Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей

14.01.15 - травматология и ортопедия

Ислентьев Алексей Владимирович

Пермь - 2012

УДК 616.717.2-001.5-08-039.73-053.2

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Шарпарь Владимир Дмитриевич доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Токарев Александр Емельянович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии

Меркулов Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздравсоцразвития России, заведующий отделением детской травматологии

Ведущая организация: ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России, г. Нижний Новгород

Защита диссертации состоится 2012 года на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, зал заседаний диссертационного совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская 26, а с авторефератом - на сайте www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан 2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Малютина.

Общая характеристика работы

Актуальность. Переломы ключицы являются частыми травмами опорно-двигательного аппарата и, по данным большинства авторов, составляют 10-19,5% от всех переломов костей скелета [Ю.М. Сысенко и др., 2000; M.S. Kocher et.al., 2000; J. Nowak et al., 2000; F Postacchini et al., 2002]. Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для лечения повреждений ключицы, число осложнений остается довольно высоким и достигает 12,5-30,5% [Г.С. Джанбахышов, 2001; А.А. Коломиец и др., 2003; С.А. Тонких и др., 2004; M. Fuch et al., 2002]. В результате неадекватного лечения возникают не только боли и деформации в месте повреждения, но и нарушается функция верхней конечности, что приводит к снижению трудоспособности больных и даже выходу на инвалидность. Длительная иммобилизация, необходимая, как правило, после оперативной фиксации перелома ключицы с использованием погружных металлоконструкций или при его консервативном лечении, исключает раннее функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности и создает определенные бытовые сложности для пациента. Проводимые после прекращения иммобилизации длительные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление полноценной функции конечности на стороне повреждения, значительно удлиняют сроки лечения и увеличивают время нетрудоспособности. Требования сегодняшнего дня - сокращение сроков медицинской и социальной реабилитации, а также быстрейшего восстановления трудоспособности пациентов.

Вопрос лечения данных травм давно привлекает внимание хирургов. В последнее время в литературе широко освещаются эффективные методы оперативного лечения переломов ключицы [Ю.Н. Бабушкин и др., 2002; А.Н. Ермаков и др., 2001; И.М. Пичхадзе и др., 2009; М.А. Самойлов, 2001; М.В. Фомичев, 2011; С.Н. Chen et al., 2002; C.M. Chu et al., 2002]. Однако, ни при одном виде травмы не предложено столько способов лечения, как при переломах ключиц со смещением отломков.

Высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов лечения заставляет анализировать их причины и искать новые методы [А.Б. Слободской, 2002]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей и позволивший улучшить анатомо-функциональные результаты лечения, уменьшить количество осложнений, сократить сроки социально-трудовой реабилитации пациентов [О.В. Бейдик и др. 2003; А.Б. Слободской, 2002], нашел применение и при лечении повреждений ключицы.

Для внеочагового остеосинтеза ключицы также был предложен ряд различных конструкций для внешней фиксации, которые, в основном, представлены спицевыми аппаратами [В.И. Савенко и др., 2001; К.М. Славко, 2001]. Применение чрескостного остеосинтеза позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения свежих переломов, псевдоартрозов, неправильно сросшихся переломов ключицы [Н.А. Ромакина, 2005; C. Collinge et al., 2006]. Наряду с очевидными достоинствами метода, такими, как, управляемый стабильный остеосинтез фрагментов, малая травматичность вмешательства, сохранение функции суставов и верхней конечности в целом, в процессе его применения возникает достаточно большое количество ошибок и осложнений, составляющих 18,3-32,5% по данным разных авторов [С.А. Тонких и др., 2002].

Переломы ключицы со смещением отломков относятся к числу поддающихся консервативному лечению [Д.В. Ненашев, 2004]. Вместе с тем при неправильном сращении отломков возникает ряд осложнений нарушающих анатомию плечевого пояса, влияющих на его развитие и изменяющих его статико-динамический статус. К таким осложнениям относятся неправильно сросшиеся переломы с укорочением длины ключицы, избыточные костные мозоли и ложные суставы [Д.В. Ненашев, 2004; A.S. Rokito et al., 2002].

Остается актуальным лечение переломов ключицы у пациентов при наличии противопоказаний к оперативной коррекции, такими как патология свертывающей системы крови, гнойно-воспалительные заболевания и т.д.

Важно, что анатомо-функциональные нарушения имеют негативные косметические последствия. Из консервативных способов, применяемых при лечении переломов ключицы, самыми распространенным является лечение с помощью специальных повязок (более 250 видов повязок, шин и аппаратов) [Д.В. Ненашев, 2004; S.G. Edwards et al., 2004; F.A. Grassi et al., 2001; C.M. Robinson et al., 2004].

Следствием анатомо-топографических особенностей ключицы является то, что полная репозиция и удержание отломков в правильном положении достигается далеко не всегда.

Биомеханически обоснованный подход к вопросу о выборе метода репозиции и фиксации уменьшает вероятность осложнений.

Таким образом, необходимость проведения исследований по совершенствованию метода консервативного лечения, а также разработка лечебного алгоритма у детей с переломами ключиц, остаются весьма актуальными для практического здравоохранения.

Цель исследования: Разработать и применить оптимальный метод консервативного лечения переломов ключицы анатомически и функционально обеспечивающий благоприятный результат.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики. Выполнить теоретическое обоснование модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

2. Объективизировать и стандартизировать рентгенологическое исследование места перелома ключицы с целью определения оптической плотности костной мозоли и контроля процесса консолидации отломков.

3. Применить локальный ультразвуковой мониторинг места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

4. Разработать биомеханически обоснованное неинвазивное устройство для репозиции и фиксации отломков и внедрить в практику собственную методику консервативного лечения больных с повреждениями ключицы.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц.

Научная новизна:

1. Изучено анатомо-функциональное состояние поврежденного плечевого пояса с точки зрения биомеханики.

2. Дано теоретическое обоснование динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы.

3. Проведено динамическое ультразвуковое исследование места перелома ключицы в процессе лечения пациентов.

4. Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.

5. Разработана биомеханически обоснованная методика консервативного лечения больных с повреждениями ключицы и предложено неинвазивное устройство для репозиции и фиксации.

Практическая значимость работы. Разработано и внедрено в практику устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.

Применение ультразвукового мониторинга места перелома позволяет снизить лучевую нагрузку на организм пациента.

Предложен метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования с целью контроля процесса консолидации отломков на этапах лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная теоретически обоснованная модель динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы позволила разработать алгоритм адекватной репозиции и фиксации отломков.

2. Анализ данных ультразвукового мониторинга положения отломков позволяет выполнить точную репозицию, а также минимизировать лучевую нагрузку на пациента в процессе лечения переломов ключицы.

3. Метод стандартизации и объективизации рентгенологического исследования позволяет контролировать процесс консолидации отломков на этапах лечения.

4. Разработанная методика консервативного лечения переломов ключицы позволяет добиться адекватных анатомо-функциональных результатов при минимальном количестве осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены:

1. На заседаниях кафедры хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2008 год.

2. На заседании совета педиатрического факультета ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития РФ г. Ижевск 2009г.

3. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, октябрь 2009г.

4. На Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» г.Сыктывкар, сентябрь 2009г.

5. На X межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» г.Ижевск, 2010г.

6. На Республиканском обществе травматологов-ортопедов г.Ижевск, сентябрь 2010г.

7. На симпозиуме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» в рамках XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» г.Москва, февраль 2011г.

8. На межкафедральном совещании ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России г. Ижевск, январь 2012г.

9. На заседании научно-координационного совета по хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им ак. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России г. Пермь, февраль 2012г.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной и педагогической деятельности кафедры хирургических болезней детского возраста, кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России. Разработанная методика внедрена в работу БУЗ УР Республиканской детской клинической больницы МЗ УР и БУЗ УР Детской городской клинической поликлиники №2 МЗ УР

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ в местной, центральной и зарубежной печати, из них 3 статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации научных результатов на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, разработана 1 полезная модель (получен 1 патент РФ).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, иллюстрирована 30 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 188 источников, из которых 129 работ отечественных авторов и 49 - зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 195 пациентов с закрытыми переломами ключицы, получавших лечение с 2006 г. по 2010 г. в детском ортопедо-травматологическом отделении ГУЗ «Республиканской детской клинической больницы МЗ УР», в травматолого-ортопедическом амбулаторно-поликлиническом отделении БУЗ УР «Детская городская клиническая поликлиника №2 МЗ УР», являющихся клиническими базами Ижевской Государственной медицинской академии.

В группу наблюдения вошли 65 пациентов, у которых использовался метод лечения с применением неинвазивного устройства для репозиции и фиксации (НУРФ). Группы сравнения составили: 72 человека лечившиеся другими консервативными методами, а также группа пациентов лечившихся оперативными методами с применением погружных металлоконструкций (58 человек). плечевой ключица рентгенологический

Исследование проводилось сплошным методом с использованием типологической выборки. Пациенты групп сравнения были сопоставимы по полу, возрасту и характеру полученной травмы с основной группой пациентов, лечившихся с использованием НУРФ.

Всем пациентам производилось обследование, включавшее клинические, рентгенологические и санологические методы.

Под динамическим ультразвуковым контролем линейным датчиком с частотой 7,5 МГц на аппарате Siemens Acuson x300 производилась закрытая репозиция отломков ключицы. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливался в трех плоскостях: вертикально во фронтальной плоскости, горизонтально во фронтальной плоскости, вертикально в сагиттальной плоскости. По достижении сопоставления отломков проводилась сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей с целью выявления гемодинамических нарушений, обусловленных устройством и их своевременной коррекции.

В периоде иммобилизации всем детям проводили ультразвуковое исследование места перелома для контроля положения отломков, а также для оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации перелома на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42 сутки.

Рентгенологический метод исследования был основным в диагностике переломов ключицы и контроле над выздоровлением пациентов.

Обследовались все пациенты (100%). Указанный метод позволял выявлять тип перелома, величину смешения отломков. Рентгенография производилась в прямой проекции и под углом 45° к фронтальной плоскости на аппарате Siemens.

Важным является улучшение диагностической эффективности рентгенографии. Для этого необходимо:

1. Нормализация рентгеновских снимков для объективного сравнения рентгенограмм, произведенных в различных условиях.

2. Перевод изображения на рентгеновской пленке в цифровой аналог.

3. Обработка цифрового изображения.

Нами разработан клин, позволяющий оценить условия выполнения рентгеновских снимков. Каждому уровню клина на рентгеновском изображении соответствует своя оптическая плотность. Сравнивая ткани и клин по уровню оптической плотности, учитывая физические свойства клина и его линейные размеры, мы получили возможность объективно судить о физических свойствах и линейных размерах тканей. Безусловно, объективный анализ возможен только на цифровом аналоге, поэтому на стадии эксперимента рентгенограммы сканировали общедоступными видами цифровой техники, полученный цифровой вариант обрабатывали специальной компьютерной программой. При помощи программы проводили редактирование видимого изображения с использованием опций программы с целью повышения информативности и максимальной адаптации для зрительного восприятия. В программе имеются процедуры для создания эффекта псевдоколорификации, при этом участки сходной интенсивности, в зависимости от заданной плотности, окрашивается в определённый цвет. Этот же эффект используется в качестве инструмента для денситометрии, в данном случае окрашивается не весь рисунок, а только заданный участок, при этом, автоматически, в тот же цвет окрашиваются все участки одинаковой плотности. Обработка цифровых вариантов рентгенограмм позволяет изменять качество изображений, измерять оптическую плотность и структурность.

Знание свойств клина (удельный вес, линейные размеры) и учет характера изменения оптической плотности в зависимости от постоянной клина позволило нормализовать рентгенограммы и провести количественный учет оптической плотности тканей.

После сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов [Л.Ф. Молчанова, 2004]. Полученные материалы после алфавитизации и логической проверки качества данных были обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Excel XP, Statistica 6.0.

С целью восстановления правильных биофизических взаимоотношений разработано устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, патент на полезную модель № 86443, заявка № 2009114118, приоритет полезной модели 14 апреля 2009г., зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10 сентября 2009г.

Описание устройства:

Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы, содержит жесткий корсет, опирающийся на здоровое надплечье и элемент фиксации поврежденной конечности, выполненный в виде гильзы, соединенной с корсетом тремя или более регулировочными штангами.

Устройство позволяет не только производить иммобилизацию поврежденной конечности, но и проводить дозированное динамическое воздействие в процессе репозиции и корректировать положение отломков в период иммобилизации.

Методика консервативного лечения переломов ключицы с использованием НУРФ разрабатывалась нами в соответствии с общими принципами травматологии ортопедии: точное сопоставление отломков; адекватная иммобилизация; максимальное сохранение кровоснабжения поврежденной конечности в целом.

Шарниры на корсете и гильзе соединяются резьбовыми штангами с регулировочными гайками. Репозицию и фиксацию отломков ключицы выполняли вращением регулировочных гаек с изменением длины штанг для коррекции положения отломков в трех плоскостях.

Область ключицы остается доступной для проведения исследований, в том числе, для ультрасонографии.

Под динамическим ультразвуковым контролем линейным датчиком с частотой 7,5 МГц на аппарате Siemens Acuson x300 производилась закрытая репозиция отломков ключицы путем вращения регулировочных гаек и изменения длины резьбовых штанг, чем достигалось изменение положения акромиального отломка ключицы в трех взаимоперпендикулярных плоскостях. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливался также в трех плоскостях: вертикально во фронтальной плоскости, горизонтально во фронтальной плоскости, вертикально в сагиттальной плоскости. По достижении сопоставления отломков проводилась сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей с целью выявления гемодинамических нарушений, обусловленных устройством и их своевременной коррекции.

В периоде иммобилизации всем детям проводили ультразвуковое исследование места перелома для контроля положения отломков, а также для оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации перелома на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42 сутки.

Окончание периода иммобилизации определяли по рентгенограмме выполненной с использованием рентгенологического клина с последующей компьютерной обработкой изображения и определением оптической плотности, а также с помощью УЗИ наличием костной мозоли, определяемой в виде высокоэхогенного образования в месте перелома.

Непосредственно перед снятием устройства выполняли контрольную рентгенограмму.

Большое значение придавали раннему функционально-восстановительному лечению пациентов, включавшему комплексное применение средств лечебной гимнастики, физиотерапии и массажа.

Всех пациентов с повреждениями ключицы, получавших лечение с использованием НУРФ, лечили по стационарно-амбулаторному принципу. После окончательной репозиции отломков, стабилизации устройства пациента переводили на амбулаторное лечение.

Находясь на амбулаторном лечении, больные получали функционально-восстановительное лечение. На прием к врачу приходили 1 раз в неделю, им производились УЗИ контроль, контроль состояния устройства (проверка надежности закрепления штанг, оценка состояния мест контакта устройства с поверхностью тела и др.), клинический осмотр и, при необходимости, рентгенологическое обследование.

Демонтаж устройства производился после появления клинических, санологических и рентгенологических признаков полного сращения перелома.

Клиническими критериями для демонтажа устройства служили: отсутствие патологической подвижности между отломками и болей в области бывшего перелома. Для снятия устройства откручивались гайки, фиксировавшие штанги, и штанги освобождали из кронштейнов, демонтировался корсет и гильза.

После снятия устройства, для профилактики рефрактур, рекомендовали носить на косынке конечность на стороне повреждения в течение 7 - 10 дней и ограничить физические нагрузки и подъем тяжестей на 1 месяц. До окончательного восстановления функции конечности пациента продолжали реабилитационное лечение, включающее ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Результаты исследований

Исследование оптической плотности костной мозоли проведено у 27 пациентов с переломами ключицы леченных с использованием НУРФ на сроках 2, 3, 4, 5 недель. При проведении рентгенографии с цифровой обработкой выявлено различное отношение оптической плотности костной мозоли к кортикальному слою отломков в зависимости от возраста.

Таблица 1 Относительная оптическая плотность костной мозоли у пациентов с переломами ключицы

Возрастные группы	4-7	8-12	13-16	Сроки в нед.
Количество пациентов	9	10	8
Относительная оптическая плотность в %	29,8±2,8	24,2±1,9	23,1±2,1	2
	45,6±3,5	31,3±2,9	29,9±3,2	3
	67,9±4,7	58,8±5,1	49,8±5,7	4
	85,3±5,3	71,2±4,2	64,3±6,2	5

В срок 2 недель, в зависимости от возраста пациентов, по нашим данным, оптическая плотность костной мозоли составила от оптической плотности кортикального слоя отломков, что по данным УЗДГ представляло собой образование повышенной эхогенности с участками васкуляризации.

В момент прекращения иммобилизации, в сроки от 4 до 5 недель в зависимости от возраста пациентов оптическая плотность костной мозоли составила от оптической плотности кортикального слоя отломков. На УЗИ костная мозоль представляла собой гиперэхогенное образование, отсутствовала возможность визуализировать линию перелома.

Таким образом, объективизация рентгенологического исследования места перелома ключицы путем нормализации рентгеновского изображения, цифровой обработки полученного изображения и сопоставление полученных данных с результатами УЗИ позволяет контролировать процесс консолидации отломков на любом этапе лечения.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения. Анатомо-функциональные результаты лечения больных с переломами ключицы с использованием НУРФ, были изучены в сроки от 3 месяцев до 3 лет.

При объективной оценке мы основывались на достаточно широко применяемой для оценки анатомо-функциональных результатов лечения травматолого-ортопедических пациентов упрощенной системе оценки Э.Р. Маттиса - И.А. Любошица - И.Л. Шварцберга, несколько видоизмененную, в соответствии с особенностями детского возраста. Исходы лечения в сроки от 3 месяцев до 1 года были изучены у всех 195 пациентов.

Изученные нами ближайшие результаты лечения от 3 мес. до 1 года больных с переломами ключицы различными методами представлены в табл. 2.

Таблица 2 Оценка ближайших (от 3 мес. до 1 года) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы с использованием различных методов

Вид лечения	Результат	Всего
	Хороший	Удовлетворит.	Неудовлетворит.
	Абс.	Р±m	Абс.	Р±m	Абс.	Р±m	Абс.	Р
С использованием НУРФ	43	66,2±5,9	18	27,7±5,6	4	6,1±3,0	65	100
Другие виды консервативного лечения	33	45,8±5,9	31	43,0±5,9	8	11,2±3,7	72	100
Оперативное лечение	43	74,2±5,7	14	24,1±5,6	1	1,7±1,7	58	100
Всего	119	61,0	63	32,3	13	6,7	195	100

Таким образом, хорошие результаты ближайшие лечения получены нами в 66,2%, удовлетворительные - в 27,7%, неудовлетворительные - в 6,1% от количества обследованных, леченных с применением НУРФ.

После лечения переломов ключицы с применением других консервативных методов хорошие результаты лечения отмечались в 45,8%, удовлетворительные - в 43,0%, а также наблюдались неудовлетворительные результаты лечения в 11,2% от количества обследованных.

В группе детей леченных оперативными методами хорошие результаты лечения отмечались в 74,2%, удовлетворительные - в 24,1%, неудовлетворительные результаты лечения в 1,7% от количества обследованных.

Анализ ближайших результатов лечения показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (p<0,05).

Отдаленные результаты были изучены нами у всех 195 пациентов в сроки от 1 до 3-х лет после лечения (табл. 3).

Таблица 3 Оценка отдаленных (от 1года до 3 лет) анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с переломами ключицы

Вид лечения	Результат	Всего
	Хороший	Удовлетворит.	Неудовлетворит.
	Абс.	Р±m	Абс.	Р±m	Абс.	Р±m	Абс.	Р
С использованием НУРФ	54	83,1±4,6	9	13,8±4,3	2	3,1±2,1	65	100
Другие виды консервативного лечения	48	66,7±5,6	20	27,8±4,9	4	5,5±2,7	72	100
Оперативное лечение	51	87,9±4,3	6	10,4±4,0	1	1,7±1,7	58	100
Всего	153	78,5	35	17,9	7	3,6	195	100

Таким образом, хорошие отдаленные результаты лечения получены нами в 83,1%, удовлетворительные -- в 13,8%, неудовлетворительные - 3,1% от количества обследованных, леченных с применением НУРФ.

После лечения переломов ключицы с применением других консервативных методов хорошие результаты лечения отмечались в 66,7%, удовлетворительные - в 27,8%, неудовлетворительные - в 5,5% случаев.

В группе детей леченных оперативными методами хорошие результаты лечения отмечались в 87,9%, удовлетворительные - в 10,4%, неудовлетворительные результаты лечения в 1,7% от количества обследованных.

Анализ отдаленных результатов лечения показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (p<0,05).

Таким образом, применение нашей методики позволяет увеличить количество хороших результатов по сравнению с другими консервативными методами и уменьшить количество неудовлетворительных исходов.

Средние сроки иммобилизации с переломами ключицы, пролеченных с использованием разработанной методики и пациентов, лечившихся другими консервативными методами, представлены в табл.4.

Таблица 4 Средние сроки иммобилизации пациентов с переломами ключицы в зависимости от способа лечения

Способ лечения	Сроки иммобилизации в сутках±m
Лечение с использованием НУРФ (п = 65)	28,1±3,1
Консервативное лечение с применением других методик (п = 72)	36,9±4,2

Анализ сроков иммобилизации показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (p<0,05). Выявленная тенденция позволяет предположить экономическую эффективность методики НУРФ при консервативном лечении переломов ключицы. Уменьшение сроков иммобилизации позволяет пациенту меньшее время нуждаться в уходе родителей.

Ошибки и осложнения при лечении пациентов с переломами ключицы с помощью неинвазивного устройства для репозиции и фиксации.

В процессе клинического применения разрабатываемой методики НУРФ при лечении 65 пациентов с переломами ключицы в 10 случаях встретились ошибки, которые не привели к развитию осложнений, и осложнения - в 9 наблюдениях (табл. 5).

Таблица 5 Осложнения, встретившиеся в процессе клинического освоения методики НУРФ при переломах ключицы, а также при использовании других консервативных методов

Вид осложнения	НУРФ (n=65)	Другие консервативные методы (n=72)
	Абс.	Р±m	Абс.	Р±m
Вторичное смещение отломков	3	4,6±2,6	7	9,7±3,5
Замедленное сращение перелома	1	1,5±1,5	5	6,9±3,0
Незавершенная репозиция	5	7,7±3,3	35	48,6±5,9
Всего	9	13,8±4,3	47	65,2±5,6

При систематизации допущенных ошибок и связанных с ними осложнений можно выделить следующие группы: технические и лечебно-тактические.

1. Ошибки технического характера, связанные:

*с неправильной установкой штанг;

*с неправильным монтажом корсета;

*с управлением устройством.

2. Ошибки лечебно-тактического характера.

Общее количество осложнений при лечении НУРФ составило 9 (13,8%) наблюдений из 65 наблюдений. Осложнения не вызвали серьезных анатомо-функциональных расстройств, но удлинили сроки лечения и реабилитации пациентов и в двух случаях привели к неудовлетворительному исходу лечения.

Количество осложнений при использовании других консервативных методов составило 47 (65,2%) из 72 наблюдений.

Анализ ошибок и осложнений показал достоверность различий результатов в сравниваемых группах (p<0,05).

Выводы

1. Изучение анатомо-функционального состояния поврежденного плечевого пояса позволило теоретически обосновать модель динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы, определить точки приложения сил и оптимальную конструкцию устройства для репозиции и фиксации.

2. Стандартизация рентгенологического исследования места перелома ключицы с последующей цифровой обработкой позволила объективно оценивать оптическую плотность костной мозоли и обеспечивать контроль процесса консолидации отломков.

3. Использование локальных ультразвуковых исследований места перелома ключицы в процессе динамического наблюдения пациентов позволило точнее производить репозицию отломков, избежать сосудистых нарушений в поврежденной конечности, а также снизить лучевую нагрузку на организм пациента.

4. Проведенный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с переломами ключиц леченных различными методами позволил выявить недостатки существующих способов.

5. Разработанная методика репозиции и фиксации отломков с помощью биомеханически обоснованного неинвазивного устройства позволяет создать условия для более точного сопоставления отломков, надежной фиксации места перелома в достигнутой позиции, увеличить количество хороших анатомо-функциональных результатов.

Практические рекомендации

1. Пациенту с переломом ключицы со смещением отломков накладывается жесткий грудо-поясничный корсет. Поврежденная конечность от верхней трети плеча до средней трети предплечья фиксируется жесткой гильзой. Корсет и гильза соединяется посредством резьбовых штанг. Репозиция и фиксация отломков ключицы выполняется вращением регулировочных гаек.

2. Под динамическим ультразвуковым контролем производится закрытая репозиция. Датчик ультразвукового аппарата для контроля положения отломков устанавливается в трех плоскостях. По достижении сопоставления отломков проводится сравнительная ультразвуковая допплерография лучевых артерий в проекции метаэпифизарных зон лучевых костей предплечий поврежденной и здоровой конечностей.

3. В периоде иммобилизации всем детям проводится ультразвуковое исследование места перелома для контроля положения отломков, а также для оценки васкуляризации первичной костной мозоли и консолидации перелома на 3, 7, 14, 21, 28, 35, 42 сутки.

4. Стандартизации рентгенологического исследования и объективизации процесса консолидации полезны для своевременного окончания периода иммобилизации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Ислентьев, А.В. Совершенствование метода консервативного лечения переломов ключицы у детей / А.В. Ислентьев, В.Д. Шарпарь // Врач-аспирант - Воронеж, 2012. - №2.2(51) - С.351-360.

2. Ислентьев, А.В. Теоретическое обоснование и практическая реализация модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы / А.В. Ислентьев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, В.А. Степанов // Детская хирургия - Москва, 2012. - №1 - С.4-7.

3. Ислентьев, А.В. Современное состояние вопроса лечения пациентов с переломами ключицы / А.В. Ислентьев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских // Вестник экспериментальной и клинической хирургии - Воронеж, 2012. - Том V, №2 - С.423-427.

4. Патент на полезную модель №86443 Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы / Ислентьев А.В., Шарпарь В.Д., Стрелков Н.С., Неганов О.А., Каменских М.С. // заявка №2009114118 Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей РФ 10.09.2009.

5. Стрелков, Н.С. Объективизация традиционной рентгенографии при исследовании костной системы / Н.С. Стрелков, В.П. Иванников, В.А. Степанов, А.В. Ислентьев // Сборник трудов «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования, образование» - СПб, 2006. - С.249-251.

6. Стрелков, Н.С. Структура заболеваемости при повреждениях ключиц у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, А.В. Ислентьев, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Материалы восьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2009. - С.364.

7. Стрелков, Н.С. Отдаленные результаты лечения переломов ключиц у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, А.В. Ислентьев, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Материалы восьмого российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2009. - С.364-365.

8. Стрелков, Н.С. Устройство для репозиции и фиксации при переломах ключицы у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, А.В. Ислентьев, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А.А.Лишке «Актуальные вопросы хирургических болезней детского возраста» - Пермь, 2010. - С.82-86.

9. Ислентьев, А.В. Структура заболеваемости и отдаленные результаты лечения переломов ключиц у детей / А.В. Ислентьев, Т.Е. Конечникова // Материалы X межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» - Ижевск, 2010. - С.95-96.

10. Стрелков, Н.С. Применение модели динамического воздействия на плечевой пояс при переломах ключицы / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, А.В. Ислентьев, В.А. Степанов, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов - Саратов, 2010. - С.262-263

11. Стрелков, Н.С. Значение ультразвукового исследования в диагностике и динамическом контроле при переломах ключицы у детей / Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, А.В. Ислентьев, О.М. Кузьмина, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Сборник материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва, 2011. - С.835.

12. Ислентьев, А.В. Применение ультразвукового исследования в диагностике и динамическом контроле при переломах ключицы у детей / А.В. Ислентьев, Н.С. Стрелков, В.Д. Шарпарь, М.С. Каменских, О.А. Неганов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» - Воронеж, 2011. - С.51-52.

13. Ислентьев, А.В. Метод лечения переломов ключицы у детей с помощью устройства для репозиции и фиксации / А.В. Ислентьев, В.Д. Шарпарь, Н.С. Стрелков, М.С. Каменских // Ортопедия, травматология и протезирование - Харьков, 2012. - №1 - С.86-87.

Список сокращений

ЛФК - Лечебно-физкультурный комплекс

НУРФ - Неинвазивное устройство для репозиции и фиксации

УЗИ - Ультразвуковое исследование

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

Размещено на Allbest.ru

...