Оптимизация послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Автореферат

Оптимизация послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию

14.03.11 Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Коваленко Захар Андреевич

Москва, 2017

Общая характеристика работы

послеоперационный реабилитация панкреатодуоденальный резекция

Актуальность темы исследования. Комплексная периоперационная терапия и реабилитация являются одними из наиболее сложных вопросов хирургической панкреатологии (Вишневский В.А. и соавт., 2009; Cameron J.L. et al., 2006). Это диктует необходимость разработки оптимальных комплексных программ медицинской реабилитации (Хатьков И.Е. и соавт. 2014; Balzano G. et al.,2008; Сoolsen M.E. et al., 2015). Наиболее прогрессивным способом оптимизации до- и послеоперационного периода в настоящее время считается концепция ускоренного послеоперационного восстановления - Fast Track Surgery, Enhanced Recovery After Surgery, ERAS (Лядов К.В. и соавт., 2014; Хатьков И.Е. и соавт., 2014; Kehlet H. et al., 2011; di Sebastiano P. et al., 2011). Основными составляющими программ ускоренной реабилитации являются: мультимодальное обезболивание, раннее энтеральное питание, ранняя активизация с использованием комплексных программ лечебной физкультуры (ЛФК), применению средств физиотерапии для профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта и раннего восстановления гастроинтестинальной моторики, отказ от рутинного применения зондов и дренажей (Щепотин И.Б. и соавт., 2012; Лобачева Г.В. и соавт., 2014; Lewis S.J. et al., 2009; Kehlet H., 2011). Реализация перечисленных принципов позволяет добиться раннего восстановления пациента и выписки из стационара, снижения послеоперационных осложнений, уменьшения финансовых затрат и интенсификации лечебного процесса (Kehlet H. et al., 2011; Kennedy E.P. et al., 2007). В настоящее время не достигнуто единой точки зрения относительно эффективности и безопасности использования технологии Fast Track в хирургии органов гепатопанкреатобилиарной зоны (Щепотин И.Б. и соавт., 2012; Лядов К.В. и соавт., 2013; Kennedy E.P. et al., 2007; Casado M. et al., 2010; Lassen K. et al., 2012). Несмотря на существенный прогресс, достигнутый в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы и периампулярной зоны, частота послеоперационных осложнений в ведущих панкреатологических центрах колеблется от 30 до 60%, а летальность от 1 до 5%, медиана послеоперационного койко-дня составляет 12-17 дней (Кригер А.Г. и соавт., 2012; Егоров В.И. и соавт., 2014; Basii C. et al., 2005; Сameron J.L. et al., 2006; Fisher W.E. et al., 2011). Указанные факты долгое время препятствовали широкому внедрению философии ускоренного послеоперационного восстановления в практику хирургической панкреатологии (Хатьков И.Е. и соавт., 2014; Lassen K. et al., 2012). Вышеизложенное определяет актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования. Оптимизировать реабилитацию пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, на основе разработки эффективной и безопасной программы ускоренной послеоперационной реабилитации.

Задачи исследования:

1. Представить клиническую характеристику пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, на основании интегральных шкал оценки предоперационного статуса.

2. Разработать комплексную программу ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, и оценить ее клиническую эффективность.

3. Изучить безопасность разработанной программы ускоренной послеоперационной реабилитации в сравнении с традиционными методами периоперационной терапии.

4. Выявить факторы, определяющие наибольшую клиническую эффективность программы ускоренной послеоперационной реабилитации.

5. Определить экономическую эффективность комплексного протокола послеоперационной реабилитации.

Научная новизна. Впервые в Российской Федерации разработана многокомпонентная программа ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию. Основными компонентами разработанной программы явились: раннее прекращение инвазивной респираторной поддержки, мультимодальная аналгезия, раннее энтеральное питание, применение стандартизированного протокола лечебной физической культуры с применением современных роботизированных комплексов и физиотерапии. В исследовании доказана клиническая эффективность и безопасность разработанной реабилитационной программы. Выявлены факторы (модифицируемые и немодифицируемые), позволяющие определять прогноз клинической эффективности применения разработанного лечебно-реабилитационного протокола. Рассчитана экономическая эффективность внедрения программы ускоренной послеоперационной реабилитации при ее реализации в специализированном центре хирургической панкреатологии.

Практическая значимость. Разработанная программа ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, с алгоритмом проведения мультимодальной аналгезии, энтерального питания, ЛФК и физиотерапии научно обоснована и может быть рекомендована к внедрению в практику хирургических панкреатологических центров. Применение разработанного протокола послеоперационной реабилитации в условиях специализированных отделений позволяет оптимизировать их работу как с позиций клинической, так и экономической эффективности. Определение факторов, ассоциированных с ранней выпиской из стационара, может применяться для индивидуального прогноза эффективности реабилитационной программы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность ФГАУ «Лечебно-реабилитационый центр» Минздрава России (директор - д.м.н., профессор И.Г. Никитин), БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (главный врач - к.м.н. Н.А. Михайлова). Результаты работы включены в программу учебного процесса на кафедре спортивной медицины и медицинской реабилитации лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Степень личного участия в исследовании. Автор являлся лечащим врачом всех пациентов, включенных в исследование и являлся оперирующим хирургом 17 пациентов. Разработка протокола реабилитации, сбор и анализ материала выполнены лично автором.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Основную группу исследования (n=34) составили пациенты, которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция в период с января 2014 по декабрь 2015 гг. Послеоперационная реабилитация в основной группе проводилась согласно разработанному на клинической базе стандартному протоколу ускоренного послеоперационного восстановления. Группу контроля (n=39) составили пациенты, которым ПДР была выполнена в период с января 2012 по декабрь 2013 гг. В терапии контрольной группы пациентов обсуждаемый реабилитационный протокол не применялся. Критериями включения в исследование являлись: пациенты с резектабельным новообразованием головки поджелудочной железы или периампулярной зоны без признаков отдаленного метастазирования; физический статус пациентов по шкале ECOG 0-2 балла, степень операционно-анестезиологического риска по классификации американской ассоциации анестезиологов (АSA) не более 3; объем оперативного вмешательства - гастропанкреатодуоденальная резекция со стандартным объемом лимфодиссекции. Критерии исключения: физический статус пациентов по шкале ECOG более 2-х баллов или степень операционно-анестезиологического риска по ASA более 3; объем оперативного вмешательства, превышающий стандартную ПДР.

Все пациенты госпитализировались в отделение онкохирургии после комплексного предоперационного обследования. Объективизация уровня коморбидности проведена с использованием индекса коморбидности Сharlson. Оценка нутритивной недостаточности проведена шкалой NRS-2002. В случае наличия у пациента клинико-инструментальных показателей, свидетельствующих о наличии нутритивной недостаточности, осуществляли предоперационную нутритивную поддержку на протяжении 14 дней, с расчетом суточного энергообеспечения исходя из показателя 25 ккал/кг/сут. После клинико-лабораторного подтверждения эффективности проводимой нутритивной поддержки планировали радикальное хирургическое вмешательство.

Методология и структура программы послеоперационной реабилитации. Разработанный в клинике стандартный протокол ускоренной послеоперационной реабилитации соответствовал принципам, изложенным в европейских рекомендациях и включал следующие компоненты (K. Lassen et.al., 2012):

1. раннее прекращение инвазивной респиратрной поддержки;

2. мультимодальную послеоперационную аналгезию;

3. применение комплексных программ ЛФК и физиотерапии;

4. раннюю энтеральную нутритивную поддержку.

Отличительной особенностью предложенного протокола явилось систематическое применение в регулярном режиме средств лечебной физкультуры с дозированным и ступенчатым расширением физической активности, а также обязательное включение методов послеоперационной физиотерапии (таблица 1). Многокомпонентная аналгезия реализовывалась сочетанным назначением разнонаправленных анальгетических препаратов.

В программу ЛФК включали:

1. вертикализацию в день операции;

2. ступенчатое ежедневное расширение физической активности с использованием комплекса активно-пассивных упражнений под контролем инструктора ЛФК;

3. активно-пассивные упражнения на аппарате «МOTOmed» (RECK Medizintechnik, Германия): в режиме активно-пассивной тренировки с интенсивностью нагрузки 15-20 оборотов в минуту; продолжительность сеанса 15 минут.

Основными компонентами послеоперационной физиотерапии являлись: массаж в электростатическом поле (система «HIVAMAT-200», Physiomed, Германия); магнитно-импульсная терапия (МИТ) на переднюю брюшную стенку аппаратом АМТ 2 «АГС», Россия.

Таблица 1. Протокол программы послеоперационной реабилитации

Принципами периоперационной нутритивной поддержки являлись отказ от предоперационного голодания и ранее энтеральное питание в послеоперационном периоде. Прием твердой пищи прекращали за 6 часов до операции, в то время как не позднее 2 ч до начала наркоза все пациенты выпивали 200 мл сладкого чая либо сбалансированной энтеральной гиперкалорической смеси (1,2 ккал/мл). Вечером в день операции после экстубации разрешали дробный прием 200 мл воды. С 1-х суток послеоперационного периода разрешали дробный прием жидкости до 300-400 мл в сутки (вода, сладкий чай), со 2-х суток - прием изокалорических питательных смесей (200-400 мл в сутки), с 3-х суток - питание хирургическим столом с переходом к общему столу на 5 сутки. Парентеральное питание рутинно не назначали, ограничиваясь лишь коррекцией волемии сбалансированными растворами кристаллоидов из расчета 25-30 мл/кг массы тела в сутки.

Результаты исследования. Как в основной, так и в контрольной группах преобладали пациенты женского пола (56 % и 69 % соответственно; p=0,331). Медиана возраста в основной группе соответствовала 61 (58; 68) году, в контрольной - 64 (55; 73) годам (p>0,05). В соответствии с возрастом уровень коморбидности был достаточно высоким и составил по шкале Сharlson 5 баллов (медиана в обеих группах). Сопутствующие заболевания были выявлены у 70,6% пациентов основной группы и 66,6% пациентов контрольной группы (p=0,803). У 29,4% пациентов основной группы и у 23,1% пациентов группы контроля наблюдалось сочетанное поражение нескольких органов и систем (p>0,05). При интегральной дооперационной оценке физикального статуса по шкалам ASA и ECOG констатирована компенсация стандартных физикальных параметров и сопутствующей патологии. Нутритивная недостаточность выявлена у 32,3% пациентов основной группы и 43,5% пациентов группы контроля. Об адекватности разработанной тактики предоперационной нутритивной поддержки говорит тот факт, что на момент контрольного дооперационного обследования все пациенты в обеих группах имели компенсированные клинические и лабораторные показатели нутритивно-метаболического статуса. Медиана интегральной оценки по шкале NRS 2002 cоставила 2 балла (2;3) в обеих группах, а медиана дооперационного уровня сывороточного альбумина в основной и контрольной группах составила 40 г/л (40;42 - для основной группы; 36;42 - для контрольной; p>0,05).

Наиболее частым показанием к хирургическому лечению был рак головки поджелудочной железы и периампулярной зоны (протоковая аденокарцинома головки поджелудочной железы либо периампулярный рак явились поводом для операции у 85,3% пациентов основной группы и у 92,3% пациентов контрольной группы ; p>0,05). Остальные пациенты были оперированы по поводу кистозных опухолей головки поджелудочной железы и нейроэндокринных неоплазий (p>0,05). Анализируемые группы были сопоставимы по всем интраоперационым параметрам (продолжительность операции, кровопотеря, комбинированные сосудистые резекции).

При анализе полученных результатов видно, что 32,3% пациентов основной группы экстубированы на операционном столе, в то время как в группе контроля в операционной экстубировано лишь 12,8% пациентов (p=0,04). Медиана продолжительности ИВЛ после операции при реализации программы ERAS составила 90 мин. (30;140), против 160 мин. (80;300) до ее внедрения (p=0,028).

Необходимо подчеркнуть, что реализовать программу лечебной физкультуры в полной мере возможно только у адекватно обезболенного пациента. Об эффективности протокола мультимодальной аналгезии говорит анализ оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде. В основной группе на протяжении всего послеоперационного периода обезболивание было более адекватным, нежели в группе контроля (медиана оценки по шкале NRS на 1,4,7-е сутки п/о периода в основной группе 3,5; 2,0; 1,0; в группе контроля 7,0; 4,0; 3,0 соответственно; p<0,05). Непосредственные результаты внедрения программы ЛФК отражены в таблице 2. В основной группе реализация разработанного протокола физических упражнений и ступенчатой вертикализации привела к значительно более раннему восстановлению уровня физической активности.

Таблица 2. Оценка восстановления физической активности в раннем послеоперационном периоде

При проведении исследования показана статистически значимая разница в подходах к раннему энтеральному питанию в исследуемых группах. Показано более раннее начало питания как хирургическим (p=0,029) так и общим столом (p=0,007) при реализации протокола ускоренной реабилитации. При лабораторном контроле уровня сывороточного альбумина выявлены статистические различия на 3-и послеоперационные сутки (медиана в основной группе 35 г/л, в контрольной группе 30 г/л; p=0,0002). К 7-м послеоперационным суткам различий в уровне сывороточного альбумина не было. Полученные результаты отражают метаболическую эффективность практики раннего энтерального питания. В исследовании показана положительная стимулирующая роль раннего энтерального питания в сочетании с применением магнитной стимуляции ЖКТ на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта (таблица 3). Ранний возврат к пероральному питанию позволил снизить частоту гастростаза: в основной группе указанное осложнение отмечено у 14,7% пациентов, в группе контроля - у 25,6% (p=0,384).

Таблица 3. Динамика восстановления гастроинтестинальной моторики

Непосредственные результаты лечения пациентов отражены в таблице 4. Отмечена тенденция к более низкому значению среднего послеоперационного койко-дня в основной группе (Me=13 дней), хотя достоверных различий с контрольной группой не получено (Me=15 дней). Проведенное исследование убедительно продемонстрировало безопасность протокола ускоренной послеоперационной реабилитации (статистически достоверных различий в частоте осложнений, летальности и повторных госпитализаций не выявлено).

Экономическая эффективность определялась путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, средней стоимости одного койко-дня и длительности лечения больных основной группы и группы контроля с учетом различий в медиане послеоперационного койко-дня (Кудрина Е.А. и соавт., 2010). Проведенный клинико-экономический анализ продемонстрировал ориентировочную экономическую эффективность разработанного реабилитационного протокола равную 558764,84 руб. при расчете на исследуемую группу пациентов. Именно рассчитанная ориентировочная экономическая эффективность является отражением «экономической оптимизации» при внедрении протокола ускоренной послеоперационной реабилитации.

Таблица 4. Непосредственные результаты лечения

При помощи корреляционного, а также одно- и многофакторного анализов выявлены параметры, которые ассоциированы с безопасным сокращенным пребыванием пациента в стационаре. При проведении корреляционного анализа доказана достоверная связь средней силы между временем начала энтерального питания общим столом, продолжительностью абдоминального дренирования и длительностью нахождения пациента в стационаре. При однофакторном анализе установлено, что предикторами ранней выписки являются: возраст пациента менее 65 лет, значение индекса коморбидности менее 6, балльная оценка по шкалам АSA и ECOG ? 2 и ?2 соответственно, оценка уровня нутритивной недостаточности менее 3 баллов по шкале NRS-2002, экстубация на операционном столе, ранний перевод из ОРИТ в профильное отделение, раннее восстановление гастроинтестинальной моторики, адекватный уровень аналгезии пероральными НПВС к 5-м суткам послеоперационного периода, отсутствие осложнений. Среди факторов, которые по результатам регрессионного анализа определяются как значимые независимые, определяющие раннюю выписку, следует указать: время начала энтерального питания в послеоперационном периоде (общим столом), послеоперационные осложнения.

Выводы

1. Клинический статус пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, характеризуется высоким уровнем коморбидности (медиана оценки по шкале Charlson 5 баллов) в связи с сопутствующей патологией (у 70,6-66,6% обследованных) и значительной частотой нутритивной недостаточности по шкале NRS-2002 (у 32,3-43,5% обследованных), что требует коррекции перед проведением обширного хирургического вмешательства.

2. Основными компонентами разработанной комплексной программы ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, являются: ранее прекращение инвазивной респираторной поддержки, мультимодальная аналгезия, ранее энтеральное питание в комплексе с магнитно-импульсной физиотерапией, применение стандартизованного протокола лечебной физической культуры с использованием современных роботизированных комплексов для механотерапии.

3. Клиническая эффективность разработанной комплексной программы ускоренной реабилитации после панкреатодуоденальной резекции доказывается ранним восстановлением физической активности у большинства пациентов (на 3-и сутки послеоперационного периода - у 73,5%, на 5-е сутки - у 94,1%), положительной динамикой в сроках восстановления гастроинтестинальной моторики (медиана появления перистальтики - 1,0 сутки, медиана дефекации - 3,0 сутки), уменьшением интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде. Указанные показатели имели достоверные различия с контрольной группой пациентов, не включенных в программу ускоренной реабилитации.

4. В сравнении с традиционными методами периоперационной терапии программа ускоренной послеоперационной реабилитации не приводит к увеличению частоты общих и специфических послеоперационных осложнений и их тяжести, послеоперационной летальности и частоты повторных госпитализаций, что аргументирует ее безопасность.

5. Факторами, определяющими один из важных критериев эффективности программы ускоренной послеоперационной реабилитации - раннюю выписку из стационара, являются: возраст пациента менее 65 лет, значение индекса коморбидности по шкале Сharlson менее 6, балльная оценка по шкалам АSA и ECOG ? 2 и ?2 соответственно, оценка уровня нутритивной недостаточности менее 3 баллов по шкале NRS-2002, экстубация на операционном столе, ранний перевод в профильное отделение, раннее восстановление гастроинтестинальной моторики, адекватный уровень аналгезии пероральными НПВС к 5-м суткам послеоперационного периода, отсутствие осложнений.

6. Доказана экономическая эффективность программы ускоренной послеоперационной реабилитации. Ориентировочная экономическая эффективность на одного пациента составила 16434,26 руб., на всю основную группу - 558 764, 84 рублей.

Практические рекомендации

1. Доказанные клинико-экономическая эффективность и безопасность программы ускоренной послеоперационной реабилитации позволяют рекомендовать ее в качестве метода периоперационного ведения пациентов после панкреатодуоденальной резекции.

2. Основными составляющими комплексной программы ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов после панкреатодуоденальной резекции должны являться: ранее прекращение инвазивной респираторной поддержки, мультимодальная послеоперационная аналгезия, комплексный протокол ЛФК и физиотерапии, ранняя энтеральная нутритивная поддержка.

3. При проведении послеоперационной аналгезии следует соблюдать мультимодальный подход с одновременным назначением препаратов, воздействующих на разные звенья ноцицепции.

4. В комплексный протокол реабилитационных мероприятий, реализуемый в послеоперационном периоде, рекомендуется включать стандартизованную программу ЛФК с пошаговым расширением физической активности в зависимости от сроков послеоперационного периода и ранним применением механотерапии с использованием современных роботизированных комплексов (в режиме активно-пассивной тренировки с интенсивностью нагрузки 15-20 оборотов в минуту, продолжительностью сеанса 15 минут и кратностью 2 раза в сутки).

5. Энтеральную нутритивную поддержку с назначением изокалорических питательных смесей следует начинать со вторых послеоперационных суток с последующим переходом к хирургическому столу с третьих суток, к общему столу - с пятых суток.

6. Магнитно-импульсную терапию на переднюю брюшную стенку (амплитуда магнитной индукции 280-1120 мТл, 25 импульсов в минуту, продолжительность 5-15 минут, количество сеансов - 3-5) рекомендуется назначать в качестве метода профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта в комплексе с ранним энтеральным питанием.

7. В качестве возможных предикторов сокращения послеоперационного койко-дня при внедрении программы ускоренной послеоперационной реабилитации следует рассматривать: возраст пациента менее 65 лет, значение индекса коморбидности менее 6 (по шкале Charlson), балльная оценка по шкалам АSA и ECOG ? 2 и ? 2 соответственно, оценка уровня нутритивной недостаточности менее 3 баллов по шкале NRS 2002, экстубация на операционном столе, ранний перевод из ОРИТ в профильное отделение, восстановление гастроинтестинальной моторики, обеспечивающее толерантность к приему солидной пищи к третьим послеоперационным суткам, адекватный уровень аналгезии пероральными НПВС к 5-м суткам послеоперационного периода, отсутствие послеоперационных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коваленко, З.А. Концепция ранней реабилитации («fast track») в абдоминальной хирургии / З.А. Коваленко // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013. - № 4. - С. 53-56.

2. Коваленко, З.А. Fast Track в хирургической панкреатологии. Первый опыт / З.А. Коваленко // Материалы XX юбилейного международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» / Издатель Заславский А.Ю. - Донецк, 2013. - С. 235-236.

3. Коваленко, З.А. Ускоренное восстановление больных после резекции поджелудочной железы / З.А. Коваленко, В.К. Лядов, В.Н. Егиев, К.В. Лядов, И.А. Козырин // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2014. - № 10. - С. 127-132.

4. Лядов, В.К. Радикальные резекции поджелудочной железы при периампулярном раке у больных старческого возраста / В.К. Лядов, В.Н. Егиев, З.А. Коваленко, И.А. Козырин, К.В. Лядов // Анналы хирургичекой гепатологии. - 2014. - № 1. - С. 96-101.

5. Лядов, К.В. Ургентная экстирпация культи поджелудочной железы / К.В. Лядов, В.Н. Егиев, В.К. Лядов, З.А. Коваленко, И.А. Козырин // Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - № 2. - С. 19-22.

6. Kovalenko, Z. Fast track recovery pathways after pancreatoduodenectomy: initial clinical experience / Z. Kovalenko, V. Lyadov // Pancreatology. - 2014. - № 3S. - P. 36-37.

7. Лядов, К.В. Опыт внедрения программы ускоренной послеоперационной реабилитации (fast track) в хирургической панкреатологии / К.В. Лядов, З.А. Коваленко, В.К. Лядов, И.А. Козырин, Н.М. Салтынская, А.Г. Камалова // Вестник восстановительной медицины. - 2015. - № 5. - С. 21-25.

8. Лядов, К.В. Опыт внедрения программы ускоренной послеоперационной реабилитации в хирургической панкреатологии / К.В. Лядов, В.К. Лядов, З.А. Коваленко, И.А. Козырин // Сборник тезисов 1-го Российского онкологического научно-образовательного форума с международным участием «Белые ночи-2015» / М., 2015. - С. 370-371.

9. Лядов, В.К. Непосредственные результаты радикальных лапароскопических операций на поджелудочной железе / В.К. Лядов, З.А. Коваленко, И.А. Козырин // Тезисы XVIII Cъезда общества эндоскопических хирургов России / Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2015. - С. 617-618.

10. Lyadov, V. Enhanced recovery pathways in pancreatoduodenectomy: 2 year experience from a Russian high-volume center / V. Lyadov, K. Lyadov, Z. Kovalenko, I. Kozyrin // Pancreatology. - 2015. - № 3S. - P. 116.

11. Кочатков, А.В. Эпидемиология нейроэндокринных неоплазий / А.В. Кочатков, З.А. Коваленко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2016. - № 9. - С. 94-100.

12. Sallinen, V. Surveillance strategy for small asymptomatic nonfunctional pancreatic neuroendocrine tumors - a systematic review and meta-analysis / V. Sallinen, Y.S.T. Le Large, S. Galeev, Z. Kovalenko, E.Tieftrunk, R. Araujo, G.O. Ceyhan, S. Gaujoux // HPB. - 2017. - № 19(4). - P. 310-320.

13. Лядов, В.К. Радикальные онкологические вмешательства на желудке, печени и поджелудочной железе у пациентов в возрасте 80 лет и старше / В.К. Лядов, И.А. Козырин, З.А. Коваленко // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2017. - № 2. - С. 54-58

14. Стилиди, И.С. Стандартизированные алгоритмы ЛФК и физиотерапии как неотъемлемые компоненты программы ускоренной послеоперационной реабилитации в хирургической панкреатологии / И.С. Стилиди, К.В. Лядов, З.А. Коваленко, В.К. Лядов, А.Г. Камалова, Н.М. Салтынская // Вестник восстановительной медицины. - 2017. - № 1. - С. 79-84.

Размещено на Allbest.ru