Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.02.02 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ФАКТОРЫ РИСКА ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ КРУПНОГО СТАЦИОНАРА

МАРКОВА ОКСАНА ПЕТРОВНА

Пермь- 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Устюжанин Юрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович доктор медицинских наук Маркович Нина Ивановна

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Защита состоится «29» мая 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Автореферат разослан «____»__________2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Сандакова

1. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых в современной медицине. Нельзя представить стационар, даже оснащенный суперсовременной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования. Гнойно-септические инфекции (ГСИ) являются важнейшей составляющей этой проблемы в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства.

В нашей стране впервые на государственном уровне основные направления профилактики ИСМП были сформулированы в 1999 г. в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», который определил на последующее десятилетие стратегию научных исследований, задачи разработки нормативного, правового обеспечения, внедрения передовых методов профилактики в практику. В 2011 г. сформирована новая Национальная Концепция профилактики ИСМП основной целью которой является определение стратегии их профилактики для снижения уровня заболеваемости и связанной с ней нетрудоспособности, смертности пациентов, а также социального и экономического ущерба на основе разработки теоретических основ управления эпидемическим процессом и внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора и комплекса эффективных организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

Из государственного доклада Г.Г. Онищенко (2011), в Российской Федерации в 2010 г. зарегистрировано 25 617 случаев ИСМП. В ЛПУ хирургического профиля в 2010 г. зарегистрировано 8 470 случаев ИСМП, причем из всех ИСМП в хирургических стационарах 66,9 % приходится на послеоперационные гнойно-септические осложнения и 20,8 % - на пневмонии. При этом известно, что регистрируемый уровень заболеваемости ИСМП в десятки раз ниже фактического ГСИ (В.И. Сергевнин и соавт., 2010).

ИСМП не просто определяют дополнительную заболеваемость, но и увеличивают продолжительность пребывания больных в стационаре, приводя к возрастанию расходов на лечение, вызывают долговременные осложнения, нередко приводящие к гибели пациента. Эпидемическому распространению ГСИ способствует формирование и широкое распространение полирезистентных к современным антибиотикам штаммов, отличающихся высокой вирулентностью и повышенной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды, в том числе к дезинфицирующим средствам. Повышают риск возникновения и распространения ГСИ внедрение в медицинскую практику сложных технологий и широкое применение инвазивных процедур (Е.Б. Брусина, 2007). В стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ГСИ. Установлены выраженные эколого-эпидемиологические особенности разных типов отделений стационара (О.В. Ковалишена, 2009), включающие интенсивность лечебно-диагностического процесса, микробный пейзаж, а также эпидемического процесса ГСИ.

В литературе практически отсутствует информация о проявлениях и особенностях эпидемического процесса ГСИ в хирургических отделениях различного профиля, мало изучены особенности лечебно-диагностического процесса в данных отделениях, способствующие развитию ГСИ в послеоперационном периоде.

До настоящего времени проблемным остается вопрос выявления госпитальных штаммов возбудителей ГСИ, что особенно актуально для хирургических стационаров при отсутствии регистрируемой заболеваемости (И.В. Фельдблюм, Ю.А. Захарова, 2009).

Немаловажную роль в санитарно-эпидемиологическом благополучии ЛПУ имеет создание безопасной системы обращения с медицинскими отходами. Медицинские отходы при отсутствие системы их безопасного сбора, обеззараживания и утилизации могут оказаться одним из факторов передачи возбудителей ГСИ как персоналу, так и пациентам. Н.И. Маркович (2011) предполагает сохранение госпитальных штаммов в больничных отходах, что, на наш взгляд, не лишено оснований.

Несмотря на значительные достижения в изучении этиологии, эпидемиологии и профилактики ГСИ среди пациентов хирургического профиля, многие теоретические и практические вопросы этой проблемы остаются недостаточно изученными, особенно на региональном уровне.

Цель исследования: определить факторы риска эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов хирургических отделений разного профиля крупного стационара.

Задачи исследования

1. Изучить интенсивность, динамику и структуру эпидемического процесса ГСИ среди пациентов различных отделений хирургического профиля ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» за 2005 - 2009 гг.

2. Оценить пейзаж и антибиотикочувствительность микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов и объектов больничной среды разных отделений хирургического профиля за 2005 - 2009 гг.

3. Изучить соматический статус пациентов и интенсивность лечебно-диагностического процесса в хирургических отделениях разного профиля в сопоставлении с заболеваемостью ГСИ.

4. Апробировать термический способ дезинфекции медицинских отходов класса Б на установке «NEWSTER-10» в сравнении с традиционной химической дезинфекцией.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Выявлены различия в интенсивности, динамике, этиологической и клинической структуре эпидемического процесса ГСИ в хирургических отделениях разного профиля крупного стационара.

Получены новые данные о влиянии на заболеваемость ГСИ пациентов хирургических отделений разного профиля соматического статуса больных, характера и степени агрессивности лечебно-диагностического процесса.

Доказана антибактериальная эффективность термического способа обработки медицинских отходов класса Б на установке «NEWSTER-10» и его преимущество по сравнению с традиционным химическим способом дезинфекции.

Практическая значимость и внедрение результатов работы

1. Полученные результаты могут быть использованы в практической деятельности учреждений Роспотребнадзора и госпитальных эпидемиологов при осуществлении эпидемиологического надзора за ГСИ.

2. Выявленные факторы риска ГСИ пациентов хирургических отделений разного профиля могут быть учтены ЛПУ в процессе планирования и проведения профилактических мероприятий.

3. Предложена и внедрена в практическую деятельность ЛПУ Тюменской области эффективная система термического обеззараживания медицинских отходов класса Б.

4. Разработано и издано пособие для врачей «Условия формирования госпитальных штаммов и оптимизация микробиологического мониторинга за внутрибольничными исследованиями» (Тюмень, 2008).

5. Издано методическое пособие «Рекомендации по разработке программы производственного контроля за соблюдением санитарных правил и реализацией мероприятий при обращении с больничными отходами в многопрофильном стационаре», позволяющее оптимизировать систему обращения с больничными отходами (Тюмень, 2006).

6. Издан учебный видеофильм «Организация дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в крупном многопрофильном стационаре» (Тюмень, 2007).

7. Результаты проведённых исследований внедрены в практическую деятельность ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» (акт внедрения от 03.02. 2012 г.).

8. Полученные результаты используются на кафедре медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов эпидемиологов и микробиологов.

9. Результаты диссертационной работы отражены в монографии «Эпидемиология и совершенствование эпидемиологического надзора и контроля внутрибольничных инфекций путем оптимизации дезинфекционных мероприятий». - Тюмень: ООО «Печатник», 2012. - 128 С.

Положения, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс ГСИ пациентов хирургических отделений разного профиля крупного стационара различается по степени интенсивности, характеру многолетней динамики, этиологической структуре и распределению заболевших по клиническим формам ГСИ.

2. Ведущими факторами риска эпидемического процесса ГСИ пациентов хирургических отделений разного профиля являются соматический статус пациентов и степень агрессивности лечебно-диагностического процесса.

3. Термический способ дезинфекции медицинских отходов класса Б на установке «NEWSTER-10» в отношении возбудителей ГСИ более эффективен, чем традиционный химический.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природно-очаговые инфекции» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» 9 февраля 2012 г.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, 2009 г.), региональных конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения различного уровня, на заседании Тюменского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Тюмень, 2011 г.).

Публикации

Научные положения, изложенные в работе, отражены в 13 статьях и тезисах, в т. ч. 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

Личный вклад

Автором определены основные задачи и объем работы, выбраны объекты для исследования, составлен план исследований. Проведен сбор материалов и анализ полученных результатов. Автор лично сформулировала основные положения и выводы диссертации, подготовила диссертационную работу. В целом личный вклад автора в выполнении исследований составил более 70 %.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 128 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 18 таблицами, 31 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 187 источников, из которых 115 работ отечественных и 72 зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01990011071.

2. Содержание работы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе использованы эпидемиологический (описательно-оценочные и аналитические приемы), микробиологический и статистический методы исследования.

В условиях ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» проанализировано 8126 медицинских карт стационарного больного (форма 003/у) за 2005 - 2009 гг. В исследование включены хирургические отделения разного профиля, оказывающие плановую медицинскую помощь населению Тюменской области: кардиохирургическое отделение № 3 (профиль отделения - сердечно - сосудистая патология, приобретённые пороки сердца), кардиохирургическое отделение № 2 (профиль отделения - врождённые пороки сердца), хирургическое отделение (профиль отделения - абдоминальная плановая хирургия), нейрохирургическое отделение, отделение торакальной хирургии. Внутрибольничные случаи ГСИ определяли согласно стандартным определениям случаев ГСИ, предложенным в 1998 г. Центром по Контролю заболеваемости США (Centers for Disease Control).

Ретроспективный анализ заболеваемости ГСИ предусматривал изучение уровня и структуры заболеваемости, многолетней ее динамики с выравниванием вариационного ряда по методу наименьших квадратов и определением тенденции. Для оценки динамики и тенденций многолетней заболеваемости применяли традиционные статистические методы, включая расчет средней ошибки показателей, критерия достоверности различий показателей.

Анализ факторов риска ГСИ осуществляли по данным медицинских карт стационарного больного, при этом оценивали объективный физический статус больного по классификации Американской ассоциации анестезиологов физического состояния пациента (ASA), продолжительность оперативного вмешательства, длительность нахождения на аппарате ИВЛ, а также факт и длительность нахождения в реанимационном отделении.

В соответствии классификацией ASA больного относили к одному из 5 классов, в зависимости от тяжести состояния: I - нормальный, здоровый пациент без органических, физиологических или психических расстройств; II - пациент с системными расстройствами средней тяжести; III - пациент, имеющий сопутствующие заболевания с выраженными системными нарушениями, периодически приводящими к значительной функциональной недостаточности ; IV - пациент с плохо контролируемым физическим состоянием, что связано со значительной дисфункцией и потенциальной угрозой жизни; V-пациент в критическом физическом состоянии, которое дает мало шансов на выживание даже при отсутствии хирургического вмешательства.

Для оценки эффективности дезинфекционно-стерилизационных мероприятий изучены протоколы микробиологического исследования объектов больничной среды, стерильности изделий медицинского назначения в хирургических отделениях разного профиля.

Бактериологический метод применяли для выделения чистой культуры возбудителя и ее идентификации. Идентификацию бактериальной культуры осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим, антигенным, токсигенным свойствам.

На базе лаборатории клинической микробиологии ГЛПУ ТОКБ и отделения общей микробиологии ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» изучена чувствительность к дезинфицирующим средствам штаммов, выделенных с объектов больничной среды, согласно «Инструкции по методам определения бактерицидных свойств новых дезинфекционных средств» (МЗ РФ, 10.01.2000 г., №1100 (25-0-17).

Для определения чувствительности к антибактериальным препаратам применяли диско-диффузионный метод в соответствии с МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», основанный на способности АБП диффундировать в питательную среду из пропитанных бумажных дисков.

Для сравнительной оценки эффективности термической дезинфекции медицинских отходов на установке «NEWSTER-10» в сравнении с химическим способом обеззараживания были проведены бактериологические исследования отходов класса Б в 3 этапа: а) до обработки б) после дезинфекции в 0,3 % рабочем растворе «Жавелин» при экспозиции 120 минут; в) после термического обеззараживания на установке «NEWSTER-10».

Статистическую обработку материалов и графическое изображение результатов проводили с использованием программ QuattroPro 5.0 for Windows и Microsoft Exel XP Pro. Подготовку текста в печать и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft Word XP Pro. Достоверность различий между средними величинами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента (уровень значимости р<0,05). Для решения отдельных задач применяли корелляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенного ретроспективного эпидемиологического анализа, установлено, что уровень заболеваемости ГСИ по результатам оценки медицинской документации значительно превышал официально регистрируемый. Согласно данным официальной статистики, заболеваемость ГСИ в хирургических отделениях стационара составляла в среднем за 2005-2009 гг. 5,3 ± 0,6 на 1000 прооперированных. В то же время при изучении карт стационарного больного за наблюдаемый период выявлен 621 случай ГСИ, что составило 40,7 ± 1,6 на 1000 прооперированных. Показатели истинной заболеваемости ГСИ превышали показатели официально зарегистрированной более чем в 18 раз в отделении нейрохирургии и в 5 -7 раз в отделениях кардиохирургии № 2, 3, торакальной хирургии и хирургии (рис. 1.). В среднем истинная заболеваемость ГСИ пациентов хирургических отделений оказалась в 7,7 раз выше официально зарегистрированной.



Рис. 1. Заболеваемость ГСИ пациентов хирургических отделений разного профиля в 2005-2009 гг. по данным официальной регистрации и результатам ретроспективной оценки медицинской документации (на 1000 прооперированных)

Заболеваемость ГСИ в хирургических отделениях в целом имела тенденцию к снижению (Тсн.= -6,5 %, р<0,05) (рис.2.). Средний многолетний показатель заболеваемости на 1000 операций в 2005-2009 гг. составил 40,7 ‰ с колебаниями от 44,6 ‰ (2006 г.) до 33,1 ‰ (2009 г.).

Рис. 2. Динамика заболеваемости ГСИ в хирургических отделениях в 2005-2009 гг. (на 1000 прооперированных)

В хирургических отделениях разного профиля эпидемический процесс ГСИ протекал с различной степенью интенсивности. Наибольший среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ отмечен среди пациентов отделений нейрохирургии (83,3 ± 5,6 ‰; р<0,01), кардиохирургии № 2 (60,7 ± 5,9 ‰; р<0,01) и торакальной хирургии (50,2 ± 4,8‰; р<0,01). Самый низкий средний многолетний показатель заболеваемости отмечен в отделении кардиохирургии № 3 (21,6 ± 2,3 ‰; р<0,01), промежуточное положение по степени интенсивности эпидемического процесса развития ГСИ занимало отделение хирургии (25,0 ± 2,1 ‰).

В клинической структуре ГСИ доминирующими формами оказались: инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) и генерализованные инфекции (ГИ) (табл. 1). По среднемноголетним данным, показатель заболеваемости ИНДП составил 22, 9 ± 1,2 ‰, ИОХВ - 15,6 ± 0,9 ‰, ГИ - 9,2 ± 0,7 ‰. Заболеваемость прочими ГСИ - инфекциями мочевыделительной системы и посткатетеризационными тромбофлебитами составила по 3,1 ± 0,4 ‰ соответственно. хирургический гнойный септический инфекция

Таблица 1 Заболеваемость ГСИ в хирургических отделениях стационара (показатель заболеваемости на 1000 прооперированных ± m)

Клиническая форма	Средний многолет- ний показатель	Годы
		2005	2006	2007	2008	2009
Инфекции в области хирургического вмешательства	15,6±0,9	15,8±2,2	21,5±2,6	13,9±2,0	12,1±1,9	14,9±2,2
Инфекции нижних дыхательных путей	22,9±1,2	26,6±2,9	23,5±2,7	25,1±2,7	26,0±2,7	12,9±2,0
Генерализованные инфекции	9,2±0,7	9,8±1,7	9,8±1,7	11,2±1,8	12,1±1,9	2,9±0,9
Посткатетеризационные тромбофлебиты	3,1±0,4	4,9±1,2	6,8±1,4	0,9±0,5	0,9±0,52	1,9±0,7
Постинъекционные абсцессы	1,3±0,2	0,9±0,5	0,9±0,5	0,9±0,5	1,9±0,7	1,9±0,7
Инфекции мочевыделительной системы	3,1±0,4	0,9±0,5	6,8±1,4	3,7±1,0	3,7±1,0	0

В структуре заболевших ИНДП установлено превалирование пациентов нейрохирургического отделения (38,6 ± 2,6 %), отделения кардиохирургии № 2 (19,3 ± 2,1), отделения торакальной хирургии (18,4 ± 2,1). Средний многолетний показатель заболеваемости ИНДП составил 22,9 ± 1,2 ‰ (Тсн= -12,8%; р<0,01). Отмечена значительная разница по интенсивности эпидемического процесса ИНДП в хирургических отделениях разного профиля (табл. 2).

Таблица 2 Заболеваемость инфекциями нижних дыхательных путей в хирургических отделениях стационара в 2005 - 2009 гг.

Отделение	Годы
	2005	2006	2007	2008	2009
Кардиохирургия № 2	53,8±13,5	31,6±10,4	45,2±11,4	60,8±12,0	8,6±4,9
Кардиохирургия № 3	11,2±3,7	7,7±3,1	11,3±3,7	14,3±4,1	11,9±3,9
Торакальная хирургия	24,4±8,0	59,3±11,1	7,4±4,3	48,1±10,2	7,6±4,3
Хирургия	5,6±2,2	-	13,3±3,4	7,9±2,6	5,6±2,2
Нейрохирургия	81,2±12,0	57,8±10,8	63,9±10,3	27,1±7,7	32,8±8,3

Показатель заболеваемости ИНДП в хирургических отделениях варьировал от 53,9 ± 4,6 ‰ в отделении нейрохирургии (Тсн= -24,3 %) до 6,5 ± 1,1 ‰ в отделении хирургии (Тсн= -16,9 %). Средний многолетний показатель заболеваемости ИНДП в отделении нейрохирургии (53,9 ± 4,6 ‰; Тсн=-24,3 %) превышал таковой показатель по хирургическим отделениям (21,8 ± 1,2 ‰; р<0,01). Самый низкий показатель заболеваемости зарегистрирован в отделении хирургии (6,5 ±1,1 ‰). Показатель заболеваемости ИНДП в отделении кардиохирургии № 2 (40,3 ± 4,8 ‰; Тсн=-15,3 %; р<0,01) превышал таковой по хирургическим отделениям (21,8 ± 1,2 ‰). Отмечены высокие показатели заболеваемости ИНДП у пациентов отделения торакальной хирургии (30,6 ± 3,8 ‰, Тр=+12,8 %; р<0,05).

Средний многолетний показатель заболеваемости ИОХВ составил 15,6 ± 0,9 ‰ (Тсн=-14,9).

Проведён расчёт риска развития ИОХВ для чистых и условно-чистых ран. При проведении операций на сердце, сосудах, головном и спинном мозге степень чистоты раны оценивалась как чистая; при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, грудной клетки - как условно-чистые. Среднемноголетний показатель риска развития ИОХВ для чистых операционных ран составил: в отделении кардиохирургии № 2 - 1,6 %, в отделении кардиохирургии № 3 - 0,9 %, в отделении нейрохирургии - 1,6 %. Средний многолетний показатель риска развития ИОХВ для условно-чистых операционных ран составил: в отделении торакальной хирургии - 2,3 %, в отделении хирургии - 1,2 %. В целом расчётные показатели риска развития ИОХВ соответствуют допустимым показателям риска, предусмотренным СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Среднемноголетний показатель заболеваемости ГИ в хирургических отделениях составил 9,2 ± 0,7 ‰ с умеренной тенденцией к снижению (Тсн= -1,2 %; р<0,01). Выделены 3 отделения риска развития ГИ в послеоперационном периоде, средние многолетние показатели заболеваемости в которых превышали средний показатель по хирургическим отделениям: отделение кардиохирургии № 2, отделение торакальной хирургии, отделение нейрохирургии. Наиболее высокий среднемноголетний показатель заболеваемости ГИ отмечен в отделении кардиохирургии № 2 - 24,6± 3,8 ‰ с выраженной тенденцией к снижению (Тсн= -8,9 %). Показатель заболеваемости ГИ пациентов нейрохирургического отделения составил 20,4 ± 2,9 ‰ (Тсн.=-40,7 %). Средний показатель ГИ в отделении торакальной хирургии составил 9,9 ± 2,2 ‰ (Тсн=-9,1 %). Показатели заболеваемости ГИ пациентов отделения кардиохирургии № 3 и хирургии были ниже среднего многолетнего показателя и составили 4,7 ± 1,1 и 1,6 ± 0,5 ‰ соответственно.

В структуре микроорганизмов, выделенных от пациентов с ГСИ в течение наблюдаемого периода, преобладала грамположительная флора (S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spр.) - 31,3 %. Удельный вес грамотрицательных неферментирующих бактерий (ГОНБ) - P. aeruginosa и A. baumanii составил 20,1 %. Ведущими возбудителями ГСИ в хирургических отделениях стационара явились P. aeruginosa (16,1 ± 2,0 %), S. epidermidis (12,5 ± 1,8 %), S. aureus (11,8 ± 1,8 %). Частота высеваемости P. aeruginosa колебалась от 9,8 ± 1,6 % (2008 г.) до 23,1 ± 2,1 % (2009 г.), S.epidermidis от 19,3 ± 2,2 % (в 2005 г.) до 7,3 ± 1,4 % в 2008 г.; S. aureus от 23,6 ± 2,3 % (2007 г.) до 7,7 ± 1,9 % (2009 г.). Значительное положение в микробном пейзаже занимали Enterococcus sрp. (7,0 ± 1,4 % с колебаниями от 10,3 ± 1,6 % (2009 г.) до 4,7 ± 1,2 % (2007 г.), а также A. baumanii.

В целом в микробном пейзаже пациентов с ГСИ кардиохирургического профиля в течение наблюдаемого периода преобладала грамположительная микрофлора (S. aureus, S. epidermidis, Enterococcus spр.). В отделении кардиохирургии № 2 удельный вес грамположительных бактерий в структуре микрофлоры был максимальным и составил 48,8 % с преобладанием S. epidermidis (23,1 ± 3,1 %) и S. aureus (19,4 ± 2,9 %), удельный вес грамотрицательных неферментирующих бактерий (ГОНБ) в составе микрофлоры суммарно составил 16,0 %. В отделении кардиохирургии № 3 микробный пейзаж принципиально не отличался от кардиохирургического отделения № 2 за исключением возрастания доли P. aeruginosa до 16,1 ± 2,6 %. В отделениях нейрохирургического, торакального и общехирургического профиля в структуре микрофлоры из клинического материала доминировали ГОНБ - в нейрохирургическом отделении 40,0 %, в отделении торакальной хирургии - 26,6%, в отделении хирургии - 16,5 % с преобладанием P. aeruginosa.

Установлены значительные различия в микробной пейзаже раневого отделяемого у пациентов хирургических отделений различного профиля. Так, в отделении кардиохирургии № 2 и № 3 из ран чаще выделялся S. epidermidis (27,1 ± 4,6 и 31,3 ± 5,0 % соответственно). В отделении торакальной хирургии в раневом отделяемом доминировали P. aeruginosa (14,9 ± 3,3 %), A. baumanii (13,8 ± 3,4 %) и Enterococcus spр. (12,6 ± 3,1 %). В микробный пейзаже ведущей микрофлоры раневого отделяемого у пациентов нейрохирургического отделения доминировали S. epidermidis (18,6 ± 3,7 %), A. baumanii (15,2 ± 3,9 %) и P. aeruginosa (12,6 ± 3,2 %), а в хирургическом отделении - P. aeruginosa (16,5 ± 3,0 %) и S. epidermidis (14,8 ± 3,7 %). Состав микрофлоры отделяемого верхних дыхательный путей (мокрота, бронхиальный лаваж) не имел значительных особенностей в зависимости от профиля хирургического отделения. Установлено, что в этиологии ИВДП ведущую роль играли представители ГОНБ с преобладанием в структуре ведущей микрофлоры P. aeruginosa.

При анализе резистентности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов хирургических отделений разного профиля, установлено, что большая часть грамположительной микрофлоры оказалась оксациллинрезистентной. Вся выделенная микрофлора, как грамположительная, так и грамотрицательная, обладала высокой устойчивостью к гентамицину. ГПБ отличалась высоким уровнем резистентности к ципрофлоксацину, а ГОБ - к амикацину. Как ГПБ, так и ГОБ отличались низким уровнем устойчивости к имипенему.

Для оценки уровня контаминации объектов больничной среды в 2008-2009 гг. нами проводился расширенный микробиологический мониторинг, при котором отбор смывов с наиболее значимых с эпидемиологической точки зрения объектов больничной среды осуществлялся во время работы.

В 2008 г. неудовлетворительные смывы с объектов больничной среды выявлены в кардиохирургическом отделении № 2 в 33,3 ± 11,1 % случаев, хирургическом - в 31,6 ± 10,7 %, нейрохирургическом - в 30,4 ± 9,6 %, кардиохирургическом № 3 - в 7,7 ± 7,4 %. В структуре положительных смывов с объектов больничной среды доминировала грамположительная флора (76,9 ± 6,1 %), представленная главным образом S. epidermidis (76,9 ± 6,7 % всех грамположительных культур). У удельный вес грамотрицательной микрофлоры составил 23,1 ± 6,8 % с преобладанием Pseudomonas spp. (44,4 ± 2,4 %) и E. coli (44,4 ± 2,4 %). S. epidermidis оказался доминирующим во всех изучаемых отделениях. В структуре положительных смывов его доля ставила от 27,8 ± 2,3 % в кардиохирургическом отделении № 2, 21,7 ± 4,7 % в нейрохирургическом и 21,1 ± 3,6 % в хирургическом до 7,7 ± 5,2 % в кардиохирургическом отделении № 3 S. epidermidis выделялся с оборудования для гигиены рук и рук медицинского персонала, спецодежды медицинских работников, медицинской мебели и медицинского оборудования.

В 2009 г. в структуре положительных смывов грамположительная микрофлора составила 60,6 ± 5,1 %, грамотрицательная микрофлора - 39,4 ± 5,1 %. Несмотря на некоторые изменения в 2009 г. структуры микробного пейзажа роль S. epidermidis осталась значительной (24,2 ± 9,5 % в структуре положительных смывов), возросло значение S. saprophyticus (33,3 ± 10,5 %) и E. coli. (39,4 ± 5,1 %). В хирургическом отделении доля неудовлетворительных смывов составила 58,4 ± 14,2 %, в нейрохирургическом - 27,3 ± 13,4 %, кардиохирургическом отделении № 3 - 21,4 ± 10,9 %, кардиохирургическом отделении № 2 -20,0 ± 7,3 %, отделении торакальной хирургии - 7,1 ± 7,1 %. В структуре положительных смывов удельный вес S. epidermidis варьировал от 16,7 ± 3,1 % в отделении хирургии до 3,3 ± % в отделении кардиохирургии № 2, удельный вес S. saprophyticus колебался от 3,3 % в отделении кардиохирургии № 2 до 16,7 % в отделении хирургии.

Доминирующий на объектах больничной среды S. ерidermidis был устойчив к оксациллину в 60,2 ± 12,9 %, специфическому бактериофагу - в 51,1 ± 12,3 %, имипенему и ципрофлоксацину - в 27,3 ± 2,1 и 24,4 ± 10,9 % соответственно, гентамицину - в 17,6 ± 10,3 %. Выделенные из внешней среды хирургических отделений штаммы S. saprophyticus оказались устойчивы к оксациллину в 81,8 % и специфическому бактериофагу в 63,6 %. Штаммы E.coli, выделенные с объектов больничной среды хирургических отделений, были резистентны в 75,0 ± 19,0 % к ампицилину, в 62,5 ± 17,5 % к бактериофагу, в 33,3 ± 13,6 % к имипенему и меропенему .

Таким образом, что большая часть микрофлоры, изолированной от пациентов и из больничной среды, оказалась оксациллинрезистентной. При этом один из ведущих возбудителей - S. ерidermidis, выделяемый из клинического материала и с объектов больничной среды, был устойчивы к оксациллину в 54,3 ± 6,7 и 60,2 ± 12,9 % соответственно, что свидетельствует о высоком этиологическом и эпидемиологическом значении данного микроорганизма в хирургических отделениях разного профиля.

Различия в проявлениях эпидемического процесса в разных отделениях хирургического профиля напрямую были связаны с изначальным соматическим статусом пациентов, а также со степенью агрессии лечебно-диагностического процесса.

При оценке анестезиологического риска по классификации ASA оказалось, что самый высокий удельный вес пациентов с тяжелым состоянием, относящимся к 4-му классу, был в нейрохирургическом и кардиохирургическом отделениях (в нейрохирургии - 68,2 ± 4,5 %, кардиохирургии № 2 - 61,1 ± 5,1 %, кардиохирургии № 3 - 47,6 ± 5,4 %). Пациенты торакальной хирургии в 50,9 ± 4,7 % случаев были отнесены к 3-му классу анестезиологического риска. Пациенты хирургического отделения в 54,5 ± 4,9 % случаев имели легкие системные расстройства без нарушений функций и были отнесены ко 2-му классу анестезиологического риска. Иными словами, частота высокого анестезиологического риска соответствовала повышенному уровню ГСИ соответствующих отделений. Следовательно, изначальный (фоновый) соматический статус пациента являлся фактором риска развития ГСИ.

Лечебно-диагностический процесс в хирургических отделениях изучаемого ЛПУ характеризовался значительным объёмом и интенсивностью оказываемых медицинских услуг. Так, за пятилетний период наблюдения (2005-2009 гг.) темп прироста оперативной активности составил 9,5 % (р<0,01). При этом продолжительные операции (более 5 часов) наблюдались в 10,0 ± 3,1 % случаев у пациентов кардиохирургического отделения № 2, в 6,5 ± 2,3 % у пациентов нейрохирургического отделения. В отделении кардиохирургии № 3 в 39,3 ± 5,3 % случаев, а в хирургическом отделении в 93,1 ± 2,5 % случаев длительность операции составляла до 1 часа. Случаи с продолжительностью операции от 2 до 3 часов составляли 63,4 ± 4,5 % случаев у пациентов торакального отделения. Важно подчеркнуть, что высокая доля длительных оперативных вмешательств в соответствующих отделениях соответствовала повышенному уровню заболеваемости ГСИ пациентов. Следовательно, длительные операции есть один из факторов риска, обусловливающий разный уровень заболеваемости ГСИ пациентов отделений хирургического профиля.

При анализе заболеваемости, кроме того, было установлено, что риск развития ГСИ зависел от длительности пребывания пациентов в анестезиолого-реанимационном отделении (АРО). Так, длительность пребывания более 5 дней среди пациентов отделения нейрохирургии отмечена в 5,6 ± 2,2 % случаев, среди пациентов кардиохирургического отделения № 2 и торакальной хирургии - в 1,2 ± 1,1 и 0,7 ± 0,7 % случаев соответственно. В указанных отделениях был высоким также удельный вес пациентов, находившихся в АРО от 2 до 5 дней, составив 76,2 % в нейрохирургическом отделении, 48,4 % - в кардиохирургическом отделении № 2 и 38,6 % - в отделении торакальной хирургии. Обращает на себя внимание, что все пациенты отделения хирургии и 77,4 % пациентов отделения кардиохирургии № 3 находились в реанимационном отделении менее суток и в большинстве случаев в раннем послеоперационном периоде до стабилизации состояния находились в палате пробуждения от наркоза.

На развитие ИНДП влияла продолжительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). Так, при самом высоком показателе заболеваемости ИНДП у пациентов нейрохирургического отделения в 8,4 ± 2,6 % случаев установлена самая высокая продолжительность ИВЛ (более 5 дней); при этом 31,7 ± 4,5 % пациентов этого отделения находились на ИВЛ в течение 2-5 дней, а в 59,8 ± 4,7 % случаев - менее суток. Удельный вес пациентов нейрохирургического профиля, находившихся на ИВЛ более 5 дней, в 2,3 раза превышал таковой среди пациентов торакальной хирургии и в 7 раз выше пациентов кардиохирургии № 3.

При оценке эффективности обеззараживания медицинских отходов было установлено, что до этапа химической дезинфекции 33,3 ± 5,3 % проб отходов были контаминированы условно-патогенной микрофлорой (табл. 3), причем в 50,0 ± 9,8 % положительных проб доминировал S. epidermidis, по 11,5 ± 6,2 % проб в структуре положительных составили P. aeruginosa и E. cloacea и по 7,7 ± 5,2 % - S. aureus, B. cereus, C. freundii соответственно. Контаминация перевязочного материала была в 1,7 раза выше, чем перчаток, и в 2,1 раза - чем шприцев. Удельный вес положительных проб с перевязочного материала в структуре всех положительных проб составил 46,9 ± 5,6 %, с перчаток - 26,9 ± 5,0 %, со шприцев - 22,2 ± 4,7%.

Таблица 3 Частота выделения возбудителей ГСИ из проб медицинских отходов класса Б до и после их обработки химическим и термическим способами

Виды отходов	До обработки	После обработки
	кол-во проб всего	кол-во контами- нированных проб	химическим способом	термическим способом
		абс.	на 100±m	кол-во проб всего	кол-во контами- нированных проб	кол-во проб всего	кол-во контами- нированных проб
					абс.	на 100±m		абс.	на 100±m
Перчатки	26	15	26,9±5,0	26	0	0	32	0	0
Перевязочный материал	32	7	46,9±5,6	32	1	3,8±3,7
Шприцы	18	4	22,2±4,7	18	0	0
Итого	78	26	33,3±5,3	78	1	3,8±3,7

Выделенные микроорганизмы были изучены на предмет чувствительности к наиболее часто применяемым в больнице антибиотикам с использованием 5 препаратов в отношении грамположительной микрофлоры и 4 препаратов в отношении грамотрицательной микрофлоры. S. epidermidis и P. аeruginosa оказались устойчивыми к ампициллину, ципрофлоксацину, гентамицину, E. cloacea - к апициллину. Другие возбудители (S. aureus, B. cereus, C. freundii, E. сoli) к применяемым в больнице антибактериальным препаратам были чувствительны. После химической дезинфекции медицинских отходов с перевязочного материала выделена 1 культура S. epidermidis (в 3,8 ± 3,7 % проб), устойчивая к оксациллину, ципрофлоксацину, гентамицину, ампициллину.

Для оценки эффективности термического способа дезинфекции нами после полного цикла обеззараживания были взяты смывы с гомогенной массы переработанных отходов, а также с внутренней поверхности емкости, в которой медицинские отходы подвергались измельчению и термическому обеззараживанию. Всего было взято 32 смыва на условно-патогенную микрофлору, положительных проб не зарегистрировано.

Таким образом, при изучении и сравнении двух способов дезинфекции медицинских отходов класса Б - химического и термического, эффективность обеззараживания отходов на установке «NEWSTER-10» оказалась выше.

Выводы

1. Установлены значительные различия в проявлениях эпидемического процесса ГСИ среди пациентов хирургических отделений разного профиля крупного стационара. По результатам изучения медицинской документации наибольший среднемноголетний показатель заболеваемости ГСИ отмечен в отделениях нейрохирургии (83,3 ± 5,6 ‰), кардиохирургии № 2 (60,7 ± 5,9 ‰) и торакальной хирургии (50,2 ± 4,8 ‰). Самый низкий показатель заболеваемости обнаружен в отделении кардиохирургии № 3 (21,6 ± 2,3 ‰), промежуточное положение по степени интенсивности эпидемического процесса занимало отделение хирургии (25,0 ± 2,1 ‰). В структуре клинических форм ГСИ доминирующими оказались: инфекции нижних дыхательных путей (22, 9 ± 1,2 ‰), инфекции в области хирургического вмешательства (15,6 ± 0,9 ‰) и генерализованные инфекции (9,2 ± 0,7 ‰). Реже встречались инфекции мочевыделительной системы и посткатетеризационные тромбофлебиты.

2. В пейзаже возбудителей ГСИ, выделенных от пациентов кардиохирургического профиля, преобладала грамположительная микрофлора (S. epidermidis, S. aureus). В отделениях нейрохирургического, торакального и общехирургического профиля в структуре изолированной микрофлоры доминировали грамотрицательные неферментирующие бактерии с преобладанием P. aeruginosa. Среди микроорганизмов, обнаруженных в раневом отделяемом у пациентов в отделении кардиохирургии № 2 и № 3, чаще выделялся S. epidermidis, в отделении торакальной хирургии - P. aeruginosa, A. baumanii и Enterococcus spр., в нейрохирургическом отделении - S. epidermidis, A. baumanii и P. aeruginosa, в хирургическом -- P. aeruginosa и S. еpidermidis. Состав микрофлоры отделяемого верхних дыхательный путей (мокрота, бронхиальный лаваж) во всех хирургических отделениях разного профиля был примерно одинаков - преимущественно выделялась P. aeruginosa. В структуре положительных смывов с объектов больничной среды также доминировала грамположительная флора, представленная главным образом S. epidermidis.

3. Грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, выделенные от пациентов хирургических отделений разного профиля, обладали высокой устойчивостью к гентамицину; грамположительные, кроме того, - к ципрофлоксацину, грамотрицательные - к амикацину. У грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов выявлен высокий уровень чувствительности к имипенему. В большинстве случаев грамположительные возбудители ГСИ, выделенные от пациентов, а также доминирующий на объектах больничной среды S. ерidermidis были оксациллинрезистентны.

4. Основными факторами риска эпидемического процесса ГСИ в хирургических отделениях разного профиля крупного стационара являются соматический статус пациентов и степень агрессивности лечебно-диагностического процесса. Самый высокий удельный вес пациентов по тяжести состояния, соответствующей четвертому классу анестезиологического риска, выявлен у пациентов нейрохирургического и кардиохирургического профилей, самые продолжительные операции (более 5 часов) - у пациентов нейрохирургического, кардиохирургического профилей, что коррелировало с уровнем заболеваемости ГСИ. Дополнительным фактором риска ГСИ пациентов нейрохирургического, кардиохирургического и торакального отделений явилось пребывание пациентов в анестезиолого-реанимационном отделении, сопровождающееся длительной (более 5 дней) искусственной вентиляцией лёгких.

5. Апробация новой технологии термического обеззараживания и утилизации медицинских отходов класса «Б» на установке «NEWSTER-10» показала более высокую эффективность такого способа обработки по сравнению с традиционно используемой химической дезинфекцией отходов в местах образования. До обработки медицинские отходы были контаминированы условно-патогенной микрофлорой в 33,3 ± 5,3 %, после химической дезинфекции - в 3,8 ± 3,7 %. В смывах, взятых с гомогенной массы переработанных отходов на установке «NEWSTER-10», положительных находок не обнаружено.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маркова, О.П. Практический опыт внедрения дезинфекции высокого уровня гибких эндоскопов в Тюменской областной клинической больнице / О.П. Маркова, А.Н. Марченко // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 70-летию НИИ дезинфектологии МЗ РФ. - М., 2003. - Т.1. - С.162 -164.

2. Марченко, А.Н. Опыт использования дезинфекции высокого уровня гибких эндоскопов в Тюменской областной клинической больнице / А.Н.Марченко, О.П.Маркова // Материалы VII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием. - Омск, 2007. - Т. 1. - С. 328 - 329.

3. Марченко, А.Н., Маркова, О.П. Утилизация опасных отходов в Тюменской областной клинической больнице/А.Н.Марченко, О.П.Маркова // Материалы Х Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - М., 2007. - С. 303 -305.

4. Маркова О.П. Роль врача-эпидемиолога в формировании эпидемиологического благополучия лечебно-профилактического учреждения / О.П.Маркова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Тюмень, 2007. - С. 79 - 80.

5. Маркова, О.П. Эффективность обработки кожи рук медицинского персонала хирургических отделений в многопрофильной больнице/О.П. Маркова, А.Н. Марченко, Е.В. Шабалина// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию научно-исследовательского института дезинфектологии Роспотребнадзора. - М., 2008. - Т.1.- С.145 - 146.

6. Марченко, А.Н. К вопросу о вероятных причинах внутрибольничного инфицирования медицинских работников/А.Н.Марченко, О.П.Маркова// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию научно-исследовательского института дезинфектологии Роспотребнадзора.- М., 2008. - Том 1. - С. 148 - 150.

7. Маркова, О.П. Эффективность обработки кожи рук медицинского персонала в ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» /О.П. Маркова, А.Н.Марченко, Е.В. Шабалина// Вестник Российской военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург, 2008. - Часть 1.- № 2 (22). - С.177.

8. Марченко, А.Н. Особенности микробного пейзажа объектов больничной среды хирургических стационаров многопрофильной больницы/ А.Н.Марченко, О.П.Маркова, Е.В. Сперанская// Дезинфекционное дело. 2009. - № 3. - С. 49 - 51.

9. Марченко, А.Н. Опыт внедрения аппаратного обеззараживания опасных медицинских отходов в многопрофильном стационаре/А.Н.Марченко, О.П.Маркова, Е.В. Шабалина// Дезинфекционное дело. 2009. - № 3. - С. 84 - 85.

10. Марченко, А.Н. Оценка влияния некоторых дезинфектантов на формирование атипичных штаммов микроорганизмов/А.Н.Марченко, Л.Б. Козлов, В.В. Мефодьев, Е.В. Сперанская, О.П.Маркова, В.В. Ефимов// Дезинфекционное дело. 2010. - № 4. - С. 42 - 44.

11. Марченко, А.Н. Оценка влияния некоторых дезинфектантов на формирование атипичных штаммов микроорганизмов/А.Н.Марченко, Л.Б. Козлов, В.В. Мефодьев, Е.В. Сперанская, О.П.Маркова, В.В. Ефимов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Состояние и перспективы совершенствования научного и практического обеспечения дезинфекционной деятельности в Российской Федерации». - Звенигород, 2010. - С. 50 - 52.

12. Маркова О.П. Динамика эпидемического процесса и нозологическая структура внутрибольничных инфекций, обусловленных проведением медицинских услуг в отделениях различного хирургического профиля// Материалы II Международного Конгресса по внутрибольничным инфекциям. - М., 2011. - С. 71.

13. Маркова, О.П. Нозологическая структура гнойно-септических инфекций в хирургических отделениях крупного стационара// Сборник научных трудов конференции «Последипломное образование: вчера, сегодня, завтра».- Тюмень, 2011. - С. 98 - 100.

Размещено на Allbest.ru

...