Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Прогнозирование и лечение гепатобилиарных осложнений после резекций печени

14.01.17 - хирургия

Будянская Ирина Маировна

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Котельникова Людмила Павловна доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Самарцев Владимир Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета

Прудков Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ПП

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2012 г. на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26)

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Малютина.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Лечение очаговых образований печени относятся к одной из актуальных проблем современной хирургической гепатологии. Рост заболеваемости, особенно среди пациентов среднего и пожилого возраста, наряду с массовым внедрением в повседневную клиническую практику способов топической диагностики заболеваний гепатобилиарной системы, способствует увеличению количества оперированных больных [Вишневский В.А., 2003, Назаренко Н.А., 2005, Хазанов А.И., 2008].

Основным методом лечения пациентов с первичными и вторичными злокачественными опухолями, очаговыми паразитарными поражениями, а также доброкачественными новообразованиями больших размеров служит резекция печени [Русинов В.М., 2006, Альперович Б.И., 2010, Прудков М.И., 2010]. Выполнение обширных резекций печени до настоящего времени сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений, самым грозным из которых остается печеночная недостаточность (ПН). Частота развития пострезекционной печеночной недостаточности составляет 1-35% и служит причиной летальных исходов у 2-32% [Вишневский В.А., 2003, Poon R. T. P., 2007, Jarnadin W.R., 2002]. Билиарные осложнения встречаются несколько реже - от 3 до 15%, однако их наличие также увеличивает вероятность летального исхода. Проблема прогнозирования развития послеоперационных осложнений после резекций печени и разработка путей их профилактики остается актуальной.

Изучение печеночной гемодинамики у больных очаговыми заболеваниями печени (ОЗП) до и после оперативных вмешательств весьма перспективно для прогнозирования развития ПН в раннем послеоперационном периоде. Портальный кровоток обладает активным стимулирующим воздействием на регенерацию печени. От его интенсивности в значительной мере зависят скорость и степень восстановления пострезекционного объема паренхимы печени, развитие послеоперационной печеночной дисфункции и острой печеночной недостаточности. Дуплексное сканирование сосудов печени (ДС) широко применяется для диагностики и определения тяжести портальной гипертензии при диффузных заболеваниях печени, однако результаты их весьма разноречивы [Топорков А.С., 2005, Коненкова М.А., 2009, Степанова Ю.А., 2010]. Данные о применении этого метода при очаговых заболеваниях немногочисленны [Чикотеев С.П., 2001, Плеханов А.Н., 2003, Махмадов Ф.И., 2009].

В последние годы для лечения ПН все чаще применяют гепатопротекторы - препараты, защищающие печень от повреждающего воздействия экзогенных и эндогенных факторов и ускоряющие ее регенерацию [Шатонов С.Б., 2005, Абдулмуслимов А.М., 2009]. Группа этих препаратов включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Сведений об эффективности применения гепатопротекторов для профилактики и коррекции пострезекционной печеночной недостаточности в литературе немного [Шатонов С.Б., 2005, Заречнова Н.В., 2009].

Частота билиарных осложнений после резекций печени в последние годы практически не изменилась, что свидетельствует о необходимости дальнейшей разработки путей ее лечения и профилактики.

Цель работы

Определить предикторы развития гепатобилиарных осложнений после резекций печени и повысить эффективность их комплексного лечения у пациентов с очаговыми образованиями печени.

Основные задачи исследования

Изучить структуру осложнений после больших и малых резекций печени по поводу очаговых заболеваний.

Оценить биохимические и гемодинамические нарушения у пациентов с очаговыми заболеваниями печени до и после хирургического вмешательства, определить предикторы развития послеоперационных осложнений.

Изучить эффективность применения L-орнитин-L-аспартата для лечения и профилактики печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде после резекций печени.

Оптимизировать способ лечения и профилактики билиарных осложнений после хирургических вмешательств на печени.

Научная новизна

На основании анализа заболеваемости очаговыми поражениями печени в Пермском крае установлено, что большинство (54,5%) составляют больные злокачественными опухолями печени первичного и вторичного характера с преобладанием последних, а очаговые паразитарные заболевания печени в неэндемичном районе диагностированы в 21% случаев.

Обнаружено, что осложнения после обширных резекций возникают в 6 раз чаще с преобладанием среди них печеночной недостаточности. Количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.

Изучена органная гемодинамика при очаговых заболеваниях печени до и после операции. Установлена взаимосвязь пострезекционной печеночной недостаточности с особенностями выявленных гемодинамических изменений до операции. Артериализация печеночного кровотока, повышение объемного кровотока в синусоидах, по данным тетраполярной реогепатографии, и даже незначительное расширение воротной вены, по данным дуплексного сканирования до операции, служили факторами риска развития пострезекционной печеночной дисфункции.

По данным многофакторного анализа определены предикторы развития печеночной недостаточности и билиарных осложнений в раннем послеоперационной периоде, к которым отнесли объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса, а также правосторонние обширные резекции.

Получены данные о положительном влиянии L-орнитин-L-аспартата на динамику биохимических показателей, уменьшение желтухи и симптомов печеночной энцефалопатии при лечении и профилактике печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

Предложено для уменьшения количества билиарных осложнений во время операции использовать холедохостомию по Холстеду-Пиковскому, а в послеоперационном периоде для лечения билом и выявления причин их формирования выполнять пункцию, дренирование под контролем ультразвукового исследования и фистулографию.

Практическая значимость

Определена структура осложнений после резекций печени. Для изучения гемодинамических расстройств при ОЗП до и после операции предложено использовать тетраполярную реогепатографию. Выявлены предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности и билиарных осложнений, что дает возможность своевременно планировать и проводить их профилактику. Внедрение в клиническую практику схем лечения и предупреждения печеночной недостаточности с использованием L-орнитин-L-аспартата уменьшает тяжесть клинических ее проявлений и снижает послеоперационную летальность. Применение мини-инвазивных вмешательств для лечения билиарных осложнений, использование фистулографии для определения источника желчеистечения позволяют в большинстве случаев избежать повторных операций.

Положения, выносимые на защиту

Осложнения после обширных резекций печени развиваются чаще в 6 раз по сравнению с малыми, а количество гепатобилиарных осложнений превышает неспецифические в 4 раза.

Дуплексное сканирование портального кровотока и тетраполярная реогепатография позволяют до операции диагностировать признаки артериализации печеночного кровотока, портальной гипертензии, нарушения микроциркуляции в печени. Достоверными факторами риска развития ПН в послеоперационном периоде служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, цирроз печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса.

Включение в схемы лечения и профилактики ПН L-орнитин-L-аспартата способствует более быстрому исчезновению клинических симптомов пострезекционной печеночной недостаточности, положительно влияет на динамику биохимических показателей.

Независимым предиктором развития билиарных осложнений служат правосторонние гемигепатэктомии. Лечение билом в послеоперационном периоде целесообразно начинать с пункции, дренирования под контролем ультразвукового исследования, а для выявления причин их формирования производить фистулографию.

Внедрение в практику

Практические рекомендации по прогнозированию течения послеоперационного периода, а также по ведению больных с пострезекционными осложнениями, внедрены в работу первого хирургического отделения и поликлиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница».

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, для преподавания врачам-интернам, врачам-ординаторам и курсантам.

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы (г. Пермь, 2008), международной научной конференции «Онкология-21 век» (г. Хошимин, Вьетнам,2009), итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава (г. Пермь, 2010), межрегиональной научной сессии молодых ученых (г. Пермь, 2011), научно-практической конференции, посвященной 90 летию кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава «Актуальные вопросы хирургии» (г.Пермь, 2011), 8-й межрегиональной междисциплинарной конференции «Актуальные вопросы сопроводительной терапии в многопрофильном стационаре» (г. Пермь, 2011). Работа обсуждена на совместном заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России и сотрудников кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета, кафедры хирургических болезней педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 12 от 26.03.2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в послеоперационном периоде 52 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обработку результатов. Автор самостоятельно выполнила тетраполярную реогепатографию 26 пациентам, совместно с заведующей отделением ультразвуковой диагностики ПККБ Китаевой И.Е. - дуплексное сканирование портального кровотока 40 больным.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 109 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 170 наименований, из них 86 отечественных и 84 иностранных источника.

Содержание работы

Материалы и методы обследования

Работа выполнена на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России на базе первого хирургического отделения ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница». С 2004 по 2011 год выполнено 189 операций на печени по поводу очаговых ее заболеваний. Детальному анализу подвергнуты 147 пациентов, 75 из которых выполнены обширные и 72 - малые резекции печени. Возраст на момент операции варьировал от 16 до 75 лет, в среднем составил 53±13 лет. Большинство пациентов (104 чел.) были трудоспособного возраста. Соотношение мужчин и женщин было 1:1,6. Опухоли локализовались справа у 89 (60,5%) человек, слева - у 52 (35,4%) и в 6 (4,1%) случаях диагностировано билобарное поражение.

Пациенты поступали для хирургического лечения после обследования в поликлинике ПККБ. У них изучали анамнез заболевания, оценивали его длительность. Особое внимание обращали на наличие диффузных заболеваний печени, степень их тяжести, характер и длительность течения.

Всем больным выполняли комплексное обследование, используя общеклинические, специальные лабораторные и инструментальные методы исследования. хирургический резекция печень

Общеклинические методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, общий билирубин, активность трансаминаз, альбумин, глюкоза, креатинин). Проводили серологические исследования с определением маркеров вирусных гепатитов В и С методом иммуноферментного анализа. В сыворотке крови больных исследовали содержание раковоэмбрионального антигена, альфа-фетопротеина, карбоангидратных антигенов СА 19-9 и СА 242, антитела к эхинококку методом иммуноферментного анализа.

В комплекс обязательных методов исследования входили электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки. Для топической диагностики применяли ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ).

Дуплексное сканирование портального кровотока выполнено 40 пациентам до и после оперативного вмешательства. Измеряли диаметр воротной вены и печеночной артерии, линейную (ЛСК) и объемную (ОСК) скорости кровотока в них. Рассчитывали индекс застоя (ИЗ) и индекс артериальной перфузии (ИАП).

Гемодинамику печени у 26 больных также оценивали до операции и на 12-е сутки послеоперационного периода с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф - 01 Пермь», который позволяет синхронно регистрировать кривые сигналов первой производной дифференциальной реограммы, второй производной грудной реограммы ускорения; фонокардиограммы и электрокардиограммы. Использована модифицированная тетраполярная методика наложения электродов в зоне основного массива печени. Для характеристики органного кровотока в печени рассчитывали индекс объема жидкости печеночных синусоид (ИО), печеночный индекс (ПИ) и индекс артериальной перфузии синусоид (ИАПС).

Все пациенты были оперированы. С учетом объема выполненной операции больные были разделены на 2 группы: 1 группа (75 чел.) - обширные хирургические вмешательства и 2 группа (72 чел.) - малые резекции печени. У них изучено течение послеоперационного периода, характер, частота и тяжесть осложнений (Рис.1).

Наличие печеночной недостаточности устанавливали на основании лабораторных и клинических ее проявлений, согласно классификации института имени А.В. Вишневского (2010). В группу с пострезекционной печеночной недостаточностью включали пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной стадиями. Больных с компенсированной стадией печеночной недостаточности, которая проявлялась только лабораторными изменениями, наблюдалась практически у всех пациентов после обширных резекций печени и носила транзиторный характер, мы отнесли к группе больных с гладким послеоперационным периодом.

Для диагностики печеночной энцефалопатии, помимо клинических данных, применяли психометрическое тестирование. Для этого проводили тест связи чисел пациентам после перевода их из реанимационного в профильное отделение на 1,3,5,7 сутки послеоперационного периода. Стадию энцефалопатии устанавливали в соответствии с результатами тестирования (время выполнения теста менее 60 сек - печеночной энцефалопатии нет, 61-90 сек. - I стадия, 91-120 сек. - II стадия, 121-150 сек. - III стадия, более 150 сек. - IV стадия).

Для лечения ПН у 19 человек в послеоперационном периоде использовали L-орнитин-L-аспартат.

Рис. 1. Дизайн исследования

Накопление, обработку и анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методами одномерного статического, кластерного и факторного анализов (Excel 2003, Statistica for Windows 6.0 и STATISTICA 6.0 (StatSoft,USA)).

Результаты исследования и их обсуждение

По поводу доброкачественных очаговых образований печени оперировано 36 (24,5%), по поводу злокачественных - 80 (54,5%), по поводу паразитарных - 31 (21%) пациент.

Наиболее частым показанием к операции при доброкачественных заболеваниях было наличие гемангиом печени (27 чел). При гемангиомах предпочтение отдавали органосохраняющим операциям - резекциям-вылущиваниям или атипичным резекциям. Лишь при больших размерах образований выполняли гемигепатэктомии (4 чел). Послеоперационный период в этой группе пациентов был осложнен развитием печеночной недостаточности только у одной больной после гемигепатэктомии. Летальных исходов не было.

Среди пациентов с очаговыми паразитарными заболеваниями альвеококкоз диагностировали у 18, эхинококкоз - у 13. В 77% случаев больные поступали с осложненными формами заболеваний: нагноением, распадом, прорастанием крупных сосудов, диафрагмы. Восьми больным альвеококкозом с распадом и прорастанием крупных внепеченочных вен удалось выполнить обширные резекции печени и пораженного участка нижней полой (7 чел.), воротной и полой вен (1 чел.).

В группе пациентов, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени, первичный рак печени послужил показанием для хирургического вмешательства у 15 пациентов (гепатоцеллюлярный рак - у 8, холангиоцеллюлярный - у 3, ангиосаркома - у 3, злокачественная лимфома - у 1). В связи с наличием вторичного поражения печени оперировано 63 пациента. У 51 из них выявлены метастазы колоректального рака, у 5 - рака желудка, у 4 - рака молочной железы, у 3 - рака шейки матки.

При анализе структуры послеоперационных осложнений в зависимости от объема резекции оказалось, что после обширных хирургических вмешательств они встречались в 6 раз чаще, чем после малых. Среди специфических осложнений лидирующее место занимала печеночная недостаточность, которая в основном развивалась после обширных резекций по поводу злокачественных опухолей печени. Гепатобилиарные осложнения превышали неспецифические в 4 раза. После малых резекций печени диагностировали только гепатобилиарные осложнения.

Максимально выраженные изменения биохимических показателей крови выявляли в 1-4 сутки послеоперационного периода. После обширных резекций печени отмечали снижение уровня общего белка крови, альбумина вплоть до выписки больного из стационара, а также повышение содержания общего билирубина с медленным его восстановлением. Изменения этих показателей имели прямую корреляционную связь с объемом резекции и развитием ПН, что подтверждено многими исследованиями. После малых резекций лабораторные показатели нормализовались к 7 суткам. Повышение активности трансаминаз в первые сутки после обширных резекций было выше, чем после малых, а их снижение происходило с 5 суток послеоперационного периода, однако через неделю активность их оставалась повышенной в 2 раза в обеих группах. Динамика активности трансаминаз не имела достоверной корреляционной связи с объемом резекции.

Из 147 пациентов, оперированных по поводу ОЗП, 27,9% (41 чел.) составили больные пожилого возраста. Средний возраст в этой группе был 66±4,4 года. Обширные резекции были выполнены 17 пациентам (41,5%), остальным 24 - резекции малого объема. Осложненный послеоперационный период диагностировали у 11 (50%) пациентов после обширных резекций и у 2 (10,5%) - после малых. Общая летальность составила 3 (7,3%).

Из 147 пациентов с ОЗП, 14 оперированы на фоне цирроза печени класса А по Child-Pugh. Половине пациентов выполнены обширные резекции печени, остальным - хирургические вмешательства малого объема. У больных после обширных резекций на фоне цирроза печени класса А мы не отметили увеличения количества осложнений, однако тяжесть пострезекционной печеночной недостаточности значительно возросла, что привело к максимальному количеству летальных исходов. Увеличение количества и тяжести пострезекционной ПН подтверждено многими отечественными и зарубежными авторами.

При дуплексном сканировании сосудов портальных ворот установлено, что у пациентов с гладким течением послеоперационного периода не было признаков портальной гипертензии и артериализации печеночного кровотока до и после операции, что отражало активное течение регенераторных процессов. У больных с пострезекционной ПН до операции диагностировано повышение ИАП, что свидетельствовало об артериализации печеночного кровотока, а после операции портальный и артериальный кровоток, ИАП у них снижался, тогда как ИЗ, наоборот, повышался, что отражало развитие портальной гипертензии и низкую регенерацию ткани печени (рис. 2).

Рис.2. Динамика индекса застоя и индекса артериальной перфузии в ранние сроки после резекций печени.

При проведении статистической обработки мы не получили достоверных корреляций между развитием ПН и результатами ДС. Учитывая эти данные, 26 больным дополнительно проводили тетраполярную реогепатографию (рис.3).

Рис.3. Гемодинамические показатели больных после резекций печени

По результатам исследования выявлено, что дооперационные показатели гемодинамики у больных с гладким послеоперационным периодом соответствовали нормальным значениям, а у пациентов с пострезекционной ПН - II степени артериализации печеночного кровотока, что подтверждало результаты дуплексного сканирования. У пациентов без ПН на 12 сутки уровень артериально-синусоидальной перфузии и артериальный кровоток увеличился, а объем синусоидальной жидкости остался без изменений, тогда как при ее развитии показатели артериального и синусоидального кровотока снижались.

Для выявления предикторов развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде проведен многофакторный анализ по 23 пред- и интраоперационным факторам. По его результатам установлено шесть статистически достоверных факторов риска развития пострезекционной ПН: резекция 3 и более сегментов печени (р=0,000; 0,25, 95% ДИ 0,13-0,37), ее злокачественное поражение (р=0,001; 0,2, 95% ДИ 0,08-0,32), повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид > 0,74л/м² (р=0,001; 1,14, 95% ДИ 0,6-1,65), интраоперационная кровопотеря более 1 литра (р=0,003; 0,31, 95% ДИ 0,1-0,5), повышение печеночного индекса >0,21 л/мин/м² (р=0,006; 1,3, 95% ДИ 0,6-1,9), наличие цирроза печени класса А (р=0,044). При проведении многофакторного регрессионного анализа оказалось, что наличие у больных цирроза печени класса А не является независимым предиктором развития пострезекционной ПН (р=0,075). Вероятно, это связано с тем, что у всех наших пациентов до операции диагностировали цирроз печени класса А по Child-Pugh.

Для лечения пострезекционной печеночной недостаточности у 19 из 27 пациентов мы использовали L-орнитин-L-аспартат в дозе 20,0-40,0 в/в курсом от 4 до 14 дней, остальным - 8 проводили традиционное лечение.

По данным биохимического анализа крови c 5 суток послеоперационного периода отмечена значительная разница в группах. Уровень общего белка у больных при использовании L-орнитин-L-аспартата, повысился на 18%, а активность трансаминаз и содержание общего билирубина снизились до нормальных значений (таб.1).

Таблица 1. Динамика биохимических показателей

Показатель	С применением L-орнитин-L-аспартат (n=19)	Без применения L-орнитин-L-аспартат (n=8)
	1-4 сутки	5-7 сутки	1-4 сутки	5-7 сутки
Общий белок	53,3±6,4	63,6±9	54,5±8,8	54,8±9,4
АЛТ	381±376	31,5±12	350,3±181	81±51
АСТ	493±440	27±17	412,5±249	46,1±26,9
Общий билирубин	68±11	17±2,6*	57±29	57±67*

Примечание: * - - достоверность различий соответствующих показателей в группах ( р<0,05, критерий Манна-Уитни).

При оценке динамики печеночной энцефалопатии в первые трое суток после оперативного лечения выраженность ее в группах была одинаковой и соответствовала 2 стадии. Клиническое состояние начинало улучшаться с 5 суток лечения у пациентов, получавших L-орнитин-L-аспартат, у остальных - лишь с 7 суток и характеризовалось нормализацией ритма сна или значительным уменьшением дневной сонливости, улучшением памяти, общего самочувствия, уменьшением астенического синдрома.

При выполнении УЗИ или КТ в послеоперационном периоде (7-14 сутки) у 6 больных выявлены биломы объемом от 80 до 600 мл, что сопровождалось умеренными болями в правом подреберье, повышением температуры тела до субфебрильных цифр, лейкоцитозом в общем анализе крови. Еще у троих больных биломы были диагностированы после выписки из стационара. Чаще это осложнение выявляли у пациентов после обширных резекций (6 чел.) и реже, у больных после резекций малого объема (3 чел.). У всех больных после операции примесь желчи в отделяемом по дренажам отсутствовала, дренажи были удалены до выявления билом.

Для определения предикторов развития билиарных осложнений также провели многофакторный анализ по 17 пред- и интраоперационным факторам, по результатам которого мы выявили лишь один предиктор - правосторонние гемигепатэктомии (р=0,013; (-0,08, 95% ДИ - 0,14-0,014). Независимые факторы риска, отмеченные другими учеными, такие как пожилой возраст, левосторонние обширные резекции, объем интраоперационной кровопотери, повторные операции на печени не нашли подтверждения в нашем исследовании.

Для ликвидации билом у всех 9 пациентов использовали мини-инвазивные вмешательства под контролем УЗИ. Под местной анестезией сначала производили пункцию под контролем УЗИ, затем дренирование биломы катетером 1,4-1,6 мм. Ежедневно контролировали количество отделяемого по дренажу. Для определения связи полости биломы с желчными протоками выполняли фистулографию, а при наличии холедохостомы - холангиографию. Только у 2 пациентов обнаружено поступление контраста в желчевыводящие пути, в одном случае через культю правого долевого протока, в другом - через субсегментарные желчные протоки. Дренаж из полости биломы удаляли после прекращении желчеистечения. Пункция и дренирование ограниченного скопления желчи были эффективными у всех наших пациентов. Прибегать к эндоскопическому дренированию желчных протоков, местному введению спирта, применению фибринового клея и повторным оперативным вмешательствам, которые рекомендуют другие авторы, нам не пришлось.

Выводы

1. В структуре послеоперационных осложнений ведущее место занимает печеночная недостаточность, которая чаще возникает у пациентов после обширных резекций на фоне цирроза печени.

2. Лабораторные показатели в раннем послеоперационном периоде после обширных резекций печени изменены значительнее, при этом нарушения белковосинтетической функции и холестаз коррелируют с объемом резекции и развитием клинически значимой пострезекционной печеночной недостаточности, тогда как показатели цитолиза, наоборот, подобной связи не имеют.

3. Исследование органного кровотока методами дуплексного сканирования и тетраполярной реогепатографии у пациентов с очаговыми заболеваниями до операции позволяют выявить признаки портальной гипертензии, артериализацию печеночного кровотока и прогнозировать развитие пострезекционной печеночной недостаточности.

4. Предикторами развития печеночной недостаточности служат объем резекции печени и интраоперационной кровопотери, злокачественный характер опухоли, цирроз печени класса А, повышение индекса объема жидкости печеночных синусоид и печеночного индекса. Фактором риска билиарных осложнений служат обширные правосторонние резекции печени.

5. Применение L-орнитин-L-аспартата для лечения и профилактики печеночной недостаточности способствует уменьшению клинических признаков печеночной недостаточности и снижению уровня общего билирубина, активности трансаминаз. Для лечения билом печени целесообразно использовать миниинвазивные методики (пункция, дренирование биломы под контролем УЗИ), а для выявления причин ее формирования производить чресфистульную холангиографию.

Практические рекомендации

1. При выявлении у больных очаговых образований печени злокачественного, паразитарного характера, доброкачественных опухолей больших размеров, особенно на фоне цирроза печени, перед хирургическим вмешательством дооперационное обследование необходимо дополнить выполнением дуплексного сканирования портального кровотока и тетраполярной реогепатографии для оценки органной гемодинамики и выявления факторов риска развития осложнений.

2. При наличии у больного факторов риска развития печеночной недостаточности с целью профилактики целесообразно назначать L-орнитин-L-аспартат с первых часов послеоперационного периода в дозе 20-40 мл/сутки в/в в течение 4-14 суток. Включение в состав комплексного лечения печеночной недостаточности L-орнитин-L-аспартат способствует уменьшению симптомов печеночной энцефалопатии, желтухи, нормализации биохимических показателей.

3. При выявлении ограниченных скоплений желчи у больных после резекций печени необходимо выполнять чресфистульную холангиографию при наличии холедохостомы, в лечении использовать мини-инвазивные методики - пункцию и дренирование полости биломы под контролем ультразвукового исследования. Через дренаж биломы можно контрастировать ее полость для выяснения причин желчеистечения.

4. Правосторонние гемигепатэктомии, а также резекции печени в сочетании с холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни целесообразно заканчивать наружным дренированием желчных протоков для профилактики желчной гипертензии и желчеистечения в послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Резекции печени у больных очаговыми заболеваниями на фоне диффузных поражений / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, И.Е. Китаева // Медицинский альманах. - 2011. - № 2(15). - С.75-78.

2. Дифференциальная диагностика кист печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Я.В. Белякова // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т.28 - №. 6- С.11-14.

3. Профилактика и лечение осложнений после резекции печени /Л.П. Котельникова, И.М. Будянская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2012. - №3. - Т.171. -С.67-70.

4. Профилактика осложнений хирургического лечения очаговых заболеваний печени / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Хайманова (И.М.Будянская) // Сборник тезисов первой междунар. конфер. по торако-абдоминальной хирургии. - Москва, 2008. - С.114.

5. Первичные злокачественные опухоли печени / Л.П. Котельникова, И.М. Хайманова (И.М.Будянская) // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13.- № 3. - С.94.

6. Диагностика и лечение метастатического поражения печени / Л.П. Котельникова, Н.А. Порошина, И.М. Будянская // Материалы 4(13) междунар. науч. конфер. «Онкология - 21 век». - Хошимин, Вьетнам. - 2009. - С.139-142.

7. Профилактика и лечение осложнений после резекции печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2010. - С.37-38.

8. Нарушения функции печени у больных очаговыми заболеваниями печени до и после операции / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, Д.А. Семиреков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. -Т.20. - Приложение № 35. - С.4.

9. Применение препарата «Гепа-Мерц» в послеоперационном периоде у больных после обширных резекций печени / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - Т.20. - №5. - С.80.

10. Лечение очаговых образований печени у больных пожилого возраста / Л.П. Котельникова, И.М. Будянская, И.Е. Китаева // Профилактическая и клиническая медицина. Специальных выпуск. - 2010. - С. 135-138.

11. Современные технологии в лечении очаговых заболеваний печени с поражением магистральных сосудов / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Будянская // Материалы краевой науч.-практ. конфер., посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава. - Пермь, 2011. - С.111-115.

12. Диагностика очаговых поражений печени / И.М. Будянская // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2011. - С. 34-38.

13. Паразитарные заболевания печени у жителей Пермского края / Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.М. Будянская // Материалы межрегиональной науч.-практ. конфер. с международным участием, посвященной 80-летию профессора В.А.Журавлева. - Киров, Россия. - 2011. - С. 12-13.

Рационализаторские предложения

1. «Способ лечения пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2574 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

2. «Способ прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2575 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

3. «Предикторы развития пострезекционной печеночной недостаточности»: удостоверение на рационализаторское предложение № 2576 от 03.04.2012; выдано ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.Е. Вагнера Минздравсоцразвития России (соавт. Л.П. Котельникова).

Список терминологических сокращений

ДИ - доверительный интервал

ДС - дуплексное сканирование

ИАП - индекс артериальной перфузии

ИАПС- индекс артериальной перфузии синусоид

ИЗ - индекс застоя

ИО - индекс объема жидкости печеночных синусоид

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОСК - объемная скорость кровотока

ПИ - печеночный индекс

ПККБ - Пермская краевая клиническая больница

ПН - печеночная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование



Подписано в печать 06.06.2009.

Формат 60х90/16.

Усл. печ. л. 1,0.Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии центра «Издательство Пермского национального Исследовательского политехнического университета».

Адрес: 614990, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113

Тел. (342) 219-80-33.

Размещено на Allbest.ru

...