.А. с соавт., 2012). У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейро-эндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Пустобаева М.С. с соавт., 2012; Маменко М.Е. с соавт., 2012).

Комплексное лечение больных атопическим дерматитом предусматривает создание гипоаллергенных условий быта, назначение гипоаллергенной диеты, тщательный лечебно-косметическим уход за кожей, применение противовоспалительных и антимедиаторных средств, коррекцию функциональных нарушений пищеварительной системы (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Меланичев Т.Г. с соавт., 2010; Тихомиров А.А. с соавт., 2011, 2012; Pawancar R. с соавт., 2011).

Несмотря на большое количество работ, посвящённых изучению проблемы атопического дерматита, остаётся недостаточно исследованным характер иммунных нарушений у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом, являющимся одним из самых часто встречающихся клинических вариантов заболевания. Также известно, что общепринятое комплексное лечение больных атопическим дерматитом может быть недостаточно эффективным и не обеспечивает наступление продолжительной клинической ремиссии.

В последние годы в комплексном лечении ряда заболеваний успешно используется озонотерапия, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями, активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). В литературе имеются единичные сообщения об эффективности озонотерапии при атопическом дерматите у взрослых лиц (Криваткин С.Л., Криваткина Е.В., 1998; Кошелева И.В. с соавт., 2000, 2003; Ведерникова С.В., 2009), но отсутствуют данные о результатах её применения при указанном заболевании у детей разного возраста.

В связи с вышеизложенным, мы определили цель и сформулировали задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Исследовать клинические проявления и лабораторные показатели, состояние иммунитета, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом.

Задачи исследования

атопический дерматит дети дошкольный

1) изучить анамнез и клинические проявления, сдвиги лабораторных показателей при распространённом среднетяжёлом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста;

2) исследовать параметры иммунитета у детей с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом в периодах обострения заболевания и клинической ремиссии;

3) сравнить клинико-иммунологические показатели у группы больных распространенным среднетяжелым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, с этими показателями у группы больных распространенным среднетяжелым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией;

4) определить диагностическую значимость исследования показателей иммунологической реактивности при распространенном среднетяжелом атопическом дерматите и обосновать целесообразность включения озонотерапии в комплексное лечение больных.

Положения, выносимые на защиту

- у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом отмечаются выраженные изменения содержания популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, показателей фагоцитоза, уровней иммуноглобулинов и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови;

- у больных атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, при наступлении клинической ремиссии сохраняются выраженные изменения иммунологической реактивности, тогда как у больных атопическим дерматитом, получавших комплексное общепринятое лечение в сочетании с озонотерапией, констатируется более быстрое наступление клинической ремиссии и нормализация большинства параметров иммунитета;

- включение озонотерапии в комплексное лечение больных детской формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита обеспечивает значительное увеличение продолжительности клинической ремиссии.

Научная новизна

У детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом изучены в динамике клинико-лабораторные и иммунологические показатели. Впервые проведена сравнительная характеристика параметров иммунитета больных детской формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексную общепринятую терапию, с указанными параметрами у группы больных детской формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. Результаты исследований позволили установить, что включение озонотерапии в комплексное лечение больных с распространенным среднетяжелым атопическим дерматитом обеспечивает более быстрое наступление продолжительной клинической ремиссии и нормализацию большинства параметром иммунитета.

Практическая значимость и пути реализации работы

Определено диагностическое значение исследования параметров иммунитета для оценки активности заболевания и эффективности проводимого лечения у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом. Высокий терапевтический эффект озона позволили рекомендовать широкое использование озонотерапии в комплексном лечении при детской форме среднетяжёлого атопического дерматита.

Данные, полученные в ходе исследований, применяются в практической деятельности врачей КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больницы», КОГБУЗ «Кировская городская детская клиническая больница», детских поликлиниках города Кирова, в ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздрава России.

Личное участие автора в выполнении работы

Автором проведен анализ литературы по проблеме атопического дерматита в детском возрасте, изучен анамнез пациентов, осуществлялось регулярное наблюдение больных атопическим дерматитом, проводился забор крови для выполнения специальных исследований. Автором использована методика комплексного лечения в сочетании с сеансами озонотерапии (диссертант прошла обучение по актуальным вопросам озонотерапии в ГОУ ВПО «Нижегородская ГМА» Росздрава с 01.12.2010 по 14.12.2010 г., удостоверение номер 1206).

Апробация диссертационного материала

Данные, полученные в ходе исследований, доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков» (Курск, 2011), Международной научно-практической конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Испания, Торремолинос, 2012), Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 25-летию Кировской ГМА «Аспиранты для науки XXI века» (Киров, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «III Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель» (Архангельск, 2012), XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Венгрия, Будапешт, 2012), на совместном заседании кафедры педиатрии, кафедры педиатрии ИПО, кафедры пропедевтики детских болезней и кафедры детской хирургии Кировской ГМА (Киров, 2012).

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 4 работы в цитируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ для защиты диссертаций.

Структура и объём работы

В диссертации представлены следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 104 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 180 названий работ отечественных (126) и иностранных (54) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При обследовании наблюдаемых больных атопическим дерматитом применялись клинико-лабораторные методы, которые выполнялись в КОГБУЗ «Кировская городская детская клиническая больница» (главный врач А.Н. Рябов) и КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница (главный врач А.В. Терёхин), являющейся основной клинической базой кафедры педиатрии (заведующий - доктор медицинских наук, профессор Я.Ю. Иллек) ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России. Исследование параметров иммунитета у больных атопическим дерматитом проводилось в лаборатории иммуногематологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г.А. Зайцева) ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий».

Объект исследования

Под нашим наблюдением в период с 2010 по 2012 г. находилось 67 детей (40 мальчиков и 27 девочек) в возрасте 5-10 лет со среднетяжёлым течением распространённого атопического дерматита (АД). Первая группа больных атопическим дерматитом (35 пациентов) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных атопическим дерматитом (32 пациента) - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

Критерии включения в исследование. В клиническое исследование были включены пациенты с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом в возрасте 5-10 лет («детская форма» атопического дерматита в соответствии с рабочей классификацией, представленной в Научно-практической программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000). Группы наблюдаемых пациентов не отличались по возрасту, месту физического проживания, характеру клинических проявлений заболевания. Число больных атопическим дерматитом в обеих группах существенно не отличались.

Критерии исключения из исследования. В клиническое исследование не были включены пациенты с лёгким и тяжёлым течением детской формы атопического дерматита, пациенты со среднетяжёлым течением младенческой и подростковой форм атопического дерматита, пациенты со среднетяжёлым течением детской формы атопического дерматита, имеющие в период обследования острые инфекционные заболевания (ОРЗ, бронхит и др.) или осложнения в виде пиодермии, а также сопутствующие аллергические заболевания (поллиноз, атопическая бронхиальная астма).

Среди наблюдаемых нами пациентов с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом были выделены две группы. Больным первой группы (35 пациентов) назначалось комплексное общепринятое лечение. Родителям больных детей давали советы по созданию гипоаллергенных условий быта, пациентам назначали индивидуальную гипоаллергенную диету, лечебно-косметический уход за кожей с использованием во время ежедневных купаний серии шампуней фридерм (шампуни фридерм-дёготь, фридерм-цинк, фридерм-рН-баланс) или триактивной эмульсии для купания Эмолиум II, а после купания - увлажняющего триактивного крема Эмолиум II, смазывание поражённых участков кожи кремом элоком (1 раз в день в течение 7-10 дней), пероальный приём кларитина или зиртека (в течение 2 недель), курсы лечения хилак-форте, линексом и креоном, витаминами А, Е, В5, В6, В15. Второй группе больных атопическим дерматитом (32 пациента) в целом назначали такое же комплексное лечение, но в сочетании с курсами озонотерапии. Обоснованием для включения озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности её при многих острых и хронических заболеваниях, отсутствии противопоказаний к применению, отсутствии побочных реакций и осложнений при правильной дозировке озона.

При проведении исследования было получено одобрение локального этического комитета: выписка из протокола № 12-09 заседания Локального этического комитета ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России от «16» мая 2010 года.

Курс озонотерапии состоял в проведении аппликаций озонированным оливковым маслом всех поражённых участков кожи (2 раза в день) в течение 15 дней и ректальных инсуффляций озонокислородной смеси, которые проводились через день (всего 8 процедур). Ректальные инсуффляции проводились с помощью шприца Жане и присоединенной к нему полихлорвиниловой трубки с наконечником, в положении пациента на левом боку с согнутыми ногами. Перед процедурой пластмассовый наконечник шприца обрабатывался вазелином и вводился в прямую кишку на глубину 1,5 - 2 сантиметра, затем при медленном надавливании на поршень шприца, происходила доставка необходимого объема озонокислородной смеси. Вся процедура занимала 1,5 - 2 минуты.

Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-с-ГОКСф-5-05-ОЗОН» (сертификат соответствия № POCCRU.0001.11ИМ25. Соответствует требованиям нормативных документов ГОСТ Р 50444-92 (Рр. 3,4) ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р 50267.0.2-2005), в котором озон получают действием тихого электрического разряда на кислород (изготовитель: ОАО «Электромашиностроительный завод «ЛЕПСЕ», г. Киров). Оливковое масло для наружного применения озонировали при концентрации озона на выходе из синтезатора - 20 мг/мл; время барботирования 100 мл масла составляло 15 минут. Смазывание пораженных участков кожи озонированным оливковым маслом проводились при концентрации озона 20 мг/л. Лечебная доза озона составляет 75 мкг на 1 кг массы тела больного при указанной концентрации озона. Объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию рассчитывали по формуле: . Средний объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию составил 70 мл, средний объём озонокислородной смеси на один курс - 560 мл. Первый курс озонотерапии у больных атопическим дерматитом начинали с 1-2 дня наблюдения, второй курс озонотерапии проводили через три месяца от начала наблюдения. При проведении сеансов озонотерапии осложнений и побочных реакций у пациентов второй группы, не возникало.

Методы исследования

У наблюдаемых детей проводили клинико-лабораторные, инструментальные, аллергологические и иммунологические исследования. Обследование больных и все лечебные мероприятия осуществляли с письменного согласия родителей пациентов.

Результаты клинико-лабораторных исследований у 67 больных детской формой среднетяжелого атопического дерматита сравнивали с результатами исследования указанных показателей у 80 практически здоровых детей того же возраста. Вместе с тем, у больных атопическим дерматитом проводили кожные скарификационные аллергопробы с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами, изготовленными НПО «Аллерген» (г. Ставрополь).

Для оценки состояния иммунитета у 67 больных в первые 1-2 дня наблюдения (период обострения заболевания) и через 18-22 дня от начала лечения (период клинической ремиссии) определяли содержание популяций лимфоцитов (CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD16- и CD20-клетки) в крови, вычисляли индекс СD4/CD8, исследовали уровни иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, E и содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, показатели фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН), значение фагоцитарного индекса (ФИ) и восстановление нитросинего тетразолия в цитоплазме нейтрофилов в НСТ-тесте, содержание интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-) в сыворотке крови. Забор крови для определения показателей иммунитета у детей с атопическим дерматитом осуществлялся в одно и то же время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), в связи с существованием биоритмов в работе иммунной системы (Боткина А.С., 2006; Таболин В.А., 2006; Вельтищев Ю.Е., 2011). В качестве контрольной группы в данном исследовании приняли участие 83 практически здоровых детей того же возраста.

Для определения содержания различных популяций и субпопуляций лимфоцитарных клеток в крови: CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD16- и CD20-клетки использовали метод непрямой иммунофлюоресценции (с помощью соответствующих моноклональных антител - ЛТ3, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16, ЛТ20). Для постановки реакции применяли набор реагентов Нижегородского ООО НПК «Препарат». Оценку показателей различных популяций и субпопуляций лимфоцитарных клеток выражали в процентах и абсолютных числах.

При анализе содержания иммуноглобулинов классов G, A, М в сыворотке крови применяли метод радиальной иммунодиффузии по G. Manchini и соавт., где использовали набор реагентов моноспецифических антисывороток Нижегородского предприятия по производству бактерийных препаратов; оценку результатов выражали в г/л. Измерение содержания общего иммуноглобулина Е проводили иммуноферментным тестом с использованием реагентов Нижегородского ООО НПК «Препарат», по прилагаемым инструкциям; оценку результатов выражали в МЕ/мл. Для выявления концентрации циркулирующих иммунных комплексов использовали распространенный метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); оценку результатов выражали в ед.опт.пл..

Для оценки фагоцитарной активности нейтрофилов примпеняли в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером; 1,1 мкм («Sigma», США), по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты проводимого исследования выражали в процентах. При определении фагоцитарного индекса рассчитывали среднее количество частиц латекса, поглощённое одним фагоцитом. В ходе изучении респираторного взрыва нейтрофилов - реакции восстановления ими нитросинего тетразолия (НСТ-тест), после активации латексом определяли визуально содержание путем микроскопии откладывающегося в клетках в виде темно-синих гранул нерастворимого диформозана (Петров Р.В. с соавт., 1992); результаты проводимого исследования выражали в процентах.

Определение концентрации уровня цитокинов (интерлейкин-8, фактор некроза опухолей-альфа) проводили методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; оценку результатов выражали в пкг/мл.

У больных атопическим дерматитом осуществляли катамнестическое наблюдение в течение года, когда анализировали амбулаторные карты, проводили осмотр и физикальное исследование.

Важно отметить, что при изучении клинических, лабораторных и иммунологических показателей у практически здоровых детей, которые проживают в разных регионах страны, выявляются данные несколько отличающиеся друг от друга. Данное обстоятельство, которое обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежностью, побудило прибегнуть к использованию в качестве контроля показателей, полученных при исследовании параметров иммунитета у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в Кировской области. Сведения были получены сотрудниками кафедры педиатрии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России и сотрудниками лаборатории иммуногематологии крови ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Росмедтехнологий».

Изученные параметры лабораторных и иммунологических показателей иммунитета обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), среднего квадратического отклонения (д) и средней квадратической ошибки (m), коэффициента достоверности различий между сравниваемыми величинами (р) с использованием таблицы Стъюдента-Фишера. Для оценки взаимоотношений между сдвигами ряда иммунологических показателей использовали метод корреляционного анализа. Обработку материала осуществляли в персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel Mac 2011, результаты специальных исследований, проведенных в двух группах наблюдаемых больных атопическим дерматитом, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные специальной литературы свидетельствует о том, что проблеме атопического дерматита в детском возрасте уделяется серьезное внимание.

В настоящее время высокая заболеваемость детей атопическим дерматитом связана с генетической предрасположенностью к аллергопатиям, постоянно растущей сенсибилизацией населения, влиянием ксенобиотиков и неблагоприятных экологических факторов на организм будущей матери, плода и ребёнка, ранним прекращением грудного вскармливанием и переводом детей на смешанное и искусственное вскармливание, введением в пищевой рацион детей облигатных аллергенов и др.. У детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается склонность к развитию других аллергопатий, у них выявляется выраженные изменения иммунологической реактивности, поддерживающие его хроническое течение.

Современное комплексное лечение детей, больных атопическим дерматитом, предусматривает создание гипоаллергенных условий быта, назначение диеты с исключением причинно-значимых аллергенов, лечебно-косметического ухода за кожей, применение противовоспалительных, улучшающих функцию органов пищеварения и корригирующих метаболические нарушения средств.

В последние годы в комплексном лечении целого ряда заболеваний успешно используют озонотерапию, об эффективности применения которой имеются лишь единичные сообщения при атопическом дерматите у взрослых лиц, и отсутствуют данные об использовании её в комплексном лечении детей, страдающих атопическим дерматитом.

Представленные выше данные специальной литературы побудили нас исследовать клинические проявления и лабораторные показатели, состояние иммунитета, определить клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии у этих больных.

Среди наблюдаемых нами больных детской формой распространённого среднетяжёлого атопического дерматита (67 пациентов в возрасте 5-10 лет) преобладали мальчики (60%). У всех больных отмечалась наследственная отягощённость в отношении аллергопатий. Способствовать развитию атопического дерматита у наблюдаемых пациентов могли перинатальные факторы (токсикоз и заболевания матери во время беременности, приём лекарственных препаратов беременными женщинами), прекращение грудного вскармливания и включение в пищевой рацион детей продуктов с потенциально высокими аллергезирующими свойствами, воздействие на организм ребенка бытовых аллергенов и др.. У всех наблюдаемых с атопическим дерматитом обнаруживались проявления пищевой и лекарственной аллергии, признаки поливалентной сенсибилизации. Аллергическое воспаление кожи у большинства наблюдаемых нами детей (91%) появилось уже в первом полугодии, у остальных детей - во втором полугодии жизни. Обострения атопического дерматита возникали у них каждые 3-4 месяца и были связаны с нарушением диеты, контактом с причинно-значимыми аллергенами или острыми инфекционными заболеваниями.

Во время обострения заболевания регистрировалась эмоциональная неустойчивость, моторное возбуждение, неспокойный сон, снижение аппетита. У больных отмечался мучительный кожный зуд, обнаруживались участки гиперемии на коже лба, щёк, волосистой части головы и шеи, сыпь папулезного характера с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бёдер, в области коленных и локтевых сгибах, предплечьях, лучезапястных суставах, участки лихенизация кожи со следами расчёсов, явления выраженного красного и белого дермографизма на непоражённых участках кожи. У всех больных регистрировалось увеличение периферических лимфоузлов (подчелюстных, подмышечных, паховых), имевших мягкую консистенцию, безболезненных при пальпации и не спаянных с окружающими тканями. Также в периоде обострения заболевания у них обнаруживались изменения гемограммы, проявляющейся в уменьшении количества эритроцитов и понижением уровня гемоглобина в крови, увеличением абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов, выраженная эозинофилия.

У общей группы детей с распространённым среднетяжёлым атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечались изменения параметров клеточного звена (увеличение относительного и абсолютного количества CD3-клеток (р<0,01, p<0,001), абсолютного количества CD4-клеток (р<0,02), относительного и абсолютного количества CD8-клеток (р<0,01, p<0,001), уменьшение относительного количества HLA-DR+-клеток (р<0,001) и относительного количества CD16-клеток в крови (р<0,02)), и гуморального звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества CD20-клеток в крови (р<0,05, p<0,02), повышение уровней иммуноглобулина G (p<0,001) и иммуноглобулина М (р<0,01) в сыворотке крови, гипериммуноглобулинемия Е (р<0,001)). Кроме того, у больных в периоде обострения заболевания обнаруживались сдвиги показателей неспецифической резистентности (повышение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,01), снижение значений фагоцитарного индекса (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,001)), и резко выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкин-8 (р<0,001), фактор некроза опухолей-альфа (р<0,001)) в сыворотке крови.

При проведении корреляционного анализа в периоде обострения заболевания обнаруживалась прямая коррелятивная связь между увеличением относительного количества CD3-лимфоцитов в крови и повышением уровня интерлейкина-8 в сыворотке крови (r = +0,73, p<0,02), между увеличением абсолютного количества CD3-лимфоцитов в крови и повышением уровня фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови (r = +0,80, p<0,02), а также между увеличением абсолютного количества CD20-лимфоцитов в крови и повышением уровня общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови (r = +0,82, p<0,01). Вместе с тем, констатировалась обратная коррелятивная связь между увеличением относительного количества CD8-лимфоцитов в крови и уменьшением значений фагоцитарного индекса (r = - 0,71, p<0,05), между уменьшением абсолютного количества CD8-лимфоцитов в крови и уменьшением значений НСТ-теста (r = - 0,70, p<0,05).

В периоде полной клинической ремиссии у наблюдаемых больных клинические проявления заболевания отсутствовали, но сохранялись эмоциональная лабильность, эозинофилия. Изменения параметров иммунитета проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества CD3-клеток (p<0,05, р<0,001), увеличении абсолютного количества CD4-клеток р<0,05), уменьшении индекса CD4/CD8 (p<0,05), уменьшении относительного количества HLA-DR+-клеток (p<0,05) и увеличении абсолютного количества CD20-клеток в крови, (p<0,05), а также в повышении уровней сывороточных иммуноглобулинов G (p<0,01) и М (р<0,02), уровня общего иммуноглобулина Е (р<0,001), уровней интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови (р<0,001, p<0,001).

Наблюдаемые нами больные были подразделены на две группы в зависимости от проводимого лечения слепым методом.

У группы больных атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, и у группы больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией наблюдалось улучшение самочувствия, восстановление аппетита и сна, уменьшение и исчезновение кожного зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение и нормализация размеров периферических лимфоузлов (таблица 1). Но следует отметить, что у первой группы больных наступление полной клинической ремиссии заболевания отмечалось спустя 20,5±0,8 суток от начала лечения, а у второй группы больных - спустя 16,0±1,0 суток от начала лечения, то есть на 4,5 суток раньше.

Обращают на себя внимание неоднозначные изменения показателей иммунитета у обеих групп больных.

Так, у первой группы больных атопическим дерматитом в периоде клинической ремиссии констатировалось увеличение относительного и абсолютного количества СD3-клеток (р<0,02, p<0,001), уменьшение относительного количества CD4-клеток (p<0,02), увеличение относительного и абсолютного количества CD8-клеток (р<0,01, p<0,001), уменьшение индекса CD/CD8 (p<0,05), уменьшение относительного количества HLA-DR+-лимфоцитов (р<0,01), увеличение относительного и абсолютного количества CD20-клеток в крови (р<0,001, р<0,001), повышение уровней иммуноглобулинов G (p<0,05) и М (р<0,01), значительное повышение уровня общего сывороточного иммуноглобулина Е (p<0,001), повышение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (р<0,01) при снижении значений фагоцитарного индекса (р<0,001) и НСТ-теста (р<0,01), повышение уровней интерлейкина-8 (p<0,001) и фактора некроза опухолей-альфа (p<0,001) в сыворотке крови.

Сохранение выраженных сдвигов показателей иммунитета у первой группы пациентов в периоде клинической ремиссии свидетельствует о готовности организма к возникновению аллергической реакции и рецидиву заболевания, что указывает на недостаточную эффективность общепринятой терапии атопического дерматита.

Таблица 1

Сроки ликвидации основных клинических проявлений у первой и второй групп больных АД

Клинические признаки	Сроки ликвидации клинических проявлений (дни от начала лечения, М±m)
	у группы больных АД, получавших комплексную общепринятую терапию, n = 35	у группы больных АД, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, n = 32
Нормализация самочувствия и аппетита	9,5±0,05	6,0±0,09*
Нормализация сна	7,4±0,04	6,0±0,10*
Исчезновение кожного зуда	7,6±0,04	6,2±0,08*
Исчезновение гиперемии кожных покровов	17,5±0,08	13,5±0,13*
Исчезновение отёчности кожи	9,6±0,04	6,5±0,08*
Исчезновение экссудации	11,5±0,04	8,0±0,09*
Исчезновение папулёзной сыпи	9,5±0,05	6,0±0,08*
Исчезновение лихенификации кожи	16,6±0,12	10,5±0,04*
Исчезновение сухости кожных покровов	19,4±0,05	14,0±0,17*
Нормализация размеров периферических лимфоузлов	19,3±0,06	15,0±0,10*

Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у второй группы больных атопическим дерматитом.

Иной характер иммунологических показателей регистрировался в периоде полной клинической ремиссии у второй группы больных: отмечалось повышение абсолютного количества CD3-клеток в крови (р<0,001), уровня общего IgЕ (p<0,001), и небольшое повышение уровня ФНО-альфа в сыворотке крови (р<0,01), в то время как достоверных сдвигов других параметров иммунологической реактивности у них не обнаруживалось.

Уровни иммуноглобулинов и цитокинов в сыворотке крови у обеих групп больных АД представлены на рисунках 1 и 2.



Рисунок 1. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у первой (1) и второй (2) групп больных АД

Рисунок 2. Уровни цитокинов в сыворотке крови у первой (1) и второй (2) групп больных АД

Установлено, что у первой группы детей спустя 4,3±0,2 месяца от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки обострения заболевания, тогда как у второй группы детей, клинических признаков обострения заболевания не регистрировалось в течение 12,6±0,3 месяцев. Так, продолжительность клинической ремиссии у пациентов второй группы превышала в три раза (p?0,001) продолжительность клинической ремиссии у пациентов первой группы. В последующем у пациентов второй группы возникали обострения заболевания в виде ограниченного дерматита с лёгким течением процесса.

Продолжительность клинической ремиссии у обеих групп больных отражена на рисунке 3.

Рисунок 3. Продолжительность клинической ремиссии у первой и второй групп больных АД

Таким образом, у больных детской формой распространенного среднетяжелого атопического дерматита были изучены факторы, которые могли способствовать развитию заболевания, её клинические проявления, динамика лабораторных показателей и параметры иммунитета. Данные, полученные в ходе клинических наблюдений исследований, позволили установить, что комплексная общепринятая терапия приводила к сравнительно короткой клинической ремиссии, во время которой у больных атопическим дерматитом сохранялись изменения показателей иммунологической реактивности, тогда как включение озонотерапии в комплексное лечение больных атопическим дерматитом, обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и нормализацию большинства параметров иммунитета.

Результаты, полученные в ходе собственных клинических наблюдений и исследований, указывают на высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты комплексного лечения в сочетании с озонотерапией при распространённом среднетяжёлом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Для периода обострения среднетяжёлого атопического дерматита у детей дошкольного и младшего школьного возраста характерны признаки нарушения параметров клеточного звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества CD3-клеток, абсолютного количества CD4-клеток, относительного и абсолютного количества CD8-клеток, уменьшение относительного количества HLA-DR+-клеток и CD16-клеток), и гуморального звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества CD20-клеток, повышение уровней Ig G, Ig М и общего Ig Е), сдвиги показателей неспецифической резистентности (повышение ФАН, снижение значений ФИ и НСТ-теста), и выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-альфа) в сыворотке крови.

2. Сохранение выраженных изменений иммунологической реактивности в периоде клинической ремиссии у больных, получавших комплексную общепринятую терапию (увеличение относительного и абсолютного количества СD3-клеток, уменьшение относительного количества CD4-клеток, увеличение относительного и абсолютного количества CD8-клеток, уменьшение относительного количества HLA-DR+-клеток, увеличение относительного и абсолютного количества CD20-клеток, повышение уровней Ig G и Ig М, значительное повышение уровня общего Ig Е, повышение показателей ФАН при снижении значений ФИ и НСТ-теста, повышение уровней ИЛ-8 и ФНО-альфа в сыворотке крови), свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения и готовности организма к рецидиву заболевания.

3. Включение озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом приводит к более быстрому исчезновению основных клинических проявлений заболевания: у больных, получавших комплексную общепринятую терапию, наступление клинической ремиссии отмечалось спустя 20,5±0,8 суток, а у детей, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, - спустя 16,0±1,0 суток от начала лечения, т.е. на 4,5 суток раньше. После озонотерапии приходит к норме большинство показателей иммунитета, сохраняется лишь повышение абсолютного количества CD3-лимфоцитов в крови, уровней общего Ig Е и ФНО-альфа в сыворотке крови.

4. У больных атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию, продолжительность клинической ремиссии составляет 4,3±0,2 месяца, а у больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с двумя курсами озонотерапией - 12,6±0,3 месяцев, т.е. в три раза больше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени активности аллергического воспалительного процесса и оценки эффективности проводимого лечения у детей дошкольного и школьного возраста со среднетяжелым атопическим дерматитом, рекомендуется исследовать в динамике показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, параметры фагоцитоза и уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови.

2. При обострении заболевания в качестве иммунологического маркера детской формы среднетяжёлого атопического дерматита рекомендуется использовать выявленные изменения параметров иммунитета: увеличение относительного и абсолютного количества CD3- и CD8-клеток, увеличение относительного количества CD4-клеток, уменьшение относительного количества HLA-DR+- и CD16-клеток, увеличение относительного и абсолютного количества CD20-клеток в крови, повышение показателя ФАН при снижении значений ФИ и НСТ-теста, повышение уровней IgG, IgM и высокий уровень общего IgE, высокие уровни ИЛ-8 и ФНО-б в сыворотке крови.

3. Высокий терапевтический эффект озона, доступность озонотерапии, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении, позволяют рекомендовать широкое использование этого метода при детской форме распространённого среднетяжёлого атопического дерматита. Первый курс озонотерапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита, второй курс - через три месяца от начала наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бебякина Н.С. Терапевтический, иммунокорригирующий и противорецидивный эффекты некоторых иммуномодуляторов и физических методов при атопическом дерматите у детей/ С.В. Суслова, А.В. Галанина, Н.С. Бебякина, М.В. Воронин, С.Ю. Рябова, О.Н. Тарбеева// Материалы открытой меж-региональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке».-Киров,2011.-С.139.

2. Бебякина Н.С. Озонотерапия в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, С.Ю. Рябова, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева// Материалы XV международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век».-Торремолинос, Испания, 2011.-С.196.

3. Бебякина Н.С. Озонотерапия в комплексном лечении атопического дерматита у детей разного возраста/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева// Аллергология и иммунология.-2011.-т.12.-№2.-С.226-227.

4. Бебякина Н.С. Эффективность озонотерапии при атопическом дерматите у детей разного возраста/ Я.Ю. Иллек, Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова, О.Н. Тарбеева, М.В. Воронин, А.А. Костяев// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы состояния здоровья детей и подростков».-Курск,2011.-С.170-171.

5. Бебякина Н.С. Показатели иммунитета у детей с атопическим дерматитом, получавших озонотерапию/ Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Аспиранты для науки XXI века».-Киров,2011.-с.36-37.

6. Бебякина Н.С. Влияние озонотерапии на состояние противомикробной резистентности у детей с атопическим дерматитом/ Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова, Ю.А. Васильева, Е.А. Федяева// Сборник трудов XIII-ой научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвящённой 25-летию Кировской государственной медицинской академии.-Киров,2012.-с.180-181.

7. Бебякина Н.С. Состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом, получивших курс озонотерапии/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, Н.Г. Муратова, Ю.А. Васильева, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева// Аллергология и иммунология.-2012.-т.13.-№1.-с.15-16.

8. Бебякина Н.С. Состояние системного иммунитета при атопическом дерматите у детей, получавших озонотерапию/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, А.В. Галанина, Н.С. Бебякина, Е.А. Федяева, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева, А.М. Гайнанова, И.Ю. Мищенко// Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции «III Апрельские чтения памяти профессора М.В. Пиккель». -Архангельск, 2012.-с.52-54.

9. Бебякина Н.С. Иммуномодулирующий эффект озонотерапии у детей с атопическим дерматитом/ Я.Ю. Иллек, А.В. Галанина, Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова, Е.А. Федяева, Ю.А. Васильева, Е.В. Суслова, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева// Вятский медицинский вестник.-2012.-№1.-с.13-15.

10. Бебякина Н.С. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом/ Я.Ю. Иллек, Г.А. Зайцева, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, Ю.А. Васильева, А.М. Гайнанова, О.Н. Тарбеева, М.В. Воронин, И.Ю. Мищенко// Материалы XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», часть I.-Венгрия, Будапешт, 2012.- с.128-130.

11. Бебякина Н.С. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева, Н.С. Бебякина, Ю.А. Васильева, А.В. Галанина, А.М. Гайнанова// Электронное периодическое издание ISSN 2077-2548 «Здоровье семьи - 21 век», 2012.-№2.-12 с.

12. Бебякина Н.С. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/Я.Ю. Иллек, Е.В. Суслова, Ю.А. Васильев, А.В. Галанина, М.В. Воронин, О.Н. Тарбеева, Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова// Межрегиональный сборник научных работ с международным участием "Актуальные вопросы современной педиатрии". - Ярославль, 2012. - с.160-162.

13. Бебякина Н.С. Состояние противомикробной резистентности у детей с атопическим дерматитом, получавших озонотерапию/Я.Ю. Иллек, А.В. Галанина, Е.В. Суслова, Н.С. Бебякина, А.М. Гайнанова, Ю.А. Васильев, Е.А. Федяева// Материалы Российской конференции с международным участием, посвященной 90-летию Пермской педиатрической школы «IV Пичугинские чтения».- Пермь, 2012. - с.154-156.

14. Бебякина Н.С. Иммунокоррекция озоном при детской форме атопического дерматита/Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Суслова Е.В., Бебякина Н.С., Васильева Ю.А., Галанина А.В., Воронин М.В., Тарбеева О.Н., Гайнанова А.М. //Пермский медицинский журнал, 2012.- т.29.- №3.-с.46-52.

БЕБЯКИНА

Наталия Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ

ПРИ ДЕТСКОЙ ФОРМЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.01.08 - педиатрия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать 18.01.2013. Усл. печ.л. 1.0.

Печать на ризографе. Бумага офсетная.

Тираж 100 экз. Заказ 864.

Отпечатано в типографии

Государственного бюджетного образовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

г. Киров, ул. К. Маркса, 112

Размещено на Allbest.ru

...