Оптимизация методов лечения эмпиемы плевры

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.17 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тема:

Оптимизация методов лечения эмпиемы плевры

Слободенюк Ирина Фаязовна

Владивосток - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раповка Виктор Григорьевич, ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, доцент Вавринчук Сергей Александрович, ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Благовещенск

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Количество больных с нагноительными заболеваниями легких, в том числе и эмпиемой плевры не имеет тенденции к уменьшению (Бисенков Л.Н., 2003; Плеханов А.Н. с соавт., 2008). В последние годы отмечено изменение её структуры в сторону увеличения тяжелых форм течения с деструкцией легочной ткани, формированием бронхоплевральных свищей и летальностью при осложненном течении до 10-24% (Бисенков Л.Н., 2003; Кутергин А.В. с соавт., 2008; Brims F.G.H. et al, 2010). Лечение этой категории больных длительное и требует значительного количества медикаментозных средств, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов (Перельман М.И. с соавт., 1995; De Souza A. et al, 2000).

Хирургические вмешательства при эмпиеме плевры по-прежнему являются преобладающим методом лечения, однако уровень послеоперационных осложнений при хирургическом лечении эмпиемы плевры продолжает оставаться на высоком уровне - 8-16% (Плечев В.В., Фатихов Р.Г., 2000; Pilav I. et al, 2009). Сроки выполнения радикального хирургического лечения легочных нагноений во многом зависят от эффективности антибактериальной терапии и санации трахеобронхиального «дерева», ликвидации воспалительных изменений легочной ткани. Хирургическое вмешательство часто сопровождается инфицированием плевральной полости при плевральных сращениях, трудностями закрытия культи бронха при ригидности его хрящевого каркаса и выраженном эндобронхите. При этом частота бронхоплевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться высокой, достигая 25% (Романчишен А.Ф., Бахар С.М., 2001; Чичеватов Д.А., 2002; Wright C.D. et al, 1996). Совершенствование методов лечения бронхиальных свищей по-прежнему остается одной из нерешенных проблем торакальной хирургии.

Таким образом, вопросы выбора патогенетически обоснованной терапии и вида хирургического вмешательства при эмпиеме плевры в зависимости от характера патологии, внедрение новых технологий лечения и профилактики послеоперационных осложнений продолжают оставаться актуальными.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры.

Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости и особенности микробного пейзажа плеврального экссудата, определить наиболее эффективные схемы антибактериальной терапии у больных с эмпиемой плевры.

2. Оценить эффективность консервативного лечения эмпиемы плевры с использованием электрохимического раствора гипохлорита натрия и озонотерапии.

3. Уточнить показания к методам хирургического лечения эмпиемы плевры.

4. Оптимизировать тактику лечения пациентов с бронхиальными свищами путем использованием малоинвазивных технологий.

5. Оценить эффективность применения оментобронхопластики в хирургическом лечении бронхиальных свищей

Научная новизна исследования

1. Определены схемы рациональной антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного пейзажа плеврального экссудата у больных с эмпиемой плевры.

2. Доказана эффективность и разработаны схемы использования внутривенной и внутриплевральной озонотерапии в лечении больных с эмпиемой плевры.

3. Уточнены показания и обоснована эффективность хирургического лечения эмпиемы плевры с использованием модифицированной техники плеврэктомии и декортикации легкого, лечения бронхиальных свищей с применением лоскута большого сальника на питающей ножке.

Практическая значимость

1. Разработаны алгоритмы лечения больных с эмпиемой плевры и лечебной тактики при свищах культи главного бронха.

2. Предложены и внедрены в практику эффективные схемы применения электрохимического раствора гипохлорита натрия, методики внутривенной и внутриплевральной озонотерапии, рациональной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры.

3. Улучшены результаты лечения пациентов с эмпиемой плевры путем применения метода временной бронхиальной окклюзии с установкой обратного эндобронхиального клапана.

4. Разработаны методики консервативного и хирургического лечения несостоятельности швов бронха с использованием «оментопластики», позволившие уменьшить частоту рецидивов бронхиальных свищей и обусловленную ими летальность.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Основные результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (г. Владивосток) и ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России» (г. Владивосток). Оформлены акты внедрения «Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры» в лечебный процесс ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» и учебный процесс на кафедре общей хирургии с курсами общего ухода за больными, морской медицины, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России от 14.12.2009 г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2752 от 07.12.2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование электрохимического раствора гипохлорита натрия, методов внутривенной и внутриплевральной озонотерапии улучшает результаты лечения больных с эмпиемой плевры.

2. Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным методом лечения бронхиальных свищей.

3. Показаниями к оперативному лечению больных с эмпиемой плевры являются: хроническая эмпиема плевры, наличие свища главного бронха более 5 мм в диаметре, отсутствие эффекта от консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель.

4. Применение оментобронхопластики повышает эффективность повторных операций при свищах культи главного бронха, позволяет уменьшить частоту рецидивов свищей и связанную с ними летальность.

Апробация работы

Проведена на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 11 мая 2011г. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на X Дальневосточной Онкологической конференции (Владивосток, 2008), VI Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009), Х-XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2009-2010).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, 3 из которых - в изданиях, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 14 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 121 отечественных и 74 зарубежных публикаций по теме работы.

содержание работы

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ непосредственных результатов лечения 297 больных с эмпиемой плевры в возрасте от 17 до 81 года, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (г. Владивосток) и в торакальном отделении ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» (г. Владивосток) за период с 2005 по 2009 годы. Наиболее многочисленную группу составили лица мужского пола - 246 (82,8%), женщин было - 51 (17,2%). Подавляющее большинство пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте: 50-60 лет (24,2%), 40-50 лет (22,2%) и 30-40 лет (18,9%). У 155 (52,2%) больных наблюдалась острая и 142 (47,8%) - хроническая эмпиема плевры. В правом легком патологический процесс локализовался у 159 (53,4%), в левом легком - у 138 (46,6%) пациентов.

У 119 (40,1%) больных эмпиема плевры осложнилась развитием бронхоплеврального свища. В 81 (27,2%) наблюдении осложнение развилось на фоне остро протекающего процесса, у 38 (12,8%) пациентов - как осложнение хронической эмпиемы плевры. Эмпиема плевры, осложненная бронхиальным свищом, после операций на легких имела место у 38 (12,8%) больных: у 32 (10,8%) - после пульмонэктомии, у 6 (2,02%) - после лоб(билоб)эктомии. В зависимости от размеров бронхиального свища все пациенты с послеоперационной эмпиемой плевры были разделены на 3 группы: 1-я группа - размеры свищевого отверстия до 5 мм - 15 (39,5%) больных; 2-я группа - бронхиальный свищ на уровне сегментарного бронха или размерами до 10 мм в диаметре - 18 (47,4%); 3-я группа - свищевое отверстие 10 мм и более до полного зияния просвета культи главного бронха - 5 (13,1%) пациентов.

В 220 (74,1%) наблюдений эмпиема плевры явилась осложнением гнойных заболеваний легких (116 (39%) - парапневмоническая эмпиема, 65 (21,9%) - метапневмоническая эмпиема и 39 (13,1%) - следствие прорыва абсцесса в плевральную полость). У 39 (13,1%) больных эмпиема плевры развилась после тупой травмы грудной клетки.

В работе использовались следующие методы исследования:

- рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, плеврография; ультразвуковое исследование плевральной полости;

- фибробронхоскопия с получением материала для бактериологического исследования (бронхиальный смыв);

- стандартные клинико-биохимические лабораторные исследования;

- цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и плеврального экссудата; биохимическое исследование плеврального экссудата (каждые 10 дней);

- патогистологическое исследование биоптатов легкого и плевры.

Числовые величины, полученные при исследовании, обработаны на персональном компьютере в операционной системе Microsoft Windows XP, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2003 и пакета прикладных программ «Statistica 6,0». В работе использовалось вычисление средних значений (95% доверительного интервала), минимальных и максимальных значений размаха, стандартных отклонений и ошибки с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Консервативное лечение было проведено у 221 (74,4±2,5%) пациента: у 139 - с острой и у 82 - с хронической эмпиемой плевры. Показаниями к консервативному лечению служили:

- острая эмпиема плевры;

- хроническая ограниченная эмпиема плевры объемом до 100 мл;

- санация полости хронической эмпиемы плевры в плане предоперационной подготовки.

Плевральные пункции, как самостоятельный метод лечения, были применены нами у 55 (18,5±2,3%) больных: у 37 - с острой и у 18 - с хронической эмпиемой плевры. Показаниями для пункционного лечения являлись небольшие по объёму (до 100 мл) эмпиемы без бронхиального свища и деструкции лёгочной ткани. Пункционный метод привел к выздоровлению у 21 (38,2±6,6%) больного, из них у 18 (32,7±6,3%) пациентов - с острой эмпиемой плевры и у 3 (5,5±3,1%) - с хронической (p<0,05). В случае отсутствия положительной динамики от плевральных пункций через 5-7 дней переходили на дренажные методы лечения.

Дренирование плевральной полости выполнялось 166 (55,9±2,9%) больным (102 - с острой эмпиемой плевры и 64 - с хронической). Показаниями к дренированию плевральной полости являлись:

- безуспешность пункционной санации в течение 5 - 7 дней;

- эмпиема плевры объёмом более 100 мл с выраженной гнойной интоксикацией;

- эмпиема плевры с деструкцией лёгочной ткани и бронхоплевральным сообщением.

В результате дренажного метода лечения были выписаны с выздоровлением 111 (66,9±3,2%) пациентов: из них 87 (52,4±3,9%) больных - с острой и 24 (14,5±2,7%) больных - с хронической эмпиемой плевры.

Таким образом, консервативное лечение оказалось эффективным у 132 (59,7±3,2%) пациентов. Выписаны с выздоровлением 105 (47,5±3,4%) больных с острой и 27 (12,2±2,4%) - с хронической эмпиемой плевры.

Выбор антибактериальной терапии зависел от характера микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании микробного пейзажа плеврального экссудата, в 41% случаев был получен рост грамотрицательной флоры, в 32% случаев - грамположительной флоры. В 27% случаев возбудитель не был выявлен. Наиболее часто встречающимися возбудителями были Pseudomonas. aerugenosa (18,8±0,8%), Streptococcus faecium (16±0,7%), Staphylococcus epidermidis (8±0,6%). В 42% случаев вышеперечисленные микроорганизмы встречались в ассоциации. При отрицательных результатах посева из плевральной полости проводились специальные бактериологические исследования с созданием анаэробных условий, которые позволили в 35% наблюдений выделить различные виды неклостридиальных анаэробов, основными из которых были бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и превотелы.

Наиболее часто встречающиеся неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (Pseudomonas aerugenosa) проявляли чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения - цефтазидиму и цефоперазону (76,2±3,6% наблюдений) и четвертого поколений - цефепиму (82,6±2,3%); аминогликозидам - амикацину (86,2±2,2%); фторхинолонам - ципрофлоксацину (87,2±4,1%); а также к меропенему (92,7±2,2%). Грамположительные кокки (Streptococcus faeceum, Staphylococcus epidermidis и aureus) проявляли высокую чувствительность также к цефалоспоринам третьего (78,3±1,2%; 82,1±1,2%; 86,4±2,8%) и четвертого (86,1±2,1%; 89,6±1,2%;92,3±1,3%) поколений; комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - цефоперазон + сульбактам (98,6±1,2%; 97,5±2,3%; 98,6±1,4%), амоксициллина клавуланат (94,4±1,2%; 97,7±2,1%; 96,7±3,1%); в 98,8±1,2% наблюдений указанные микроорганизмы оказались чувствительными к ванкомицину. Наиболее активными группами препаратов в отношении анаэробных бактерий являлись метронидазол, ингибиторзащищённые бета-лактамы (амоксициллина клавуланат), линкозамиды (клиндамицин), карбапенемы (имипенем, меропенем).

Таким образом, изучение чувствительности возбудителей эмпиемы плевры позволяет считать наиболее активными следующие антибактериальные препараты: цефалоспорины III - IV поколения в комбинации с аминогликозидами III поколения или фторхинолонами, а также комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, диоксидин, линкозамиды, карбапенемы, ванкомицин - в случае грамположительной флоры.

У 68 больных (основная группа) санация плевральной полости проводилась 0,08% раствором гипохлорита натрия. В результате лечения 49 (72±3,2%) пациентов выписаны с выздоровлением, 3 (4,4±2,5%) - умерли в связи с крайне тяжелым состоянием и развитием полиорганной недостаточности. У 16 (23,5±3,6%) больных процесс принял хроническое течение в связи с исходной массивной деструкцией легкого и наличием бронхиального свища.

Из 66 больных контрольной группы, где санация плевральной полости проводилась традиционными антисептическими растворами (0,02% раствор фурацилина; 0,05% раствор хлоргексидина), были выписаны с улучшением 35 (53±5,6%) пациентов, что в 1,4 раза меньше чем в основной группе (p<0,05). Летальность составила 10,2±3,7%; что в 2,4 раза больше, чем в основной группе (p>0,05). Хронизация процесса была отмечена в 36±5,9% случаев, что было в 1,5 раза чаще, чем в основной группе (p>0,05).

У 32 больных (основная группа) в комплексное лечение была включена озонотерапия. Всем пациентам проводили инфузию внутривенным капельным способом 200 мл озононасыщенного 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона 800-1500 мкг/л. Местное применение озона включало санацию плевральной полости через дренажи озонированным физиологическим раствор хлорида натрия в объеме 400 мл с концентрацией озона 3000 мкг/л 2 раза в сутки до очищения полости эмпиемы от гноя, остатков нежизнеспособных тканей и фибрина. Последующая обработка полости эмпиемы проводилась озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси от 600 до 1200 мкг/л. Газообразное введение озона с концентрацией 800-2500 мкг/л применяли у больных с бронхоплевральными свищами при невозможности адекватной санации плевральной полости через дренаж ввиду развития выраженного кашлевого рефлекса. Через неделю лечения у больных основной группы наблюдалось существенное уменьшение количества плеврального экссудата с 720±17,4мл до 15±0,7мл (p<0,05). Отмечалось значительное уменьшение лейкоцитоза с 16,2±0,7Ч10⁹/л до 9,1±0,3Ч10⁹/л (p<0,05); снижение уровня СОЭ с 32±1,1мм/час до 25±0,9мм/час (p<0,05), лейкоцитарного индекса интоксикации с 2,9+0,7 до 1,9+0,6 (табл.1). При рентгенологическом исследовании отмечалось расправление лёгкого, наличие различной степени выраженности плеврофиброза.

Таблица 1

Динамика показателей периферической крови больных эмпиемой плевры при применении озонотерапии в сравнении с контрольной группой (M±m)

Показатели	До лечения	После первой недели лечения
	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=32)	Контрольная группа (n=30)	Основная группа (n=32)
Лейкоциты, Ч109/л	16,32±0,7	16,2±0,7	12,2±0,4	9,1±0,3*
Нейтрофилы п/я, %	12,1±0,5	11,6±0,5	10,1±0,3	7,2±0,3*
Нейтрофилы с/я, %	61,7±1,9	62,8±1,1	61,2±1,9	58,8±1,2
Лимфоциты, %	21,2±0,9	20,4±0,8	21,8±0,9	28,1±1,1*
Моноциты, %	4,1±0,1	3,7±0,1	4,3±0,1	3,9±0,1*
Гемоглобин, %	102±3,1	105±2,6	106±3,2	115±2,1*
СОЭ, мм/час	35±0,8	32±1,1	32±0,9	25±0,9*
Лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому	2,8+0,6	2,9+0,7	2,5+0,6	1,9+0,6
Фибриноген, г/л	9,8±0,4	9,6±0,4	7,1±0,2	4,7±0,1*
С-реактивный белок, мг/л	64,5±2,3	62±2,3	18,1±0,7	7,8±0,2*

Примечание: * достоверность показателей p<0,05 по сравнению со значениями в контрольной группе; n - количество пациентов

озонотерапия оментобронхопластика эмпиема бронхиальный свищ

Из 32 пациентов, получавших озонотерапию, 27 (84,4%±8,4) выписаны с выздоровлением. Средний койко-день составил 25±1,2 дня. В контрольной группе выздоровление наступило в 40±9,1% случаев; средний койко-день составил 43±1,6 дня (p<0,05). (рис. 1).

Оперативное лечение было проведено у 104 больных с эмпиемой плевры. Показаниями к оперативному вмешательству при эмпиеме плевры являлись:

- хроническая тотальная эмпиема плевры;

- большая остаточная полость и выраженный коллапс легкого или доли;

- нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции;

- бронхоплевральные свищи;

- безуспешность консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель.

Рис. 1. Результаты лечения эмпиемы плевры с применением озонотерапии относительно контрольной группы (достоверность показателей p<0,05 по сравнению со значениями в контрольной группе)

Декортикация легкого и плеврэктомия были выполнены у 56 пациентов с подострой и хронической эмпиемой плевры. Показаниями к данному виду оперативного вмешательства являлись:

- безуспешность консервативного лечения в течение трех недель;

- хроническая эмпиема плевры при отсутствии плеврогенного цирроза.

У 24 пациентов плеврэктомия сочеталась с резекционными вмешательствами (атипичная резекция легкого, лоб-, билобэктомия). Нами была модифицирована техника декортикации и плеврэктомии путем использования аргоно-плазменного скальпеля и интраоперационной обработки полости эмпиемы озонированным раствором хлорида натрия, что позволило уменьшить операционную травму, эффективно санировать плевральную полость, тем самым улучшить результаты лечения и снизить летальность. После декортикации и плеврэктомии излечение наступило у 50 (89±7,5%) пациентов. Летальность составила 3,6±2,5%. После резекционно-восстановительных операций клинический эффект был достигнут у 20 (84±7,6%) больных с летальными исходами в 2 (8,3±5,7%) случаях.

Операции по типу плевропульмонэктомии были выполнены у 12 больных. Показаниями к плевропульмонэктомии являлись:

- выраженные деструктивные изменения в легком;

- множественные бронхиальные свищи;

- вторичные изменения в виде плеврогенного цирроза.

В результате плевропульмонэктомии выздоровление наступило у 7 (58,3±14,9%) пациентов и улучшение - у 4 (33,3±14,2%). Умер один больной (8,3±8,3%).

Торакопластика является травматичным видом оперативного вмешательства с высокой летальностью. Показания к ней были ограничены случаями хронической эмпиемы плевры с эпителизированными стенками остаточной полости, препятствующими формированию фиброторакса. Интраплевральная торакопластика в модификации Heller (1912) и Линберга Б.Э. (1945) был выполнена нами у 5 пациентов. Выписаны с выздоровлением 2 больных. Улучшение в виде ремиссии эмпиемы и значительного уменьшения остаточной полости наблюдалось у 1 больного. Летальный исход был отмечен в 2 наблюдениях. Фрагментационная торакопластика из миниинвазивных доступов являлась операцией выбора при хронической эмпиеме плевры с небольшими остаточными полостями боковой локализации. Данное оперативное вмешательство было применено у 3 больных. Были выписаны из стационара с полной облитерацией остаточной полости 2 пациента, у одного больного сохранялась щелевидная остаточная полость.

Торакостомия была применена у 4 пациентов. Показания к торакостомии ограничивались случаями, когда в патологический процесс вовлекались ткани грудной стенки, а общее тяжелое состояние пациента не позволяло предпринять другие методы оперативного лечения. В результате излечение наступило у одного пациента; один больной умер.

Лечение бронхиальных свищей. С 2008 года для создания в плевральной полости вакуума, необходимого для расправления легкого и адекватной санации плевральной полости, нами выполнялась клапанная бронхоблокация свищенесущего бронха путем установки обратного бронхиального клапана «Medlung». Показаниями для клапанной бронхоблокации являлись:

- эмпиема плевры с бронхоплевральными свищами долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;

- свищ главного бронха до 5 мм в диаметре;

- в плане предоперационной подготовки при бронхиальном свище главного бронха более 5 мм в диаметре.

Данная методика лечения была применена у 29 (48,3±9,4%) больных, которые сформировали основную группу. Группу сравнения составил 31 (51,7±8,9%) пациент, лечившиеся традиционными методами: пункция, дренирование плевральной полости, окклюзия свищевого бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками. Всем больным наряду с клапанной бронхоблокацией проводилось комплексное общее лечение. В основной группе клапанная бронхоблокация сегментарных бронхов была выполнена у 14 (48,3±9,4%) пациентов, долевых - у 12 (41,4±9,3%) пациентов, главных бронхов - у 3 (10,3±5,7%) пациентов. В госпитальном периоде в результате использования клапанной бронхоблокации расправление легкого и прекращение функционирования бронхиального свища наступило у 26 (89,7±5,7%) больных. В группе сравнения в эти же сроки расправление легкого и закрытие бронхиального свища консервативными методами отмечено у 18 (58,1±8,9%) пациентов, что в 1,5 раза меньше, чем в основной группе (p<0,05). При оценке непосредственных результатов лечения эмпиемы плевры методом клапанной бронхоблокации свищевого бронха мы руководствовались следующими критериями:

- хорошие результаты - закрытие полости эмпиемы и ликвидация бронхиального свища;

- удовлетворительные результаты - уменьшение размеров бронхиального свища и полости эмпиемы;

- неудовлетворительные результаты - сохраняющаяся полость эмпиемы с бронхиальным свищем, ставшая показанием к операции

На момент выписки из стационара, т. е. к концу госпитального периода, в основной группе хороший клинический эффект отмечен у 27 (93,1±4,8%) больных, удовлетворительный - у 1 (3,4±3,4%) пациента, неудовлетворительный - у 1 (3,4±3,4%) пациента. В группе сравнения к концу госпитального периода хорошие результаты отмечены у 19 (61,3±8,7%) пациентов, удовлетворительные - у 8 (25,8±7,9%), неудовлетворительные - у 4 (12,9±6%). Из них умерли 2 (6,5±4,4%) пациента (рис. 2). Различия статистически достоверны (p<0,05).

Рис. 2. График сравнения результатов лечения пациентов с эмпиемой плевры и бронхиальными свищами при применении клапанной бронхоблокации и поролонового обтуратора: 1 - хороший результат; 2 - удовлетворительный результат; 3 - неудовлетворительный результат

Лечение свищей главных бронхов до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Нами проанализированы результаты лечения бронхиальных свищей после пульмонэктомии у 32 пациентов. У 18 (56,3±8,8%) больных при вторичной и поздней первичной несостоятельности швов бронха с размерами свища не более 5 мм нами применялись консервативные методы лечения (аспирационно - промывная санация плевральной полости и эндоскопическое лечение). Из эндоскопических методов лечения при размерах свища до 5 мм нами предложен способ пломбировки бронхиальной фистулы пластиной «Тахокомб» с использованием клея «Тиссукол».

Методом выбора при ранней первичной несостоятельности швов бронха являлись срочные повторные операции - трансплевральная реампутация главного бронха с оментобронхопластикой, выполненные в срок не позднее суток с момента развития осложнения. Данное оперативное вмешательство было произведено у 14 пациентов. Укрепление швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментобронхопластика) способствовало повышению надежности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после пульмонэктомии.

При неэффективности консервативного лечения в течение 1,5-3 месяцев с момента развития несостоятельности швов бронха были произведены повторные оперативные вмешательства. У 1 больного была выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия правого главного бронха с оментопластикой. При этом полная продольная стернотомия была продолжена в верхнюю срединную лапаротомию. Лоскут большого сальника на питающей ножке был проведен через переднее средостение и фиксирован к швам на бронхе таким образом, что он пломбировал межкультевой промежуток, обеспечивая более надежное разобщение бронхиального дерева и плевральной полости. У 2 больных со свищами при короткой культе бронха нами была выполнена внутрипросветная оментобронхопластика из трансстернального трансперикардиального доступа. При этом методе лоскут большого сальника на сосудистой ножке мы проводили через переднее средостение и формировали из дистального конца сальника три пряди. Среднюю прядь адаптировали к размеру просвета культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхоскопии. Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали отдельными швами циркулярно. Тем самым мы достигали эффективной окклюзии свища. У 5 больных была выполнена торакомиопластика.

В результате комплексного лечения бронхиальных свищей выздоровели 23 из 32 больных (71,9±7,9%): 20 из 27 пациентов (74,1±8,6%) с размерами свища до 1 см, 3 из 5 пациентов (60,0±24,5%) с диаметром бронхиальной фистулы более 1 см. Летальность при консервативном лечении составила 16,7±7,0%. Согласно исследованиям, проведенным ранее в наше клинике, (Полежаев А.А., 1999; Ступина С.В., 2009) летальность при хирургическом лечении свищей главного бронха без оментопластики составляла 38,9±11,8%. В наших наблюдениях после оментобронхопластики умерли 2 из 17 больных (11,8±6,1%). Таким образом, летальность после повторных операций с оментопластикой была в 1,4 раза меньше, чем после консервативного лечения бронхиальных свищей (p<0,05) и в 3 раза меньше чем после традиционного хирургического лечения без оментопластики (p<0,05) и торакопластики (p>0,05).

Таблица 2

Результаты лечения бронхиальных свищей после пульмонэктомии

Способ лечения свища	Кол-во больных	Летальность
		Абс	(%)
I. Консервативное лечение	18	3	16,7±7,0
II. Оперативное лечение	22	4	18,2±8,4
1. Первичные операции. Трансплевральная реампутация главного бронха с оментопластикой	14	2	14,3±9,7
2. Повторные операции при неэффективности консервативного лечения	8	2	25±16,4
А) Трансстернально-перикардиальная окклюзия главного бронха с оментопластикой	3	-	-
Б) Торакомиопластика	5	2	40±21,9
Всего оперировано с оментопластикой	17	2	11,8±6,1

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 3. Алгоритм комплексного лечения эмпиемы плевры

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики при свищах культи главного бронха после пульмонэктомии

На основе результатов исследования нами были разработаны алгоритмы комплексного лечения эмпиемы плевры и лечебной тактики при свищах главного бронха после пульмонэктомии (рис. 3, 4). Соблюдение предложенного регламента ведения больных с эмпиемой плевры позволило нам улучшить результаты её лечения.

выводы

1. Пневмония является наиболее частой (64%) причиной развития эмпиемы плевры, которая в 40% наблюдений осложняется развитием бронхоплеврального свища. Среди возбудителей эмпиемы плевры преобладают Pseudomonas aerugenosa (18,8±0,8%), Streptococcus faecium (16±0,7%) и Staphylococcus epidermidis (8±0,6%).

2. Активными антибактериальными схемами в лечении эмпиемы плевры являются комбинации цефалоспоринов III-IV поколения в сочетании с аминогликозидами III поколения или фторхинолонами, комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, а также карбапенемы и ванкомицин - в случае грамположительной флоры.

3. Внутриплевральное применение 0,08% раствора гипохлорита натрия способствовало повышению эффективности санации полости эмпиемы в 1,4 раза (p<0,05). Использование внутривенной и внутриплевральной озонотерапии позволило в 2,1 раза (p<0,05) увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением; ликвидировать гнойную экссудацию из плевральной полости в 84,4% наблюдений (p<0,05); сократить длительность госпитализации больных в 1,7 раза (p<0,05).

4. Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель, хроническая эмпиема плевры и эмпиема плевры после пульмонэктомии с бронхиальными свищами более 5 мм.

5. Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным методом лечения, который привёл к ликвидации бронхиального свища и эмпиемы плевры у 89,7% больных (p<0,05).

6. Применение оментобронхопластики позволило повысить эффективность повторных операций при свищах культи главного бронха и снизить связанную с ними летальность в 3 раза (p<0,05).

Практические рекомендации

1. Лечение эмпиемы плевры необходимо начинать с консервативных мероприятий (пункции, дренирование плевральной полости). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение трех недель необходимо осуществлять оперативное лечение.

2. В качестве эффективного антисептика для санации полости эмпиемы плевры рекомендуется использовать 0,08% раствор гипохлорита натрия.

3. Целесообразно включение озонотерапии в комплексное лечение больных с эмпиемой плевры. Наиболее эффективным является сочетание эндоваскулярного введения 0,9% раствора хлорида натрия при концентрации озона 800мкг/л с местной санацией полости эмпиемы через дренаж озонированным раствором хлорида натрия 2 раза в день, а также введение в полость эмпиемы газообразного озона с концентрацией 1500-2500мкг/л и интраоперационная санация полости эмпиемы.

4. При наличии эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральными свищами, рекомендуется применять клапанную бронхоблокацию.

5. Для уменьшения травматичности плеврэктомии и декортикации и профилактики массивной кровопотери целесообразно использовать аргоно-плазменный скальпель.

6. Комплексное консервативное лечение бронхиальных свищей может быть эффективным у больных с поздними первичными и вторичными бронхиальными фистулами диаметром до 5 мм. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении 1,5-2 месяцев необходима повторная операция: трансстернальная окклюзия главного бронха в сочетании с оментобронхопластикой.

список работ опубликованных по теме диссертации

1. Острая эмпиема плевры как вариант плеврального выпота / А.А. Полежаев, А.Г. Шкуратов, И.Ф. Слободенюк // Материалы IV Дальневосточного Регионального конгресса с международным участием. - Владивосток, 2007. - С. 59-61.

2. Гипохлорит натрия в комплексном лечении пациентов с эмпиемой плевры // И.Ф. Слободенюк, А.Н. Королев // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IX Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С. 22.

3. Тактические вопросы в лечении эмпиемы плевры после хирургических вмешательств по поводу рака легкого / И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев, А.Г. Шкуратов // Материалы X Дальневосточной Онкологической конференции. - Владивосток, сентябрь 2008. - С. 136-139.

4. Медицинский озон в терапии гнойного плеврита / И.Ф. Слободенюк // Человек и лекарство: материалы VI Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С.145-146.

5. Некоторые аспекты хирургического лечения эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк, А.Г. Шкуратов // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов X Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С. 208-209.

6. Опыт лечения эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев, А.Г. Шкуратов, А.Н. Королев // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 87-89.

7. Лечение бронхоплевральных свищей / И.Ф. Слободенюк // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С. 208-209.

8. Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры / А.А. Полежаев, И.Ф. Слободенюк, А.Д. Новгородцев, А.Г. Шкуратов // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2010. - №5. - С. 66-69.

9. Хирургическое лечение послеоперационных эмпием плевры / И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев, К.Х. Нехай, А.Г. Шкуратов // Человек и лекарство: материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С. 98-99.

10. Тактические вопросы лечения эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральными свищами / И.Ф. Слободенюк [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 54-57.

11. Антибактериальная терапия в лечении эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С. 225-226.

12. Клапанная бронхоблокация в лечении неспецифической эмпиемы плевры с бронхиальными свищами / И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев // Человек и лекарство: материалы VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С. 89-90.

Размещено на Allbest.ru

...