Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГБОУ ВО "Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко Минздрава России"

Обоснование фармакотерапии поражений органов таза у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях

Бескороваева А.В., Гундарова В.В.

Аннотации

Каждый год в дорожных авариях во всем мире гибнет более 1,25 млн человек [1,2]. Такие подсчеты основаны на анализе информации из 180 стран. Большая половина из жертв ДТП - мотоциклисты и пешеходы (это более 25% всех смертей в авариях). Гибель в автокатастрофе остается причиной смерти номер один для людей в возрасте от 15 до 30 лет. Ежедневно в мире в результате ДТП погибают более 3 тыс. человек и около 100 тыс. получают серьезные травмы. Этот показатель остается практически неизменным с 2007 г. Такие цифры приводит Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в своем новом отчете [3].

2. Статистика в России за последние 3 года:

Согласно данным Госавтоинспекции РФ, всего в России в 2015 г. произошло 184 тыс. ДТП с пострадавшими, в результате которых погибли 23 114 человек, ранения и травмы получили 231 197 человек. Для сравнения, в 2005 г. число ДТП составило 223 342 (сокращение на 17,6%), в них погибли 33 957 человек (-31,9%), пострадали 274 865 человек (-15,9%). ГИБДД обнародовала статистику аварийности на российских дорогах. За прошедший 2016-ый год жертвами различных ДТП стали почти 18,5 тыс. человек, что на 12,5% меньше, чем годом ранее. Еще 199,5 тыс. получили различные травмы - это на 5,3% меньше прошлогоднего показателя.

В 2017 году уже отмечены статистические данные по Российской Федерации, которые составили следующую картину:

? количество ДТП - 133203 случая;

? количество погибших - 16638 человек;

? из них смертные случаи среди детей - 582 случая.

За последние 4 месяца на дорогах Воронежской области было зарегистрировано 880 дорожно-транспортных происшествий, в результате которых погибли 130 человек, 1097 получили ранения [4,5,6,7].

В самом городе Воронеже за указанный период произошло 424 аварии, жертвами которых стали 25 человек, 520 получили серьезные травмы.

3. Дорожно-транспортный травматизм.

Травмы при ДТП очень разнообразны и связаны с многочисленными переломами, вывихами, повреждениями черепа и головного мозга, порезами и порывами внутренних органов и часто сопровождаются кровотечениями.

Самые распространенные травмы при авариях:

Хлыстовая травма (мгновенное ускорение или торможение, приложенное к телу человека, не готового к подобному событию, сотрясение органов и систем) - 25%.

Травмы головы, черепно-мозговая травма - 32%.

Травмы спины и нижних конечностей - 10%.

Повреждение спинного мозга - 7%.

Травмы внутренних органов (сердца, печени, почек, селезенки, мочевого пузыря) - 11%.

По данным Московского НИИ скорой помощи им. Склифосовского примерно у 17% ДТП (у каждого 5-6 жертвы аварии) причиной смерти были кровотечение, асфиксия, травмы внутренних органов и другие состояния, требовавшие немедленной доврачебной медицинской помощи, которая им не была вовремя оказана. Установлено также, что из числа всех жертв аварий 3 человека из 5 погибают на месте, и каждый 12-13 человек - при эвакуации в лечебные учреждения.

4. Повреждения мочевого пузыря:

При травмах мочевого пузыря выделяют:

? Закрытые (тупые) повреждения - 67-88%.

? Открытые (проникающие) - 12-33%.

При закрытых травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные внебрюшинные и внутрибрюшинные травмы - 6% наблюдений. При закрытых травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых повреждениях в 42% - боковые стенки.

До 70-80% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и нередко требуют оказания помощи в первые часы после травмы.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов. Общая летальность при травмах мочевого пузыря составляет около 9,72% [8,9].

Клинические проявления.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные.

Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки.

При тяжёлой травме пострадавший находится в состоянии шока. Отмечаются непрерывные боли внизу живота, позывы к мочеиспусканию и невозможность помочиться. Гематурия чаще обильная, тотальная. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание обычно отсутствует, моча изливается в брюшную полость. Развивается мочевой перитонит [10,11].

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения:

1. Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.

2. Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены. Недержание, фистула, стриктура; может потребоваться позднее проведение пластических операций.

3. Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. В некоторых тяжёлых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведёт к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.

4. Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей.

Последовательность и объем помощи пострадавшим с повреждениями мочевого пузыря проводится в несколько этапов:

? Доврачебная помощь: наложение асептических повязок при открытых повреждениях, иммобилизация и обезболивание, применение таблетированныхантибиотиков, эвакуацию в положении лежа.

? Первая врачебная помощь: сводится к временной остановке кровотечения (давящая повязка, лигирование подкожных сосудов), противошоковым мероприятиям, внутримышечному введению антибиотиков, а при открытых повреждениях - столбнячного анатоксина; при острой задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря мягким катетером, эвакуация в положении лежа.

? Квалифицированная хирургическая помощь - при открытых повреждениях мочевого пузыря производится его ревизия во время операции, ушивание раны мочевого пузыря двухрядным швом, наложение надлобкового мочепузырного свища, вскрытие и дренирование мочевых затеков и гематом.

? Единственный оперативный вид лечения внутрибрюшных разрывов и ранений мочевого пузыря - хирургический - срединная лапаротомия с обязательным дренированием околопузырной клетчатки по Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от уретры).

травма мочевой пузырь дорожное транспортное

? Специализированная урологическая помощь предусматривает лечение и профилактику восходящей инфекции, оперативное лечение абсцессов и флегмон, остеомиелитов, свищей и других осложнений, закрытие надлобкового мочепузырного свища.

5. Фармакотерапия.

Консервативное лечение проводится при несерьезных повреждениях: ушибе, незначительном внебрюшинном прорыве оболочки. Для терапии используют:

1. Уретральный катетер, устанавливается в мочевой на несколько дней.

2. Строгое соблюдение постельного режима.

3. Назначается прием фармакологических лекарств:

подавляющих рост патогенных микроорганизмов;

останавливающих кровь;

снимающих воспалительный процесс;

обезболивающие.

Медикаментозное лечение носит выраженную симптоматическую направленность, и выбор того или иного медикамента традиционно основывается на диагностируемом нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.

При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные вещества, препараты, усиливающие биоэнергетику гладких мышц, блокаторы a-адренорецепторов. Антихолинэстеразные препараты (м-холиномиметики) оказывают стимулирующее воздействие на парасимпатическую нервную систему, а следовательно, и стимулирующие функцию детрузора и усиливающие его рефлекторную активность. Длительность применения препаратов ограничена их выраженным токсическим эффектом. Наиболее часто рекомендуемый отечественный препарат ацеклидин в настоящее время не выпускается, а такие препараты, как бетанехол хлорид и миохолин, не имеют разрешения для применения на территории Российской Федерации и поэтому официально в медицинской практике не используются. Эффективны так же непрямые холиномиметики - антихолинэстеразные средства, особенно пролонгированного действия, например дистигминабромид (убретид). Препарат дозируется индивидуально, в таблетированной форме начиная с 5 мг 1 раз в день (или 5 мг 1 раз в 2-3 дня), инъекционно - по 0,5 мг 1 раз в 3 дня. Для усиления тонуса гладкой мускулатуры традиционно используется неостигмина метил-сульфат (прозерин) внутрь по 10-15 мг 2-3 раза в день, или подкожно по 0,5-1,0 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В последнее время достаточно широко применяется пиридостигмина бромид (калимин) по 60 мг 2 раза в день и ипидакрин (нейромидин) по 20 мг 2-3 раза в день.

Для снижения тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала (у мужчин - предстательной железы), улучшения оттока мочи применяются блокаторы a₁-адренорецепторы различных групп. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия с однократным в сутки приемом и выраженным избирательным и конкурирующим действием к a₁-адренорецепторам, расположенным в гладкой мускулатуре указанных выше образований. Примером может служить тамсулозин (по 0,4 мг 1 раз в сутки).

Применение препаратов, усиливающих биоэнергетику гладких мышц и витаминов группы В, потенцирует действие антихолинэстеразных веществ. С этой целью применяются: витамины группы В (рибофлавин-мононуклеотид, нейромультивит, мильгамма), цитохром С, трифосаденин (натрия аденозин-трифосфат).

Для снижения тонуса наружного уретрального сфинктера проводят блокады срамных нервов с анестетиком. Предпочтение отдается препарату длительного действия - ропивакаина гидрохлориду (наропин). Как самостоятельный вид терапии блокады малоэффективны, они применяются в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания. Технически блокада не сложна и заключается в инъекционном введении 10-20 мл раствора анестетика под седалищные бугры с двух сторон, при отсутствии наропина может быть применен 0,5% раствор прокаина (новокаин).

При детрузорно-сфинтерной диссинергии блокады срамных нервов дополняют сакральной блокадой. По методике С.Д. Серегиной в крестцовый канал вводят по 1 мл официального раствора прозерина (рекомендованный ранее раствор стрихнина в настоящее время не применяют), разведенного на 4-5 мл физиологическим раствором. Процедуру выполняют через день. Курс лечения состоит из 7-10 блокад.

Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря проявляется при развитии его гиперактивности или детрузорно-сфинктерной диссеинергии. В целях торможения рефлекторной активности детрузора применяются м-холиноблокаторы. Антихолинергические средства наиболее эффективны в случаях неполного перерыва спинного мозга. Классический представитель антихолинергических препаратов - атропин, обычно не применяется для лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания за исключением электрофореза на область мочевого пузыря. Наиболее широко используется оксибутинин (дриптан), в дозе по 5-10 мг три раза в день. Оксибутин также вводится в виде инстилляции в мочевой пузырь при его периодической катетеризации. Однако применение этого препарата ограничено частотой его побочных эффектов. Практически все холинолитики обладают побочным действием - вызывают сухость слизистых, тахикардию, нарушение моторики кишечника и т.д. Особая опасность применения препаратов связана с избыточным подавлением сократительной способности детрузора и увеличением объема остаточной мочи. Для профилактики этого осложнения прием м-холиноблокатора можно сочетать с альфа-адреноблокатором. Препараты группы альфа-адреноблокаторов применяются и самостоятельно при детрузорно-сфинктерной диссинергии и наличии остаточной мочи. Современные м-холинолитики отличаются лучшей переносимостью, среди них можно выделить солифенацина сукцинат (везикар), применяющийся по 5-10 мг 1 раз в сутки.

К препаратам со смешанным механизмом действия (спазмолитическое и ганглиоблокирующее) относится действие троспия хлорида (спазмекс). Препарат имеет широкие пределы терапевтического окна. Он применяется в более высоких дозах, чем обычно при идиопатической гиперактивности детрузора, и это опасно в плане развития побочных эффектов и раннего прекращения терапии. Существуют методы коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, которые подразумевают на фоне постоянного приема м-холиноблокаторов и подавления непроизвольных рефлеторных сокращений детрузора перевод пациента на периодическую катетеризацию для обеспечения эвакуации мочи.

Среди применяемых трициклических антидепрессантов особо следует выделить имипрамин (тофранил, мелипрамин). Препарат обладает центральным и периферическим антихолинэргическим действием, а также приводит к усилению Р-адренэргического эффекта на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и задней части уретры. Клинически эффект выражается в сочетании уменьшения сократительной способности мочевого пузыря с возрастанием инфравезикальногосопротивления. Препарат не показан при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии. Применяется он в дозировке: по 25 мг 2 раза в сутки или по 50 мг на ночь.

Миорелаксанты эффективны при детрузорно-сфинктерной диссинергии со спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры. Баклофен (баклосан), тизанидин (сирдалуд) пациентам с травматической болезнью спинного мозга назначают с учетом неврологического статуса - совместно с неврологом.

Антагонисты кальция не имеют самостоятельного значения при лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, но могут быть применены в сочетании с м-холиноблокаторами для потенцирования их фармакологического действия. Чаще применяют нифедипин (коринфар), начиная с дозы по 15-60 мг в день и постепенно увеличивая ее под контролем артериального давления. Необходимо отметить, что рекомендуемые к применению при гиперактивности мочевого пузыря ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина, стимуляторы b-адренорецепторов при травматической болезни спинного мозга для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания практически не применяются.

В составе комплексной терапии нарушений мочеиспускания может быть применена сакральная блокада с анестетиком. При этом вводится 20-30 мл 0,5-1,5% раствора тримекаина или ропивакаина гидрохлорида (наропин). Возможно введение анестетика непосредственно в сакральные отверстия S3 с двух сторон. Сложность заключается в необходимости выполнения первоначальной разметки соответствующих сакральных отверстий под электронно-оптическим преобразователем. Рекомендуемые некоторыми авторами пресакральные блокады у пациентов с травматической болезнью спинного мозга сопряжены с рядом технических трудностей, кроме того, они подразумевают введение большого объема анестетика - 100-150 мл раствора.

Перспективным для купирования нейрогенной гиперактивности детрузора, развившейся после позвоночно-спинномозговой травмы, является применение капсаицина. Этот природный алкалоид при местном (внутрипузырном) введении блокирует проводящие С-волокна и инактивирует нейропептиды периферических нервов. Капсациновые или ванилоидные рецепторы афферентных рецепторов являются функционально значимыми при вторичной детрузорной гиперрефлексии у пациентов с поражениями спинного мозга.

Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6-12 месяцев. Препарат ботулинического токсина вводится инъекционным способом в детрузор, в 20-30 точек, через эндоскоп. При детрузорно-сфинктерной дисси-нергиивозможно введение небольшого количества вещества в наружный сфинктер уретры. В отечественной практике применение капсаицина влечении нейрогенного мочевого пузыря пока ограничено отсутствием соответствующей регистрации медицинской технологии.

Раннее лечение антибиотиками показано в следующих клинических ситуациях:

1. Нестабильная гемодинамика.

2. Признаки инфекции в верхних отделах мочевых путей (лейкоцитарные цилиндры в мочевом осадке).

3. Нейтропения.

4. Поражение клапанов сердца или протезы клапанов.

5. Плохо компенсированный сахарный диабет.

6. Ухудшение функции почек.

Выбор антибиотиков может зависеть от результата окраски осадка мочи по Граму. Рекомендуют следующие режимы антибиотикотерапии.

При грамотрицательных бактериях. Если у больного нет иммунодефицита, то достаточно назначить один препарат. При монотерапии наиболее эффективны аминогликозиды. Больным с нейтропенией рекомендуют комбинацию препарата группы аминогликозидов с одним из пенициллинов, активных в отношении псевдомонад (так называемые антисинегнойные пенициллины), или с цефалоспорином 3-го поколения цефтазидимом.

При грамположительных кокках. Ванкомицин - препарат выбора, если при окраске осадка мочи по Граму преобладают грамположительные кокки. Это лекарственное средство действует как на энтерококки, так и на стафилококки (коагулазонегативные и коагула-зопозитивные). Комбинированная терапия ванкомицином и гентамицином эффективна при энтерококковом эндокардите. Ампициллин более не рекомендуют для эмпирической терапии инфекций, вызванных энтерококками, поскольку возникли устойчивые к нему штаммы [12,13].

Выводы