Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

Состояние здоровья и совершенствование технологий выхаживания недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапах реабилитации

14.01.08 - педиатрия

кандидата медицинских наук

Руденко Наталья Владимировна

Владивосток, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Бениова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям департамента здравоохранения Приморского края Бурмистрова Татьяна Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России Ни Антонина Николаевна

Ведущая организация: Хабаровский филиал Учреждения Российской академии медицинских наук Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН - Научно-исследовательский институт охраны материнства и детства

Защита состоится «30» мая 2012 года в 12³⁰ часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 (главный корпус)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «29» апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

недоношенный дети грудной молоко

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В условиях неблагоприятной демографической ситуации и ухудшения состояния здоровья женщин фертильного возраста, особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребёнка. Маловесные дети являются объектом пристального внимания, так как составляют группу высокого риска по частоте заболеваемости и смертности. Прежде всего, это относится к детям с массой тела при рождении 1500 г и менее и, особенно, к детям с массой тела при рождении менее 1000 г (Демьянова Т.Г., 2006, Фролова О.Г., 2010).

В настоящее время стало реальным активно бороться с бесплодием, недонашиванием, планировать беременность, диагностировать врожденные пороки развития плода, с помощью интенсивной и реанимационной терапии возвращать к жизни ранее обреченных на гибель глубоко недоношенных детей (Байбарина Е.Н., 2008, Пилипенко Ю.Н., 2009).

Риск гибели преждевременно родившихся детей во много раз выше, чем доношенных. Недоношенные дети вносят значительный вклад в формирование показателей перинатальной и младенческой смертности, они чаще других подвержены высокому риску развития заболеваний и осложнений, часть из которых может быть для них фатальными или наложить отпечаток на состояние здоровья, физическое и половое развитие в последующие периоды жизни (Вильчук К.У., 2006; Байбарина Е.Н, 2010).

Многие маловесные дети погибают в неонатальном периоде, у 40% выживших имеется детский церебральный паралич, гидроцефалия, умственная отсталость, судорожные состояния, нарушения поведения, поражение органов слуха и зрения (ретролентальная фиброплазия). У таких детей к старшему возрасту, помимо поражений ЦНС развиваются хронические болезни лёгких, желудочно-кишечного тракта, печени.

На сегодняшний день недостаточно изучены факторы, определяющие рождение и формирование здоровья у глубоко недоношенных детей, что требует дальнейшего их уточнения. В практическом здравоохранении возникают трудности с ведением недоношенных детей в амбулаторных условиях по вопросам вскармливания, прививок, реабилитационных мероприятий, что требует совершенствования системы медицинского обслуживания данного контингента детей, начиная с раннего возраста. (Кулаков В.И.,2006, Сорокина З.Х., 2011).

Несмотря на то, что Россия перешла на новые критерии живорожденности, рекомендуемые ВОЗ, перинатальные технологии распространены недостаточно широко. В связи с чем, наблюдающееся повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, сопровождается ростом среди них числа детей-инвалидов (Байбарина Е.Н., 2011). Именно эти дети требуют повышенного внимания со стороны врачей, педагогов, психологов (Бобошко И.Е., 2009). Разработка и внедрение оптимальных программ по выхаживанию преждевременно родившихся детей является приоритетным направлением современной перинатологии, позволяющим в будущем добиться снижения перинатальных потерь и уменьшения числа детей-инвалидов (Баранов А.А., 2009).

Цель исследования. На основании изучения факторов риска, основных показателей состояния здоровья и структуры заболеваемости недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в региональных условиях, оптимизировать программу диспансерного наблюдения и создать дифференцированный алгоритм реабилитации для профилактики неблагоприятных исходов и отдаленных последствий глубокой морфо - функциональной незрелости.

Задачи исследования:

1. Изучить региональные демографические показатели среди глубоко недоношенных детей за период 2001- 2010 гг.

2. Оценить состояние здоровья недоношенных детей на первом этапе выхаживания, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела в Приморском крае и определить роль факторов риска преждевременного рождения данной категории детей.

3. Оценить состояние здоровья недоношенных детей и выявить структуру болезней на втором этапе выхаживания.

4. Изучить влияние невынашивания беременности на некоторые химические показатели грудного молока у женщин, родивших недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в региональных условиях.

5. Разработать дифференцированный алгоритм наблюдения и оптимизировать программу реабилитации глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае.

Научная новизна исследования.

Выявлены особенности химического состава грудного молока у женщин, родивших недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

Впервые проведена комплексная оценка и сравнительный анализ состояния здоровья глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, проживающих в Приморском крае, изучена структура заболеваний на этапах выхаживания.

Выявлено, что на преждевременное рождение недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела непосредственное воздействие оказывают антенатальные факторы риска со стороны матери.

На основании выявленных факторов риска и структуры заболеваний разработаны дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в Приморском крае на этапе реабилитации.

Практическая значимость работы.

Для профилактики преждевременного самопроизвольного прерывания беременности выявлены значимые факторы риска антенатального периода глубоко недоношенных детей, которые могут быть использованы врачами акушерами - гинекологами.

Выявлены региональные особенности структуры заболеваний глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на первом, втором и третьем этапах выхаживания.

В зависимости от выявленной патологии и ступени профилактики, на основании проведенного исследования, в практическом здравоохранении созданы и предложены научно-обоснованные дифференцированные алгоритмы диагностики и наблюдения глубоко недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в соответствии с периодами онтогенеза.

Определен уровень состояния здоровья недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела на этапе реабилитации.

Создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми с целью создания персонифицированных комплексных программ сопровождения роста и развития ребенка, с учетом исходного уровня здоровья и результатов обследования.

Для практического использования предложены методические рекомендации для индивидуального подхода при выборе реабилитационных мероприятий у глубоко недоношенного ребенка в зависимости от гестационного возраста, массы тела при рождении, наличия хронической патологии.

Возможные области применения. В работе практических врачей лечебно-профилактических учреждений здравоохранения акушерско-гинекологического, неонатального и педиатрического профиля, в педагогическом процессе медицинских учебных заведений при чтении лекций и проведении практических занятий.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы были представлены на научных конференциях, симпозиумах и конгрессах регионального, российского и международного уровня: региональной научно-практической конференции «Вопросы повышения качества оказания медицинской помощи в муниципальном здравоохранении», посвященной 150-летию г. Владивостока (Владивосток, 2010); на XI-й, XII-й и XIII-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2010, 2011, 2012); Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактики врожденных и наследственных заболеваний на региональном уровне» (Хабаровск, 2010); I-ом съезде педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе» (Хабаровск, 2010); I-ом Международном Конгрессе по перинатальной медицине, посвященного 85-летию академика РАМН В.А.Таболина, и VI-ом Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2011); Научно-практической конференции «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011); Дальневосточной региональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию образования кафедры педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС (Хабаровск, 2011); ХIХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012); Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 3 дело № 17 от 22 июня 2010г.); проведена работа на тему «Разработка методов неонатального скрининга морфофункциональных нарушений почек и кишечника» - в рамках федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007 - 2012 годы» при поддержке гранта по Госконтракту №16.512.11.2072.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у новорожденных в работе отделений патологии новорожденных и кабинете катамнеза недоношенных новорожденных ГБУЗ КДКБ №1, отделении новорожденных КГБУЗ «Владивостокский клинический родильный дом № 2».

Полученные данные по структуре и особенностям заболеваемости глубоко недоношенных детей, выявленные факторы риска, определяющие инвалидизацию данной категории детей в Приморском крае, принципы восстановительного и реабилитационного лечения включены в лекционный материал для студентов, клинических ординаторов и интернов, врачей последипломного обучения на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО ВГМУ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах из списка, рекомендованного ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора состоит в формировании репрезентативных групп наблюдения, сборе и анализе всех клинических данных запланированного исследования, обосновании создания и руководстве деятельностью кабинета катамнеза для длительного динамического наблюдения за глубоко недоношенными детьми, статистическом анализе материала и оценке полученных результатов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена зависимость состояния здоровья недоношенного ребенка от массы тела при рождении и действия наиболее значимых факторов, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности.

2. Нутритивный состав грудного молока у женщин, преждевременно родивших детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, различен по основным энергетическим компонентам.

3. Выявлены различия в динамике показателей физического и нервно-психического развития у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками, 26 таблицами.

Библиографический указатель включает 202 цитируемых автором работы, из них 142 на русском языке и 60 на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленной цели осуществлено многоэтапное комплексное научное исследование.

На первом этапе изучены показатели рождаемости и младенческой смертности на основании полученных в Приморском краевом медицинском информационно аналитическом центре, управлении здравоохранения г.Владивостока и Департамента здравоохранения Приморского края статистических материалов (формы № 13, 32) и сводных годовых отчетов. Оценивая уровень младенческой смертности, считали его низким при величине показателя менее 15,0 на 1000, родившихся живыми и мертвыми, средним при величине показателя от 15,0 ‰ до 22,0 ‰, высоким при величине показателя более 22,0 ‰.

С целью изучения распространенности и уточнения антенатальных факторов риска рождения глубоко недоношенных детей проводилась репрезентативная выборка, включающая анализ историй болезни новорожденного и историй родов, а так же осмотр 987 новорожденных детей, поступивших на стационарное лечение в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница №1». Из всех осмотренных детей, методом расслоенной выборки отобрано 172 глубоко недоношенных и 30 доношенных новорожденных детей.

На втором этапе детям, включенным в исследование, было проведено клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «КДКБ №1», в том числе консультации специалистов узкого профиля и дополнительные инструментальные методы исследования. Кроме того, по амбулаторным картам матерей этих детей был также проведен ретроспективный анализ их социального, биологического, акушерско-гинекологического и экстрагенитального анамнеза, течения беременности и родов.

Обследуемые дети формировались в группы в зависимости от массы тела при рождении. В основной группе - 172 глубоко недоношенных (ГН) ребенка. 134 ребенка с очень низкой массой тела (ОНМТ) (составили 1 подгруппу), 38 детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (составили 2-ю подгруппу). В контрольную группу включено 30 доношенных новорожденных ребенка.

На третьем этапе проведен анализ грудного молока женщин, родивших глубоко недоношенных, а так же доношенных детей.

Исследование проводилось на базе Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» (руководитель - В.Ю.Ананьев) при поддержке Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (главный государственный санитарный врач по Приморскому краю, руководитель управления Маслов Д.В.) с использованием титриметрического, биохимического, кислотного, гравиметрического, термогравиметрического, атомно-абсорбционного метода, а так же метода беспламенной атомной абсорбции и инверсионно-вольтамперометрического метода. Условия упаковки, маркировки, транспортировки и хранения производили в соответствии с ГОСТ 26809-86 «Молоко и молочные продукты. Правила приемки, методы отбора и подготовка проб к анализу». Исследовали содержание массовой доли жира, белка, влаги, сухих веществ, кислотности, биометаллов (железо, кальций, магний), токсичных элементов в грудном молоке методами определения веществ в продуктах молочных для детского питания в соответствии с действующими государственными стандартами: 30648.1-99; 30648.2-99; 3648.3-99; 30648.4-99.

Все женщины были ранжированы на две группы. В группе исследования 52 родильницы: 20 женщин, родивших детей с ОНМТ (I подгруппа); 20 женщин, родивших детей с ЭНМТ (II подгруппа), 12 женщин, родивших здоровых доношенных детей (контроль). Пробы молока отбирались дважды (на 10-14 день, и на 20-25 день лактации).

Для проведения 4-го этапа по нашей инициативе в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России № 443 от 25.08.2008 г. «О плане мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Россиийской Федерации на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой массой и экстремальной низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения» и приказом управления здравоохранения администрации г. Владивостока № 86 от 14.07.11г. был создан первый и единственный в Приморском крае кабинет катамнеза для недоношенных детей на базе ГБУЗ КДКБ №1. В соответствии с поставленной целью было обследовано 75 детей до годовалого возраста. При этом 25 детей наблюдались по разработанным нами персонифицированным программам, им было проведено полное клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного стационара «Краевой детской клинической больницы №1.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере в операционных средах Windows XP с использованием пакета прикладных программ Microsoft ExceL 2007, «Stistica» 6.0, с применением F-критерия Фишера, t-критерия Стъюдента, критерия достоверности (р), поправки Йетса (ур), и методов описательной статистики (среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), ошибку относительной величины (Р±mp), среднее квадратическое отклонение (у).

Результаты исследований и обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что согласно статистическим данным по Приморскому краю количество новорожденных детей в 2010 году увеличилось на 2 597 детей по сравнению с 2001-ым годом, а количество недоношенных новорожденных уменьшилось на 171-го ребенка.

Но при этом, в структуре рождения недоношенных детей по массе тела, заметно увеличение частоты рождений детей с ОНМТ и ЭНМТ (рис. 1).

Рис. 1. Динамика рождения недоношенных детей в Приморском крае, родившихся живыми.

Анализируя показатель мертворождаемости необходимо отметить, что, несмотря на низкий удельный вес глубоко недоношенных детей, их вклад в перинатальные потери достаточно велик. Так за последние 10 лет среди мертворожденных детей около половины (от 35 до 65 %) - это дети с массой тела при рождении менее 1500 грамм. Выявлено, что младенческая смертность в Приморском крае в 2001-2010 гг снизилась (с 16,1 до 9,4 ‰ ), но ранняя неонатальная смертность не имела тенденции к уменьшению (35,7 ‰ - 43,3‰), причем главную детерминанту смерти в структуре ранней неонатальной смертности составляли глубоко недоношенные дети с массой тела при рождении ниже 1500 грамм (35,7 ‰ - 43,4 ‰).

Перинатальные факторы риска.

При изучении анамнестических данных матерей обследуемых детей, были обнаружены сопутствующие заболевания, которые являлись одними из факторов риска перинатального периода (табл. 1 ).

Среди особенностей перинатального анамнеза детей с очень низкой массой тела при рождении, следует отметить, что их матери чаще, в сравнении с II подгруппой, злоупотребляли алкоголем и никотином (28,4 %), наркоманией (25,4%), чаще страдали анемией (18,7 %), не состояли на учете по беременности в женской консультации (23,9 %), и чаще отказывались от своих детей (14,2%).

У матерей детей I подгруппы чаще регистрировали, по сравнению с II подгруппой, хроническую патологию: инфекцию половых путей (64,2%), болезни мочеполовой системы (59,7 %), хроническую фетоплацентарную недостаточность (50,7%), резус конфликт (26,1 %), аномалии развития половых органов (17,9%) - т.е. патологию, которая способствовала хроническому нарушению внутриутробных процессов питания, роста и развития ребенка.

Выявлено, что у женщин, родивших детей с экстремально низкой массой тела чаще регистрировали, по сравнению с контрольной и I подгруппой, обострение персистирующей герпесвирусной инфекции (60,5%), тромбоцитопатии (42,1%), эссенциальную гипертензию (39,5%), ОРВИ во время беременности (39,5 %), т.е. острые катастрофы в организме женщины, которые незамедлительно привели к преждевременным родам на ранних сроках.

Среди состояний, осложнивших течение родов и послеродового периода в I подгруппе, в сравнении с контрольной группой и II подгруппой, преобладали: патология плаценты (28,4 %), преждевременная её отслойка (22,4%), нарушения родовой деятельности (16,4 %), длительный безводный период (14,2 %). В этой подгруппе родоразрешение путем операции кесарева сечения проводилось в 46,3%, в сравнении с 26,3 % во II подгруппе.

У женщин II подгруппы патологическое течение родов и послеродового периода осложнялось предлежанием плаценты в 18,4% случаев и кровотечениями у 15,8 % родильниц. Высокую частоту встречаемости нарушений состояния здоровья матерей недоношенных новорожденных, осложненное течение беременности и родов также отмечают и другие исследователи (Яцык Г.В., 2002; Дементьева Г.М., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Михалев Е.В., 2005; Сидельникова В.М., 2006; Clayton P.E., 2008 ).

Указывая на выявленные нами региональные особенности в данном исследования, среди всех перинатальных факторов риска в следует отметить лидирующие позиции персистирующей герпес-вирусной инфекции и тромбоцитопатии в материнском анамнезе у детей с ЭНМТ. А в подгруппе детей с ОНМТ к выявленным нами факторам высокого риска относятся инфекции половых путей, хронические болезни мочеполовой системы и хроническая фетоплацентарная недостаточность.

Таблица № 1. Пренатальные факторы риска рождения глубоко недоношенных детей (Абс. ч., Р±mр,%).

	Основная группа	Контрольная группа	р1	р2	р3
Патология	ОНМТ (n = 134)	ЭНМТ (n = 38)	доношенные (n=30)
	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
Отягощенный АГА	134	100	38	100	12	40,8±8,9	<0.001	<0.001	-
Хронические болезни мочеполовой системы:	80	59,7±4,2	6	15,8±5,9	5	16,7±6,8	<0.001	>0.05	<0.001
сальпингит, оофорит	14	10,4±2,6	2	5,2±3,6	3	10,0±5,5		>0.05	>0.05
эрозия шейки матки, эндометриоз	76	56,7±4,3	2	5,2±3,6	4	13,3±6,2	<0.001	>0.05	<0.001
расстройства менструации	10	7,4±2,3	1	2,6±2,6	4	13,3±6,2	>0.05	>0.05	<0.001
женское бесплодие	8	6,0±2,1	2	5,2±3,6	0	0	<0.01	>0.05	>0.05
Инфекция половых путей (трихомониаз, хламидиоз, кандидоз)	86	64,2±4,1	6	15,8±5,9	4	13,3±6,2	<0.001	>0.05	<0.001
Обострение персистирующей герпесвирусной инфекции (ВПГ1,2, ЦМВ)	8	6,0±2,1	23	60,5±7,9	6	20,2±7,3	<0.01	<0.001	<0.001
ОРВИ во время беременности	8	6,0±2,1	15	39,5±7,9	5	16,7±6,8	>0.05	<0.05	<0.001
Сахарный диабет	5	3,7±1,6	1	2,6±0,99	0	0	<0.05	<0.01	>0.05
Болезни щитовидной железы	0	0	1	2,6±0,99	0	0	<0.001	<0.01	<0.01
Тромбоцитопатии	0	0	16	42,1±8,0	1	3,3±3,3	<0.001	<0.001	<0.001
Анемии	25	18,7±3,3	1	2,6±0,99	2	6,7±4,6	<0.05	>0.05	<0.001
ХФПН	68	50,7±4,3	14	36,8±7,8	2	6,7±4,6	<0.001	<0.001	>0.05
Эссенциальная гипертензия	30	22,4±1,3	15	39,5±7,9	2	6,7±4,6	<0.001	<0.01	<0.05
Резус - конфликт	35	26,1±3,7	1	2,6±2,6	3	10,0±5,5	<0.05	>0.05	<0.001
Аномалии развития половых органов	24	17,9±3,3	1	2,6±2,6	1	3,3±3,3	<0.01	>0.05	<0.001
Угроза прерывания	8	6,0±2,1	6	15,8±5,9	2	6,7±4,6	>0.05	>0.05	>0.05
Патология околоплодных вод	24	17,9±3,3	9	23,7±6,89	1	3,3±3,3	>0.05	>0.05	>0.05
Бесплодие + ЭКО	8	6,0±2,1	2	5,2±3,6	0	0	<0.01	>0.05	>0.05
р1 - достоверность различия показателей Iи контрольной групп; р2 - достоверность различия показателей II и контрольной групп; р3 - достоверность различия показателей первой и второй

Клинико-лабораторное обследование детей.

При обследовании детей на первом этапе выхаживания приступы апноэ, асфиксия, респираторный дистресс-синдром новорожденных, достоверно чаще встречались во II подгруппе детей, задержка внутриутробного развития преобладала у детей I подгруппы (табл. 2).

Таблица 2.Клинические симптомы у детей на первом этапе выхаживания (Абс. ч., Р±mр,%).

Патология	Основная группа	Контрольная	р1	р2	р3
	ОНМТ (n=134)	ЭНМТ (n=38)	Доношенные n=30
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Задержка внутриутробного развития	79	59,0±4,2	22	57,9±8,0	3	10±5,5	<0.001	<0.001	>0.05
Асфиксия при рождении	97	72,4±3,7	38	100	6	20±7,3	<0.001	<0.001	<0.001
В т.ч. РДС-Н	56	41,8±4,3	24	63,2±7,8	4	13,3±6,2	<0.001	<0.001	<0.05
Приступы апноэ	35	26,1±3,8	38	100	1	3,3±3,3	<0.001	<0.001	<0.001
Риск развития внутриутр. инфек.	32	23,9±3,7	9	23,7±6,8	1	3,3±3,3	<0.001	<0.001	<0.001
Гипогликемия	51	38,1±4,2	9	23,7±6,8	2	6,7±4,6	<0.001	<0.001	>0.05
Пневмоторакс	8	6,0±2,1	1	2,6±2,58	0	0	<0.001	<0.05	>0.05

р₁ - достоверность различия показателей первой и контрольной групп

р₂ - достоверность различия показателей второй и контрольной групп

р₃ - достоверность различия показателей первой и второй групп

При обследовании глубоко недоношенных детей на втором этапе в рамках данного исследования лидирующее значение, в сравнении с контрольной группой, имела патология дыхательной системы(97-99%), однако ранняя неонатальная пневмония достоверно чаще встречалась у детей II подгруппы (89,5%), в сравнении с I подгруппой и контрольной, что подтверждает интра- и постнатальное заражение (табл. 3).

У детей I подгруппы, в сравнении с контрольной и II подгруппой, чаще отмечалась пневмония внутриутробная (33,6%). Вероятность внутриутробного заражения детей с ОНМТ также подтверждалась более частой реализацией внутриутробной инфекции (33,6%) и большей частотой выявления врожденных пороков развития (18,0%). Патология центральной нервной системы наблюдалась у всех глубоко недоношенных детей, но обуславливала тяжесть состояния менее чем у половины (46,5%). Симптомы, характеризующие морфофункциональную незрелость достоверно чаще регистрировались в группе детей с ЭНМТ.

Таблица 3. Клинические симптомы у детей на втором этапе выхаживания (Абс. ч., Р±mр,%).

Патология	Дети с ОНМТ (n=134)	Дети с ЭНМТ (n=38)	Контроль n=30	р1	р2	р3
	Абс.	%	Абс.	%	Абс. ч.	%
Пневмония	133	99,3±0,4	37	97,4±2,3	6	20,0±7,3	<0.001	<0.001	<0.001
- в т.ч ранняя неонатальная	89	66,4±4,1	34	89,5±4,9	4	13,3±6,2	<0.001	<0.001	<0.001
-вт.ч. внутриутробная	45	33,6±4,1	4	10,5±4,9	2	6,7±4,6	<0.001	>0.05	<0.001
Бронхолегочная дисплазия	11	8,2±2,4	8	21,1±6,6	0	0	<0.001	<0.01	>0.05
Перинатальное поражение ЦНС	133	99,3±0,4	38	100	7	23,3±7,7	<0.001	<0.001
- в т.ч. ишемически-гипоксическое	76	56,7±4,3	16	42,1±8,0	5	16,7±6,8	<0.001	<0.05	>0.05
- в т.ч.ишемически-геморрагическое	58	43,3±4,3	22	57,9±8,0	2	6,7±4,6	<0.001	<0.001	>0.05
Незрелость головного мозга	60	44,8±4,3	38	100	2	6,7±4,6	<0.001	<0.001
Перивентрикулярная лейкомаляция	8	6,0±2,1	11	28,9±7,4	0	0	<0.001	<0.001	<0.01
Патология органа зрения	19	14,2±2,6	16	42,1±8,0	0	0	<0.001	<0.001	<0.001
в т.ч. ретинопатия недоношен.	3	2,2±1,3	9	23,7±6,7	0	0	>0.05	<0.001	<0.001
Врожденные пороки развития	24	18,0±3,3	3	7,9±4,4	4	13,3±6,2	>0.05	>0.05	>0.05
в т.ч. врожден. порок сердца	8	6,0±2,1	1	2,6±2,58	1	3,3±3,3	>0.05	>0.05	>0.05
Малая аномалия развития сердца	16	12,0±2,8	7	18,4±6,2	6	20,0±7,3	>0.05	>0.05	>0.05
Анемия	22	16,4±3,2	7	18,4±6,2	2	6,7±4,6	>0.05	>0.05	>0.05
Внутриутробная инфекция	45	33,6±4,1	4	10,5±4,9	2	6,7±4,6	<0.001	>0.05	<0.001
Инфекция мочевыводящих путей	5	3,7±1,6	1	2,6±2,58	1	3,3±3,3	>0.05	>0.05	>0.05
р1 - достоверность различия показателей первой и контрольной групп
р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп
р3 - достоверность различия показателей первой и второй групп

Исследования грудного молока.

Известно, что содержание белка в грудном молоке преждевременно родивших женщин выше в сравнении с доношенной беременностью, но сравнительного анализа в зависимости от массы тела новорожденного ребенка ранее не проводилось. Количество белка в подгруппе с ЭНМТ достоверно выше (2,32-1,92г), а количество жира в данной подгруппе достоверно ниже (3,69-4,29г) в сравнении с I подгруппой (табл. 4) У женщин, родивших детей с ЭНМТ, при повторном исследовании грудного молока достоверно снижалось количество белка - на 17% по сравнению с предыдущим этапом, и увеличивалось количество жира на 16,3%. Тогда как у матерей, родивших детей с ОНМТ, снижение белка в молоке было не столь интенсивным ( на 11,9%).

Таблица 4..Содержание пищевых ингредиентов в женском молоке.

Ингридиент	ОНМТ n=20	ЭНМТ n=20	Контроль n = 12	р
	10-14 день	20-25 день	10-14 день	20-25 день	10-14 день	20-25 день	10-14 день	20-25 день
Белок, г	1,84±0,04	1,62 ± 0,04 Р4‹0,001	2,32±0,07	1,92 ± 0,07 Р4‹0,001	1,62±0,16	1,23 ± 0,14 Р4›0,05	р1‹0,001 р2›0,05 Р3‹0,01	р1‹0,001 р2‹0,05 Р3‹0,001
Жир, г	4,17±0,11	3,94 ± 0,01 Р4›0,05	3,69 ± 0,09	4,29 ± 0,02 Р4‹0,001	2,82±0,06	3,06±0,04 Р4‹0,01	р1‹0,001 р2‹0,001 р3‹0,001	р1‹0,001 р2‹0,001 р3‹0,001
Влага, %	86,9±0,14	87,38 ± 0,47 Р4›0,05	87,79 ± 1,19	86,69 ± 0,33 Р4›0,05	88,42±0,86	84,42±0,15 Р4‹0,001	Р1›0,05 Р2›0,05 Р 3›0,05	р1‹0,001 р2‹0,001 р3›0,05
Массовая доля СО, %	9,19±0,11	9,2 ± 0,09 Р4›0,05	8,67 ± 0,31	8,53 ± 0,31 Р4›0,05	9,62 ± 0,32	9,35 ± 0,49 Р4›0,05	Р1‹0,05 Р2›0,05 Р3›0,05	Р1›0,05 Р2‹0,05 Р3›0,05
Кисл-ть °Тернера	9,56±5,02	11,55 ± 1,39 Р4›0,05	7,72 ± 5,47	8,31 ± 5,29 Р4›0,05	14,0 ± 1,09	13,75 ± 1,16 Р4›0,05	Р1›0,05 Р2›0,05 Р3›0,05	Р1›0,05 Р2›0,05 Р3›0,05

р₁ - достоверность различия показателей первой и контрольной групп

р₂ - достоверность различия показателей второй и контрольной групп

р₃ - достоверность различия показателей первой и второй групп

р₄ - достоверность различия показателей данной группы в сравнении с предыдущим этапом

В грудном молоке женщин II подгруппы выявлена наибольшая концентрация железа на всех этапах исследования (0,83 - 0,73 мг ). Достоверно низкий уровень железа выявляли в женском молоке матерей I подгруппы. При анализе концентрации токсических элементов в женском молоке достоверных различий не выявлено (р>0,05), но все значения находились в пределах допустимых санитарно - гигиенических норм.

Оценка состояния здоровья глубоко недоношенных детей 1 года жизни.

Оценка состояния здоровья проводилась у детей в 6, 12 месяцев. Физическое развитие (ФР) оценивалось центильным методом с определением соматотипа и гармоничности (табл. 5). Во второй подгруппе в возрасте 6 месяцев дети с ЭНМТ чаще, по сравнению с I подгруппой и контрольной, имели нарушения ФР , в виде дисгармоничного за счет микросомии, но к 12 месяцам жизни отмечается снижение количества детей с дисгармоничным ФР, и значительное снижение микросомии у детей данной группы, что может быть связано с постепенным созреванием незрелого организма ребенка с ЭНМТ.

Таблица 5. Физическое развитие глубоко недоношенных детей (%).

Возраст детей	Признаки у детей	Основная группа	Контрольная
		Дети с ОНМТ (n=45)	Дети с ЭНМТ (n=30)	доношенные дети (n=30)
		Абс. ч.	%	Абс. ч.	%	Абс. ч.	%
6 мес.	Макросомия	0	0*	0	0**	5	16,6±6,8
	Мезосомия	36	80,0±5,9	18	60,0±8,9	22	73,3±8,1
	Микросомия	9	20,0±5,9	12	40,0±8,9**	3	10,0±5,5
	Гармоничное	34	75,6±6,4	21	70,0±8,3	24	80,0±7,3
	Дисгармоничное	11	24,4±6,4	9	30,0±8,3	6	20,0±7,3
12 мес.	Макросомия	5	11,1±4,9	3	10,0±5,4	1	3,3±3,3
	Мезосомия	31	68,9±6,9	23	76,7±7,7	26	86,6±6,2
	Микросомия	9	24,4±6,4	4	13,3±6,2	3	10,0±5,5
	Гармоничное	30	66,7±7,0	26	86,6±6,2	25	83,3±6,8
	Дисгармоничное	15	33,3±7,0	4	13,3±6,2	5	16,6±6,8

* - статистически значимые различия между I подгруппой и контрольной

** - статистически значимые различия между II подгруппой и контрольной

Но необходимо отметить, что у ГНД с ЭНМТ к 1 году значительно уменьшился процент микросомии (на 26,7%) (р<0,05), тогда как у детей с ОНМТ процент детей с микросомией к году увеличился (на 14,4%)

Основными критериями оценки темпов роста и развития глубоко недоношенных детей является возраст достижения ими параметров доношенного ребенка. За первый год жизни 68,9 % детей из I подгруппы, 80,0% детей из II подгруппы достигли уровня физического развития доношенных сверстников. Нами выявлено, что при достижении годовалого возраста во II подгруппе (86,6%) было достоверно больше детей с гармоничным физическим развитием, в сравнении с I подгруппой (66,7%).

В возрасте 6 месяцев в исследуемой группе более ѕ от общего количества недоношенных детей отставали в нервно-психическом развитии, в равной степени как в I, так и во II подгруппах (табл. 6). К году имела место разнонаправленная тенденция в исследуемых подгруппах. Количество детей с задержкой ПМР в I подгруппе к году жизни увеличилось (на 4,5%), а во II подгруппе и контрольной, увеличилось количество детей с нормальным нервно-психическим развитием. Показатели НПР соответствовали возрасту на первом году жизни у 22,7% детей I подгруппы, 33,3% - II подгруппы и 86,7% - в контрольной группе. Выявлено, что к году дети с ЭНМТ лучше справляются с задачами психомоторного развития, чем дети с ОНМТ, хотя процент нарушений НПР в сравнении с доношенными детьми достаточно велик.

Таблица № 6. Нервно - психическое развитие глубоко недоношенных детей (Абс. ч., Р±mр,%).

	Признаки у детей	Основная группа.	Контрольная группа.	р1	р2	р3
		ОНМТ (n=45)	ЭНМТ (n=30)	Доношенные дети (n=30)
		Абс	%	Абс	%	Абс.	%
6 мес	Норма	12	26,7±6,6	7	23,3±7,7	24	80,0±7,3	<0.001	<0.001	>0,05
	Задержка	33	73,3±6,6	23	76,7±7,7	5	16,7±6,8	<0.001	<0.001	>0,05
	Опережение	0	0	0	0	1	3,3±3,3	>0,05	>0,05
1 год	Норма	10	22,7±6,2	10	33,3±8,6	26	86,7±6,2	<0.001	<0.001	>0,05
	Задержка	35	77,8±6,2	20	66,7±8,6	3	10,0±5,5	<0.001	<0.001	>0,05
	Опережение	0	0	0	0	1	3,3±3,3	>0,05	>0,05
р1 - достоверность различия показателей первой и контрольной рупп
р2 - достоверность различия показателей второй и контрольной групп
р3 - достоверность различия показателей первой и второй групп

В клинике первого полугодия жизни у глубоко недоношенных детей на первом месте зарегистрирована патология ЦНС (табл. 7). Но грубые поражения ЦНС с судорожным синдромом и симптоматическая эпилепсия отмечались только у 8,8 % в I подгруппе и у 6,6 % во II подгруппе. Достаточно часто в исследуемых группах детей встречалась дисплазия соединительной ткани (в I подгруппе 60,0 %, во II - 46,7 % детей). В виде малой аномалии развития сердца достоверно чаще отмечалась в I подгруппе (22,2 %), в сравнении со II (3,3%), что объясняется более ранним формированием сердца в процессе эмбриогенеза и развитием его аномалий при длительном внутриутробном воздействии патогенных факторов. Частота дисплазий тазобедренных суставов была выше во II подгруппе (46,7 %), в сравнении с I (40.0%, разница статистически значима), но следует указать, что у этих детей выявлялась её безъядерная форма, что, прежде всего, характеризует морфо - функциональную незрелость ребенка. К 6 месяцам жизни количество детей с анемией в I подгруппе значительно увеличивается (с 16,4 % в периоде новорожденности до 44,4 %), а во II подгруппе снижается (с 18,4 % до16,6 % соответственно). Возможно, это связано с тем, что в I подгруппе в женском молоке матерей выявляли достоверно низкий уровень железа, а одним из значимых факторов риска невынашивания беременности в данной подгруппе была анемия и обуславливала внутриутробную гипоксию плода. Наиболее часто кожные аллергические проявления диагностированы у детей I подгруппы (24,4 %) в сравнении со II подгруппой (различия статистически значимы). Язвенно-некротический энтероколит в первом полугодии жизни выявлялся у 4,4 % детей с ОНМТ, в 2,2 % было проведено хирургическое лечение. Развитие язвенно некротического энтероколита в группе детей с ЭНМТ на ранних этапах реабилитации было одной из ведущих причин летального исхода.

Таблица № 7. Структура болезней глубоко недоношенных детей в 6 месяцев жизни

	Основная группа	Контрольная группа	р1	р2	р3
	ОНМТ(n=45)	ЭНМТ(n=30)	доношенные дети (n=30)
Патология	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС	44	97,8±2,2	29	97,4±2,6	5	16,7±6,8	*	*	>0,05
судорожный синдром	3	6,6±3,7	1	3,3±3,3	1	3,3±3,3	>0,05	>0,05
симптоматическая эпилепсия	1	2,2±2,2	1	3,3±3,3	0	0	>0,05	>0,05	>0,05
Бронхолегочная дисплазия	6	13,3±5,1	3	10,0±5,5	0	0	-	>0,05	>0,05
Ретинопатия в т.ч. активная	1	2,2±2,2	0	0	0	0	>0,05		>0,05
регресс	2	4,4±2,2	9	30±8,4	0	0	>0,05	-	>0,05
Кожные аллергические проявления	11	24,4±6,4	5	16,6±6,8	4	13,3±6,2	>0,05	-	-
Дисплазия СТ в т.ч.	27	60±7,3	14	46,7±9,1	7	3,3±3,3	>0,05	>0,05	>0,05
Малые аномалии развития сердца	10	22,2±6,2	1	3,3±3,3	6	20,0±7,3	-	-	-
гемангиомы	8	17,8±5,7	13	43,3±7,4	2	6,6±4,5	>0,05	-	0
грыжи	13	28,9±6,8	10	33,3±7,0	3	10,0±5,5	-	-	>0,05
дисплазия тазобедренных суставов	18	40,0±7,3	14	46,7±9,1	1	3,3±3,3	-	-	>0,05
Анемия	20	44,4±7,4	5	16,6±6,8	1	3,3...

Подобные документы

• Репродуктивные технологии

  Характеристика технологий, помогающих добиваться выхаживания недоношенных детей, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела. Анализ деятельности перинатального центра Сибирского федерального округа. Вспомогательные репродуктивные технологии.
  
  презентация [326,5 K], добавлен 27.05.2015
  

• Медико-социальные аспекты выхаживания недоношенных детей с экстремально низкой массой тела

  Недоношенный ребенок и уход за ним, причины возникновения данной патологии, анатомо-физиологические особенности детей, методики их вскармливания. Осложнения недоношенности, механизмы оказания первой помощи данным малышам. Аспекты сестринского ухода.
  
  дипломная работа [3,4 M], добавлен 25.11.2011
  

• Недоношенные дети. Патологии недоношенных детей

  Критерии, степени и группировка причин недоношенности детей. Характеристика основных патологий недоношенности. Распознавание и лечение ретинопатии недоношенных, ее проявления и стадии. Условия выхаживания маловесных новорожденных по методу кенгуру.
  
  реферат [17,2 K], добавлен 02.04.2010
  

• Сестринский уход за недоношенными детьми

  Понятие, причины и классификация недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Возможные заболевания у недоношенных детей: анемия, рахит, ретинопатия. Особенности вскармливания недоношенных детей, уход за ними.
  
  курсовая работа [35,8 K], добавлен 07.01.2017
  

• Профессиональная деятельность медицинской сестры в реабилитации недоношенного ребенка на педиатрическом участке

  Недоношенные дети: группа риска, дородовые патронажи, анатомо-физиологические особенности. Особенности ухода и организации выхаживания, вскармливания недоношенных детей. Особенности развития и диспансерного наблюдения, вакцинация, применение кувеза.
  
  курсовая работа [2,6 M], добавлен 22.05.2019
  

• Характеристика II этапа выхаживания недоношенного новорожденного ребенка на материалах ГБУЗ СК "Краевая детская клиническая больница"

  Факторы риска рождения недоношенных детей. Анализ особенностей течения адаптации недоношенного новорожденного ребенка к внеутробным условиям жизни в неонатальном периоде. Особенности течения транзиторных (пограничных) состояний периода новорожденности.
  
  дипломная работа [466,9 K], добавлен 09.03.2016
  

• Особенности работы медицинской сестры в детской больнице при выхаживании недоношенных

  Характеристика недоношенного ребенка. Особенности дыхания, признаки возникновения осложнений. Организация сестринского ухода при выхаживании недоношенного новорожденного. Особенности работы медицинской сестры на отделении выхаживания недоношенных детей.
  
  дипломная работа [449,7 K], добавлен 25.07.2015
  

• Оптимизация вскармливания детей раннего возраста

  Роль грудного вскармливания в формировании здоровья младенца. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери, со стороны ребенка. Значение молозива для детей. Изучение состава грудного молока, особенности белкового состава грудного молока.
  
  презентация [30,1 M], добавлен 12.04.2023
  

• Анемии у детей

  Анемия у детей как патологическое состояние, сопровождающееся снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови ребенка. Факторы, способствующие развитию малокровия. Диета детей старшего возраста. Медикаментозная терапия. Патогенез А. недоношенных детей.
  
  презентация [533,2 K], добавлен 02.04.2015
  

• Особенности ухода за недоношенным ребенком

  Определение недоношенного ребенка, степени недоношенности. Этиология со стороны матери и ребенка, социально-экономическая составляющая. Основные признаки недоношенности. Оборудование для выхаживания недоношенных детей. Определение тактики выкармливания.
  
  презентация [3,4 M], добавлен 11.06.2012
  

• Аспекты вынашивания недоношенных новорожденных

  Различные степени гипотермии у новорожденных детей. Кювез как место для выхаживания новорожденных. Принцип "кенгуру" как благоприятный метод сохранения тепла у недоношенного новорожденного. Особенности создания "гнездышка" для недоношенного ребенка.
  
  презентация [179,2 K], добавлен 11.10.2012
  

• Состояние здоровья детей в Республике Беларусь

  Рост численности детей с хроническими заболеваниями и функциональными отклонениями. Оздоровление детей и подростков в течении учебного года. формирование здоровья подрастающего поколения через гигиеническое воспитание и обучение здоровому образу жизни.
  
  реферат [12,0 K], добавлен 27.11.2011
  

• Особенности развития детей

  Анатомо-физиологические особенности детей в различные периоды жизни. История создания и значение шкалы Апгар. Сравнительная характеристика доношенных, недоношенных и переношенных детей. Анализ детского грудного вскармливания, а также введения прикорма.
  
  курсовая работа [1,3 M], добавлен 15.04.2010
  

• Особенности терморегуляции у детей различного возраста. Температура у детей. Состояние гипер- и гипотермии

  Определение теплорегуляции. Теплообразование, теплоотдача. Влияние температуры окружающей среды на колебания температуры тела. Динамика температуры тела новорожденного ребенка. Причины несовершенства терморегуляции у грудных детей. Лихорадка, криз, лизис.
  
  презентация [181,4 K], добавлен 07.09.2016
  

• Комплексная оценка здоровья ребенка. Определение группы здоровья у детей

  Задачи контроля здоровья и развития детей. Критерии определения групп здоровья. Особенности онтогенеза и оценка биологического анамнеза. Показатели физического и нервно-психического развития, поведения новорожденного, уровни резистентности организма.
  
  презентация [555,9 K], добавлен 13.03.2014
  

• Новорождённый и недоношенный ребенок. Особенности ухода за новорождённым

  Причины преждевременного прерывания беременности. Принципы диспансеризации недоношенных детей. Особенности подкожно-жирового слоя. Мероприятия по оказанию медицинской помощи. Кормление и уход за новорождённым ребенком. Профилактика рахита и анемии.
  
  презентация [827,8 K], добавлен 09.12.2016
  

• Невынашивание беременности. Преждевременные роды. Перенашивание беременности

  Понятие и основные причины патологий беременности: невынашивания и перенашивания, преждевременных родов. Факторы риска и основные методы профилактики. Аборт как прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода < 500 г, его типы и назначение.
  
  презентация [964,6 K], добавлен 03.03.2017
  

• Организация сестринской помощи детям с частыми простудными заболеваниями в амбулаторных условиях

  Состояние здоровья детей с частыми простудными заболеваниями. Группы здоровья. Участие медицинской сестры в диспансеризации часто и длительно болеющих детей. Основные профилактические мероприятия в комплексе оздоровления контингента часто болеющих детей.
  
  курсовая работа [116,9 K], добавлен 09.12.2016
  

• Охрана здоровья женщины во время, до и после беременности

  Охрана здоровья женщин и детей. Организация акушерско-гинекологической помощи. Социальная защита женщин в период беременности и после родов. Здоровье детей дошкольного возраста. Охрана матери и ребенка как комплексная социально–гигиеническая проблема.
  
  презентация [286,2 K], добавлен 05.02.2015
  

• Терморегуляция человека

  Эффекторы, изменяющие температуру тела. Адаптация к воздействию высокой температуры. Оценка тепловых раздражений. Физиологические реакции на выполнение упражнений в условиях низкой температуры окружающей среды. Гладкая мышца, окружающая артериолы.
  
  курсовая работа [2,6 M], добавлен 17.11.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам