Упруго-эластические свойства аорты и центральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Упруго-эластические свойства аорты и центральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Сочетанные соматические болезни являются одной из актуальных проблем современной медицины, особенно в возрастной группе после 50 лет [Н.А. Кароли, 2007]. Общность факторов риска позволяет отнести сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) к типичным примерам сочетанной кардиореспираторной патологии, часто встречающейся в клинической практике [С.Н. Авдеев, 2007]. Крупные исследования доказали, что одной из ведущих причин смертности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые катастрофы [D.D. Sin, 2003]. В настоящее время патогенетические механизмы, ведущие к усилению сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС, остаются недостаточно изученными.

Согласно современным шкалам оценки кардиоваскулярного риска повышение жесткости (ригидности) крупных артерий может рассматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в различных популяциях [Я.А. Орлова, 2006; S. Laurent, 2007]. В то же время данные, касающиеся изучения состояния жесткости аорты и ее клиническое значение при сочетанной кардиореспираторной патологии в литературе недостаточно освещены.

В настоящее время установлено, что функциональные нагрузочные пробы, а именно выполнение физических нагрузок (ФН) и применение нитроглицерина (НГ), вызывает ряд изменений в показателях упруго-эластических свойств сосудистой стенки [Е.А. Демченко, 2006]. На сегодняшний день, несмотря на высокий научный и практический интерес, исследование резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС не проводилось.

Цель исследования: охарактеризовать состояние эластических свойств аорты во взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией в покое и при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку артериальной ригидности по показателям скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и относительных индексов коронарной перфузии при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

2. Определить особенности состояния основных маркеров жесткости аорты с использованием функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

3. Методом неинвазивной артериографии оценить состояние центрального и пульсового давления в аорте и изучить их взаимосвязь с маркерами сосудистой жесткости при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией.

4. Изучить состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения во взаимосвязи с механическими свойствами аорты при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

5. Оценить показатели жесткости центральных артерий при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией с учетом уровней гипоксемии и параметрами функции внешнего дыхания.

Научная новизна

Получены новые данные о состоянии жесткости аорты при сочетанной кардиореспираторной патологии: ХОБЛ и ИБС. Продемонстрирована возможность использования функциональных проб с ФН и НГ для дифференциальной диагностики ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии. Установлены различия в состояние аортального систолического и пульсового давления при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ. Определено наличие прямой корреляционной связи между увеличением степени жесткости аорты и развитием диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной кардиореспираторной патологии.

Практическая значимость

На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики у больных при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. Для оценки степени кардиоваскулярного риска при сочетании ХОБЛ и стабильной стенокардии наиболее значимо увеличение относительных индексов коронарной перфузии и периода изгнания ЛЖ, рост центрального и пульсового артериального давления и индекса его соответствия периферическому АД. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Апробация результатов работы

Материалы научно-исследовательской работы доложены: на IX - Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Человек и лекарство», Владивосток, 2008; на V Дальневосточном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием, Владивосток, 2008; на XVIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 2008; на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, Москва, 2009; на XIX Европейском конгрессе по болезням органов дыхания, Берлин, 2008. Дизайн исследования одобрен Независимым Междисциплинарным Этическим комитетом ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава».

Внедрение результатов работы

Работа выполнена в рамках Государственного контракта №14.740.11.0186 от 15 сентября 2010 года на выполнение научно-исследовательских работ в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы. Материалы исследования внедрены в работу следующих лечебно-профилактических учреждений города Владивостока и Приморского края: МУЗ «ГКБ №1 г. Владивостока», МУЗ «Городской Аллерго-респираторный центр». Материалы диссертации используются в учебном процессе (в лекциях и на практических занятиях) при подготовке студентов и врачей на кафедре терапии факультета повышения квалификации с курсами клинико-лабораторной и функциональной диагностики. По материалам диссертации 12 научных работ в региональной, центральной и международной печати, из них 2 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ, 10 тезисов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 229 литературных источников, из них 75 принадлежат отечественным и 155 зарубежным авторам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией, характерно выраженное нарушение упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики в виде увеличения жесткости аорты, появления диастолической дисфункции ЛЖ и роста аортального систолического и пульсового давления.

2. При сочетанной кардиореспираторной патологии традиционные показатели сосудистой жесткости - скорость пульсовой волны в аорте (СПВА) не зависит от стадии ХОБЛ, а имеет тесную связь с уровнем гипоксемии.

3. Применение функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией, позволяют выявить скрытые в покое нарушения упруго-эластических свойств аорты, и может быть использовано для дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Содержание диссертации

артериальный пульсовый перфузия легкое

Объем и методы исследования. Для изучения эластических и функциональных свойств аорты было обследовано 114 пациентов со стабильным течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении в пульмонологическом, кардиологическом отделениях ГКБ №1 и амбулаторном лечении в аллерго-респираторном центре г. Владивостока в течение 2008-2009 гг. Основную группу (60 пациентов) составили лица с ассоциированным течением ХОБЛ и ИБС, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК (Национальные рекомендации, 2008) и ХСН I-II ФК (Национальные рекомендации 2007). В качестве сравнения обследовано 54 пациента изолированной ХОБЛ, сопоставимых по полу и возрасту. В качестве контроля обследовано 30 некурящих добровольцев. Оценка степени тяжести ХОБЛ проводилась согласно критериям GOLD (2008), основанным на снижении функциональных показателей функции внешнего дыхания после бронходиллятационного теста. Наличие и степень дыхательной недостаточности (ДН) оценивались по результатам сатурации кислорода крови (SаО₂) с использованием пальцевого пульсоксиметра 9500 Onyx (Nonin Medical, США).

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения I-II функционального класса диагностировали с учетом клиники, данных анамнеза, наличия факторов риска, данных электрокардиографии, эхокардиографии в соответствии с критериями Национальных рекомендаций 2007 г. Функциональный класс ХСН определяли, согласно Национальным рекомендациям 2008 г. Для определения толерантности пациентов к физической нагрузке проводили тест с 6-минутный ходьбой.

В зависимости от степени выраженности респираторных нарушений, пациенты разделены на 6 подгрупп в соответствии с рекомендациями GOLD (2008): 1-я - 29 пациентов ХОБЛ I стадией в сочетании со стабильной стенокардией; 2-я - 35 пациентов с ХОБЛ II стадией в сочетании со стабильной стенокардией; 3-я - 26 пациентов с III стадией ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, 4-я - 11 пациентов изолированной ХОБЛ I стадии, 5-я - 23 пациента изолированной ХОБЛ II стадии, 6-я - 20 пациентов изолированной ХОБЛ III стадии. В исследование не включали больных с гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости, наличием в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, с тяжелой (II Б - III) стадией ХСН, сахарным диабетом, хронической почечной или печеночной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Методы исследования

1. Исследование артериальной жесткости

Оценка состояния эластических и функциональных свойств аорты проводилась методом неинвазивной артериографии на аппарате TensioClinic TL1 («TensioMed», Венгрия). Параметры, характеризующие эластичность / жесткость аорты, определяли по основным маркерам сосудистой ригидности: СПВА и ИА. Автоматически измеряли длительность периода изгнания левого желудочка (ПИЛЖ), время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте, данные о величине артериального давления (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). На кривой диастолического давления рассчитывались систолический и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД, %) с учетом длительности периода изгнания и ЧСС, как показатели объемно-временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали соотношение ИПС/ИПД, демонстрирующее изменение значения систолической коронарной перфузии. С учетом длительности периода изгнания ЛЖ и ЧСС дополнительно рассчитывали индекс периода изгнания ЛЖ - ИПИ, косвенно отражающий состояние диастолической функции миокарда ЛЖ (ДДЛЖ), по формуле: ИПИ (мс) = 1,65ЧЧСС+ПИЛЖ [Т. Weber, 2006].

2. Исследование жесткости аорты с использованием функциональных проб

Использовался способ, разработанный Т.А. Бродской с соавторами (Регистрационное удостоверение ФС №2008121453 / 025400), для функциональной оценки состояния жесткости аорты с применением проб с физической нагрузкой и нитроглицерином в покое и с последующей повторной оценкой показателей жесткости аорты после проб методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic TL1 (TensioMed, Венгрия):

А) сразу после пробы с физической нагрузкой - тест 3-минутной ходьбы (дорожка Тредмил, 4 км/ч (3,0-3,5 МЕТ)) и

Б) через 3 минуты после пробы с нитроглицерином - прием 0,5 мг сублингвально. Период между пробами составляет 20-30 минут.

Изменение СПВА, ИА и ИПС/ИПД после проб оценивали в процентном отношении к исходной величине: ДСПВА(%) = (СПВА_ФН - СПВА_покоя)Ч100% / СПВА_покоя. Аналогично рассчитывались ДИА (%) и ДИПС/ИПД (%).

3. Исследование состояния систолического и пульсового давления в аорте методом неинвазивной артериографии

Изучение состояния систолического и пульсового давления в аорте определяли методом неинвазивной артериографии с использованием лицензионного программного обеспечения «TensioMed» с учетом разницы между брахиальным и аортальным ИА, скоростными показателями распространения пульсовых волн в аорте и плечевой артерии. Пульсовое и центральное давление в аорте вычисляли автоматически с использованием характеристик пульсовой волны. Разницу между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии (ДСАД), находили простым вычитанием по формуле: ДСАД (мм рт. ст.) = САД в аорте - САД в плечевой артерии. Вычисляли индекс соответствия (ИС, у. е.) центрального САД периферическому по формуле: ИС (усл. ед.) = (САД в аорте / САД в плечевой артерии) Ч 100.

4. Эхокардиографическое и доплерографическое исследование сердца

Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Sonoline versa plus» (Siemens, Германия) с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме.

5. Статистический анализ результатов

Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0, с вычислением средней арифметической (M), её ошибки (±m), ошибки относительной величины (±m%). Среди методов обработки использовали критерий Манна-Уитни, ранговый критерий Спирмена. Для выявления связи между отдельными показателями применяли метод линейного корреляционного анализа, при котором прямую или обратную связь оценивали по коэффициенту корреляции. В случае неправильного распределения использовали непараметрические критерии. Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. На сегодняшний день известно, что определение скорости распространения пульсовой волны в аорте, является «золотым стандартом» изучения состояния жесткости сосудов [S. Laurent, 2006]. Наряду с увеличением СПВА, в последние годы для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений приобрел значение новый показатель жесткости сосудов - индекс аугментации [M.E. Safar, 2007]. По данным литературы увеличение ИА характеризует более высокое периферическое сосудистое сопротивление, а низкие отрицательные значения ИА указывают на высокую функциональную активность эндотелия периферического артериального русла [Laurent, 2006]. Согласно анализу состояния упруго-эластических свойств аорты в общей группе при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией обнаружено повышение жесткости аорты, в виде достоверного увеличения скорости пульсовой волны в аорте (12,31±0,9 м/с) и повышения индекса аугментации (-5,96±3,12%), по сравнению с контролем (5,8±1,1; р<0,05 и -68,9±8,2; р<0,001) и изолированной ХОБЛ (7,2±0,82; р<0,05 и -28,6±7,4; р<0,001). Установлено, что в группах пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией увеличение СПВА не зависит от стадии ХОБЛ (рисунок 1). При изолированной ХОБЛ показатели СПВА в зависимости от стадии не различаются между собой и не имеют достоверной разницы с контролем.

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; ^# - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05

Рисунок 1. Показатели СПВА при различных стадиях ХОБЛ

При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией показатели индекса аугментации так же, как и СПВА не зависят от стадии ХОБЛ (рисунок 2). При изолированной ХОБЛ I стадии показатели ИА сопоставимы с контрольными значениями (р>0,05). По мере прогрессирования стадии ХОБЛ при II и III стадиях установлено увеличение ИА (р<0,05 по сравнению с контролем).

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; ^# - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; ^**## - р<0,001

Рисунок 2. Показатели ИА при различных стадиях ХОБЛ

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05;

** - р<0,001

Рисунок 3. Показатели ИПС/ИПД при различных стадиях ХОБЛ

По данным исследования выяснено, что в контрольной группе показатель ИПС/ИПД меньше 1 и составляет 0,805±0,2, характеризуя ведущее значение диастолической перфузии в нормальном коронарном кровообращении (рисунок 3). По мере прогрессирования ХОБЛ как при изолированном течении, так и при сочетании со стабильной стенокардией увеличивается вклад систолической перфузии в коронарное кровоснабжение, о чем свидетельствует возрастание ИПС к ИПД по сравнению с контролем (р<0,05). Достоверных различий в показателях ИПС/ИПД между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ I, II, III стадии так же не установлено (р>0,05).

Принимая во внимание, предполагаемый вклад бронхиальной обструкции в повышение сосудистой жесткости нами проведен корреляционный анализ между показателями сосудистой жесткости и параметрами функции внешнего дыхания у пациентов при сочетанной кардиореспираторной патологии. Полученная взаимосвязь между увеличением СПВА, ИА и снижением ОФВ₁ не может быть принята во внимание, поскольку находится не в предполагаемом отрицательном диапазоне, а имеет прямую зависимость с низкой степенью достоверности (r=0,40, р<0,05 и r=0,44, р<0,05). В то же время обнаружена обратная тесная взаимосвязь между показателями бронхиальной обструкции и относительными индексами условий коронарной перфузии (r= -0,87, р<0,05). В ряду факторов, способствующих формированию жесткости крупных сосудов при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией, рассматривают гипоксемию [М.С. Кочкина, 2005; M.E. Safar, 2007]. Хроническая гипоксемия способствует возникновению структурно-функциональных изменений в стенках сосудов с нарушением упруго-эластических свойств аорты. В нашем исследовании ведущий показатель сосудистой жесткости - СПВА имеет тесную обратную взаимосвязь с уровнем гипоксемии (r= -0,79, р<0,001). Так же обнаружена взаимосвязь между индексом ИПС/ИПД и интервалом ИПИ и стадией гипоксемии (r=-0,81, р<0,05 и r= -0,73, соответственно р<0,001).

Таким образом, при ХОБЛ ассоциированной со стабильной стенокардией установлено ухудшение состояния эластических свойств аорты в виде усиления ее жесткости по сравнению с изолированной ХОБЛ и контрольной группой, что может быть рассмотрено в качестве дополнительного маркера более высокого сердечно-сосудистого риска.

Помимо традиционного определения параметров артериальной жесткости в покое, мы исследовали упруго-эластические свойства аорты после проб с ФН и НГ. При сочетанной кардиореспираторной патологии начиная с I стадии ХОБЛ установлено резкое снижение реактивности аорты по сравнению с контролем (Д СПВА - -3,28±3,1% и +21,6±2,7, % соответственно р<0,001) и изолированной ХОБЛ (+11,4±2,1, р<0,001). Достоверных отличий между пациентами внутри группы при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией в показателях ?СПВА не установлено (р>0,05). Полученная динамика показателей ?СПВА при сочетанной кардиореспираторной патологии может быть объяснена снижением реактивности более жесткой аорты. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией уже при I стадии ХОБЛ установлена более низкая активность сосудистого эндотелия по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем, о чем свидетельствует достоверная разница в показателях Д ИА (-0,08±2,7%; 8,2±1,4%, соответственно р<0,001 и 10,9±4,8%, соответственно р<0,05). Достоверных отличий в показателях Д ИА между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией не выявлено (р>0,05). Получены существенные различия между обследуемыми группами в ответ на ФН в показателях индексов ИПС/ИПД. Так, при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, особенно при III стадии его нарастание превысило контрольный уровень в 15 раз, свидетельствуя о резком ухудшении условий коронарной перфузии в ответ на физическую нагрузку (рисунок 4).

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; ^# - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; ^**## - р<0,001

Рисунок 4. Показатели ? ИПС/ИПД после пробы с физической нагрузкой

В отличие от пробы с физической нагрузкой при сочетанной кардиореспираторной патологии реакция сосудов на нитроглицерин менее выражена и характеризуется недостаточным снижением показателей ?СПВА (-9,28±1,9%) и ?ИА (-3,28±3,1%), по сравнению с контролем (-20,85,3, р<0,05 и -39,54,6, р<0,05) и изолированной ХОБЛ (-23,5±4,2, р<0,001 и -29,9±1,7, р<0,05). В ответ на прием НГ у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не происходит улучшение условий коронарной перфузии. Так, ?ИПС/ИПД в этой группе пациентов достоверно ниже чем при изолированной ХОБЛ (+5,83±2,6% и +33,2±4,3%, соответственно р<0,05) и в контроле (+26,16,7%, р<0,05). Можно предположить, что в этом случае наиболее заметно страдает эндотелийнезависимая вазодилятация сосудистой стенки, в том числе в связи с потерей чувствительности гладких миоцитов к воздействию нитроглицерина.

Согласно последним рекомендациям, наиболее точно отражает сердечно-сосудистый риск не брахиальное, а центральное АД, которое в норме ниже, чем брахиальное АД на 10-20 мм. рт. ст [H.D. Sesso, 2000]. В нашем исследовании в общей группе пациентов как при изолированной ХОБЛ, так и при ее сочетании со стабильной стенокардией наблюдается одновременное повышение центрального и периферического АД по сравнению с контролем (119,4±2,1 и 126,1±1,4 мм. рт. ст; 125,8±0,6 и 130±1,6 мм. рт. ст. и 110,5±7,2 и 121,4±3,8 мм. рт. ст., соответственно p<0,05). В отличие от изолированной ХОБЛ повышение центрального давления при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не носит линейный характер и характеризуется наиболее значимым повышением при I (132,1±1,6 мм. рт. ст, p<0,05) и II (136,3±3,2 мм. рт. ст, p<0,001) стадии болезни. Тогда как при III стадии ХОБЛ эти показатели становятся достоверно ниже (109,2±3,2 мм. рт. ст, p<0,05), чем у пациентов при I и II стадии.

Помимо показателей ЦАД в оценке сердечно-сосудистого риска, большое значение придается изучению состояния пульсового аортального давления [S. Laurent, 2006]. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в целом по группе пульсовое давление в аорте достоверно выше (56,2±3,2 мм. рт. ст.), чем при изолированной ХОБЛ (47,6±1,8 мм. рт. ст, p<0,05) и у здоровых (46,4±2,6 мм. рт. ст., p<0,05).

По данным проведенного корреляционного анализа при сочетанной кардиореспираторной патологии установлены прямые связи между ЦАД и такими характеристиками сосудистой жесткости как СПВА (r=0,57, p<0,05) и ИА (r=0,62, p<0,05). Указанные взаимосвязи могут свидетельствовать о существенном влиянии избыточной артериальной жесткости на центральную гемодинамику, в частности в повышение систолического давления в аорте.

При изолированной ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией по мере прогрессирования стадии ХОБЛ разница между брахиальным и аортальным САД уменьшается (? САД). В группе пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией эта разница достоверно ниже (-4,09±1,4 мм. рт. ст.), чем при изолированной ХОБЛ (-9,23±2,4 мм. рт. ст., p<0,001) и в контроле (-10,92,4 мм. рт. ст., p<0,05).

По мере увеличения стадии ХОБЛ увеличивается и индекс соответствия центрального давления к брахиальному (ИС) как при изолированной ХОБЛ, так и при ее комбинации со стабильной стенокардией с наибольшими значениями при III стадии болезни, что характеризует выраженную диспропорцию соотношений центрального АД к брахиальному. Различия между группами при изолированной ХОБЛ и при комбинации со стабильной стенокардией составили только у лиц при I стадии, тогда как при II и III стадии достоверных различий не обнаружено (рисунок 5).

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05; ^# - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05

Рисунок 5. Показатели ИС при различных стадиях ХОБЛ

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязей между нарушением упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамикой.

Как известно, ХОБЛ вносит свой вклад в повышение систолического давления в легочной артерии [D.M. Mannino, 2003]. По данным эхокардиографического исследования установлено, что в целом по группам систолическое давление в легочной артерии (СрДЛА) при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией достоверно превышает СрДЛА у здоровых лиц (36,4±3,1 мм. рт. ст. и 20,5±3,4, соответственно p<0,05) и при изолированной ХОБЛ (32,4±2,8, p<0,001). На фоне выявленного увеличения давления в легочной артерии состояние систолической и диастолической функции ЛЖ в обследуемых группах меняется следующим образом. При изолированной ХОБЛ снижение сократительной функции ЛЖ не было выявлено ни у одного больного (рисунок 6). В то время как при сочетанной кардиореспираторной патологии по мере прогрессирования стадии ХОБЛ присутствует умеренное снижение насосной функции ЛЖ с максимальным снижением у лиц при III стадии (48,75±1,16%), но не достигают степени систолической дисфункции ЛЖ (ФВ>45%) ни в одной из обследуемых групп. Достоверных различий в показателях ФВ ЛЖ между группами при I, II, III стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не установлено (p>0,05).

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, ** - р<0,001; # р<0,05, ^## - р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ

Рисунок 6. Показатели ФВ ЛЖ при различных стадиях ХОБЛ

В настоящее время доказано, что признаки диастолической дисфункции могут встречаться при разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Ю.Н. Беленков, 2002]. В нашем исследовании у пациентов при изолированной ХОБЛ диастолическая дисфункция ЛЖ (ДД ЛЖ) выявлена только при III стадии (рисунок 7). При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, формирование ДД ЛЖ наблюдается уже при I стадии ХОБЛ с максимальным снижением соотношения пиковых скоростей Е/А у пациентов с III стадией ХОБЛ (0,76±0,06 у. е.).

Нами установлено, что ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией тесно коррелирует с увеличением основных маркеров сосудистой ригидности СПВА (ФВ - r= -0,68, p<0,05; Е/А - r= - 0,76, p<0,05) и ИА (ФВ - r= -0,49, p<0,05; Е/А - r= - 0,64, p<0,05) и с показателями, характеризующими условия коронарной перфузии (ФВ - r= -0,62, p<0,05; Е/А - r= - 0,54, p<0,001). Кроме того, установлена тесная обратная связь между формированием ДД ЛЖ и повышением ЦАД (r= - 0,89, p<0,05).

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, **р<0,001; # р<0,05, ## - р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ

Рисунок 7. Показатели трансмитральных потоков Е/А при различных стадиях ХОБЛ

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязей между нарушением упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамикой. Нарушения механических свойств аорты участвуют в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией и находятся в тесной связи с уровнем гипоксемии и ухудшения функции внешнего дыхания, что указывает на важную роль ХОБЛ в повышении сердечно-сосудистого риска. При ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Выводы

1. При ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем установлены более высокие показатели жесткости центральных артерий, а именно увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте (12,31±0,9 м/с, р<0,05) и повышение индекса аугментации (-5,96±3,12 у. е., р<0,001), степень изменения которых не зависит от стадии ХОБЛ. Установлены тесные обратные корреляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте и уровнем гипоксемии (r = - 0,79, p<0,001).

2. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ установлено повышение в одинаковой степени индексов коронарной перфузии по сравнению с контролем (1,01±0,062 и 0,942±0,04 и 0,805±0,2 у. е., соответственно р<0,05). Установлена тесная отрицательная зависимость между увеличением относительных индексов коронарной перфузии и степенью гипоксемии (r= -0,81, p<0,001) и показателями бронхиальной обструкции (r= -0,87, p<0,05).

3. Исследование показателей жесткости аорты при проведении пробы с физической нагрузкой демонстрирует разницу в ее состоянии у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией и изолированной ХОБЛ. В первом случае в ответ на физическую нагрузку наблюдаются отрицательные значения в показателях скорости пульсовой волны в аорте (-6,3±1,25%, p<0,05) и индекса аугментации (-1,7±2,4%, p<0,05) и достоверно более высокие значения относительных индексов коронарной перфузии (113,2±2,6%, p<0,05). Проба с нитроглицерином не приводит к ожидаемому снижению показателей жесткости аорты по сравнению с исходными данными.

4. При I и II стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией происходит одновременное увеличение аортального, брахиального систолического и пульсового артериального давления, а при III стадии эти показатели становятся достоверно ниже по сравнению с контролем и изолированной ХОБЛ (120,5±2,3 мм. рт. ст., 110,57,2 мм. рт. ст и 56,2±3,2 мм. рт. ст., соответственно р<0,01). По мере увеличения стадии ХОБЛ выявлено уменьшение разницы между аортальным и брахиальным систолическим АД и повышение индекса соответствия аортального систолического АД к брахиальному.

5. Как при сочетанной кардиореспираторной патологии, так и при изолированной ХОБЛ выявлено умеренное повышение систолического давления легочной артерии, не превышающие показатели легочной гипертензии I степени и формирование диастолической дисфункции ЛЖ I типа. Указанные изменения более выражены в I группе пациентов. Установлены тесные корреляционные связи между нарушением диастолической функции ЛЖ и стадией ХОБЛ (r=0,72, p<0,01) и брахиальным систолическим АД (r=0,97, p<0,05).

6. При сочетанной кардиореспираторной патологии установлена зависимость между нарушением упруго-эластических свойств аорты и показателями центральной гемодинамики. Так, наблюдаются прямые корелляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте, индексом аугментации и центральным давлением в аорте (r= 0,57, p<0,05; r = 0,62, p<0,01; соответственно). Ухудшение диастолической функции ЛЖ находится в тесной обратной взаимосвязи с повышением скорости пульсовой волны в аорте (r = - 0,76, p<0,05) и центральным давлением в аорте (r = - 0,89, p<0,05).

Практические рекомендации

1. Исследование упруго-эластических свойств аорты методом неинвазивной артериографии при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией позволяет оценить дополнительный сердечно-сосудистый риск. В качестве маркеров оценки сердечно-сосудистого риска при сочетанной кардиореспираторной патологии можно использовать увеличение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации, относительных индексов коронарной перфузии.

2. Пациентам с сочетанной кардиореспираторной патологией необходимо исследование не только систолического и пульсового давления в аорте, а так же разницы между центральным и периферическим АД, индекса соответствия центрального АД к периферическому, которое в первом случае возрастает, во втором уменьшается.

3. Использование функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией помогает уточнить состояние упруго-эластических свойств аорты и проводить дифференциальную диагностику с изолированной ХОБЛ. Для пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в ответ на дозированную физическую нагрузку характерно уменьшение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации и резкое увеличение (в 15 раз) показателей относительных индексов коронарной перфузии по сравнению с исходными данными. Проба с нитроглицерином у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в отличие от изолированной ХОБЛ не приводит к снижению показателей жесткости аорты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шекунова О.И. Жесткость аорты у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца /О.И. Шекунова, В.А. Невзорова, Т.А. Бродская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. молодых ученых с международ. участием. - Владивосток, 2008. - С. 115 - 116.

2. Шекунова О.И. Характеристика артериальной ригидности у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией / О.И. Шекунова, В.А. Невзорова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов Человек и лекарство. Материалы V Дальневосточного регионального онгресса с международным участием. - Владивосток, 2008. - С. 100 - 111.

3. Невзорова В.А. Оценка центрального артериального давления у больных при ХОБЛ в сочетании с ИБС /В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. молодых ученых с международ. участием. - Владивосток, 2008. - С. 156 - 157.

4. Невзорова В.А. Систолическое давление в аорте при хронической обструктивной болезнью легких ассоциированной с ишемической болезнью сердца /В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 45-46.

5. Невзорова В.А. Механические свойства аорты при хронической обструктивной болезнью легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 12-13.

6. Невзорова В.А. Оценка кардиоваскулярного риска у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток, 2008. - С. 36-37.

7. Невзорова В.А. Состояние эластических свойств аорты при ассоциации ХОБЛ и ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 89-90.

8. Невзорова В.А. Особенности систолического и пульсового давления в аорте при сочетанной кардиореспираторной патологии / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 41-42.

9. Невзорова В.А. Состояние жесткости аорты при ХОБЛ ассоциированной с ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Терапевтический архив. - 2010. - №3. - С. 18-22.

10. Состояние системного воспаления и показатели легочной гемодинамики при хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В.А. Невзорова, О.В. Голотина, О.И. Шекунова, Т.В. Тилик, Е.А. Кочеткова, Р. Кесслер // Кардиоангиология и ревматология. - 2010. - №6. - С. 28-32.

11. Состояние систолического и пульсового давления в аорте при сочетанной кардиореспираторной патологии / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, О.В. Голотина, Т.А. Бродская // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 11-16.

12. Endothelin-1 level and central arterial stiffness in COPD / V.A. Nevsorova, O.I. Shekunova, T.A. Brodskaya, T.A. Pestricova // 18-th European Society Annual Congress: abstracts. - Berlin, 2008. - P. 109.

Размещено на Allbest.ru