Спектр возбудителей и характер иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.04 - внутренние болезни

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ХАРАКТЕР ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

Скребкова Людмила Дмитриевна

Владивосток 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Боровская Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Лучанинов Эдуард Викторович, Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота

доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна, Владивостокский государственный медицинский университет

Ведущая организация Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

иммуноцит внебольничный пневмония слизистый

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью, достигающей 10-12% среди взрослого населения [А.Г. Чучалин, 2006]. Несмотря на впечатляющие достижения в антибактериальной терапии смертность от пневмонии сохраняет стабильный характер и не имеет тенденции к снижению. Неблагоприятные исходы заболевания чаще отмечаются в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и составляют 20-50% при тяжелом течении болезни [А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2009].

По официальным данным смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет и при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет - 46% [А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2007].

Разработка оптимальной стратегии лечения пневмонии связана с ранней этиологически обоснованной антибактериальной терапией [Л.И. Дворецкий, 2003]. Соответственно значительное влияние на исходы заболевания имеет знание микробиологического спектра возбудителей, доминирующих в каждом географическом регионе и в отдельно взятых социальных и возрастных группах [Е.Н. Бачинская, 2000]. Исследования последних лет свидетельствуют, что клиника и исходы ВП определяются не только характером возбудителя, но и особенностями иммунного ответа на бактериальную агрессию [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004]. Весь путь развития иммунологических реакций от первичного знакомства иммуноцитов с микроорганизмом до его уничтожения представляет собой многоступенчатое явление с включением в процесс широкого набора клеточных и молекулярных структур [L.M. Mundy, P.G. Auwaerter, 2001].

Особый интерес представляет исследование механизмов реализации воспаления как на системном уровне, так и в месте развития воспалительной реакции. Несомненно, изучение функциональной активности иммунных клеток крови, ИМ и ткани легкого при различной этиологии ВП у пациентов разных возрастных групп, при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний позволит расширить представления о патогенезе пневмонии, оптимизировать лечение и прогнозировать исход.

Целью исследования явилось изучение степени участия иммунокомпетентных клеток крови, индуцированной мокроты (ИМ) и слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ) в реализации иммунного ответа при ВП, в зависимости от этиологии заболевания у лиц разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 69 лет, исследуя индуцированную мокроту и определяя титры антител IgM и IgG M.pneumoniae, IgG C.pneumoniae в сыворотке крови.

2. Oценить состояние системного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов периферической крови при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

3. Выяснить состояние местного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов ИМ и биоптатов СОКБ при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

4. Определить взаимосвязь между показателями общего и местного иммунитета при ВП в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.

Научная новизна исследований

Впервые дана комплексная характеристика CD-рецепторной активности иммунокомпетентных клеток крови, ИМ и СОКБ при ВП у лиц разных возрастных групп и в зависимости от этиологии пневмонии. Установлена однонаправленность изменений местного и системного иммунного ответа независимо от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Впервые определены различия в характере ответа иммуноцитов крови и ИМ в зависимости от этиологии заболевания. Установлено, что для ВП пневмококковой этиологии характерно значимое снижение содержания иммуноцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+), ответственных за клеточное звено иммунного ответа, в то время как для микоплазменной пневмонии специфично снижение содержания CD22+ клеток, ответственных за гуморальное звено иммунитета.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют уточнить аспекты патогенеза ВП и оптимизировать диагностику и лечение, что позволит соответственно уменьшить число осложнений, повлиять на исход заболевания и улучшить прогноз. Иммунологические методы, использованные в работе, внедрены в работу лабораторной службы города и могут быть применены в диагностике характера иммунного ответа и оценке этиологии ВП. Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на последипломном этапе образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae и S.pyogenes. У пациентов до 40 лет в качестве возбудителя ВП возрастает роль M.pneumoniae.

2. Для ВП характерна однонаправленность изменений рецепторного аппарата иммуноцитов периферической крови и ИМ в виде снижения содержания CD4+, CD25+, HLA-DR, CD3+, CD8+, CD22+, CD16+, CD18+, CD11b+ клеток независимо от возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Иммуноциты СОКБ характеризуются стабильностью состояния, за исключением активации CD18+ клеток, ответственных за связь с молекулами адгезии при пневмококковой ВП.

3. Показатели CD-рецепторной активности иммуноцитов крови и ИМ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев этиологической диагностики ВП. При этом для пневмококковой ВП характерно значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Для микоплазменной пневмонии характерно снижение содержания CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на научных конференциях регионального и Российского уровня: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании общества терапевтов Сахалинской области.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС с курсами функциональной диагностики и клинической лабораторной диагностики.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 110 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 233 источника (142 - отечественных авторов и 91 - зарубежных авторов), иллюстрирован 10 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 118 пациентов (71 мужчина и 47 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст - 42,2+ 6,4 лет), находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска в 2005-2006 г.г. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие. Контрольную группу составили 12 молодых, практически здоровых добровольцев, находившихся в стационаре по поводу удаления инородного тела бронхов и не имеющих признаков иной бронхолегочной патологии.

При постановке диагноза пневмонии руководствовались Российскими клиническими рекомендациями (2003). Пациенты были разделены на 2 группы: I группа - 63 человека, больные ВП в возрасте от 18 до 40 лет; II группа - 55 человек, больные ВП в возрасте от 41 до 69 лет. У большинства пациентов (84 чел. - 71,2%), вошедших в исследование, наблюдалось нетяжелое течение заболевания. Тяжелое течение ВП имели 34 пациента (29%). Всем больным для подтверждения диагноза ВП выполнялось рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, по показаниям - компьютерная томография. С помощью анкетирования были определены сопутствующие хронические заболевания и факторы риска развития ВП. Среди обследованных нами пациентов 100 человек (84,7%) имели в анамнезе сопутствующие заболевания и факторы риска развития ВП (Табл.1).

Таблица 1. Факторы риска, встречающиеся у пациентов I и II групп

Факторы риска	I группа n = 63 чел.	II группа N = 55 чел.
	Абс.	%	Абс.	%
Курение	26	44,9	16	22,9
ХОБЛ	3	5,2	15	21,4
Кариес	20	34,5	20	28,6
Язвенная болезнь, обострение	2	3,4	3	4,3
Злоупотребление алкоголем	2	3,4	7	10
Нарушение сознания в начальном периоде заболевания	1	1,7	2	2,8
Употребление наркотических средств	4	6,9	-	-
Застойная сердечная недостаточность	-	-	5	7,2
Сахарный диабет	-	-	2	2,8
Всего	58	100	70	100

Основным материалом для проводимых бактериологических исследований являлись индуцированная мокрота (ИМ), кровь и ткань легкого в случае летального исхода. ИМ собирали в первые сутки поступления больного в стационар, до начала лечения. После выделения чистой культуры, её идентифицировали по основным признакам. Материалом исследования для выявления внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) служила кровь пациентов ВП, взятая двукратно, при поступлении и с интервалом через 10 дней. Определение внутриклеточных возбудителей проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Схема 1).

Для оценки состояния системного и местного иммунитета определяли фенотип иммунокомпетентных клеток в периферической крови, ИМ и биоптатах слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ), полученных при бронхоскопии. Для идентификации иммуноцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD18+, CD22+, CD25+, CD11b+, HLA-DR+ использовали моноклональные антитела (МКА) фирмы Caltag (Burlingame). Кластерный анализ субтипов иммуноцитов осуществляли методом проточной цитофлюорометрии на приборе «FACScan» фирмы «Beckton Dickinson» (США).

Схема 1. Установление этиологии заболевания

Результаты оценивали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (±m), ошибки относительной величины (±m%). Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

В общей группе обследованных этиологически значимая микрофлора в диагностическом значимом титре (106 в 1 мл) была выделена в 110 случаях (93,2%). В 8 случаях (6,8%) возбудителя не выявлено вследствие невозможности получения материала для исследования. Анализ возбудителей, выделенных в результате посева ИМ, показал, что у большинства обследованных, а именно у 96 человек (81,3%) выделена монокультура микроорганизмов, с преобладанием (59 человек - 50%) S.pneumoniae.

Вторым по частоте встречаемости был S.pyogenes, выделенный у 27 больных (22,9%). Возбудителем ВП у 4-х пациентов (3,4%) была Kl.рneumoniae, у 3-х пациентов (2,5%) - E.coli, у 3-х (2,5%) - S.aureus.

В основной группе обследованных у 14 пациентов (11,8%) были выделены ассоциации микроорганизмов, включавшие в своем большинстве (13 случаев) 2 микробных штамма и в единичном случае 3 возбудителя (Табл.2).

Таблица 2. Микробные ассоциации в общей группе

Возбудитель	Абсолютное число	%
S. pyogenes + S.aureus	1	7,15%
S. pyogenes + E.coli	3	21,4%
S. pyogenes+Ps.aeruginosa	1	7,15%
S.pyogenes+Enterobacter spp.	1	7,15%
S. pneumoniae + Kl. pneumoniae	5	35,7%
S. pneumoniae + S.aureus	1	7,15%
E.coli + Morganella	1	7,15%
S. pneumoniae + S.aureus + E.coli	1	7,15%
Всего	14	100%

Среди обследованных, диагностически-значимые титры антител к M.pneumoniae и C.pneumoniae выделены в 18 (15,3%) и 1 случае (0,8%) соответственно от общего числа обследованных. Во всех случаях обнаружения диагностически-значимых титров антител к M.pneumoniae и C.pneumoniae имели место микробные ассоциации внутриклеточных возбудителей с другими легочными патогенами. Чаще (у 9 пациентов) имела место ассоциация M.pneumoniae и S.pneumoniae. В 4-х случаях - ассоциация M.pneumoniae и S.pyogenes. У четырех человек - M.pneumoniae и S.aureus. У одного - M.pneumoniae и Kl.рneumoniae. Ассоциация Chlamydophilla pneumoniae с S.pneumoniae наблюдалась у одного пациента (Табл.3).

Таблица 3. Частота выявления смешанной флоры

Возбудитель	Абсолютное число	% (от общего числа обследованных)
M.pneumoniae + S.pyogenes	4	3,4
M.pneumoniae + S.pneumoniae	9	7,6
M.pneumoniae + S.aureus	4	3,4
M.pneumoniae + Kl.pneumoniae	1	0,85
C.pneumoniae + S.pneumoniae	1	0,85

В исследованной нами общей группе пациентов, в 7 случаях, не позднее 5 суток пребывания в стационаре, наступил летальный исход. Среди умерших 5 больных злоупотребляли алкоголем, у 1-го умершего ВП развилась на фоне гриппа. Все больные поступали в стационар в поздние сроки от начала заболевания и до госпитализации лечения не получали. Все умершие подверглись аутопсии. При сопоставлении данных культурального исследования мокроты и аутопсийного материала совпадение результатов установлено в 5 случаях или в 71,4%. При летальном исходе заболевания выделены такие возбудители как S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, E.coli, Kl.pneumoniae.

Основываясь на задачах исследования, нами изучен состав патогенных микроорганизмов, вызвавших ВП у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, а именно курения, ХОБЛ, кариеса, сердечной недостаточности, язвенной болезни, наркомании, злоупотребления алкоголем, нарушения сознания и сахарного диабета (Табл.4).

Среди возбудителей ВП в группе больных до 40 лет без факторов риска наиболее часто (в 70% случаев) установлен S.pneumoniae. На долю S.рyogenes и S.aureus приходится по 10% случаев. Микробные ассоциации в этой группе пациентов не выявлены.

В группе больных ВП до 40 лет с наличием факторов риска, этиологический спектр возбудителей характеризовался большим разнообразием. Лидирующее положение в этой группе также занимал S.pneumoniae, выделенный у 66% обследованных. Вторым по значимости оказался S.рyogenes, составивший 13,2%. В единичных случаях встречались монокультуры Kl.рneumoniae и S.aureus. Ассоциации, микроорганизмов были установлены у 9,5% больных ВП и характеризовались сочетанием микроорганизмов рода Streptococcus с другими возбудителями.

Таблица 4. Спектр монокультуры микроорганизмов и микробных ассоциаций в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска

Возбудители	I гр. - до 40 лет	II гр. - старше 40 лет
1.1.1.1.1.1	без ф-ров риска (10 чел.)	с ф-рами риска (53 чел.)	без ф-ров риска (8 чел.)	с ф-рами риска (47 чел.)
1.1.1.1.1.1	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
S.pneumoniae	7	70	35	66	7	87,5	10	21,3
S. pyogenes	1	10	7	13,2	1	12,5	18	38,3
E.coli	-	-	-	-	-	-	3	6,4
Kl.pneumoniae	-	-	1	1,9	-	-	4	8,5
S.aureus	1	10	1	1,9	-	-	-	-
S. pyogenes+E.coli	-	-	1	1,9	-	-	2	4,3
S. pyogenes+S.aureus	-	-	-	-	-	-	1	2,1
S. pyogenes+Ps.aeruginosa	-	-	-	-	-	-	1	2,1
S.pyogenes+Enterobacter spp.	-	-	-	-	-	-	1	2,1
S.pneumoniae+Kl.pneumoniae	-	-	3	5,7	-	-	2	4,3
S.pneumoniae+S.aureus	-	-	1	1,9	-	-	-	-
E.coli+Morganella	-	-	-	-	-	-	1	2,1
S.pneumoniae+S.aureus+E.coli	-	-	-	-	-	-	1	2,1
Возбудитель не выделен	1	10	4	7,5	-	-	3	6,4
Всего	10	100	53	100	8	100	47	100

II группу составили пациенты старше 40 лет. При отсутствии у них факторов риска, как и в группе до 40 лет без сопутствующих заболеваний, в роли основного возбудителя ВП установлен S.pneumoniae, выделенный в 87,5% случаев. Вторым этиологически значимым возбудителем, также как в группе до 40 лет, был пиогенный стрептококк, составляющий 12,5%. Микробных ассоциаций, виновных в развитии ВП в этой группе не выявлено.

В группе больных ВП старше 40 лет, имеющих факторы риска и сопутствующие заболевания, наиболее частым возбудителем был S.pyogenes, выделенный в 38,3% случаев. Число случаев ВП пневмококковой этиологии в этой группе составило 21,3%. ВП, связанные с такими возбудителями как E.coli, Kl.pneumoniae составляют 6,4%, 8,5% случаев соответственно. В ряде случаев (6,4%) возбудитель не выявлен. Микробные ассоциации у пациентов старше 40 лет отличались наибольшим разнообразием и установлены в 19,1% случаев.

Учитывая малое количество микробных ассоциаций в обеих группах, статистический анализ был проведен по основным возбудителям ВП в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска. Анализ показал, что в I группе у лиц до 40 лет нет достоверных различий по частоте встречаемости S.pneumoniae и S.pyogenes в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=0,25 и t=0,28; p>0,05). В группе пациентов старше 40 лет при наличии факторов риска в этиологической структуре ВП возрастает удельный вес пиогенного стрептококка. Имеются достоверные различия между пациентами I и II группы с факторами риска по обоим основным возбудителям (S.pneumoniae - t=4,48; р<0,001; S.pyogenes - t=2,89; р<0,001). При пневмококковой этиологии ВП имеются достоверные различия между пациентами II группы в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=3,75; р<0,001) (Табл.5).

Таблица 5. Спектр основных возбудителей в зависимости от наличия факторов риска

Возбудители	I гр. (до 40 лет)	II гр. (старше 40 лет)	tф1;2 (%)	tф1;3 (%)	tф2;4 (%)	tф3;4 (%)
1.1.1.1.1.1	без ф-ров риска	с ф-рами риска	без ф-ров риска	с ф-рами риска
S.pneumoniae	70 ± 14,5	66 ± 6,5	87,5 ± 11,8	21,3 ± 6,1	0,25	0,89	4,48*	3,75*
S.pyogenes	10 ± 9,5	13,2 ± 4,7	12,5 ± 11,7	38,3 ± 7,1	0,28	0,17	2,89*	1,42

* р < 0,001

С целью оценки состояния системного и местного иммунного ответа нами изучена рецепторная активность иммунокомпетентных клеток периферической крови, ИМ и СОКБ в острый период ВП у взрослых пациентов разных возрастных групп при различном этиологическом спектре возбудителей. Исследование проводилось при поступлении больных в стационар.

Для исследования были выбраны следующие маркеры: CD3+ и CD4+, характеризующие субпопуляции зрелых Т-хелперов и регулирующие клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ; CD8+ и CD16+ - популяции цитотоксических и киллерных клеток, выполняющие функцию распознавания, уничтожения чужеродных и мутированных собственных клеток; CD25+ рецептор, являющийся маркером ранней лимфоцитарной активации; HLA-DR+ популяция, определяющая силу и характер иммунного ответа - маркер поздней активации; CD22+ субпопуляция В-лимфоцитов, участвующая в реализации гуморального иммунного ответа; CD18+ и CD11b+ рецепторы, отражающие экспрессию молекул адгезии на поверхности эффекторных клеток.

При исследовании функционального состояния иммуноцитов периферической крови у больных ВП было получено достоверно значимое снижение рецепторной активности в 6 из 9 исследуемых популяций клеток: CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, HLA-DR+ (Табл.6).

Независимо от этиологии ВП количество CD4+ в периферической крови достоверно снижается, составляя почти двухкратно уменьшенную популяцию клеток, по сравнению с группой контроля. Формирование CD4+ кластера иммуноцитов обеспечивают зрелые Т-хелперы и моноциты. Значительное снижение их представленности в периферической крови вероятно связано с рекрутированием в очаг воспаления и отражает общие закономерности формирования воспалительного процесса в легких [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004].

Одновременно с уменьшением содержания CD4+ иммуноцитов в периферической крови уменьшается и количество CD3+ клеток, сформированных из зрелых Т-лимфоцитов. Исключение составляет ВП, вызванная M.pneumonia, где CD3+ клеточный пул периферической крови практически не меняется. Отсутствие иммунного ответа организма на CD3+ антиген может быть связано с биологическими особенностями микоплазм [Н.А. Зигангирова, 2003].

Таблица 6. Содержание иммуноцитов периферической крови пациентов с ВП

Периферическая кровь (%)
Показатели	S.pneumoniae n=59	S.pyogenes n=26	Mycoplazma n=19	Ассоциация микробов n=14	Группа контроля n=12
CD3+	23,19±2,31#	24,56±3,44#	45,45±2,33	26,43±3,48#	50,06±4,21
CD22+	24,46±1,71	20,97±2,87	17,94±2,50*	24,65±4,21	27,67±3,15
CD4+	19,32±1,78#	22,76±4,22#	19,32±2,92#	20,84±2,76#	39,33±3,76
CD8+	20,0±1,65*	23,23±3,45*	21,03±6,29*	20,92±2,67*	32,17±3,76
CD25+	20,45±2,0*	21,78±2,89	23,64±4,02	23,57±4,64	29,58±3,64
CD16+	20,87±2,62	19,76±2,68	21,17±5,84	20,12±2,31	20,86±3,72
HLA-DR+	14,23±1,92#	20,98±3,21*	17,56±3,32#	22,15±3,32*	30,52±2,34
CD18+	22,34±1,53	21,98±3,68	16,68±3,42	18,56±3,78	23,86±4,98
CD11b+	21,38±2,32	21,67±4,12	16,72±2,46	22,34±2,65	19,40±2,66

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

CD8+ и CD16+ рецепторы активно экспрессируются на мембранах цитотоксических и киллерных клеток, ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных агентов. Согласно полученных нами результатов независимо от этиологии ВП уменьшается количество CD8+ иммуноцитов. Снижение указанного клеточного кластера в периферической крови пациентов ВП может косвенно отражать участие вирусной инфекции в инициации поражения легочной паренхимы, наличие сопутствующей ХОБЛ и других заболеваний [Т.Ю. Григорьева, М.Ф. Никонова, А.А. Ярилин, 2002]. Достоверных различий содержания CD16+ клеток у больных ВП и группы контроля в проведенных исследованиях не получено.

Гуморальный или антителозависимый тип иммунного ответа реализуется с участием субпопуляции CD22+ клеток. В нашем исследовании указанный пул иммуноцитов достоверно снизился только при ВП, вызванной M.рneumonia.

CD25+ и HLA-DR+ рецепторы относятся к маркерам позитивной активации Т-лимфоцитов. Как показали наши исследования, независимо от этиологии ВП, в периферической крови достоверно снижается содержание HLA-DR+клеток. В то же время, CD25+ клеточный кластер периферической крови достоверно не изменяется, исключение составляет группа пациентов с ВП пневмококкоковой этиологии, где отмечено достоверное уменьшение содержания CD25+ клеток по сравнению с группой контроля.

CD18+ и CD11b+ рецепторы отражают экспрессию адгезионных молекул на поверхности эффекторных клеток. Достоверных различий содержания CD18+ и CD11b+ клеток в периферической крови больных ВП различной этиологии в сравнении с группой контроля не получено.

В индуцированной мокроте колебаниям подверглось максимальное количество субпопуляций иммуноцитов. Было получено достоверно значимое изменение рецепторной активности в 7 клеточных популяциях: CD4+, CD22+, CD16+, CD25+, HLA-DR+, CD18+ и CD11b+. Все указанные клеточные популяции были снижены по сравнению с группой контроля. Несмотря на однонаправленность изменений, по сравнению с показателями периферической крови, имелись отличия в качественной характеристике происходящего иммунного дисбаланса (Табл.7).

Не получено достоверного уменьшения содержания CD3+ клеток, сформированных зрелыми лимфоцитами. Достоверно снижено количество CD4+ иммуноцитов, при этом степень их дефицита не зависит от этиологии ВП. Такую депрессию CD4+ компонента можно объяснить следствием прямого воздействия микроорганизмов на эффекторные звенья воспалительного ответа или представить исходным фоном для инфицирования различными респираторными патогенами [Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2001].

Отмечено достоверное снижение рецепторной активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа. Причиной столь значимого изменения CD22+ компонента местного иммунного ответа может быть недостаточная антигенная нагрузка и миграция антигена из легочной ткани в лимфатические узлы [М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин, 2003].

Таблица 7. Содержание иммунокомпетентных клеток в ИМ пациентов с ВП

Индуцированная мокрота (%)
Показатели	S.pneumoniae n=43	S.pyogenes n=17	Mycoplazma n=13	Ассоциация микробов n=7	Группа контроля n=12
CD3+	34,23±5,71	27,24±6,21	37,21±3,42	30,55±6,62	36,57±2,35
CD22+	24,97±1,82*	29,87±3,72	20,12±2,54#	27,44±6,11	36,07±1,87
CD4+	24,0±1,62*	19,34±4,52#	28,86±4,51*	19,97±2,14#	42,07±1,76
CD8+	20,0±1,64	19,87±6,51	24,12±3,34	14,72±7,41	23,87±3,54
CD25+	19,57±1,84*	22,78±8,32	26,17±1,86	15,92±7,32*	31,35±2,89
CD16+	20,76±2,65*	16,98±4,22#	26,23±4,76	13,0±4,62#	34,32±3,78
HLA-DR+	"12,88±2,0#	22,98±2,62*	22,56±2,78*	21,62±6,67*	38,12±3,56
CD18+	21,65±1,32*	21,67±4,96*	18,09±3,63#	"13,0±1,63#	41,54±3,08
CD11b+	19,96±2,0*	22,64±4,33*	19,43±5,12*	26,72±3,42	34,43±2,87

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

" - р<0,05 между группами больных ВП

Отмечена более активная реакция со стороны показателей отсроченного клеточного иммунного ответа, по сравнению с показателями периферической крови. Содержание CD25+ иммуноцитов в ИМ достоверно снижено не только при пневмококковой пневмонии, но и при пневмонии, вызванной ассоциациями микробных возбудителей. Количество HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии снижено в три раза, по сравнению с группой контроля. При других этиологических факторах также имеется достоверное уменьшение содержания HLA-DR+ клеток, но менее выраженное. Кроме того, содержание HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии достоверно снижено и по сравнению с показателями групп пациентов ВП другой этиологии, р<0,05. Такие выраженные изменения показателей отсроченного клеточного иммунного ответа при ВП пневмококковой этиологии можно объяснить иммунологической или видовой специфичностью данного микроорганизма [Е.Н. Бачинская, 2000].

Во всех исследуемых группах установлено уменьшение содержания CD16+ клеток. Наиболее снижена экспрессия указанного клеточного кластера в группах пациентов ВП, вызванной S.рyogenes и микробными ассоциациями. Одной из причин уменьшения количества CD16+ клеток может быть связывание блокирующих доменов с молекулами гистосовместимости и последующая инициация сигнала, подавляющего NK-агрессивность.

Распознавание антигена на поверхности клеток сопровождается включением в процесс дополнительных факторов межклеточных взаимодействий - адгезинов, основной функцией которых является усиление контакта между наивными Т-лимфоцитами и антигенпрезентирующими клетками [А.А. Ярилин, 2000]. Были обнаружены изменения представленности CD18+ и CD11b+ популяций, связанных с уровнем молекул адгезии. Содержание CD18+ иммуноцитов было достоверно снижено по сравнению с группой контроля у всех больных ВП. Отмечено достоверное снижение содержания CD11b+ клеток, в сравнении с группой контроля, при ВП, вызванных S.pneumoniae, S.pyogenes и M.pneumonia.

Иммуноциты СОКБ при ВП характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от группы контроля. Только при ВП стрептококковой этиологии увеличивается активность CD18+ рецепторов молекул адгезии, связанных с миграцией иммуноцитов из сосудистого русла (Табл.8).

Таблица 8. Содержание иммунокомпетентных клеток в СОКБ пациентов с ВП

СОКБ (%)
Показатели	S.pneumoniae n=43	S.pyogenes n=17	Mycoplazma n=13	Ассоциация микробов n=7	Группа контроля n=12
CD3+	25,51±1,75	23,67±3,42	26,13±6,69	24,71±10,72	33,55±4,21
CD22+	24,97±3,12	22,46±3,45	20,66±4,68	20,45±7,82	24,53±3,51
CD4+	24,53±1,97	23,0±4,81	28,42±4,35	23,54±8,63	29,26±3,14
CD8+	24,34±2,0	24,76±6,81	28,92±7,48	26,57±12,34	23,73±3,86
CD25+	24,23±1,82	22,0±3,86	19,99±2,66	24,33±8,62	24,70±4,01
CD16+	22,38±1,84	20,77±4,71	22,23±4,75	22,57±6,41	26,06±3,60
HLA-DR+	26,32±2,76	22,0±6,91	21,52±5,12	23,21±10,42	25,21±3,41
CD18+	22,87±1,73*	22,61±3,51*	19,97±6,48	19,44±4,53	13,41±2,71
CD11b+	19,69±1,42	20,22±4,51	20,28±2,87	21,0±8,33	17,70±3,11

* - р<0,05 по отношению к контролю

При сравнении показателей системного иммунитета выявлено достоверное снижение представленности CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, HLA-DR+ в периферической крови больных ВП обеих возрастных групп. Такие изменения можно связать с активной миграцией иммуноцитов в дыхательные пути, участием их в реализации клеточного и гуморального иммунного ответа.

Изменения местного иммунитета имели неоднозначный характер. В индуцированной мокроте число популяций, подвергшихся колебаниям, было максимальным в обеих возрастных группах. В то же время в СОКБ значимого напряжения местного иммунитета не отмечено. Практически в 1,5 раза, по сравнению с группой контроля (р<0,05), увеличено содержание CD18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции иммуноцитов из кровеносного русла, у пациентов обеих возрастных групп.

Достоверных отличий содержания иммуноцитов в периферической крови, ИМ и СОКБ у лиц разных возрастных групп не получено (Табл. 9).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность использования показателей экспрессии мембранных маркеров клеточной активации и дифференцировки для оценки состояния системного и местного иммунного статуса больных ВП с целью оптимального осуществления коррекции этих нарушений. По содержанию иммуноцитов ИМ и периферической крови можно определить заинтересованность клеточного или гуморального звеньев иммунитета и предположить пневмококковую или микоплазменную этиологию ВП. На основании полученных данных мы сочли возможным составить схемы иммунного ответа при пневмококковой и микоплазменной этиологии ВП (Схемы 2, 3).

Схема 2

Схема 3

Таблица 9. Сравнительная характеристика показателей системного и местного иммунитета у пациентов разных возрастных групп при внебольничной пневмонии в остром периоде болезни

Показатели	СОКБ	Периферическая кровь	Мокрота	Достоверность различий (р)
	Пациенты до 40 лет, n=48	Пациенты старше 40 лет, n=32	Пациенты до 40 лет, n=63	Пациенты старше 40 лет, n=55	Пациенты до 40 лет, n=48	Пациенты старше 40 лет, n=32
	1	2	3	4	5	6	1-2	3-4	5-6
CD3+	24,87+2,41	25,72±2,21	27,66+3,11	33,36±7,81	33,16+4,61	32,76+5,85	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD22+	23,0+2,82	23,81±3,44	21,63+2,0	23,23±1,84	23,67+2,62	24,67+2,11	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD4+	26,28+2,42	26,23±2,11	19,37+1,92	19,87±2,23	19,47+2,14	20,77+1,82	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD8+	24,0+2,91	24,56±3,27	18,67+2,0	20,97±1,82	19,21+2,41	18,31+2,71	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD25+	24,0+3,0	24,0±2,23	20,97+2,23	18,87±2,64	17,97+2,71	19,97+3,51	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD16+	20,13+2,63	23,13±2,43	18,0+2,67	19,65±3,12	15,95+2,73	14,45+2,53	> 0,05	> 0,05	> 0,05
HLA-DR+	24,57+3,51	22,67±4,11	19,0+2,41	15,98±2,62	20,76+1,67	20,76+1,67	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD18+	22,14+2,43	22,54±2,0	22,24+2,11	20,87±1,66	21,44+2,82	20,44+2,82	> 0,05	> 0,05	> 0,05
CD11b+	19,54+2,0	20,24±2,43	26,27+4,72	20,94±3,0	23,44+1,78	23,44+1,78	> 0,05	> 0,05	> 0,05

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия.

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae (50%) и S.pyogenes 87(22,9%). У пациентов до 40 лет возрастает роль M.pneumoniae (28%) в качестве возбудителя внебольничной пневмонии. В этиологии внебольничной пневмонии тяжелого течения с летальным исходом помимо S.pneumoniae регистрируются S.aureus и Kl.pneumoniae, в том числе в виде микробных ассоциаций.

2. Состояние CD-рецепторной активации клеток индуцированной мокроты и периферической крови при внебольничной пневмонии характеризуется однонаправленностью изменений в виде снижения активности CD4+, CD22+, CD25+, HLA-DR+, CD16+, CD18+, CD11b+ клеток в первом случае и CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+ и HLA-DR+ клеток во втором.

3. Несмотря на однонаправленный характер изменений местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии существуют определенные отличия в состоянии эффекторных клеток индуцированной мокроты и периферической крови в зависимости от этиологического фактора. Для внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии характерно наиболее значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Только для внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии типично снижение активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

4. При внебольничной пневмонии иммуноциты слизистой оболочки крупных бронов в отличие от клеток периферической крови и индуцированной мокроты характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от здоровых как в общей группе пациентов, так и в разных возрастных группах при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний. Только при внебольничной пневмонии стрептококковой этиологии увеличивается активность CD18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции клеток в ткани.

5. Состояние CD-рецепторной активности эффекторных клеток периферической крови и индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии не зависит от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии может применяться как для оценки этиологии заболевания, так и для характеристики местного иммунного ответа.

2. Для изучения состояния иммунного ответа макроорганизма при ВП возможно как исследование рецепторной активности иммуноцитов периферической крови, так и индуцированной мокроты.

3. По состоянию рецепторной активности иммуноцитов возможно предположить этиологию ВП. Снижение в 2-3 раза содержания CD3+ иммуноцитов периферической крови, HLA-DR+, CD16+, CD25+ клеток индуцированной мокроты позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать пневмококковую этиологию внебольничной пневмонии. Снижение более чем в 1,5 раза содержания CD22+ иммуноцитов периферической крови наиболее вероятно связано с микоплазменной этиологией заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста / В.А. Невзорова, Т.Ф. Боровская, Т.Б.Дмитриева, Л.Д. Скребкова, С.А. Пазыч // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - с. 106 - 109.

2. Характеристика эндобронхитов у больных внебольничной пневмонией в динамике болезни / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 244.

3. Характеристика степени воспаления слизистой крупных бронхов у больных внебольничной пневмонией / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 244.

4. Влияние даларгина на продукцию лимфоцитами слизистой оболочки крупных бронхов больных внебольничной пневмонией ряда цитокинов / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ИМ - индуцированная мокрота

ИФА - иммуноферментный анализ

МКА - моноклональные антитела

МНС - главный комплекс гистосовместимости

СД - сахарный диабет

CD - кластер дифференцировки

СН - сердечная недостаточность

СОКБ - слизистая оболочка крупных бронхов

TNF-б - фактор некроза опухоли альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Размещено на Allbest.ru

...