Гендерные и возрастные особенности ожирения у детей и подростков Пермского края и факторы риска прогрессирования заболевания

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

гендерные и возрастные особенности ожирения у детей и подростков пермского края и факторы риска прогрессирования заболевания

14.01.08 Педиатрия

Красноперова Ольга Игоревна

Пермь - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор И.П. Корюкина).

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Мерзлова Нина Борисовна

доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

зав. кафедрой пропедевтики детских болезней,

факультетской педиатрии и сестринского дела

в педиатрии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера

Минздрава России Аверьянова Наталья Ивановна

доктор медицинских наук, зав. клиникой экозависимой

и производственно обусловленной патологии

Федеральной службы по надзору в сфере прав

потребителей и благополучия человека ФБУН

« ФНЦ медико-профилактических технологий

управления рисками здоровью населения» Аминова Альфия Иршадовна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «__1 марта____»2013 г. в _10_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26) и на сайте www.psma.ru c авторефератом

Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Щекотов Владимир Валерьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что связано с высокой распространенностью заболевания. В Российской Федерации ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности и 8,5% детей в городской (И.И.Дедов, 2006). Единичные сведения по отдельным регионам России о распространенности избыточной массы тела в детской популяции свидетельствуют о большой разнице в показателях, которая составляет 100-118 на 1000, а ожирения 23-60 на 1000 детей (В.А. Картелищев, 2010). Данных о заболеваемости ожирением среди детей в Пермском крае нет, также отсутствуют сведения о факторах, способствующих прогрессированию заболевания и формирования метаболического синдрома в нашем регионе.

Отдельные факторы МС, включающие абдоминальное ожирение (АО), дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ), гипергликемию могут присутствовать с самого раннего периода жизни, поэтому дети и подростки представляют оптимальный контингент для изучения дебюта формирования заболеваний, входящих в реестр метаболического синдрома (МС). Распространенность МС среди детей и подростков колеблется от 0,4 до 25%, что объясняется применением различных критериев диагностики (Н.В.Болотова, 2007; О.Н.Ткачева, 2008). На сегодняшний день активно обсуждаются дополнительные критерии МС, в частности гиперурикемия. Этот показатель в ряде работ трактуется, как фактор риска и прогрессирования АГ (Н.Н. Миняйлова 2009; Ж.Д. Кобалава 2011). Эта проблема тщательно изучается во взрослой популяции. Данные по уровню мочевой кислоты в сыворотке крови у детей малочисленны.

Разобщены сведения о гендерных и возрастных особенностях метаболических, гормональных показателей при ожирении у детей. Противоречива информация о влиянии полового созревания на развитие и прогрессирование заболевания.

В большинстве работ по вопросам МС инсулинорезистентность и гиперинсулинемия признаются главными факторами, запускающими метаболические нарушения (М.Ю.Щербакова, 2010). Однако концентрация инсулина у детей отличается большой вариабельностью, что не позволяет включать этот показатель в основные критерии МС, но этот факт остается дискутабельным. Известно значение инсулинрезистентности в активации симпатической нервной системы у взрослых. Только единичные исследования касаются связи вегетативных, гормональных и лабораторных показателей при ожирении в детском возрасте.

Сложность решения проблемы связана с отсутствием разрешения применения специфической терапии ожирения у детей. Малочисленны данные о факторах, влияющих на эффективность диетотерапии у детей.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования и явилось основанием для углубленного изучения заболеваемости ожирением у детей Пермского края и гендерно-возрастных особенностей его формирования и течения.

Цель работы: выявить клинические, вегетативные, гормонально -метаболические особенности ожирения у детей Пермского края с учетом пола, возраста, стадии полового развития и определить факторы его прогрессирования.

Задачи исследования

1.Изучить заболеваемость ожирением детей в Пермском крае и уточнить региональные факторы риска развития метаболического синдрома.

2.Определить клинические, вегетативные, лабораторные особенности ожирения у детей и подростков, выявить их взаимосвязь.

3. Изучить метаболический и гормональный статус при ожирении у детей с учетом пола, возраста, стадии полового развития.

4.Оценить эффективность лечения ожирения в условиях стационара и проанализировать отдаленные результаты.

Научная новизна исследования

ожирение дети региональный гормональный

Впервые в Пермском крае изучена заболеваемость ожирением детей и выявлена тенденцию к его росту, особенно в группе с 15 до 17 лет. Определены медицинские, социально-бытовые факторы, способствующие развитию ожирения у детей и подростков в регионе: патология беременности матери в виде токсикоза, отягощенный наследственный анамнез по ожирению, продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев, гиперкалорийное питание, гиподинамия с времяпровождением за компьютером и телевизором более 3 часов в сутки.

Исследование показало, что метаболический синдром диагностируется у 1/5 детей с абдоминальным ожирением, а 57% имеют его отдельные маркеры. Дети с равномерным типом ожирения имеют относительную гиперлипидемию, гиперинсулинемию и также угрожаемы по развитию метаболического синдрома.

Выявлены гендерные и возрастные особенности формирования ожирения у детей. При среднем возрасте манифестации ожирения в 7,77 ± 0,61 лет у мальчиков отмечается его более раннее развитие с формированием абдоминальной формы. У них же выявляются повышенные уровни мочевой кислоты, триглицеридов, трансаминаз (АСТ) и в 1,8 раза чаще диагностируется метаболический синдром. Для девочек с ожирением характерны более высокие уровни стрессовых гормонов и наличие стрий.

Подтверждено значение периода пубертата в развитии и прогрессировании избыточного веса у детей с отягощенной наследственностью по ожирению.

Впервые при ожирении у детей выявлена значимая взаимосвязь содержания мочевой кислоты с тяжестью абдоминального ожирения, параметров АД и индексов инсулинрезистентности. Влияние мочевой кислоты на степень абдоминального ожирения и липидные нарушения усиливается в процессе полового созревания ребенка, что расширяет значение урикемии в патогенезе данной нозологии.

Определено, что исходный вегетативный тонус при ожирении у детей характеризуется ваготонией и сопряжен с выраженностью инсулинемии, дислипидемии и степенью инсулинорезистентности. Вегетативная реактивность характеризуется гиперсимпатикотонией, и ассоциируется с артериальной гипертензии у родителей.

Впервые показано отсутствие пролонгации эффекта после быстрого уменьшения веса у детей с ожирением III-IV степени, а также определены факторы, влияющие на положительную динамику в течение 3-х лет. Установлено, что более эффективное снижение массы тела у детей с ожирением происходит при ИМТ менее 27 кг/м2 без признаков МС, инсулинемии менее 17 мкМЕ/мл, при начале заболевания до 9 лет. Определено, что при сохранении или увеличении ожирения в течение 3-х лет риск нарушения углеводного обмена увеличивается в 10 раз.

Практическая значимость работы

На основании выявленных региональных, возрастных, гендерных особенностей ожирения у детей и подростков Пермского края определены группы риска прогрессирования ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Особого внимания и диспансерного наблюдения заслуживают следующие категории детей: мальчики дошкольного возраста с абдоминальным ожирением, подростки с дебютом ожирения в период полового созревания, дети с равномерным типом ожирения и гиперинсулинемией.

Рост заболеваемости ожирением у детей в Пермском крае требует разработки и принятия программы по его профилактике среди врачей многих специальностей. Наследственные факторы, в виде ожирения у родственников, особенно по материнской линии, требуют активной просветительской и лечебной работы в этой группе от врачей - терапевтов и эндокринологов. Неблагоприятный перинатальный анамнез матери должен рассматриваться и акушером-гинекологом и педиатром как фактор повышенного риска развития ожирения у ребенка в дальнейшем.

Раннее начало лечения ожирения наиболее благоприятно в отношении продолжительного положительного эффекта, особенно при его равномерной форме и в отсутствие инсулинорезистентности.

Для предупреждения развития и раннего выявления нарушений углеводного обмена предложен и внедрен алгоритм ведения детей с ожирением.

Положения, выносимые на защиту

1.В Пермском крае отмечается увеличение заболеваемости детей ожирением. Установлены региональные медицинские, социально-бытовые факторы, приводящие к ожирению. Метаболический синдром встречается у 21% детей с ожирением, а риск его развития имеют 57% пациентов.

2.Манифестация ожирения у детей, его прогрессирование, отягощение метаболическими и гормональными расстройствами имеет гендерные и возрастные различия.

3.Исходный вегетативный тонус у детей с ожирением характеризуется ваготонией и сочетается со степенью инсулинорезистентности и липидных нарушений. Вегетативная реактивность носит гиперсимпатикотонический и зависит от наличия артериальной гипертензии у родителей.

4. Факторы, определяющие краткосрочный и долгострочный эффекты снижения веса у детей, различны.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации внедрены в работу ГБУЗ ПК ПКДКБ, ООО «Клиника эндокринологии и диабета» в виде занятий в школе снижения веса для детей, страдающих ожирением. Полученные данные используются в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры госпитальной педиатрии, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России.

Материалы исследования послужили основанием для разработки и издания информационных писем для педиатров «Состояние проблемы ожирения у детей и подростков Пермского края». А также методические разработки, адресованные пациентам и родителям « Ожирение в детском возрасте», «Как помочь снизить вес вашему ребенку».

Апробация работы и публикации

Основные результаты собственных исследований обсуждались на научно-практической конференции "Фармакотерапия и диетология в педиатрии", где в рамках конкурса молодых ученых награждена дипломом III степени (Казань, 2011); X юбилейной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Уфа, 2011); на XVI конгрессе педиатров России (Москва, 2012); научной сессии ПГМА (Пермь, 2012); VI Всероссийского конгресса эндокринологов (Москва, 2012), XIX конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2012), I и II научно-практических конференциях эндокринологов Уральского Федерального Округа «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Екатеринбург, 2011 и 2012).

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен анализ литературы по теме диссертации, разработан дизайн исследования и комплекс диагностических методов для реализации его задач. Выполнены: оценка уровня заболеваемости ожирением у детей в Пермском крае, отбор больных, общеклиническое обследование, оценка клинико - биохимических, гормональных показателей, создание компьютерной базы данных. Статистическая обработка и анализ результатов проведены автором лично. По материалам диссертации разработаны 2 информационно -методических письма. Открыта школа снижения веса для пациентов с ожирением в эндокринологическом отделении ГБУЗ ПК ПКДКБ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы включает 148 работ, из них отечественных 99, зарубежных 49. Работа иллюстрирована 31 рисунком, 41 таблицей, содержит 1 клинический пример.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в период в 2006-2011 гг. в г. Перми на базе ГБУЗ ПК ПКДКБ (эндокринологического отделения), кафедры госпитальной педиатрии, кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера Минздрава России.

Для решения поставленных задач был обследован 101 пациент с ожирением в возрасте от 10 до 17 лет, после исключения эндокринного, генетического, вторичного генеза заболевания. Родителями всех пациентов подписано информированное согласие на госпитализацию и полное клиническое обследование детей в условиях стационара ПКДКБ.

Диагноз «ожирение» определялся по стандартным таблицам при превышении индекса массы тела (ИМТ) более 95 перцентили для данного пола и возраста). ИМТ рассчитывали по формуле ИМТ = масса тела (в кг) / рост (м2). Сделан расчет избытка массы тела в процентах, степень ожирения определялась по рекомендациям Ю.А.Князева (1981). При превышении размера окружности талии (ОТ) в сантиметрах 90-й перцентили по полу и возрасту диагностировалось абдоминальное ожирение.

Обследовано 53 мальчика и 48 девочек, средний возраст детей группы наблюдения составил 13,35 ± 0,21 лет, по полу различий не было. Средний ИМТ детей был 31,27 ± 0,51 кг/ м 2, средний рост 160,3 ± 1,2 см, ОТ 96,5 ± 1,33 см, а соотношение ОТ/ОБ - 0,91 ± 0,08. Ожирение I степени диагностировано у 1 ребенка (0,99%) ; II степени - у 26 детей ( 25,74% ); III степени - у 69 детей ( 68,31%) ; IV - у 5 детей ( 4,95% ).

Группа сравнения представлена 16 детьми в возрасте от 10 до 17 лет без эндокринной патологии с нормальными показателями массы тела. По полу, возрасту, стадии полового развития группы не различались.

В соответствии с величиной окружности талии обследуемые дети разделены на 2 группы (рис.1).

Рисунок 1.Дизайн исследования

I группу с равномерным типом ожирения (РО) составили 17 человек.

II группа состояла из 84 человек с абдоминальным ожирением (АО) и была подразделена на подгруппы: II A - 58 человек с нормальным АД и подгруппа II В - 26 человек с установленным диагнозом АГ.

У 38 пациентов (55,3% мужского пола) оценены отдаленные результаты через 3 года. По эффективности снижения массы тела получены 2 подгруппы с положительной (снижение массы тела) и отрицательной (увеличение) динамикой заболевания. Возраст пациентов на момент повторного осмотра составил в среднем 15,9 ± 0,3 лет.

В работе использован комплекс диагностических методов: клинические, лабораторно- инструментальные, статистические методы. Клиническое обследование пациентов всех групп включало: анализ амбулаторной карты и анамнестических данных, полученных от больных и их родителей.

Физическое развитие оценивалось по центильным таблицам соответственно полу и возрасту детей (Н.П.Шабалов и соавт., 2009). Половое развитие оценивалось по шкале Tanner (1966).

Суточное мониторирование АД проводилось по общепринятым стандартам аппаратом «Кардиотехника 4000АД» («Инкарт» Санкт- Петербург) по показаниям.

Исследование исходного вегетативного тонуса (ИВТ) и вегетативной реактивности (ВР) проводили с помощью стандартной кардиоинтервалографии с использованием системы «Валента», г.Санкт-Петербург.

Лабораторная часть включала определение уровня глюкозы плазмы крови, общего холестерина, бета-липопротеидов, триглицеридов, трансаминаз (АЛТ, АСТ), мочевой кислоты фотометрическим методом биохимическим анализатором Stat Fax 1904 Plus, Awareness Technology (США). Стандартный глюкозо-толерантный тест делали с нагрузкой 1,75 г глюкозы на кг массы (не более 75 гр.).

Гормональное исследование тиреотропного гормона, кортизола, пролактина, иммунореактивного инсулина осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) на аппарате Multiskan Ex (Thermo Elektron; Финляндия). Расчет индексов инсулинрезистентности происходил по стандартным формулам: HOMAR= (ИРИ0х Гл0) /22,5 ; Caro = Гл0/ИРИ0, где ИРИ - концентрация инсулина в сыворотке натощак, мкМЕ/мл, Гл - глюкоза плазмы натощак, ммоль/л. За нормативные значения принимали для HOMAR (> 3,2), для Caro (< 0,3).

Консультации специалистов (невропатолога, окулиста, кардиолога), ультразвуковое исследование внутренних органов проводились по показаниям.

Продолжительность лечения в стационаре в среднем составила 15,1 ± 0,2 дня. Терапия состояла из лечебного рационального питания, с учетом возрастной нормы белков, жиров, углеводов; дозированных физических нагрузок. В качестве медикаментозного лечения использовались препараты липоевой кислоты, ноотропы, сосудистые средства в возрастной дозировке, улучшающие метаболические процессы в нервной ткани. Эти препараты не оказывают влияния на липидный, углеводный обмен, не имеют анорексигенного эффекта.

Статистическая обработка проводилась в соответствии с рекомендациями С.Гланца (1999), при помощи статистического пакета BIOSTAT, а также Stat Soft Statistika 7.0 и Microsoft Exel 7.0 для Windows XP, на компьютере модели Samsung Notebook NP-N220. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде М±m, где М - среднее, m - стандартная ошибка средней. Для выявления существования различий в нескольких группах из непараметрических методов использовался критерий Манна-Уитни, из параметрических t- критерий Стьюдента. Минимальный уровень значимости принимался при р<0,05. Для установления взаимосвязи признаков применяли корреляционный анализ с использованием критерия коэффициент ранговой корреляции Спирмена, вычисляли коэффициент корреляции (г). Различия значений и корреляционные связи считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что первичная заболеваемость ожирением детей от рождения до 17 лет в период с 2008 по 2011 гг. составила в среднем 5,22 ± 0,08 на 1000 детского населения. Анализ динамического ряда с 2009г, показал положительный прирост заболеваемости ожирением детей от рождения до 17 лет в среднем на 3,9% в год. Наиболее высокие показатели заболеваемости 6,1 на 1000 детского населения отмечены в подростковой группе 15-17 лет, со среднегодовым приростом заболеваемости в 8,3% (рис.2).

Рисунок 2. Первичная заболеваемость ожирением детей Пермского края от рождения до 17 лет и от 15 до 17 лет

Нами подтверждено большое значение наследственности в формировании ожирения у детей. Так, 78% детей имеют родственников с ожирением и более 35,6% детей указывают на наличие у родственников инсулинрезистентных состояний - АГ, СД 2 типа. Родители 55,4% детей страдают ожирением, мальчики достоверно чаще наследовали ожирение по материнской линии (p = 0,012),а у девочек ожирение было ассоциировано с АГ у матери (р=0,010).

Изучение истории раннего развития пациентов позволило установить, что у 94 детей (93,06%) имелся неблагоприятный перинатальный анамнез, против 56% в группе сравнения (р=0,000). Матери детей с ожирением чаще имели токсикоз беременных (p=0,017), медицинские аборты в анамнезе (р=0,015).

Дети, родившиеся с прогностически неблагоприятной массой тела (менее 2500г и более 4000г), составили 19,8% против 6,25% в группе сравнения (р=0,000). Оценку по шкале Апгар от 7 до 10 баллов при рождении получили 55,44% детей из группы наблюдения и 87,5% группы сравнения (p=0,031). Корреляционный анализ показал наличие умеренной зависимости между АГ матери, угрозой прерывания беременности с наличием ожирения у ребенка (r = 0,2500; р = 0,011 и r= 0,2581; р = 0,009; соответственно).

Анализ питания в раннем возрасте выявил, что естественное вскармливании детей с ожирением продолжалось в среднем до 6,26 ± 0,8 месяцев, в группы сравнения до 9,81 ± 2,00 месяцев (p = 0,103). Установлена зависимость между продолжительностью грудного вскармливания и наличием ожирения у детей (r=0,197, р = 0,045 ). В питании детей на момент обследования преобладал картофель (в жареном виде) у 70,2%, сладости и выпечка у 61,3%, макароны и пельмени у 48,5%.

Гиподинамия достоверно чаще отмечена у детей с ожирением, только 10,9% детей посещали спортивные секции против 50% группы сравнения (р=0,000); а 96% проводят за компьютером и телевизором более 3 часов в день, что в 2,5 раза чаще пациентов без ожирения (р=0,000).

При анализе жалоб выявлено, что избыточный вес беспокоил всех детей, 48% отмечали повышенный аппетит, 33,3% давали сведения о повышенном уровне АД, 50,9% о периодической головной боли. Около 20% детей предъявляли жалобы вегетативного характера, а именно утомляемость, слабость, раздражительность, потливость, а также боли в животе и пояснице.

На фоне АО 1 «стандартный» признак МС, в том числе гиперурикемию, имеют 57% детей. При равномерном типе ожирения прослеживается высокая частота гиперинсулинемии (ГИ) и инсулинрезистентности (ИР), что также не позволяет рассматривать это состяние как благоприятный вариант ожирения у детей (рис.3.)

Рисунок 3.Маркеры МС у детей с абдоминальным (АО) и равномерным (РО) ожирением

МС по критериями IDF (2007), диагностирован у 21,4% детей, и у мальчиков почти в 1,8 раз чаще (рис.4).



Рисунок 4. Распространенность МС у мальчиков и девочек

Выявлены гендерные отличия распределения жировой ткани: при равном среднем показателе ИМТ (мальчики 31,07 ± 0,61 кг/м2, у девочки-31,5 ± 0,84 кг/м2 р=0,99) у мальчиков окружность талии и соотношение ОТ/ОБ были значимо выше (99,6 ± 1,85 см против 92,8 ± 1,79 см; р = 0,010 и 0,95 ± 0,009 против 0,86 ± 0,01; р=0,000, соответственно).

Появление первых клинических признаков заболевания дети и родители отмечали в среднем с 7,77 ± 0,61 лет, и у мальчиков оно было более ранним (7,03 ± 0,45 лет против 8,58 ± 0,37 лет у девочек; p = 0,010).

Абдоминальное ожирение диагностировано у 46 (86,7%) мальчиков и 38 девочек (79,1%) (таблица 1). Отмечено отчетливое преобладание веса и окружности талии у пациентов с абдоминальным типом ожирения.

Таблица 1.

Антропометрические показатели в группах детей с абдоминальным и равномерным ожирением

Группы пациентов	Антропометрические показатели
	ИМТ (кг/м2 )	ОТ (см)	ОТ/ОБ
I ( n=17)	25,85 ± 0,52	80,11 ± 1,36	0,87 ± 0,01
II (n=84)	32,37 ± 0,53	99,82 ± 1,3	0,92 ± 0,009
р	р = 0,000	р = 0,000	р = 0,017
Группа сравнения (n=16)	17,44 ± 0,47	64 ± 1,51	0,81 ± 0,02
р	р* = 0,000	р *= 0,000	р* = 0,010
	р**= 0,000	р**=0,000	р**= 0,000

Примечание: р* с I группой; р** со II группой

В клинической картине, трофические изменения в виде гиперпигментации, акне, стрий достоверно чаще встречались у девочек (р=0,008) (рис. 5). У всех обследованных детей с ожирением отмечена высокой степени положительная корреляция ИМТ и ОТ (r = 0, 807; р = 0,000) (рис. 6).

Рисунок 5. Клинические проявления при ожирении у детей

Рисунок 6. Зависимость ИМТ и ОТ при ожирении у детей.

У допубертатных детей раннее начало заболевания ведет к его прогрессированию. Становление полового развития у детей изменяет эти соотношения, увеличивая его зависимость от других показателей. Прогрессирование АО ассоциируется с возрастом, величиной АД, наличием стрий, стадией полового созревания, весом матери (рис. 7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 7. Влияние медицинских и материнских факторов на ИМТ и ОТ детей в пубертатном периоде

Прогрессирование ожирения, начавшегося до полового созревания, определялось наличием ожирения у родственников и массой тела при рождении. Начало ожирения в пубертате напрямую связано со стадией полового развития, коррелировало с весом матери, малой продолжительностью грудного вскармливания (рис.8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 8.Факторы прогрессирования ожирения до пубертата и в период полового созревания

У детей с ожирением установлена достоверная положительная корреляция значения ИМТ и ОТ с параметрами САД (r = 0,586; p = 0,000), ДАД (r = 0,450; p = 0,000). По мере полового созревания увеличивались уровни САД и ДАД соответственно (r = 0,524; p = 0,000; r = 0,361; p = 0,0002).

У детей с различной частотой выявлялись метаболические и гормональные показатели, выходящие за рамки референтных значений.

Гиперурикемия определялась более чем у 38,6% пациентов. Выявлена связь уровня мочевой кислоты в сыворотке крови с показателями ИМТ, ОТ (r = 0,592; р = 0,000), уровнем АД (r = 0,346; р = 0,000).

Определены достоверно более высокие показатели ТГ, МК и трансаминаз (не выходящих за пределы нормы) у мальчиков. Значения АО сохраняется высокими у мальчиков, вне зависимости от уровня ИРИ (р< 0,05). Как у допубертатных, так и пубертатных детей выявлена четкая связь величины ОТ и уровня трансаминаз, что свидетельствует о возможности развития стеатогепатоза с самого раннего возраста при абдоминальном ожирении.

Гиперинсулинемия выявлялась почти у 40% детей с ожирением. В среднем уровень ИРИ составил 25,7 ± 1,42 мкМЕ/мл, что соответствовало состоянию относительной гиперинсулинемии, у девочек и мальчиков не различался. В допубертатную стадию полового развития ИРИ составил 19,98±2,16 мкМЕ/мл, а в период полового созревания его уровень увеличивался и достигал 27,5±1,67 мкМЕ/мл (р=0,036). Выявлена положительная корреляция уровня ИРИ со стадией полового развития (r=0,233; р= 0,018).

Абсолютная гиперинсулинемия определена у 39 пациентов (38,6%) с уровнем инсулина 38,72 ± 2,34 мкМЕ/мл и ассоциировалась с достоверно большими показателями ИМТ, ОТ, уровнями кортизола и пролактина. Также отмечена положительная корреляция уровня ИРИ с ТГ (r = 0,265, р = 0,008), с в-липопротеидами (r = 0,203, р = 0,041).

Уровень кортизола у всех детей с ожирением в среднем превышал нормальные показатели и составил 616,82± 28,4 нмоль/л. Закономерно с возрастом пациентов и увеличением стадии полового развития нарастал его уровень (r =0,225; р = 0,02), что свидетельствует об активации деятельности надпочечников. Уровень пролактина находился в пределах нормальных значений и составил в среднем 484,9 ± 33,6 mUL/l и коррелировал с показателем ИМТ (r = 0,200; р = 0,045), и со стадией полового развития (r = 0,250; р = 0,011).

При сравнении гормонального статуса по гендерному признаку оказалось, что уровень кортизола у девочек был выше, чем у мальчиков - 675,8 ± 45,9 нмоль/л и 560,4 ± 32,9 нмоль/л, соответственно ( р = 0,041), как и уровень пролактина (488,8 ± 49,2 мМЕ/мл и 365,4 ± 29,2 мМЕ/мл, соответственно; р = 0,038).

Мы изучили факторы, влияющие на развитие ожирения, в зависимости от его начала: до полового созревания и в периоде пубертата (табл. 2).

Таблица 2.

Корреляция антропометрических и гормональных показателей в зависимости от дебюта ожирении по стадии полового развития

Показатель	Tanner I	Tanner II-V
ОТ/ТТГ	r = 0,13; р = 0,56	r = 0,216; р = 0,052
ОТ/инсулин	r = 0,033; р = 0,887	r = 0,297; р = 0,006
ОТ/кортизол	r =-0,021; р = 0,97	r = -0,069; р = 0,53
ОТ/пролактин	r = 0,486; р = 0,029	r = 0,225; р = 0,02
ОТ/ОБ /ТТГ	r = 0,325; р = 0,161	r = 0,284; р = 0,009
ОТ/ОБ /пролактин	r = 0,159; р = 0,501	r = -0,263; р = 0,017
ИМТ/инсулин	r = 0,322; р = 0,165	r = 0,376; р = 0,0005
Стадия Tanner /кортизол	-	r = 0,208; р = 0,061

Прогрессирование ожирения, начавшегося до полового созревания, сопровождается увеличением уровня трансаминаз (r = 0,265, р = 0,008), мочевой кислоты (r = 0,265, р = 0,008), холестерина (r = 0,265, р = 0,008), инсулина (r = 0,265, р = 0,008).

В период становления пубертата у детей с ожирением отмечается значимое влияние гормональных показателей на выраженность ожирения, что касалось как гормонов гипофиза (ТТГ, пролактин), так и периферических (кортизол, инсулин).

Исходный вегетативный тонус у 60% детей с ожирением проявлялся ваготонией (р=0,000) без гендерных различий, тогда как в группе сравнения преобладала эйтония (p=0,000). Реактивность вегетативной (ВР) нервной системы у большинства детей с ожирением имела гиперсимпатикотонический характер, вне зависимости от ИВТ (p = 0,004). В группе сравнения преобладал нормальный тип вегетативной реактивности (p=0,005). У детей с отягощенным семейным анамнезом по гипертонической болезни достоверно чаще регистрировалась гиперсимпатикотоническая ВР, при одинаковом ИВТ (p = 0,039) (рис.9).



Рисунок 9. Гормональный спектр в зависимости от ИВТ

При одинаковых показателях глюкозы крови прослеживается гиперинсулинемия при ваготонии и симпатикотонии. Достоверность отличий в уровне ИРИ в группах с ваготонией и симпатикотонией (р=0,089); в группе с ваготонией и эйтонией (р= 0,004); в группах симпатикотонии и эйтонии (р = 0,009). Зафиксированы более высокие уровни пролактина и кортизола при ваготонии. Отличия оказались достоверными лишь в уровнях пролактина между ваготониками и симпатикотониками (р = 0,033).

Все дети в стационаре получали немедикаментозный курс (режим питания, индивидуальный подсчет суточного калоража, лечебная физкультура), направленный на снижение веса. Мы сравнили показатели детей, снизивших вес более 5% за время лечения в стационаре с теми, кому это не удалось (таблица 3).

Таблица 3.

Исходные параметры детей в зависимости от динамики веса в условиях стационара

пациенты, снизившие вес	ОТ,см	ОТ/ОБ	ИМТ	Акне, пигментация, стрии
< 5%	95,35±1,41	0,91±0,008	30,88±0,54	55,4%
? 5%	103,1±3,42	0,92±0,01	33,6±1,38	72,2%
р	0,026	0,576	0,043	0,281

Отмечено, что дети, успешнее снизившие вес, имели большую длительность (6,88±0,77 лет и 4,86±0,27 лет, соответственно; (р = 0,028) и большую степень ожирения и клинические проявления, свидетельствующие об гиперкоритизолемии. Различий в метаболических и гормональных показателях нами не найдено.

Через 3 года повторно нам удалось обследовать 38 детей (37,6% ). Возраст пациентов к моменту повторного обследования составил 15,9 ± 0,3 лет, а длительность заболевания 8,34±0,43 года. Оказалось, что только 23,7% смогли за это время снизить массу тела на ? 5%. У остальных детей отмечена отрицательная динамика заболевания.

Снижение массы тела при ожирении у детей сопровождалось улучшением метаболических и гормональных показателей (рис.10).



Рисунок 10. Динамика метаболических показателей через 3 года наблюдения

Установлено, что увеличение массы тела сопровождается нарастанием метаболических отклонений и особенно увеличивается риск развития нарушений углеводного обмена - в 10 раз (рис.11).

Рисунок 11. Нарушения углеводного обмена у пациентов с ожирением исходно и через 3 года

Нами установлено, что благоприятная динамика заболевания в течение 3-х лет происходит, если лечение ребенка начинается при ИМТ менее 27 кг/м2, уровне ИРИ менее 17 мкМЕ/мл; манифестации ожирения после 9 лет и длительность заболевания менее 7 лет.

Таким образом, кратковременный благоприятный эффект снижения веса выражен у детей с большей степенью ожирения, однако эти достижения в дальнейшем не сохраняются. При длительном наблюдении преимущество в снижении массы тела имеют дети с I-II степенью ожирения без гиперинсулинемии.

ВЫВОДЫ

1. В Пермском крае за последние четыре года отмечается тенденция к увеличению заболеваемости ожирением детей, особенно в подростковой категории. В структуре первичной заболеваемости эндокринной патологией у детей ожирение составляет 21,8 %. У пятой части пациентов с ожирением диагностируется метаболический синдром, а у 57% детей присутствуют его маркеры. Прогрессирование ожирения в течение 3-х лет увеличивает частоту нарушений углеводного обмена в 10 раз.

2. Развитию детского ожирения, наряду с гиподинамией и гиперкалорийным питанием способствуют: токсикоз беременности у матери, перенесенные ею аборты, наследственный анамнез по ожирению, масса тела при рождении менее 2500г и более 4000г, продолжительность грудного вскармливания менее 6 месяцев.

3.Абдоминальное ожирение сопровождается гиперинсулинемией и инсулинрезистнентностью, дислипидемией и гиперурикемией. Нарушение пуринового обмена встречается у 36,7 % детей с ожирением и сопряжено с величиной артериального давления. Нарушения липидного обмена выявляются у 29,7% детей с ожирением, преимущественно представлены повышением уровня бета-липопротеидов (17,8%).

4.Исходный вегетативный тонус детей с ожирением характеризуется ваготонией и связан со степенью инсулинорезистентности и выраженностью липидных нарушений. Вегетативная реактивность носит гиперсимпатикотонический характер и ассоциирована с наличием артериальной гипертензии у родителей.

5.Выявлены гендерные и возрастные особенности формирования и течения ожирения у детей. При равном индексе массы тела у мальчиков более выражено абдоминальное ожирение, в 1,8 раза чаще определяется метаболический синдром. Мальчики отличаются ранним началом заболевания до 7 лет и высокими показателями мочевой кислоты, триглицеридов, трансаминаз (АСТ). У девочек чаще формируются стрии и определяются более высокие уровни кортизола и пролактина.

6. Начало ожирения до периода пубертата связано с массой тела ребенка при рождении и наличием ожирения у родственников. Увеличение массы тела во время полового созревания коррелирует с его прогрессированием, малой продолжительностью грудного вскармливания и весом матери. По мере полового развития увеличивались показатели урикемии, инсулинемии и параметры артериального давления.

7.Успешное снижение веса при стационарном лечении показали дети с большей длительностью и степенью ожирения, с явлениями гиперкортицизма.

8.Немедикаментозное лечение ожирения в течение 3-х лет эффективно при индексе массы тела ребенка менее 27 кг/м2, отсутствии маркеров метаболического синдрома и инсулинорезистентности, манифестации заболевания в начальной стадии полового созревания.

Практические рекомендации

1. Для своевременного выявления риска развития ожирения у детей требуется преемственность в работе терапевтов, акушеров-гинекологов, педиатров и эндокринологов.

2. Особого внимания педиатров и эндокринологов в плане трансформации ожирения в метаболический синдром заслуживают следующие категории пациентов: дети с абдоминальным ожирением, подростки в периоде полового созревания, мальчики в возрасте 7 лет с отягощенным семейным анамнезом.

3. В качестве раннего маркера метаболических и гемодинамических нарушений рекомендуется использовать определение мочевой кислоты в сыворотке крови и включить его в объем обследования при ожирении у детей.

4. Без лечения ожирение неуклонно прогрессирует, что приводит к увеличению частоты нарушений углеводного обмена в 10 раз за 3 года, что

требует дополнительного мониторинга эндокринологом и проведения теста толерантности к глюкозе.

5. Равномерное ожирение у детей является такой же метаболически неблагоприятной формой, как и абдоминальное ожирение и нуждается в активном лечении.

6. Лечение ожирения у детей следует начинать при ИМТ менее 27 кг/м2, в отсутствии инсулинрезистентности, в возрасте до 9 лет, что наиболее благоприятно в отношении продолжительного эффекта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние вегетативного статуса и метаболических показателей у детей и подростков с ожирением/О.И. Красноперова, Н.Б. Мерзлова, Е.Н. Смирнова // Сибирский медицинский журнал.- 2011, Том 26, № 4 (2) С.165-167.

2. Факторы, приводящие к развитию ожирения у детей и способствующие его трансформации в метаболический синдром/О.И.Красноперова, Е.Н. Смирнова, Н.Б. Мерзлова// Фундаментальные исследования.-М., №4 (2) 2012.- С.306-310.

3.Клинико-метаболическая характеристика ожирения различной степени у детей/О.И. Красноперова// Пермский медицинский журнал, 2012, Том ХХIХ, (2), стр. 99-105.

4.Сложный клинический случай в практике детского гастроэнтеролога: синдром Прадера -Вилли/ О.И. Дробот, Л.И., Сурсякова, О.И. Красноперова, М.Ю. Попова//Материалы XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей».- Москва, 2011.- С.12-16.

5.Влияние метформина на снижение веса у детей с ожирением/О.И. Красноперова, Н.Б. Мерзлова, Е.Н. Смирнова //.Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Казань, 2011.- С.102.

6.Снижение массы тела у детей при ожирении в условиях стационара/ Н.Б. Мерзлова, Е.Н. Смирнова, О.И. Красноперова//Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» Казань,2011.- С.101.

7.Гендерные клинико-лабораторные особенности экзогенно-конституционального ожирения/ О.И. Красноперова, Е.Н. Смирнова, Н.Б. Мерзлова, Г.В. Чистоусова, О.М. Худорожкова, М.Ю. Попова// Сборник статей VII научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения».-Ростов, 2012г.-С.88.

8.Инсулинорезистентность при ожирении у детей и подростков/ Е.Н. Смирнова, Н.Б. Мерзлова, О.И. Красноперова// Материалы I научно-практической конференции эндокринологов УФО «Актуальные проблемы современной эндокринологии».-Екатеринбург.,2011г.-С 40-41.

9.Гормональный статус у детей с ожирением в зависимости от стадии полового созревания/О.И. Красноперова//Актуальные проблемы педиатрии. - Уфа,2011. - С.131-134.

10.Инсулинорезистентность у детей и подростков с ожирением/ О.И. Красноперова, Е.Н. Смирнова, Н.Б. Мерзлова, Г.В. Чистоусова//Сборник материалов VI Всероссийского конгресса эндокринологов.-Москва.,2012. - С.572.

11. Метаболические нарушения при патологии желудочно-кишечного тракта у детей с ожирением/О.И. Красноперова// Материалы XIX конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. - Москва, 2012.- С.52-54.

12. Метаболические изменения при жировой дистрофии печени у детей с экзогенно-конституциональным ожирением (ЭКО)/ О.И.Красноперова// Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России « Актуальные проблемы педиатрии», Москва,2012г. - С.383.

13.Заболеваемость ожирением у детей Пермского края за 2008-2011г/О.И.Красноперова, Е.Н. Смирнова// Материалы II научно-практической конференции эндокринологов УФО «Актуальные проблемы современной эндокринологии».-Екатеринбург,2012. - .С 76.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АЛТ - аланиновая аминотрансфераза

АО - абдоминальное ожирение

АСТ - аспарагиновая аминотрансфераза

ВР - вегетативная реактивность

ГИ - гиперинсулинемия

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МК - мочевая кислота

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОТ/ОБ - соотношение окружности талии к окружности бедер

СД 2 - сахарный диабет 2 типа

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

Т4св - свободный тироксин

Размещено на Allbest.ru

...