Характеристика сердечно-сосудистой и фетоплацентарной систем у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца "бледного" типа и с препятствием

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Осипова Любовь Евгеньевна

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМ У БЕРЕМЕННЫХ С НЕОПЕРИРОВАННЫМИ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА «БЛЕДНОГО» ТИПА И С ПРЕПЯТСТВИЕМ КРОВОТОКУ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь - 2012

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» г. Екатеринбург

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Севостьянова Ольга Юрьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Идов Эдуард Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «ПГМА имени ак. Е.А. Вагнера» МЗ и СР РФ Гребенкин Борис Евгеньевич;

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «УГМА» МЗ и СР Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Уфа)

Защита состоится «______»_________________2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «____» ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.,

профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

фетоплацентарная недостаточность порок сердце

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем перинатологии является охрана здоровья матери и ребенка. Ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности является фетоплацентарная недостаточность, развитие которой определяет экстрагенитальная патология женщины, в том числе пороки сердца (Савельева Г.М., 1999; Серов В.Н., 2003; Сидорова И.С., 2006; Earing M., 2005). Заболевания сердца являются третьей по значению причиной материнской смертности (Окли С., 2010; Шехтман М.М., 2003)

Внедрение системы пренатальной диагностики предполагает своевременное выявление врожденных аномалий сердца и крупных сосудов. Ежегодно в России рождается более 35000 детей и оперируется 8000 человек с пороками сердца, что является основанием для прогноза увеличения числа беременных женщин с этими аномалиями, несмотря на возрастающую доступность кардиохирургической помощи (Стрижак Н.В., 2008; Школьникова М.А., 2003). У части пациенток порок сердца впервые диагностируется во время беременности (Окли С., 2010; Макацария А.Д., 2001).

Гемодинамическая перестройка сердца во время беременности и родов по-разному переносится больными с различными врождёнными пороками сердца. Снижение поступления кислорода в клетки организма приводит к метаболическим, функциональным и морфологическим нарушениям, развитию осложнений беременности и родов (Затикян Е.П., 2004; Елисеев О.М., 1997, 2000; Siu S.C., Colman J.M, Sorensen S. et al., 2002).

Состояние здоровья новорожденных детей тесно связано с состоянием здоровья беременных (Ванина Л.В., 1991; Стрижаков А.Н 2004). Показатель перинатальной смертности при заболеваниях сердца у матери составляет 50-150 ‰, частота асфиксии новорожденных достигает 20%, органических поражений ЦНС - 1%, ВПС - от 3,4% до 16,1% (Затикян Е.П., 2004; Макацария А.Д., Симонова Л.В. 2001).

В связи с этим является актуальным изучение функционального состояния сердечно-сосудистой и фетоплацентарной системы, газового гомеостаза, патологии эндотелия сосудов у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца, что явилось предметом нашего исследования.

Цель исследования

Определить особенности формирования и диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, газового гомеостаза крови и функции эндотелия.

Задачи исследования

1. Изучить клинические проявления хронической сердечной недостаточности, функциональные особенности сердечно-сосудистой системы по данным электрокардиографии и эхокардиографии у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

2. Определить показатели газового состава крови и эндотелиальной дисфункции - содержание эндотелина-1 - у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

3. Провести анализ осложнений беременности и родов у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

4. Определить морфофункциональную характеристику хронической фетоплацентарной недостаточности в зависимости от типа врожденного порока сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

5. Усовершенствовать алгоритм диагностики хронической плацентарной недостаточности с учетом показателя внутрисердечной гемодинамики плода - времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка.

6. Изучить показатели здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

Научная новизна

Впервые установлены особенности внутрисердечной гемодинамики, кислородного статуса и содержания эндотелина-1 у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку в динамике беременности. Определены особенности формирования хронической фетоплацентарной недостаточности в зависимости от типа врожденного порока сердца беременной. Впервые доказана эффективность использования времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода как наиболее информативного диагностического критерия хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

Практическая значимость

Усовершенствован алгоритм диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку с эффективностью 80,1% с учетом использования ВИР, газового гомеостаза и уровня эндотелина-1 сыворотки крови.

Апробация работы и внедрения результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговой юбилейной научной сессии кафедры акушерства и гинекологии ФПК ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» и ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития РФ «Успешная репродукция путь от врача к пациенту. Современные возможности перинатологии и педиатрии» (посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ФПК УГМА), г. Екатеринбург, (2010 г.), на II Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Служба здоровья матери и ребёнка на пути модернизации здравоохранения» (2011 г.), на II Конгрессе педиатров Урала с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (2012 г.).

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу акушерских клиник ФГБУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 7 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 18 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 201 источник, в том числе 129 отечественных и 72 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. У женщин с неоперированными врождёнными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку беременность сопровождается недостаточностью кровообращения, хронической сердечной недостаточностью, легочной гипертензией, изменениями работы сердца функционального характера.

2. Беременность у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку развивается в условиях нарушения кислородтранспортной функции крови, тканевой гипоксии, эндотелиальной дисфункции и имеет осложненное течение.

3. Формирование хронической фетоплацентарной недостаточности имеет два основных механизма в зависимости от типа врожденного порока сердца беременной. При пороках сердца «бледного» типа нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве обусловлено нарушением оттока крови, при пороках с препятствием кровотоку преобладает дефицит притока крови в межворсинчатое пространство.

4. Для диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности целесообразно использование времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода в 20-24, 28-32, 36-40 недели беременности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Исследование выполнено в ФГБУ «НИИ ОММ Минздравсоцазвития» Российской Федерации в период 2001-2010г.г. (директор - д.м.н., проф. В.В. Ковалев). Были обследованы 155 пациенток в динамике беременности и их новорожденные дети. Набор проводился путем открытого, контролируемого, сплошного, когортного исследования. Основную группу составили 110 беременных с неоперированными врождёнными пороками сердца. Контрольную группу - 45 беременных, не имеющих врождённых пороков сердца и их новорожденные дети.

Критериями исключения были многоплодная беременность, сахарный диабет, резус-конфликтная беременность, оперированные врожденные и приобретенные пороки сердца, неоперированные врожденные пороки «синего» типа.

В зависимости от характера порока сердца пациентки основной группы и их новорожденные дети были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 54,55% беременных с неоперированными пороками сердца со сбросом крови слева направо. Вторую подгруппу составили 45,45% беременных с неоперированными пороками сердца с препятствием кровотоку.

Женщины исследуемых групп не имели достоверных различий возрастного, социального статуса и паритета родов.

Обследование беременных женщин и новорожденных детей проведено по единой системе, включающей соматический, акушерско-гинекологический анамнез, клинико-лабораторное обследование, определение экстрагенитального статуса, особенностей течения беременности и родов, состояния здоровья детей в течение 1-го месяца жизни. Диагноз врождённого порока сердца и степень недостаточности кровообращения подтверждены результатами анамнестического, клинического и ультразвукового исследования, с участием врачей кардиохирургов Центра сердца и сосудов ГБУЗ Свердловской областной клинической больницы № 1.

Исследования выполняли в сроке 8-12, 20-24, 28-32, 36-40 недель беременности.

Исследование гемограммы осуществляли на автоматическом анализаторе “Cell-dyn 3500R” фирмы “Abbot diagnostic” (США).

Биохимические методы исследования проводились по стандартной методике на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire-400» (Япония).

Методы исследования системы гемостаза осуществляли на автоматическом анализаторе «Helena AC-4» (Великобритания).

Диагностика инфекционных агентов включала определение бактериальной микрофлоры цервикального канала и других локализаций согласно приказу МЗ РФ № 535 от 22.04.85г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Выявление урогенитальных инфекций методом ПЦР и определение антител к ЦМВ и ВПГ иммуноферментным методом на аппарате «Multiscan МСС 340» фирмы «Labsystems» (Финляндия).

Исследование кислородного статуса артериализированной капиллярной и венозной крови беременных проводилось микрометодом Аструпа с помощью газового анализатора «ABL 700» (фирма Radiometr, Дания).

Определение эндотелина-1 проводилось методом иммуноферментного анализа на аппарате «Multiscan МСС 340» фирмы «Labsystems» (Финдляндия) с помощью наборов «Biomedica» (Австрия) в соответствии с инструкциями производителя.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы проводилась по данным эхокардиографии на аппарате «Ultramark-9» и электрокардиографии на аппарате «Biomonitor 9141RFT» по стандартной методике. В работе использовали классификацию врождённых пороков сердца М.В.Черновой (1977). Для оценки недостаточности кровообращения применяли классификацию Г.Ф.Ланга, В.Х.Василенко, Н.Х.Стражеско (1935). Для оценки легочной гипертензии применяли гемодинамическую классификацию В.И.Бураковского, Л.Р.Плотниковой (1975).

Исследование плацентарной системы включало стандартную ультразвуковую биометрию и плацентометрию, оценку количества околоплодных вод, допплерометриию проводимую на ультразвуковом приборе «Siemens Acuson Antares» (Германия). При оценке кривых скоростей кровотока использовали индекс резистентности (Grannum H. et al., 1979, Стрижаков А.Н. и соавт., 1990, Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998).

Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка (мс) определяли по методике, разработанной в ФБГУ «НИИ ОММ» Минздравсоцразвития России (Цывьян П.Б., Малкин К.В., Артемьева О.Г., 1997) как интервал между артефактом закрытия клапана аорты и моментом начала ранней (Е) волны наполнения желудочка при регистрации трансмитрального потока. Исследование сердечной деятельности плода выполняли в автоматическом режиме на кардиотохографе «Oxford» (Англия).

Морфологическое исследование плацент проведено по стандартной методике с использованием микроскопа МС 50 ВАТ (Австрия). Просмотр гистологических срезов и микрофотосъемка осуществлялись на микроскопе «Карл Цейсс» (Германия). Морфологическое описание плацент проводили в соответствии «Медико-технологическим стандартом морфологического исследования последа в родовспомогательном учреждении 5 уровня - перинатальном центре» (Автандилов Г.Г., 1994, Цизерлинг В.А., Шастина Г.В., Мельникова В.Ф., 1998).

Оценка состояния новорожденного проводилась с использованием шкалы Apgar , особенностей ранней неонатальной адаптации и результатов нейросонографии в раннем неонатальном периоде (Пыкова М.И., Ватолина К.В., 1998). Диагноз гипотрофии устанавливали при сопоставлении с популяционными номограммами.

Статистические методы исследования. Для оценки результатов исследования были использованы методы вариационной статистики. Статистическая обработка выполнена с помощью программного пакета Microsoft Excel 8,0 для Windows 2000. Для исследования корреляционных взаимосвязей использовали регрессионный анализ с определением ранговой корреляции Спирмена (R). Определение точности диагностических критериев проводилось с помощью вычисления чувствительности и специфичности теста (Власов В.В., 2005).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По нашим данным, в структуре неоперированных ВПС преобладали септальные пороки (50,9%) и клапанные пороки крупных магистральных сосудов (37,3%). Коарктацию аорты имели 7,27% пациенток, ОАП - 3,64%.

У 13,6% беременных ВПС были впервые выявлены во время беременности.

В 1-ом триместре 30% женщин с НВПС имели недостаточность кровообращения различной степени тяжести. В 1-ой подгруппе она наблюдалась в 21,7% наблюдений, во 2-ой - в 40% (р<0,05). В подгруппах преобладала НК 1-ой степени. В 2-ой подгруппе НК 1-ой степени встречалась в 2 чаще, чем во 1-ой (р<0,001). НК 2А степени в подгруппах была представлена с одинаковой частотой. Анализ динамики частоты недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма, показателей электро- и эхокардиографии проводили в сравнении с результатами 1-го триместра. Частота НК 1-ой степени в основной группе увеличивалась с 20-24 недель, в 28-32 недели выросла в 2 раза (р<0,001), в 36-40 недель - 2,6 раза (р<0,001).. В 1-ой подгруппе доля НК 1-ой степени возросла в 28-32 недели - 2,4 раза (р<0,01), в 36-40 недель - в 3,3 раза (р<0,001). Во 2-ой подгруппе - в 28-32 недели - в 1,8 раза (р<0,001), в 36-40 недели - в 2 раза (р<0,001). В основной группе НК 2А имела тенденцию роста в 28-32 недели и увеличилась в 3 раза в 36-40 недель (р<0,05).

Рис. 1. Динамика недостаточности кровообращения пациенток основной группы

Легочная гипертензия регистрировалась у 5,5% беременных основной группы, без различий в подгруппах. Ее частота достоверно увеличилась в 28-32 недели - в 3 раза (р<0,001), в 36-40 недели в 2,4 раза. В 1-ой подгруппе динамика ЛГ была представлена следующим образом: в 8-12 недель она составила 5%, к 20-24 неделям ее удельный вес вырос в 1,3 раза, к 28-32 неделям - в 4 раза (р<0,05), к 36-40 неделям в 3 раза по сравнению с 1-ым триместром. У женщин 2-ой подгруппы исходно частота ЛГ составила 6%, в дальнейшем наблюдалась тенденция ее роста, не достигающая достоверных различий с результатами 1-го триместра: в 20-24 недели- в 1,7 раза, в 28-32 недели - в 2 раза, в 36-40 недели - в 1,7 раза.

Недостаточность кровообращения и легочная гипертензия у женщин с НВПС сопровождалась симптомами хронической сердечной недостаточности. Наиболее распространенными жалобами беременных были: одышка различной степени выраженности и ощущение сердцебиений. В 8-12 недель одышка регистрировалась у 28,2% пациенток основной группы. Ее частота достоверно увеличилась в 28-32 недели - 2,5 раза (р<0,001) и в 36-40 недель - в 2,4 раза (р<0,001). В 1-м триместре частота учащенного сердцебиения наблюдалась в 25,5% случаев и возросла в 28-32 недели в 2,8 раза (р<0,001), в 36-40 недель - в 2,5 раза (р<0,001). Следующими по частоте жалобами были чувство нехватки воздуха, кардиалгия, головная боль и головокружение. Жалобы на слабость встречались в 8-12 недель в 3,6% и не имели тенденцию роста.

При анализе результатов электрокардиографии в 1-ом триместре в группах преобладала нормокардия (p>0,05). Тахикардия наблюдалась у 13,8% пациенток основной группы и встречалась в 2 раза чаще, чем в группе контроля (p>0,05). В 20-24 недели удельный вес тахикардии в основной группе вырос в 2 раза, в 28-32 недели - в 4,2 раза, в 36-40 недель - в 4,9 раза. В 8-12 недель синусовый ритм регистрировался практически у всех беременных исследуемых групп. Нарушения сердечного ритма в 1-ом триместре у беременных с НВПС были представлены синусовой аритмией в 8,62% наблюдений, единичными случаями правопредсердного ритма (1,8%) и синдрома WPW (1,8%). В 28-32 недели удельный вес правопредсердного ритма вырос в 4,3 раза, в 36-40 недели - в 7,3 раза, синусовая аритмия не наблюдалась. В 1-ой подгруппе правопредсердный ритм начал регистрироваться с 20-24 недель в 3,7% наблюдений и в 36-40 недель вырос в 2,4 раза по сравнению со 2-ым триместром. Исходно во 2-ой подгруппе удельный вес правопредсердного ритма составлял 4,17%, в 20-24 недели он вырос в 1,7 раза, в 28-32 недели - в 2,3 раза, в 36-40 недели - в 4,8 раза. В 2-ой подгруппе этот ритм достоверно чаще регистрировался в сроке 28-32 недели по сравнению с 1-ой подгруппой (p<0,05). Частота синдрома WPW в течение беременности не менялась. С 1-го триместра в основной группе регистрировались нарушения внутрисердечной проводимости: неполная блокада ПНПГ (10,34%) и ветвей ЛНПГ (5,17%). С 20-24 недель наблюдались нарушения проводимости в миокарде желудочков (9,09%), в 28-32 недели - нарушения процесса реполяризации в 4,69% случаев. Частота неполной блокады ПНПГ выросла к 28-32 неделям беременности в 1,4 раза по сравнению с 1-ым триместром, нарушения внутрижелудочковой проводимости в 2,4 раза по сравнению со 2-ым триместром (p<0,05). Диффузные изменения в миокарде у беременных с НВПС выявлялись с 8-12 недель беременности в 10,34% случаев. Их частота увеличивалась на протяжении беременности: в 28-32 недели - в 3,1 раза (p<0,01), в 36-40 недели - в 2,8 раза (p<0,01). В 1-ой подгруппе диффузные изменения миокарда в 1-ом триместре зарегистрированы в 8,82%, в 20-24 недели их удельный вес вырос в 1,3 раза, в 28-32 недели - в 3,1 раза (p<0,01), в 36-40 недель - в 3 раза (p<0,01) по сравнению с 1-ым триместром. Во 2-ой подгруппе частота данного показателя составляла 12,5%, в 20-24 недели она увеличилась в 2 раза, в 28-32 недели - в 2,8 раза (p<0,05), в 36-40 недели - в 2,4 раза. С 8-12 недель у пациенток основной группы выявлялась гипертрофия камер сердца и признаки их перегрузки. Данные проявления свидетельствуют о компенсаторно-приспособительных изменениях сердечно-сосудистой системы у женщин с НВПС, сформировавшихся в течение жизни. Наиболее часто выявлялись гипертрофия левого и правого желудочков. В 8-12 недель она встречалась с одинаковой частотой и составила 6,7%. В 20-24 недели частота гипертрофии левого желудочка увеличилась в 1,9 раза, в 28-32 недели - в 3,7 раза (p<0,01), в 36-40 недель - в 2,4 раза. Удельный вес гипертрофии правого желудочка на протяжении беременности имел лишь тенденцию к увеличению. В 28-32 недели беременности регистрировались гипертрофия левого (4,69%) и правого (3,13%) предсердий. Признаки перегрузки правых отделов сердца в 1-ом триместре составили 3,45% и достоверно увеличились в 28-32 недели - в 4,5 раза (p<0,05), в 36-40 недель - в 3 раза по сравнению с 1-м триместром.

При анализе данных эхокардиографии у беременных с НВПС не зарегистрированы достоверные различия размеров камер сердца по сравнению с контрольной группой. В 28-32 недели отмечалось достоверное увеличение размеров сердца в контрольной группе по сравнению с 1-ым триместром. В основной группе они практически не менялись, что мы связываем с изменением структуры миокарда и развития склеротических изменений у пациенток с пороками сердца. В 1-ой подгруппе ТАГ в 1-ом триместре составил 5,35 мм.рт.ст, в 20-24 недели отмечалось увеличение данного показателя в 3 раза (p<0,01), к 28-32 неделям он снижается до уровня 8-12 недель и не меняется в доношенном сроке. Одновременно в сроке 20-24 недели увеличивается скорость потока на аортальном клапане в 1,2 раза и далее не меняется. Одновременно регистрировалось увеличение толщины МЖП и ЗС ЛЖ в сроке 28-32 недели в 1,3 и 1,2 раза соответственно. Во 2-ой подгруппе ТАГ в 8-12 недель составил 17,5 мм.рт.ст, что достоверно больше, чем в 1-ой (р<0,001), в 20-24 недели его значение уменьшилось в 1,9 раза (р<0,001), что мы связываем с формированием плацентарного круга кровообращения, в 28-32 недели данный показатель увеличился в 2,1 раза (р<0,05) по сравнению с предыдущим сроком исследования и не менялся в доношенном сроке. Толщина МЖП и ЗС ЛЖ увеличились в 28-32 недели в 1,3 раза (р<0,001) и в 1,2 раза (р<0,05). В 1-ой подгруппе градиент давления на легочном клапане составил 10,11 мм.рт.ст., скорость потока на легочном клапане 160,25 см/сек, что достоверно выше чем в контрольной группе (р<0,01, р<0,01) к 20-24 неделям у пациенток 1-ой подгруппы отмечалось снижение ТЛГ в 2,3 раза (р<0,05), скорости потока на клапане в 1,4 раза по сравнению с 1-ым триместром, к 28-32 неделям регистрировалось повышение ТЛГ в 1,2 раза, скорости потока на клапане в 1,3 раза по сравнению с предыдущим сроком исследования и в доношенном сроке данные показатели не менялись. Во 2-ой подгруппе в 1-ом триместре ТЛГ составил 5,89 мм.рт.ст., скорость потока на клапане165,0 см/сек, что в 2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,05), к 20-24 неделям ТЛГ повысился в 1,4 раза, скорость потока на клапане не менялась, к 28-32 неделям наблюдалось увеличение ТЛГ в 2 раза (р<0,05) и снижение скорости потока на клапане в 1,6 раза по сравнению с 1-ым триместром, в 36-40 недель ТЛГ регистрировалось уменьшение ТЛГ до уровня 1-го триместра и снижение скорости потока на клапане в 1,7 раза по сравнению с 1-ым триместром.

Таким образом, при наступлении беременности каждая третья пациентка с НВПС имела недостаточность кровообращения и ХСН различной степени тяжести. По данным инструментального обследования отмечалось увеличение частоты метаболических нарушений в миокарде, признаки гипертрофии камер сердца, нарушения внутрисердечной проводимости. Во все исследуемые сроки зарегистрированы изменения функциональных характеристик работы сердца, проявляющиеся в изменении градиента давления и скорости потока на аортальном и легочном клапанах, усилением гипертрофии миокарда ЛЖ для поддержания систолической функции ЛЖ и ударного объема. Данные изменения наблюдались со 2-го триместра, достигали наибольших проявлений в 28-32 недели и сохранялись при доношенной беременности.

Функциональные особенности состояния сердечно-сосудистой системы у пациенток с НВПС способствовали развитию гипоксии. В 8-12 недель у беременных с НВПС в АКК показатели (pO2(A/a,T)e) и (pO2(A-a)e) артериальной диффузии не в отличались от аналогичных в контрольной группе. FShunt была в 1,8 раза выше у пациенток с НВПС (р<0,001), что является результатом прохождения венозной крови из правых отделов сердца в левые, и неполной оксигенации крови в процессе ее протекания по легочным капиллярам. Наибольший процент неоксигенированной крови наблюдался в 1-ой подгруппе. Достоверные различия рО2 и рСО2 в сравнении с показателями контроля отсутствовали. Концентрация и насыщение крови кислородом у беременных основной группы были ниже, чем в контроле (р<0,05, р<0,01), концентрация углекислоты - выше (р<0,05), что свидетельствует о нарушении поставки кислорода в ткани. В 1-ой подгруппе уровень pO₂ и ctO₂c был ниже (р<0,05, р<0,001) при сопоставлении со 2-ой подгруппой, pCO₂ и ctCO₂ - выше (р<0,001, р<0,001). Данные изменения сопровождались уменьшением перфузии кислорода в ткани в основной группе, о чём свидетельствовала низкая артериовенозная разница по кислороду, более высокая концентрация и сатурация кислорода венозной крови (р<0,001, р<0,001, р<0,001). В основной группе выявлены признаки метаболического ацидоза, преимущественно, у пациенток 2-ой подгруппы (р<0,001). Показатель сt Lact АКК в группах и подгруппах не различался, что является результатом адаптации кислородного обмена в тканях и клетках. Данные изменения позволяют сделать вывод о том, что с 1-го триместра беременность у пациенток 1-ой подгруппы протекает в условиях респираторного алкалоза, у беременных 2-ой подгруппы - метаболического ацидоза на фоне респираторного алкалоза, нарушения поставки кислорода и отдачи его в ткани, что способствовало развитию артериализации венозной крови, не сопровождавшегося повышением уровня лактата.

В 20-24 недели у беременных с НВПС сохранялись признаки гипервентиляции, которые подтверждались более низкими показателями pO₂ и sО₂ в основной группе (р<0,05, р<0,05) и достоверным превышением pCO₂ и ctCO₂ в группе контроля (р<0,05, р<0,01). Более выраженная изменения наблюдались во 2-ой подгруппе, в которой отмечались более низкие показатели pСO₂ и ctCО₂, что сопровождалось более высоким уровнем ctO₂ (р<0,05), низкими показателями бикорбаната, актуальных и стандартных оснований (р<0,05, р<0,05, р<0,05) и повышением уровня лактата (р<0,05) по сравнению с 1-ой подгруппой. Параметры венозной крови свидетельствовали о транзиторном попадании кислорода в венозное русло. В результате наблюдались достоверно более высокие показатели pO₂, ctO₂c и sО₂ венозной крови у беременных основной группы (р<0,001, р<0,01, р<0,01). О наличии метаболического ацидоза свидетельствовали более низкие показатели актуальных и стандартных оснований в основной группе (р<0,001, р<0,001). Наиболее выражены изменения наблюдались во 2-ой подгруппе.

Рис. 2. Динамика сt Lact в артериализированной капиллярной крови, ммоль/л

В 28-32 недели сохранялась гипервентиляция у пациенток основной группы, о чем свидетельствовало снижение pСO₂ и ctСO₂ (р<0,01, р<0,01) по сравнению с 1-ым триместром. Значение pO₂(A-a)e превышало данные контроля (р<0,001). pO₂(A/a,T)e было ниже (р<0,01), чем в контроле. В связи с этим показатели pO₂ и sO₂ оставались ниже, чем в контрольной группе, несмотря на развитие гипервентиляции (р<0,01, р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о нарушении кислородтранспортной функции крови, что подтверждалось более высокими цифрами лактата АКК по сравнению с 1-м триместром (р<0,01) и более высокими его значениями в основной группе в данном сроке исследования. В подгруппах лактат АКК был одинаковый. Кроме того, сохранялись более низкие показатели истинного бикарбоната, актуального и стандартного оснований в АКК (р<0,01, р<0,05, р<0,01). В венозной крови регистрировалось достоверное снижение показателей pO₂ и sО_2, ctO₂ (р<0,001, р<0,001, р<0,001) у беременных с НВПС по сравнению с группой контроля, что является проявлением гипоксемии. Уровень лактата венозной крови в основной группе достоверно превышал таковой в контроле (р<0,001), без достоверных различий в подгруппах.

В 36-40 недель отмечалось достоверное снижение FShunt в основной группе по сравнению с контролем (р<0,01). В 1-ой подгруппе показатель pO₂(A-a)e был несколько ниже, показатель (A/a,T)e выше, чем во 2-ой. За счет вышеизложенных изменений в основной группе значения pO₂ и sО₂ не отличались от контрольной группы, в основном, за счет 1-ой подгруппы, в которой они были достоверно выше, чем во второй (р<0,05). Эти изменения свидетельствовали об улучшении поступления кислорода, в основном, за счет усиления гипервентиляции в 1-ой подгруппе. Значение рСО₂ оставалось достоверно сниженным в основной группе (р<0,05). КОС у пациенток с НВПС характеризовалось более низкими показателями HCO3- (р0,05), ABEs и SBEs (р>0,05, р>0,05), которые свидетельствовали о сохранении признаков метаболического ацидоза. Содержание сtLact оставалось более высоким у беременных с НВПС (р0,001), наибольший уровень лактата наблюдался во 2-ой подгруппе.

Таким образом, анализ динамики кислотно-основного состояния крови у женщин с НВПС в 1-ом триместре выявил признаки респираторного ацидоза (снижение парциального напряжения кислорода и концентрации кислорода в АКК) у пациенток 1-ой подгруппы и компенсированного метаболического ацидоза (снижение концентрации истинного бикарбоната, дефицит оснований), и компенсированный дыхательным алкалозом (низкие показатели парциального напряжения и концентрации углекислого газа АКК) у пациенток 2-ой подгруппы. Критерии гипоксических нарушений достигали максимума в 28-32 недели. Изменения КОС свидетельствовали о наличии гипервентиляции, вероятно, как механизма компенсации метаболического ацидоза, обусловленного уменьшением кислородного транспорта вследствие нарушений гемодинамики, прогрессирования недостаточности кровообращения у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца. Стабилизация показателей кислородного статуса в 36-40 недель объясняется досрочным родоразрешением пациенток с тяжелыми формами нарушений кровообращения до указанного срока. Маркером тканевой гипоксии, нарушения артериальной поставки кислорода является повышение содержания лактата крови на 26-58% в течение 2-ой половины беременности.

Изменения гемодинамики и газового гомеостаза послужили основанием для исследования функции эндотелия. С 1-го триместра уровень ЭТ-1 основной группы превышал показатели группы контроля: в 1-м триместре в 2 раза (р>0,05), в 20-24 недель - в 1,7 раза (р>0,05), в 28-32 недели в 3 раза (р<0,001), в 36-40 недель в - 2,8 раза (р<0,01). В течение беременности содержание эндотелина-1 увеличилось в основной группе в 2,8 раза по сравнению с 1-ым триместром. Эти изменения мы связываем с меньшими резервными возможностями, особенностями внутрисердечной гемодинамики и наличием гипоксии у пациенток с НВПС. В результате происходит усиление синтеза ЭТ-1, максимальные значения которого наблюдались в 28-32 недели.

Рис. 3. Динамика уровня эндотелина-1, фмоль/мл

Достоверное увеличение уровня эндотелина-1 в сроке 28-32 и 36-40 недель беременности свидетельствовало о развитии синдрома эндотелиальной дисфункции у пациенток с неоперированными ВПС и может расцениваться в качестве доклинического критерия гестоза и плацентарной недостаточности.

Данные факторы способствовали формированию осложнений беременности и развития ПН. Осложнения 1-го триместра были представлены угрожающим выкидышем (52,7%) и ранним токсикозом (45,5%), частота, которых в 1,8 раза была выше в основной группе по сравнению с контролем. Встречаемость анемии у пациенток основной группы составила 21,8% и наблюдалась в 5 раз чаще, чем в группе контроля (p<0,001). Гестационный пиелонефрит осложнял течение 1-го триместра у 8,2% пациенток основной группы (p<0,01). Во 2-м триместре угроза прерывания беременности в основной группе составила 40,9%. Развитие гестоза выявлено в 47,3% наблюдений (р<0,001), с преобладанием легких форм - 28,2% (р<0,01) по сравнению с контролем. Во 2-ой подгруппе достоверно чаще регистрировалась отечно-гипертоническая форма гестоза (р<0,05) по сравнению с 1-ой. Уровень анемии во 2-м триместре вырос до 37,3% с преобладанием легкой формы. Среди осложнений 3-го триместра у беременных с неоперированными ВПС ведущее место занимал гестоз, частота которого составила 80,0% с преобладанием легких форм. Угрожающие преждевременные роды - второе по частоте осложнение 3-го триместра у пациенток основной группы. Их доля составила 35,5%. Частота анемии выросла до 56,3%, гестационного пиелонефрита до 10% в основной группе и была достоверно выше группы контроля (р<0,001). Преобладание легких форм осложнений мы связываем со своевременной диагностикой, профилактикой и лечением данных осложнений.

Средний срок ХФПН у беременных с НВПС составил 21,75±0,21недели, против 33,140,56 недель у пациенток контрольной группы (р<0,001). Во 2-м триместре ХФПН составляла 29,1%, компенсированная форма - 24,6%, субкомпенсированная 6,36%. Субкомпенсированная форма ХФПН была представлена в равной степени НМПК I А и ЗВУР плода. В 28-32 недели частота ХФПН увеличилась и составила 81,2%, компенсированная форма - 66,7%, субкомпенсированная - 14,8%. НМПК 2-ой степени наблюдалось 8,2%, ЗВУР плода 1-ой степени в 11,1%. При доношенной беременности (36-40 недель) частота и формы плацентарной недостаточности оставались на прежнем уровне. Недостаточность плаценты сопровождалась патологией амниона.

По данным УЗИ регистрировались меньшие размеры плода, однако эти показатели находились в пределах 5-95 перцентилей. ИР крупных сосудов (маточная артерия, артерия пуповины) у женщин с НВПС «бледного» типа и с препятствием кровотоку также не превышали доверительного интервала, поэтому нами проведены исследования времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка сердца плода. В каждом сроке исследования установлено, что значение времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода было достоверно выше, чем при неосложненном течении беременности (p<0,001) при отсутствии изменений индекса крупных сосудов (маточная артерия, артерия пуповины) у женщин с врожденными пороками сердца. Во 2-ой подгруппе показатель ВИР в сроке 20-24 недели беременности был достоверно выше, чем в первой (p<0,001). В связи с этим нами было обосновано применение неинвазивного допплерометрического критерия плацентарной недостаточности - времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка с чувствительностью - 75,0%, специфичностью 80,0%, эффективностью - 80,1%.

Таблица 1

Показатели времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца, M±m

Срок исследования	Контрольная группа	Основная группа	1-я подгруппа	2-я подгруппа
n	n=38	n=86	n=48	n=38
20-24 недели	38,2±0,44	42,74±0,67***	41,08±±0,76	44,74±1,13^^
n	n =40	n=77	n=45	n=32
28-32 недели	40,4±0,44	45,19±0,59***	44,42±0,57	46,08±1,07
n	n=38	n=69	n=40	n=29
36-40 недель	47,3±0,53	52,37±0,78***	52,32±0,85	52,44±1,43

Примечание: n - число наблюдений, ^***- достоверность между группами р<0,001

Для подтверждения диагноза плацентарной недостаточности проводилось исследование плацент от женщин с НВПС. Для объективной оценки функционального состояния материнско-плодовой гемодинамики и выявления ее отличий в зависимости от пускового фактора - типа врожденного порока беременной осуществляли дополнительное разделение плацент в зависимости от способа родоразрешения: кесарево сечение или роды через естественные родовые пути.

При беременности 28-35 недель выявлены сочетанные нарушения в плодовой и материнской части плацент. Морфологические изменения ворсинчатого хориона находились в широком диапазоне от патологической незрелости ворсин с выраженным дисхронозом в развитии плодовых сосудов до вариантов «преждевременного созревания» изначально нормально сформированной плаценты.

Исследование в доношенном сроке позволило установить превалирующий морфологический субстрат компенсированных форм ХФПН при «бледных» типах пороков и пороках с препятствием кровотоку. Основные изменения плацент 1-ой подгруппы характеризовались нарушениями кровообращения в МВП, обусловленные нарушением оттока крови (геморрагические кисты, тромбоз МВП) и резкой гиперплазии терминальных ворсин как избыточной КПР на венозную гиперемию. Однако активация пролиферативных процессов сопровождалась значительным сужением МВП и, в свою очередь, также способствовала неадекватной материнско-плодовой гемодинамике.

Во 2-ой подгруппе нарушения кровообращения в МВП пространстве было связано с нарушением притока крови, превалирующими изменениями становились нарушения материнско-плодовой гемодинамики на уровне структур плацентарного барьера. В данном случае реакцией на гипоксию была деградация синцитиальной выстилки с выраженным нарушением пролиферативных реакций, что обусловило недостаточность КПР и снижение диффузионных свойств плацентарного барьера.

Учитывая данные клинико-лабораторного обследования беременных основной группы и данные морфологического исследования плацент, были сформулированы особенности развития плацентарной недостаточности при ВПС «бледного» типа и с препятствием кровотоку.

Рис. 4. Особенности развития плацентарной недостаточности при ВПС «бледного» типа

Рис. 5. Особенности развития плацентарной недостаточности при ВПС с препятствием кровотоку

Способ и срок родоразрешения пациенток основной группы определялись состоянием сердечно-сосудистой системы и акушерской патологией. В сроке доношенной беременности родоразрешены 83,6%. Преждевременные роды зарегистрированы в 16,4% случаев. В контрольной группе все пациентки родоразрешены в срок (р<0,001). В подгруппах достоверные различия по срокам родоразрешения не выявлены. В обеих подгруппах преобладало оперативное родоразрешение. Между подгруппами достоверные различия в способе родоразрешения не выявлены. Показаниями к оперативному родоразрешению послужили состояние сердечно-сосудистой системы, акушерские осложнения и их сочетание. Состояние ССС пациенток 2-ой подгруппы в 1,4 раза чаще определяло показания к абдоминальному родоразрешению по сравнению с 1-ой подгруппой. Частота оперативного родоразрешения по акушерским показаниям встречалась в 4,8 раза чаще в 1-ой подгруппе, по сравнению со 2-ой подгруппой (р<0,05) и имела следующую структуру: прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты, рубец на матке от бывшей операции кесарево сечение, аномалии родовой деятельности, острая гипоксия плода, клинически узкий таз и отягощенный акушерский анамнез. Родоразрешение по сочетанию показаний со стороны сердечно-сосудистой системы и акушерской патологии с одинаковой частотой наблюдалось у беременных обеих подгрупп. Структура сочетанных показаний включала: анатомически узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, гестоз тяжёлой степени, плацентарную недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод на фоне «незрелой» шейки матки.

Рис. 5. Структура родов у женщин с неоперированными ВПС

Дети, рожденные от женщин с НВПС, имели более низкую массу тела (р<0,05), высокую частоту гипотрофии (р<0,001), преимущественно 1-ой степени, и морфофункциональной незрелости (р<0,001). Состояние здоровья в раннем неонатальном периоде характеризовалось высокой частотой асфиксии - 96,36% (р<0,001) и церебральной ишемии 68,2% (р<0,001).

Рис. 6. Масса новорожденных основной и контрольной групп, граммы.

Отличительной особенностью этих детей был высокий уровень сердечно-сосудистой патологии врожденного и постгипоксического характера (79,8%): синдром диспластического сердца - 28,8%, открытое овальное окно - 24,5%, транзиторную постгипоксическую кардиомиопатию - 30,9%, врожденные пороки сердца - 5,5%. Систолическое и диастолическое артериальное давление на 1-ые сутки после рождения у новорожденных основной группы было ниже, чем в контроле (р<0,05, р<0,001). Выявлена обратная корреляционная связь между значением ВИР и уровнем АД в 1-е сутки жизни новорожденных (r=-0,7). Тенденция к пониженному артериальному давлению является показателем истощения компенсаторных механизмов в анте- и интранатальном периоде.

Рис. 7. Показатель артериального давления новорожденных основной и контрольной групп в 1 сутки, мм рт ст.

Таким образом, течение беременности у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотока протекает на фоне недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, сопровождается нарушениями внутрисердечной проводимости, метаболических нарушений и изменениями в работе сердца функционального характера. Данные изменения приводят к нарушению кислородтранспортной функции крови, повышению уровня эндотелина-1 и развитию осложнений беременности и фетоплацентарной недостаточности и формированию низкого здоровья новорожденных. В этих условиях наиболее информативным критерием хронической фетоплацентарной недостаточности является ВИР ЛЖ сердца плода, позволяющий диагностировать плацентарную недостаточность и проводить своевременную коррекцию данной патологии, начиная с 20-24 недель с диагностической эффективностью - 80,1%,чувствительностью - 75%, специфичностью - 80%.

ВЫВОДЫ

1. Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку характеризуется нарастанием частоты недостаточности кровообращения в 2 раза, хронической сердечной недостаточности в 2,5 раза к 28-32 неделям и компенсаторной реакцией, направленной на поддержание систолической функции и ударного объема левого желудочка: повышение градиента давления и скорости потока на аортальном и легочном клапанах, гипертрофией миокарда левого желудочка.

2. Изменения газового гомеостаза у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца наблюдаются с 1-го триместра беременности и включают признаки компенсаторного метаболического ацидоза (снижение концентрации истинного бикарбоната, дефицит оснований) и дыхательного алкалоза (низкие показатели парциального напряжения и концентрации углекислого газа АКК), артериализации венозной крови (низкая артериовенозная разница по кислороду, более высокая концентрация и сатурация кислорода венозной крови). Маркером тканевой гипоксии, нарушения артериальной поставки кислорода является повышенный уровень лактата крови с 20-24 недель. У женщин с врожденными пороками сердца с 28-32 недель беременности наблюдается повышенное содержание эндотелина-1 сыворотки крови, что является маркером эндотелиальной дисфункции вследствие тканевой гипоксии.

3. Беременность у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца имеет осложненный характер и сопровождается ранним токсикозом в 45,5%, угрозой прерывания беременности - 40,9%, анемией - 56,3%, гестозом - 80,0%, хронической плацентарной недостаточностью - 81,2%.

4. Хроническая фетоплацентарная при пороках сердца «бледного» типа характеризуется нарушением кровообращения в межворсинчатом пространстве вследствие нарушения оттока крови и резкой гиперплазии терминальных ворсин. При пороках с препятствием кровотоку преобладает дефицит притока крови в межворсинчатом пространстве, нарушение материнско-плодовой гемодинамики вследствие снижения диффузных свойств плацентарного барьера.

5. Нарушения внутрисердечной гемодинамики, развитие тканевой гипоксии и эндотелиальной дисфункции определяют формирование хронической фетоплацентарной недостаточности, ранним диагностическим критерием которой является время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода с диагностической эффективностью 80,1% при отсутствии других патологических значений фето- и допплерометрических показателей.

6. Отличительной особенностью здоровья детей, родившихся от женщин с врожденными пороками сердца, является наличие гипотрофии, преимущественно, 1-ой степени, морфофункциональной незрелости, ишемического поражения центральной нервной системы и патологии сердечно-сосудистой системы: постгипоксической кардиомиопатии, открытого овального окна, синдрома диспластического сердца, врожденных пороков сердца.

Практические рекомендации

1. Для уточнения степени хронической гипоксии у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку рекомендуется определение кислотно-основного состояния, лактата артериализированной капиллярной и венозной крови в 8-12, 20-24, 28-32 и 36-40 недель беременности.

2. Для доклинической диагностики гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца «бледного» типа и с препятствием кровотоку следует исследовать содержание эндотелина-1 сыворотки крови в 20-24, 28-32 недель беременности.

3. С целью ранней диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности рекомендуется проведение измерения времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода в 20-24, 28-32, 36-40 недель беременности.

4. Алгоритм диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности включает стандартную фетометрию, плацентометрию и плацентографию, оценку количества околоплодных вод, допплерографию маточных артерий и артерии пуповины. Дополнительно рекомендуется измерение времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода в 20-24, 28-32, 36-40 недель. Для оценки времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода следует использовать таблицу 2:

Таблица 2

Время изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода у женщин с неоперированными врожденными пороками сердца и хронической фетоплацентарной недостаточностью

Срок беременности	Доверительный интервал ВИР, мс
	Контрольная группа женщин с отсутствием ХФПН	Беременные с ХФПН
20-24 недели	35,10-41,10	41,4-44,08
28-32 недели	37,28-43,52	44,06-46,32
36-40 недель	43,13-50,46	50,85-53,89

Превышение норматива времени изоволюмического расслабления миокарда левого желудочка плода для срока беременности (контрольная группа женщин с отсутствием хронической фетоплацентарной недостаточности) позволяет поставить диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности при отсутствии патологических значений

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Климова Л.Е. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова //Уральский медицинский журнал. - 2008.- №12.- С.11 - 14.

2. Костоусова Е.В. Особенности течения периода ранней постнатальной адаптации у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца / Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, И.А.Газиева, О.А.Краева, Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова//Уральский медицинский журнал.- 2009.- №10.- С.30 - 35.

3. Осипова Л.Е. Допплерографические показатели плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2009.- № 4.- С.45 - 47.

4. Климова Л.Е. Особенности кислородтранспортной функции крови у беременных с оперированными врожденными пороками сердца в III триместре / Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 4.- С.55 - 61.

5. Осипова Л.Е. Особенности кислородного статуса женщин с неоперированными врожденными пороками сердца в сроке 28-32 недель / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.А.Пестряева, Л.А.Крысова // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.80-82.

6. Климова Л.Е. Клинико-анамнестическая характеристика сердечно-сосудистой системы у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.71 - 76.

7. Климова Л.Е. Особенности сердечного ритма у беременных с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.83 - 87.

8. Климова Л.Е. Перинатальная патология и состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с врожденными оперированными пороками сердца / Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.Е.Осипова //Мать и дитя : материалы IХ Рос.Форума.- М., 2007.- С.601- 602.

...