Вторичная профилактика ишемического инсульта

Размещено на http://www.allbest.ru/

БУ Воронежской области «Воронежский областной дом- интернат милосердия для престарелых и инвалидов» Россия, г. Воронеж

Вторичная профилактика ишемического инсульта

Климов В.Н.

Аннотация

ишемический инсульт трудоспособный медикаментозный

Ишемический инсульт (ИИ) ? по прежнему считается одной из ведущих и главных проблем здравоохранения так как является ведущей причиной инвалидизации взрослого населения наиболее трудоспособного возраста. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных инсультом в стационарных и амбулаторных условиях, являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран. В статье рассмотрены основы вторичной профилактики ИИ, как медикаментозной, так и немедикаментозной направленности.

Ключевые слова: антиагреганты, вторичная профилактика, гипотензивная терапия, диетотерапия, ишемический инсульт, медикаментозные и немедикаментозныеметоды, повторный инсульт.

Актуальность проблемы. Инвалидизация после перенесенного ИИ занимает первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, происходит неуклонное прогрессирование цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). Первичная профилактика ЦВЗ хорошо известна и основана на борьбе с изученными факторами риска. Вторичная профилактика повторного развития ИИ, является жизненно необходимой, так как, к сожалению, смерть остается одним из самых частых исходов инсульта [1 ? 12]. Около 40% больных умирает в течение первого года, а 25% в течение первого месяца. Последствия инсульта продолжают оставаться большой социальной проблемой. Наиболее неблагоприятный прогноз при тромбоэмболических инфарктах головного мозга (ГМ), частыми последствиями которых является стойкий неврологический дефицит у больных [1, 3, 5].

Вторичная профилактика инсульта является важной клинической задачей, однако, к сожалению, до настоящего времени ей уделяется значительно мало внимания. Общий риск повторных ОНМК в первые 2 года после перенесенного ишемического инсульта составляет от 4 до 14%, причем после первого ИИ он особенно высок в течение первых нескольких недель и месяцев: у 2-3% выживших после первого инсульта повторный может развиться в течение 30 дней; у 10-16% - в течение первого года, затем частота повторных инсультов составляет около 5% ежегодно, превышая в 15 раз частоту инсульта в общей популяции того же возраста и пола [1, 6, 7, 12]. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, повторные инсульты в течение 7 лет возникают у 32,1% больных, причем почти у половины из них в течение первого года. В России ежегодно регистрируется около 100 тысяч повторных инсультов, и проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт. При этом третью их часть составляют лица трудоспособного возраста, к труду же возвращается только каждый пятый больной [1, 2, 3, 12]. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном инсульте выше, чем при первом. Система вторичной профилактики основывается на стратегии высокого риска, которая определяется в первую очередь значимыми и корригируемы ми факторами риска развития ОНМК и выбором терапевтических подходов в соответствии с данными доказательной медицины. Вторичная профилактика ИИ наиболее актуальна у больных, перенесших малый инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [1, 3, 4, 5, 12].

Для точного установления диагноза ИИ требуется проведение нейровизуализации ? компьютерной томографии (КТ) или магнитнорезонансной томографии (МРТ), без которой ошибка в диагнозе составляет не менее 10 %. Кроме того, для выяснения причины ИИ или ТИА требуется проведение дополнительных методов исследований: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) сонных и позвоночных артерий; ЭКГ; общий и биохимический анализы крови. Если они не выявляют возможных причин ЦВЗ (нет признаков атеросклеротического поражения сосудов, кардиальной патологии, гематологических нарушений), показано дальнейшее обследование [1, 3, 5, 7]. Дополнительными инструментальными и лабораторными методами исследования для выяснения причины ИИ или ТИА являются: Эхокардиография трансторакальная и/или чреспищеводная; холтеровское мониторирование ЭКГ; исследование крови на выявление антифосфолипидных антител; церебральная ангиография (при подозрении на расслоение внутренней сонной или позвоночной артерии, фиброзномышечную дисплазию сонных артерий, синдром мойя - мойя, церебральный артериит, аневризму или артериовенозную мальформацию) [3, 5, 6, 7, 9].

Больным, перенесшим ИИ или ТИА, на фоне церебрального атеросклероза, гипертонической болезни (ГБ) или кардиальной патологии необходимы - немедикаментозные методы вторичной профилактики ИИ: отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых сигарет; отказ от злоупотребления алкоголем; гипохолестериновая диета; снижение избыточного веса [1, 3, 5, 10, 11, 12].

Медикаментозные методы вторичной профилактики. В качестве лечебных мероприятий для профилактики развития повторного ИИ доказана эффективность следующих препаратов: антиагрегантов; непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом подтипе ИИ или ТИА); антигипертензивной терапии; каротидной эндартерэктомии (при стенозе внутренней сонной артерии более 70 % диаметра) [1, 3, 5, 7, 9, 10, 11].

Антиагреганты занимают одно из ведущих мест во вторичной профилактике ИИ. Доказана эффективность следующих препаратов: ацетилсалициловая кислота (АСК) от 75 до 1300 мг/сут; тиклопидин по 500 мг/сут; клопидогрел по 75 мг/сут; дипиридамол в дозе от 225 до 400 мг/сут. Мета - анализ исследований по оценке эффективности антиагрегантов у больных, перенесших ИИ или ТИА показал, что они снижают риск развития повторного инсульта [2, 3, 5, 11, 12]. АСК для профилактики сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) используется в дозах от 30 до 1500 мг в сутки. Установлено, что частота ССЗ снижается при приеме больших доз (500-500 мг/сут) на 19%, при приеме средних доз (160 - 325 мг/сут) на 26%, при приеме небольших доз (75 - 150 мг/сут) на 32%. При приеме небольших доз АСК ? менее 75 мг/сут, частота ССЗ уменьшается всего на 13%. Учитывая риск осложнений со стороны желудочно - кишечного тракта (ЖКТ) при приеме АСК для профилактики ССЗ используют препараты с защитным действием, например - аспирин кардио. Результаты проспективного наблюдения около 40 тысяч больных ИИ показали , что раннее (в первые двое суток ИИ) применение АСК предупреждает 9 повторных ИИ или смертельных исходов у 1000 больных в течение 1 месяца лечения [1, 4, 5, 6, 7]. Назначение АСК не противопоказано даже в тех случаях, когда диагноз ИИ не доказан результатами КТ или МРТ ГМ и остается определенная вероятность (около 5 - 10%) внутримозгового кровоизлияния, так как польза от применения превышает риск, связанный с возможными осложнениями. Поэтому в настоящее время при ИИ рекомендуется назначение антиагрегантов уже со второго дня заболевания, что уменьшает риск развития повторного ИИ и других ССЗ. В настоящее время АСК является препаратом выбора среди антиагрегантов для вторичной профилактики ИИ. В тех случаях, когда прием препарата противопоказан или вызывает побочные эффекты, показано назначение других антиагрегантов (дипиридамол, тиклопидин) [1, 4, 5, 6, 7, 12]. Переход на эти антиагреганты или их комбинация с АСК рекомендуются также в тех случаях, когда на фоне приема АСК развился повторный ИИ или ТИА. В сравнительном исследовании тиклопидина по 500 мг/сут и ацетилсалициловой кислоты (1300 мг/сут) заболеваемость повторным ИИ была на 48% ниже в группе больных, принимавших тиклопидин, чем в группе больных, использовавших АСК, в течение первого года лечения. За период всего пятилетнего наблюдения показано снижение частоты развития повторного ИИ в группе больных, принимавших тиклопидин на 24%, в сравнении с группой больных, использовавших АСК [5, 6, 7, 12].

Непрямые антикоагулянты используются для вторичной профилактики ИИ у пациентов с высоким риском эмболических осложнений. Варфарин назначается в дозе 2,5 - 7,5 мг/сут. и требует постоянного контроля уровня свертываемости крови (МНО) для подбора его оптимальной дозы. Мета - анализ пяти исследований эффективности варфарина у пациентов с ФП, перенесших кардиоэмболический подтип ИИ или ТИА показал, что при регулярном приеме варфарина риск ИИ снижается на 68% . Однако у части больных противопоказан прием антикоагулянтов, некоторым больным сложно регулярно контролировать уровень свертываемости крови. В этих случаях вместо непрямых антикоагулянтов применяют антиагреганты. Сравнение эффективности варфарина и 325 мг АСК у пациентов, перенесших атеротромботический или лакунарный инсульт, не показало каких- либо преимуществ варфарина над АСК. Поэтому в этой группе пациентов более обосновано назначение антиагрегантов [2, 3, 5, 6, 7].

Определенное значение в профилактике церебрального атеросклероза и повторного ИИ придается диете с низким содержанием жира (гипохолестериноваядиета). В случаях выявления гиперлипидемии рекомендуется более строгая диета. При выраженном атеросклеротическом поражении сонных и позвоночных артерий может быть использована диета с очень низким содержанием жира (снижение потребления холестерина до 5 мг в день) для предупреждения прогрессирования атеросклероза. Если в течение 6 месяцев диеты не удается существенно уменьшить гиперлипидемию, то рекомендуется прием антигиперлипидемических препаратов, например 40 мг симвастатина при отсутствии противопоказаний к их применению. Мета - анализ 16 исследований по оценке применения статинов показал, что при их длительном использовании заболеваемость инсультом снижается на 29%, а смертность от ИИ на 28% [2, 4, 5, 8, 11, 12].

Антигипертензивная терапия. В качестве нелекарственных методов терапии ГБ эффективны: уменьшение употребления поваренной соли и алкоголя, снижение избыточного веса, увеличение физических нагрузок. Однако эти методы только у части пациентов могут дать существенный эффект, у большинства они должны дополняться приемом гипотензивных средств. В настоящее время доказана эффективность антигипертензивной терапии во вторичной профилактике инсульта. Показано, что длительная антигипертензивная терапия, основанная на комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и диуретикаиндапамида, снижает частоту повторного ИИ в среднем на 28% и частоту основных ССЗ в среднем на 26%. Комбинация периндоприла (4 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут), применяемая в течение 5 лет, предупреждает 1 повторный инсульт у 14 больных, перенесших ИИ или ТИА [1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10].

Хирургические методы профилактики инсульта. В настоящее время доказана эффективность каротидной эндартерэктомии при значительном сужении 70 - 99 % стенозе внутренней сонной артерии у больных, перенесших ИИ или ТИА. При решении вопроса о хирургическом лечении следует учитывать - не только степень стеноза сонной артерии, но и распространенность атеросклеротического поражения вне - и внутричерепных артерий, выраженность патологии коронарных артерий, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Каротидная эндартерэктомия должна проводиться в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при операции не превышает 3 - 5% [1, 2, 5, 12]. Хирургические методы лечения в последние годы применяются для профилактики ИИ и других эмболических осложнений у пациентов с ФП. Используется закупорка ушка левого предсердия образование тромбов в котором составляет причину более 90 % кардиоцеребральной эмболии. Хирургическое закрытие незаращенного овального отверстия применяется у пациентов, перенесших ИИ и имеющих высокий риск повторных эмболических осложнений. Для закрытия незаращенного овального отверстия используют различные системы, доставляемые в полость сердца с помощью катетера [1, 3, 4].

Вывод

Таким образом, в настоящее время для вторичной профилактики ИИ доказана эффективность антиагрегантов, непрямых антикоагулянтов, антигипертензивной терапии, каротидной эндартерэктомии и статинов К сожалению, в настоящее время только небольшая часть больных, перенесших ИИ или ТИА, проводит адекватную терапию по вторичной профилактике инсульта [1, 3, 5, 6, 7, 11, 12]. Совершенствование организационных мер по диспансерному ведению больных, перенесших ИИ или ТИА, представляется перспективным направлением в решении этой актуальной проблемы.

Список литературы

1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. / Е.И. Гусев // Журнал неврологии и психиатрии (приложение Инсульт). - 2003. - №9. - С. 3 - 5.

2. Иванова Г. Е., Петрова Е. А., Скворцова В. И. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом / Г. Е. Иванова, Е. А. Петрова, В. И. Скворцова // Врач. ? 2007. ? №9. ? С. 4 ? 9.

3. Инсульт: Руководство для врачей. / под ред. Л.В. Стаховской, С.В. Котова. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. ? 400 с.

4. Ковальчук В.В., Богатырева М.Д., Миннуллин Т.И. Современные аспекты реабилитации больных, перенесших инсульт / В.В. Ковальчук, М.Д. Богатырева, Т.И. Миннуллин // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. ? 2014. ? №6. ? С. 101 ? 105.

5. Куташов В.А. Основные принципы цереброваскулярной терапии / Куташов В.А., О.В. Ульянова, А.В Будневский // Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2016. - Т.1спец. выпуск, № 15. - С. 87.

6. Куташов В.А., Ульянова О.В. Наиболее значимые предикторы кардиоэмболического инсульта, определяющие клиническую картину и исход заболевания. / В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. ? 2016. ? №6. ? С.51 ? 55

7. Мелкумян О.Л., Куташов В.А., Ульянова О.В. К вопросу о гемодинамически значимых нарушениях в неврологической и нейрохирургической практике / О.Л. Мелкумян, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2017. ? Т. 2, №3. ? С. 37?39.

8. Пинаев А.В., Покачалова М.А., Куташов В.А., Ульянова О.В. Особенности физиотерапевтического лечения пациентов пожилого возраста с хронической ишемией головного мозга / А.В. Пинаев, М.А. Покачалова, В.А. Куташов, О.В. Ульянова // Центральный научный вестник. ? 2017. ? Т. 2, №5. ? С. 15?18.

9. Ульянова О.В. Особенности неврологических проявляний у пациентов с антифосфолипидным синдромом / О.В. Ульянова, В.А. Куташов, Т.Ю. Хабарова // Вестник КазНМУ. ? 2016. ?№2. ? С. 333 ? 339.

10. Ульянова О.В., Куташов В.А. Основы психологической реабилитации больных перенесших инсульт мозжечка / Ульянова О.В., Куташов В.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2018. - Дополнит. выпуск (март). - С. 302 ? 303

11. Ульянова О.В., Куташов В.А. Принципы организации питания пациентов неврологического и психосоматического профиля / О.В. Ульянова, В.А. Куташов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика- 2016. - спец. выпуск, № 15. - С. 163 ? 164

12. Эффективность различных методов реабилитации постинсультных больных в амбулаторных условиях после выписки из больницы / О. В. Камаева [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт (приложение к журналу). ? 2007. ? Спецвыпуск. ? С. 39 ? 40.

Размещено на Allbest.ru