Особенности дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа (клинико-иммунологические и организационные аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.21. - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Особенности дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа (клинико-иммунологические и организационные аспекты)

Шукпаров Асылбек Баядилович

Алматы, 2010

Работа выполнена в Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии, г. Шымкент

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Жартыбаев Р.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Тулеуов К.Т.

кандидат медицинских наук Ботабаев Б.К.

Ведущая организация Алматинский государственный институт усовершенствования врачей МЗ РК

Защита состоится 28 октября 2010 г. на заседании Диссертационного Совета ДС 09.01.02 при Казахском Национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул.Толе би, 88, зал заседаний ректората.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан «____» _________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Мамеков

Актуальность. Одним из важных и перспективных направлений в современной стоматологии является ортопедическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. При всей своей привлекательности, дентальная имплантация обладает целым рядом абсолютных и относительных противопоказаний. К ним относятся различные формы сахарного диабета. Однако до настоящего времени нет четкого понимания вопроса в отношении показаний и противопоказаний дентальной имплантации больным СД. Одни специалисты считают, что сахарный диабет является абсолютным противопоказанием, другие считают, что абсолютным противопоказанием является только декомпенсированная форма сахарного диабета, третьи просто отказываются от имплантации, считая, что это лучший способ избежать проблемы (Linkov L., 1990; Branemark P.I., 1985; Суров О.Н. 1993; Франк Ренуар 2004; Параскевич В.Л., 2002; Робустова Т.Г. 2003; Levin R.P. 2003, Виноградов А.В. и др., 2007).

Такой подход связан с особенностями этого заболевания, прежде всего, многообразием клинических форм, волнообразным течением, быстрой сменой фаз компенсации и декомпенсации сахарного диабета.

Однако, по мере достижения современной эндокринологии, а также технологии дентальной имплантации появляются возможности пересмотра существующих положений и сокращения ограничений.

Сахарный диабет как системное заболевание обмена веществ характеризуется хронической гипергликемией и изменениями обмена углеводов, жиров и белков в результате нарушения секреции инсулина, действия инсулина или их сочетания (Балаболкин М.И., 2008).

Установлено, что у больных сахарным диабетом на фоне нарушения обмена веществ, происходит снижение тканевого метаболизма, функции моделирования и ремоделирования кости, что может быть причиной снижения процессов остеоинтеграции и развития различных осложнений, приводящих к несостоятельности дентальных имплантатов (Tervonen T., Oliver R. 1993; Wilson T.G. Jr, Higginbottom F.L., 1998; Mealy B.L. 2000).

Согласно имеющимся данным, сахарный диабет так же может у ряда пациентов сопровождаться низким уровнем иммунной защиты, что увеличивает риск воспалительных осложнений при дентальной имплантации (Орехова Л.Ю., 1999; Ziegler R., 2001; Воложин А.И., Сашкина Т.И., 2001, 2002; Гударьян А.А., 2004; Iacopino A.M., 2005).

Цитокины относятся к центральным регуляторам иммунного гомеостаза и обладают широким спектром биологических эффектов, являются важнейшими регуляторами функций практически всех клеток системы иммунитета. Однако вопрос о том, каким образом они реализуют свои огромные возможности активировать механизмы защиты пародонта, и почему эти возможности могут нивелироваться в организме больных сахарным диабетом, во многом остается неясным. Доказано, что при сахарном диабете цитокины сами по себе обладают большим деструктивным потенциалом, особенно при обострении хронического воспаления тканей пародонта (Salvi G.E., 1998; Engebretson S.P, et all, 2004; Mealy B.L, Rose L.F.2008).

Важным является так же то, что больные сахарным диабетом представляют определенные сложности для врачей любых специальностей в плане развития неотложных состояний (Жартыбаев Р.Н., 2004, 2008). Поэтому при проведении стоматологической процедуры у больных сахарным диабетом могут развиться различные реактивные состояния, которые представляют угрозу для жизни пациента.

До настоящего времени в стоматологической имплантологии еще не создан алгоритм действия врача-стоматолога, и его оптимальное взаимодействие с врачами-интернистами, который учитывал бы состояние преморбидного фона пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и определил бы адекватные мероприятия для нормализации этого звена.

Таким образом, вопросы отбора, планирования и проведения дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа, а также разработка и внедрение алгоритма профилактических мероприятий обусловливает актуальность настоящего исследования.

Целью настоящего исследования является оптимизация имплантологического лечения больных сахарным диабетом 2-го типа с учетом особенностей клинических, иммунологических и организационных аспектов.

Задачи исследования:

Изучить клинику дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от состояния гликемического контроля.

Изучить состояние гигиены полости рта у больных сахарным диабетом 2-го типа на этапах дентальной имплантации.

Изучить состояние околоимплантатных мягких тканей у больных сахарным диабетом после дентальной имплантации.

Определить характер изменений цитокинового профиля и иммунного статуса при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2 типа

Разработать алгоритм мероприятий при проведении дентальной имплантации и взаимодействия врача-стоматолога и врачей-интернистов на всех этапах дентальной имплантации.

Научная новизна исследования:

1. Впервые в качестве критериев при определении показаний к дентальной имплантации использованы показатели гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа (декомпенсация, субкомпенсация и компенсация). диабет имплантация дентальный

2. Впервые изучены особенности клинических проявлений общей и местной реакции на имплантацию, а так же характер и интенсивность морфофункциональных изменений в зоне имплантации у больных сахарным диабетом 2-го типа. У больных с компенсацией диабета нормализация средних значений показателей цитоморфометрии наблюдается к 3 месяцу после имплантации (ИД = 607,1 + 12,4 и ВДИ = 20,9 + 2,3), а нормализация морфометрических показателей у больных с коррекцией декомпенсации СД 2-го типа в основном происходит к 6 месяцам (ИД = 428,4±12,1 и ВДИ = 19,9±2,7).

3. Впервые показано развитие у больных сахарным диабетом 2-го типа поликлональной супрессии Т-клеточного звена при одновременной поликлональной активации В-клеточного звена иммунитета, сопровождающееся снижением всех трех классов иммуноглобулинов до нормальных значений в первый месяц после дентальной имплантации. Уровень IgG и IgA снова повышается и держится длительное время, снижаясь только к концу первого года наблюдений. В-клеточную полицитемию и персистенцию иммуноглобулинов в крови можно рассматривать как предиктор развития тканевых аутоиммунных процессов, содействующий обострению воспалительного процесса и замедлению приживления имплантата.

4. Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-2; ИЛ-6; ИЛ-10; ИЛ-18; ФНО-б; ИФН-а; ИФН-г) при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом с послеоперационными осложнениями является патогенетическим механизмом, способствующим дальнейшему развитию воспалительных осложнений и снижению остеоинтеграционных процессов вокруг внутрикостного имплантата. Полученные данные обосновывают целесообразность коррекции цитокиновой регуляции у больных СД в послеоперационный период.

5. Впервые предложен алгоритм взаимодействия врача-стоматолога и врачей-интернистов на этапах дентальной имплантации, позволяющий добиться повышения ее эффективности и снижения осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа.

Практическая значимость:

- Разработан алгоритм профилактических мероприятий для врача-стоматолога, которые необходимо осуществить на всех этапах дентальной имплантации, как основной технологии лечения больных сахарным диабетом 2-го типа.

- Основным критерием отбора для дентальной имплантации является состояние гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа.

- Индексы ИД и ВДИ позволяют объективно оценивать состояние мягких тканей в периимплантатной области в постимплантационный период.

- Для расширения показаний к дентальной имплантации у больных СД2 необходимо осуществить коррекцию диабета путем перевода его из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации и компенсации.

Основные положения, выносимые на защиту:

Основным критерием отбора и планирования дентальной имплантации у больных СД 2-го типа является состояние гликемического контроля (плохой, удовлетворительный, хороший).

Предложен и апробирован алгоритм взаимодействий врача - стоматолога с врачами-интернистами, направленный на оптимизацию дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2-го типа на всех этапах дентальной имплантации.

Особенности клинических проявлений общей и местной реакции на имплантацию и характер морфофункциональных изменений в мягких тканях околоимплантатной области после дентальной имплантации зависят от состояния гликемического контроля больных СД 2-го типа.

В-клеточную полицитемию и персистенцию иммуноглобулинов IgG и IgA в крови больных СД 2-го типа можно рассматривать как предиктор развития тканевых аутоиммунных процессов, содействующий обострению воспалительного процесса и замедлению приживления имплантата.

Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом является патогенетическим механизмом, способствующим дальнейшему развитию воспалительных осложнений и снижению остеоинтеграционных процессов вокруг дентального имплантата.

Апробация материалов работы:

Основные положения и результаты работы прошли апробацию и получили положительную оценку научных специалистов на:

- II съезде терапевтов Республики Казахстан, Алматы, 2009 г.;

- международной конференции «Актуальные вопросы геронтологии», Алматы, 2010 г.;

- международной конференции «Современные технологии в стоматологии и дентальной имплантологии», Астана, 2010 г.;

-международной конференции «Организация стоматологической помощи в Республике Казахстан», Алматы, 2010 г.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практику работы областного Центра по оказанию стоматологической помощи больным сахарным диабетом стоматологической клиники на базе ТОО «А-stom» (г. Шымкент), городского Центра по оказанию стоматологической помощи больным сахарным диабетом г. Алматы, в практическую и консультативную работу кафедры хирургической стоматологии АСИПО; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке курсантов на указанной кафедре.

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, и 4 тезиса научных конференций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, 2-х глав с изложением полученных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников, содержащего 183 наименования, в т.ч. 131 источник дальнего зарубежья. Текст диссертации содержит 18 таблиц, иллюстрирован 43 рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материал и методы исследования. Контингент обследованных включает в себя 99 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет. Все пациенты были распределены на 2 группы: основная и группа сравнения. В основную группу входило 68 пациентов с сахарным диабетом в состоянии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации (таблица 1).

Таблица 1- Распределение больных по возрасту в основной группе

Пол	Возраст
	40-49	50-59	60 лет и старше	всего
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
мужчины	7	25,9	12	44,4	8	29,7	27	39,7
женщины	12	29,3	20	48,8	9	21,9	41	60,3
Итого	19	27,9	32	47,1	17	25,0	68	100

Среди наблюдаемых пациентов основной группы превалировали женщины 41 (60,3%), мужчин 27 (39,7%). Возрастной диапазон пациентов был достаточно широким, при этом основное количество их приходилась на возраст от 40 до 59 лет (75%) (таблица 1). Группу сравнения составили 31 пациент без наличия клинически установленного диагноза сахарного диабета 2-го типа. Из 31 пациента женщин было 19, мужчин - 12.

Распределение дефекта зубных рядов по классификации Кеннеди представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Распределение дефекта зубных рядов у пациентов основной группы и группы сравнения (классификация Кеннеди)

Группы пациентов	I класс	II класс	III класс	IV класс	Одиночные дефекты	всего
	верх	ниж	верх	нижн	верх	нижн	верх	нижн	верх	нижн	абс	%
Основная группа	5	12	7	14	6	11	4	6	3	0	68	66
Группа сравнения	1	2	4	8	2	5	3	2	3	1	31	34
Всего	6	14	11	22	8	16	7	8	6	1	99	100

После тщательного отбора больных для проведения дентальной имплантации переходили к планированию имплантологического лечения. Этап планирования состоял из решения следующих вопросов: 1) выбор типа имплантата; 2) выбор способа проведения имплантации; 3) выбор расположения имплантатов; 4) выбор количества внедряемых имплантатов; 5) выбор вида зубопротезной конструкции.

Результаты клинико-инструментального и стоматологического осмотров вносились в индивидуальную карту, которая содержала следующие сведения: паспортные данные, социальный статус, сведения о длительности заболевания СД типа 2 и частоте декомпенсации диабета в последний год, наличие осложнений сахарного диабета, стандартный эндокринологический диагноз, исследование крови на концентрацию гликолизированного гемоглобина, стоматологический и иммунологический статус.

Всем больным проводилась одно и двухэтапная операция дентальной имплантации. Использовались различные системы имплантатов, которые имеют регистрацию в РК (Nobel Bio Care, Bio Horizons, Alfa Bio, DIO и др.), строго соблюдая хирургический протокол операции, утвержденный производителем.

Все пациенты основной группы были разделены на три подгруппы (таблица 3). В первую подгруппу вошли 45 пациентов с СД типа 2 в стадии компенсации. Во вторую - 23 больных СД типа 2 без осложнении в стадии субкомпенсации и декомпенсации, которым проводилась соответствующая коррекция диабета (стандартное эндокринологическое лечение и переход в стадию компенсации СД2). Совместно с врачами-эндокринологами, основываясь на результатах проведенных исследований, принималось решение о возможности проведения операции дентальной имплантации только у пациентов со стабилизацией гликемического контроля (уровень гликолизированного гемоглобина в крови <8,0%) и компенсации течения диабета).

Таблица 3 - Распределение больных основной группы по состоянию сахарного диабета 2-го типа

Показатели	ОСНОВНАЯ ГРУППА
	1-ая подгруппа	2-ая подгруппа
	компенсация	субкомпенсация	декомпенсация
СД2	45	14	9
ИТОГО	45	14	9

При наличии декомпенсированного течения сахарного диабета типа 2 (гликолизированный гемоглобин HbAlc > 10,1%) врач-эндокринолог корректировал стандартное лечение СД 2 для стабилизации нарушений углеводного обмена и снижения показателей гипергликемии до уровня в крови HbA1с 8,1-10,0%, т.е. до показателей удовлетворительного гликемического контроля.

За сутки назначались антибиотики широкого спектра действия и противовоспалительная терапия. Пациентам рекомендовали полоскание полости рта 0,05 %-ным раствором хлоргексидина биглюконата 2 раза в день перед операцией и последующие дни после операции.

Всем больным с СД2 было рекомендовано прохождение обучения в Школе диабета. Врачом-стоматологом проводилась беседа о соблюдении гигиены полости рта и осуществлялось необходимое индивидуальное обучение. Контроль гигиены полости рта проводился с помощью гигиенического индекса Грина-Вермиллиона OHI-S.

Сроки наблюдения после операции дентальной имплантации были таковыми: на следующий день после установки имплантата; через 7-10 дней после установки имплантатов; через 2 недели после установки имплантатов; через 1 месяц; через 3 месяца; через 6 и 12 месяцев от начала функционирования ортопедических конструкций.

В первое посещение мы предлагали пациентам разработанную нами памятку для ознакомления о сути зубной имплантации. На начальном этапе обследования для выяснения общего состояния пациенты заполняли вопросник.

Основным способом рентгенологического исследования являлась ортопантомография (ОПТГ) и внутриротовая прицельная рентгенография. Ортопантомограммы снимались на аппаратах «Ортофос-3». Для оценки плотности кости при ротовой серии снимков использовался цифровой радивизиограф системы DEXIS (производство США). Время экспозиции - 0,06-0,010 м/сек. для снимков передних и 0,12-0,14 м/сек для снимков задних зубов.

ОПТГ проводилось как при первом посещении клиники пациентом, так и в контрольные периоды после дентальной имплантации. Данные этого метода представляют большой объем информации о состоянии зубов, позволяют выявить степень вертикальной резорбции альвеолярного гребня, определить расположение основных анатомических образований: нижнечелюстного канал, верхнечелюстных пазух и дна полости носа. Для обзорного рентгенологического исследования использовали ортопантомографию с маркировочными шариками определенного размера, приклеенными на слизистую оболочку альвеолярного отростка. На рентгенограмме карандашом намечали стенки нижнечелюстного канала и дна верхнечелюстной пазухи, так чтобы не ошибиться при подборе имплантатов.

Гигиеническое состояние полости рта определялось по упрощенному индексу Грина-Вермиллиона OHI-S (L.I.Green, I.R.Vermillion (1964) у всех больных включенных в программу исследований. Анкетирование пациентов, соблюдающих контролируемую гигиену полости рта, проводили дважды в начале исследования, через 6 и 12 месяцев после проведения имплантации.

Для определения состояния гликемического контроля использовали тест на гликолизированный гемоглобин (HbA1с). Гликолизированный гемоглобин считается фактором повышенного риска микро- и макрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом. Преимущественно его используют в качестве надежного способа контроля эффективности лечения и компенсации сахарного диабета (СД). Пациенты с диабетом 2 типа разделялись по уровню HbA1с в периферической крови на три группы: HbA1с 6.1-8.0 - хороший контроль; HbA1с 8.1-10.0% - удовлетворительный контроль; HbAlc > 10.1% - плохой контроль.

Оценка состояния иммунологического статуса проводилась по следующим показателям: Т-лимфоциты, общая популяция (CD3+), В-лимфоциты (CD19+), Т-хелперы (CD4+), Т-супрессоры (CD8+), активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR+), натуральные киллеры (CD16+56+). Рассчитывали иммунорегуляторный индекс по отношению популяции следующих фенотипов Т-лимфоцитов - СD4+/СD8+.

В периферической крови определяли также содержание следующих цитокинов: интерлейкин 1в (ИЛ-1), фактор некроза опухоли б (ФНО-б), концентрацию интерлейкинов ИЛ-2; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; ИЛ-18; и интерферонов-альфа (ИФН-а); и гамма (ИФН-г). Концентрацию цитокинов и иммуноглобулинов классов G,M,A и E в крови изучали методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Цитологическое исследование по отпечаткам с десны периимплантатной области проводили по цитоморфометрической методике Григорьяна А.С. и соавторов (1999) на основании определения двух показателей: индекса деструкции (ИД) и воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ). В ходе исследования на этапах динамического наблюдения было взято 157 отпечатков с десны периимплантатной области и получено 314 показателей ИД и ВДИ.

Статистический анализ полученного комплекса данных проводился при помощи пакета «Анализ данных» и набора математических и статистических функций (Excel 2002), а также с использованием стандартного пакета прикладного статистического анализа Statistica 6.0. С целью выявления артефактов и исключения их в массива обрабатываемых данных использовался Т-критерий выпада. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05, а при оценке вида распределения - 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мы изучали результаты дентальной имплантации в зависимости от состояния гликемического контроля.

В начальном сроке наблюдения после первого хирургического этапа дентальной имплантации у пациентов основной группы и группы сравнения были выявлены различные ответные реакции организма на оперативную травму. Клинические признаки местной реакции: болезненность, отек и гиперемия слизистой, фибринозный налет на линии швов, встречались у всех пациентов. Так у пациентов группы сравнения слизистая оболочка в области операции соответствовала тяжести проведенной операции. Послеоперационный отек мягких тканей уменьшался на 3-4 сутки. Края раны плотно прилегали, контуры были ровные и четкие, швы удалялись на 7-8 сутки.

У пациентов основной группы с компенсацией и субкомпенсацией диабета послеоперационный отек уменьшился на 4-6 сутки. В отдельных случаях слизистая оболочка в области операции была гиперемирована, пастозна, местами контуры раны были неровными. Швы снимались на 7-9 сутки.

Выраженность общей и местной реакции в постимплантационный период проявлялась по-разному, что, по-видимому, было связано с индивидуальными особенностями реактивности организма пациентов (рисунок 1).

Проявление болезненности в основной группе в этот период было у 52,9 % больных (в группе сравнения - у 38,7 %), отек и гиперемия слизистой определялись в 42,6 % и 36,7 % (в группе сравнения - 35,4% и 22,5%), фибринозный налет на линии швов в 32,3% случаев (в группе сравнения - 19,3%), локальная температура - в 33,8% (в группе сравнения - 19,3%), субфебрильная температура тела - в 17,6% (в группе сравнения - 6,4%), увеличение лимфатических узлов - в 16,1% (в группе сравнения - в 9,6%).

Рисунок 1 - Общая и местная реакция на дентальную имплантацию у больных основной и группы сравнения (%)

Результаты дентальной имплантации в зависимости от состояния гликемического контроля приведены в таблице 4. Хороший и удовлетворительный гликемический контроль после дентальной имплантации наблюдался у 59 больных, в дальнейшем у них отмечалось хорошее приживление имплантатов. Только в одном случае имплантат стал подвижным и был удален у больного с показателем гликолизированного гемоглобина 9,8%. У 9 больных СД типа 2 наблюдалось плохое состояние гликемического контроля после дентальной имплантации. В 3 случаях имплантаты не прижились (11,5%; 12,7%; 12,5%).

Таким образом, в ходе наблюдения в послеоперационном периоде, из 147 имплантатов, по различным причинам в сроки 1-6 мес. после имплантации были удалены 5. Как правило, основной причиной несостоятельности имплантатов явилось наличие воспалительных процессов мягких тканей вокруг имплантата, т.е. периимплантит. Указанное осложнение, чаще встречалось на верхней челюсти, т.е. из 5 не приживших имплантатов 4 были удалены именно на верхней челюсти.

Таблица 4 - Результаты дентальной имплантации в зависимости от состояния гликемического контроля

Показатели	Дентальная имплантация
	Группа сравнения	Основная группа
		хороший контроль	удовлетв. контроль	плохой контроль
Уровень HbA1c (%)	<6.0%	6.0 - 8.0%	8.1-10.0%	>10.0%
Количество больных	31	38	21	9
Количество имплантатов	40	53	35	18
Приживление имплантатов	39	53	34	15
Удаленные имплантаты	1	0	1	3

Следовательно, пациенты с плохим состоянием гликемического контроля представляют собой определенную группу риска после дентальной имплантации, где процессы остеинтеграции в связи с нарушениями обмена веществ чаще подвержены воздействию воспалительных процессов в зоне оперативного вмешательства, приводящие к неудовлетворительному результату имплантологического лечения.

Анализ результатов анкетирования показал, что 30,8 % первичных пациентов, затрачивали на чистку зубов щеткой менее 1 минуты. Чистят зубы в течение 3-х минут 64,8% больных СД типа 2. 4,6% из общего числа больных СД типа 2 чистят зубы в течение 5 и более минут. При этом больные СД типа 2 используют ежедневную двукратную гигиену полости рта (рекомендации данные им в Школе диабета) и только 21,5% больных приобрели зубную щетку в сроки, не превышающие 3-х месяцев, 16,9% больных используют зубную пасту в соответствие с рекомендациями лечащего врача-стоматолога. Ежедневно используют межзубную нить только 9,2%.

Постоянного врача-стоматолога имели 47,9% больных СД типа 2. Регулярно 1 раз в 6 месяцев обращаются к врачу стоматологу только 37,4% больных СД типа 2. Последний раз проводили профессиональную гигиену полости рта в срок до 1 года только 22,3% больных СД типа 2.

Результаты оценки гигиенического состояния полости рта по методике L.I.Green, I.R.Vermillion (1964) представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Распределение пациентов по результатам индексной оценки гигиенического состояния полости рта по L.I.Green, I.R.Vermillion (1964)

Оценка гигиенического состояния полости рта	До имплантации	Перед имплантацией	6 мес. после имплантации	12 мес. после имплантации
Хорошая	3 (5,2%)	19 (28,4%)	21 (30,5%)	17 (25,3%)
Удовлетворительная	6 (8,3 %)	49 (71,6%)	44 (65,3%)	43 (63,7%)
Неудовлетворительная	20 (29,2 %)	0	3 (4,2%)	7 (9,9%)
Плохая	39 (57,3%)	0	0	1 (1,1%)

До имплантации большинство больных СД типа 2 (86,5%) оказалось с неудовлетворительной или плохой оценкой качества ухода за полостью рта. Причем всего несколько процентов больных СД типа 2 (13,5%) имели удовлетворительные и хорошие оценки гигиенического состояния полости рта. Результаты исследования пациентов с СД типа 2 в постимплантационный периоды (6 и 12 мес.) наблюдения подтвердили тот факт, что большинство больных СД типа 2 правильно восприняли обучение и используют рекомендации врачей-стоматологов в этот период наблюдения. Однако в динамике наблюдается уменьшение пациентов с хорошим и удовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта на 6 и 12 месяцы (таблица 5.). Отмечается рост числа больных с неудовлетворительно и плохой гигиеной полости рта (11%). Это указывает на то, что больные перестают строго следовать рекомендациям врачей-стоматологов в отдаленные периоды наблюдений. Необходимо обратить внимание специалистов Школ диабета на указанный факт для принятия соответствующих профилактически мер.

Повышенные значения показателей ИД и ВДИ цитоморфометрии подтвердили наличие воспалительных осложнений в околоимплантатных мягких тканях (таблицы 6 а, 6 б, 6 в). Динамика средних значений ИД и ВДИ в 1-й подгруппе основной группы за период наблюдения (компенсированный диабет) на 7-10 сутки после имплантации показала значительные колебания средних показателей цитоморфометрии, которые указывали на развитие выраженных воспалительных изменений в околоимплантатных мягких тканях. В цитограммах отпечатков десны через 1 и 3 месяца отмечается преобладание ядросодержащих поверхностных клеток эпителия с базофильной цитоплазмой. Это указывает на усиление компенсаторно-восстановительных процессов в эпителиальном покрытии десны. Положительная динамика значений ИД и ВДИ свидетельствовала о снижении активности воспалительного процесса. Нормализация средних значений показателей цитоморфометрии в 1-й подгруппе была определена в разные сроки: ИД (607,1 + 12,4) - 3 месяц, ВДИ (20,9 + 2,3) - 3 месяц, что указывало на различную интенсивность воспалительно-инфильтративных реакций и процессов деструкции (таблица 6 а). В срок наблюдения 12 месяцев средние значения ИД (88,6 + 6,8) и ВДИ (9,5 + 1,1) достигли минимальных значений, что являлось показателем оптимальной реабилитации околоимплантатных мягких тканей. Пациентам 1-й подгруппы по согласованию с врачом эндокринологом рекомендовали проводить наблюдения 1 раз в 3 месяца. Это связано с тем, что определяемый в периферической крови уровень гликолизированного гемоглобина указывает на состояние гликемического контроля у больных диабетом в последние 3 месяца до точки последнего исследования.

У пациентов 2-ой подгруппы основной группы в срок наблюдения 7-10 суток средние значения показателей ИД и ВДИ превышали показатели группы сравнения и были выше, чем в 1-ой подгруппе основной группы (компенсированный диабет). Повышенные и высокие значения цитоморфометрических показателей в 2-ой подгруппе свидетельствовали о развитии в слизистой оболочке околоимплантатной десны воспалительного процесса различной степени тяжести (таблица 6 б). Нормализация морфометрических показателей в этой группе больных СД типа 2 в основном происходит к 6 месяцам (ИД =428,4±12,1 и ВДИ = 19,9±2,7).

Динамика средних значений ИД и ВДИ в группе сравнения (без диабета) выявило через один месяц снижение морфометрических показателей ИД до 603,4±11,5, а показатели ВДИ составляют 21,1±1,3 (таблица 6в).

Таким образом, мониторинг показателей цитоморфометрии отражал динамику воспалительно-деструктивных изменений в околоимплантатных тканях десны, а снижение значений и их нормализация свидетельствовали об эффективности результатов лечения и купировании воспаления.

Исследование иммунного статуса у больных СД-2 показал, что уровень Т-клеток был существенно ниже нормы. После имплантации сниженный уровень достоверно отличался от уровня Т-клеток у людей группы сравнения на протяжении 3-х месяцев. Уровень другой популяции Т-клеток, CD8+ цитотоксических/ супрессорных Т-лимфоцитов в обеих группах соответствовал норме и значимо не изменялся в динамике наблюдений после имплантации. Иная картина наблюдалась для уровня содержания В-клеток. У больных СД2 среднее содержание В-клеток в периферической крови до имплантации почти вдвое превышало норму и сохранялось на этом повышенном уровне в течение всего срока наблюдения после имплантации. Уровень В-клеток у пациентов группы сравнения не отличался от нормы во все сроки наблюдения и достоверно отличался от основной группы, по крайней мере, в первые 3 месяца. Таким образом, иммунофенотипический анализ основных популяций иммунокомпетентных клеток выявил очевидную недостаточность Т-клеток у больных СД-2 исключительно за счет CD4+ популяции Т-хелперов и существенно повышенный уровень циркулирующих В-клеток, что может свидетельствовать о поликлональной супрессии Т-клеточного при одновременной поликлональной активации В-клеточного звеньев иммунитета.

Таблица 6 а - Динамика средних значений ИД и ВДИ в 1-й подгруппе основной группы за период наблюдения (компенсированный диабет)

Показатели	7-10 суток	1 мес	3 мес	6 мес	12 мес
ИД	1877,2± 41,1*	1001,5± 22,3*	607,1±12,4*	209,9±6,7*	88,6±6,8
ВДИ	61,1±4,2*	42,3±3,8*	20,9±2,3*	14,3±2,1*	9,5±1,1
Примечание: * - достоверность различий (P) по сравнению с показателями группы сравнения < 0,05

Таблица 6 б - Динамика средних значений ИД и ВДИ во 2-й подгруппе основной группы за период наблюдения (декомпенсированный диабет)

Показатели	7-10 суток	1 мес	3 мес	6 мес	12 мес
ИД	2819,2±57,7*	2034,3±47,1*	1270,7±28,4*	428,4±12,1*	157,8±9,9*
ВДИ	85, 5±4,8*	61,1± 4,1*	33,2±2,7*	19,9±2,7*	18,7±1.1*
Примечание: * - достоверность различий (P) по сравнению с показателями группы сравнения < 0,05

Таблица 6 в - Динамика средних значений ИД и ВДИ в группе сравнения (без диабета)

Показатели	7-10 суток	1 мес	3 мес	6 мес	12 мес
ИД	908,1±17,1	603,4±11,5	170,7±3,4	142,8±2,3	66,1±1,9
ВДИ	25, 8±2,5	21,1±1,3	9,3±1.1	6,6±0,5	5,7± 0,9
Примечание: * - достоверность различий (P) по сравнению с показателями группы сравнения < 0,05

Причем, следует признать, что дентальная имплантация приводит к восстановлению нормального содержания Т-клеток, но практически никак не влияет на уровень содержания циркулирующих В-клеток.

Было установлено, что сахарный диабет 2-го типа характеризуется повышенным содержанием всех трех классов иммуноглобулинов. Дентальная имплантация сопровождается снижением их уровня до нормальных значений в первый месяц после операции. Затем уровень IgG и IgA снова повышается и держится длительное время, снижаясь только к концу первого года наблюдений. В совокупности с данными по динамике уровня содержания В-клеток в крови эти наблюдения свидетельствуют о напряженности гуморального иммунитета у больных СД-2, на фоне которой проводилась имплантация.

В таблице 7 представлены результаты определения десяти цитокинов, относящихся к различным группам, у пациентов группы СД-2 в динамике наблюдений после проведенной дентальной имплантации. В группе провоспалительных цитокинов (ФНОб, ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-8) два важнейших цитокина ФНОб и ИЛ-1в показали параллельную динамику изменений. Начиная с первых суток, наблюдалось достоверное повышение их концентрации, которое сменялось снижением до исходного уровня к концу 3-го месяца. Уровень ИЛ-6 был неизменен на протяжении всего срока наблюдений. Следует отметить также значимое повышение уровня ИЛ-8 через 1 месяц после дентальной имплантации.

Дентальная имплантация приводила к скачкообразному повышению продукции противовоспалительных цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-1 РА. Причем, повышенный уровень ИЛ-10 наблюдался в течение первых 10-и суток, а ИЛ-1 РА до конца периода наблюдения в течение года. Обращает на себя внимание кратковременное (в течение 10-и суток) повышение уровня ИФН-в после имплантации.

Таким образом, дентальная имплантация у больных СД2 приводит к затяжному воспалительному процессу, острая фаза которого длится не менее 1 месяца, после чего переходит в вялотекущее хроническое воспаление. Основная причина этого заключена в резком и длительном (до года) снижении продукции ИЛ-18 и длительной персистенции повышенной продукции ИЛ-1 РА. При сопоставлении клинических особенностей протекания процессов приживления имплантата с иммунологическими показателями было установлено, что более значимое угнетение показателей Т-клеточного иммунитета отмечалось у пациентов группы СД2 с высоким уровнем гликолизированного гемоглобина в крови. Было установлено, что резкое повышение содержания ИФНг в крови больных СД2 после проведенного курса комбинированного лечения определялась у пациентов с периимплантитами, в то время как у больных без периимплантитов аналогичные показатели были в 4 раза меньше.

На основе опыта работы с больными сахарным диабетом в специализированных Центрах по оказанию стоматологической помощи

Таблица 7 - Динамика изменений уровня цитокинов в периферической крови у больных СД-2 после дентальной имплантации (М±m).

Цитокин	Концентрация цитокинов, пг/мл (n)
	До имплантации	1-е сутки	7-10 суток	1 месяц	3 месяца	6 месяцев	12 месяцев
ФНОб	0,9 ± 0,3 (13)	3,9 ± 0,5* (8)	5,1 ± 0,5* (10)	5,1 ± 0,6* (9)	1,7 ± 1,0 (9)	0,6 ± 1,0 (9)	1,4 ± 1,5(8)
ИЛ-lв	0,5 ± 0,2 (11)	3,1 ± 0,6* (6)	2,7 ± 0,9* (6)	2,5 ± 0,9* (6)	1,1 ± 0,5 (8)	1,2 ±0,5 (7)	1,5±0,6 (6)
ИЛ-6	2,0 ± 0,7 (12)	3,9 ± 1,1 (8)	3,9 ± 0,6 (9)	2,3 ± 0,5 (9)	1,9 ± 4,5 (10)	1,4 ± 1,4 (8)	1,6 ± 0,8 (9)
ИЛ-18	114,0 ±9,0 (9)	68,0 ± 9,0* (8)	73,0 ± 5,0* (12)	78,0 ± 8,0* (8)	68,0 ± 6,0* (10)	60,0 ± 4,0* (11)	63,0 ± 6,0* (9)
ИЛ-8	3,4 ± 0,9 (13)	4,4 ± 0,7 (10)	4,1 ± 0,6 (11)	9,4 ± 5,7* (7)	3,2 ± 4,8 (11)	2,6 ± 6,1 (14)	2,2 ±7,3(10)
ИЛ-10	4,0 ± 0,7 (13)	17,7 ± 3,4* (7)	10,6 ± 1,6* (8)	5,5 ± 3,0 (7)	5,6 ± 1,7 (13)	5,0 ± 2,3 (12)	3,7 ± 1,3(12)
ИЛ-1 РА	132,5 ± 30,0 (8)	312,0 ± 64,0 (6)	467,0 ± 90,0* (9)	596,0 ± 140,0* (6)	486,0 ± 52,0* (13)	501,0 ± 53,0* (11)	499,0 ± 74,0* (7)
ИЛ-2	1,8 ± 0,4 (11)	2,4 ± 0,8 (9)	2,1 ± 0,2 (12)	2,2 ± 0,9 (8)	1,5 ±0,4 (13)	1,7 ± 0,4 (16)	1,9 ± 0,5 (10)
ИФНг	3,2 ± 0,5 (12)	4,8 ± 0,6 (9)	4,9 ± 0,3 (13)	3,3 ± 0,5 (9)	3,2 ± 0,5 (12)	3,5 ± 0,3 (12)	3,0 ± 0,4(12)
ИФНв	0,7 ± 0,1 (10)	1,9 + 0,2* (12)	3,2 ± 0,3* (12)	1,0 ± 0,2 (9)	0,9 ± 0,2 (16)	0,8 ± 0,2 (19)	0,5 ± 0,1(14)
Примечание: * - достоверность различий (P) по сравнению с исходным состоянием (до имплантации) < 0,05

Размещено на http://www.allbest.ru//

больным сахарным диабетом в г.г. Алматы и Шымкент нами были определены в суммированном виде основные факторы организационного плана, влияющие на планирование и проведение дентальной имплантации у пациентов, больных СД 2-го типа (рисунок 2).

Врач-стоматолог сегодня должен знать основные достижения в области эндокринологии. Однако принципиальным для него продолжают оставаться следующие вопросы: слабая информированность в вопросах СД2 и его взаимоотношениях с заболеваниями пародонта; недооценка состояния больного по современным критериям эндокринологии; профилактика осложнений на различных этапах дентальной имплантации. Сам пациент должен активно принять участие в мероприятиях по дентальной имплантации, а именно, обеспечить ликвидацию: плохого гликемического контроля; плохой гигиены полости рта.

При биохимическом исследовании крови особое внимание обращалось на показатели гликолизированного гемоглобина, дополнительными критериями служили показатели состояния общего иммунитета и цитокиновой регуляции (рисунок 2). Отмечается наличие прямой связи между уровнем HbA1c, цитоморфометрическими показателями ВДИ и ИД, концентрацией а-ФНО, ИФН-, ИЛ-1 и ИЛ-4 и состоянием гигиены полости рта, а повышение их значений является основанием для своевременного проведения корректирующих мероприятий врачом стоматологом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований были составлены следующие выводы

В ранние сроки общая и местная реакция на дентальную имплантацию у больных основной (больные СД2) и группы сравнения проявлялись по-разному: субфебрильная температура тела выявлена у 17,6% больных основной группы (в группе сравнения - 6,4%), увеличение лимфатических узлов в 16,1% (в группе сравнения - в 9,6%); отек мягких тканей в области имплантации в основной группе наблюдался у 42,6 % (в группе сравнения - у 35,4 %); фибринозный налет у 32,3% (в группе сравнения у 19,3%), локальная температура в 33,8% (в группе сравнения - 19,3%), Перимплантит развился у 12,9% больных основной группы и у 9,1% группы сравнения.

2. 86,5% больных СД 2-го типа имели неудовлетворительное или плохое состояние гигиены полости рта. После проведения корректирующих мероприятий и профессиональной гигиены у 100% больных до имплантации отмечается удовлетворительное и хорошее состояние гигиены полости рта. Через 12 месяцев после дентальной имплантации у 1.1% пациентов отмечается не удовлетворительное состояние гигиены полости рта.

Размещено на http://www.allbest.ru//

3. При дентальной имплантации в околоимплантатных мягких тканях цитоморфометрические показатели ИД и ВДИ в динамике наблюдения через 7-10 суток и 1-3 месяца статистически значимо (р<0,05) выше в основной группе (ИД -2819,2±57,7; 2034,3±47,1;1270,7±28,4; ВДИ - 85,5±4,8; 61,1±4,1; 33,2±2,7) чем в группе сравнения (ИД-908,1±17,1; 603,4±11,5;170,7±3,4; ВДИ - 25,8±2,5; 21,1±1,3; 9,3±1.1), что указывает на выраженность и длительность клеточно-воспалительных процессов у больных СД2.

4. В результате иммунофенотипического анализа установлена недостаточность Т-клеток у больных СД2 исключительно за счет CD4+ популяции Т-хелперов и существенно повышенный уровень циркулирующих В-клеток. Предиктором развития тканевых аутоиммунных процессов в области дентальной имплантации, способствующему развитию воспалительного процесса и замедлению приживления имплантата служит поликлональный характер В-клеточной полицитемии с длительной персистенцией повышенного уровня иммуноглобулинов в крови больных СД2, на фоне дисбаланса цитокиновой регуляции иммунитета.

5. Установлено, что состояние гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2-го типа может служить критерием для отбора и планирования дентальной имплантации. При уровне HbA1 в крови больного СД2 6,0-8,0% (компенсация СД2) и 8,1-10,0% (субкомпенсация СД2) диабет является относительным противопоказанием к проведению дентальной имплантации. Показатели HbA1 выше 10,0% в крови (декомпенсация СД2) требуют проведения совместно с врачом-эндокринологом направленной коррекции диабета на этапе подготовки к дентальной имплантации.

6. Разработан, апробирован и предложен алгоритм взаимодействий врача - стоматолога с врачами-интернистами на всех этапах дентальной имплантации, направленный на оптимизацию дентальной имплантации у больных сахарным диабетом 2-го типа. В результате снижается риск развития воспалительных осложнений и эффективность дентальной имплантации составляет 96,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение содержания показателей цитокинового профиля (про- и противовоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИФН-, ИЛ-4, и IgG и IgA) может служить объективным дополнительным критерием приживления имплантата.

Рекомендуется осуществлять иммунологический мониторинг по тестам клеточного, гуморального и цитокинового звена иммунитета для прогнозирования развития осложнений при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом.

Обязательным условием оценки состояния компенсации диабета являются результаты лабораторных исследований гликолизированного гемоглобина (HbA1с) в крови. Врачи-стоматологи должны использовать эту информацию для оценки состояния больного и планирования дентальной имплантации.

Окончательное решение о возможности операции при декомпенсированной форме диабета должно приниматься совместно с врачом- эндокринологом, который должен дать свое заключение, основанное на интерпретации полученной диагностической информации. Только наличие такого заключения, позволяющего проведение хирургического этапа, является документом, юридически оправдывающим действия персонала стоматологической клиники.

Для расширения показаний к дентальной имплантации необходимо осуществить коррекцию основного заболевания путем перевода его из состояния декомпенсации в состояние субкомпенсации диабета или компенсации. Непосредственное проведение операционного вмешательства возможно только в состоянии суб - и компенсации общего заболевания.

Для оценки морфофункционального состояния мягких тканей в зоне имплантации и выявления воспалительных осложнений целесообразно использовать цитоморфометрический метод исследования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Давыдов Р.Г., Шукпаров А.Б., Сапишев Р.З. Оценка заболеваемости остеомиелитом челюстей по г. Шымкент // Республиканский научный журнал «Вестник ЮКГМА». - 2007. - №4 (37).

Жартыбаев Р.Н., Нильдыбаева М.Р., Шукпаров А.Б., Зулпихаров Б.И. Неотложная помощь в практике врача-стоматолога // Материалы IV съезда стоматологов Республики Казахстан. - Алматы, 2008.

Давыдов Р.Г., Шукпаров А.Б. Новые методы лечения перфорации верхней челюстной пазухи // Сборник статей научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука XXI века» Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. - Шымкент, 2008.

Жартыбаев Р.Н., Шукпаров А.Б., Жартыбаев Н.А. Сахарный диабет и дентальная имплантация (обзор литературы)// Журнал «Проблемы стоматологии». - 2009.- № 1-2(43-44). - С. 116-119

Жартыбаев Р.Н., Шукпаров А.Б. Сахарный диабет и дентальная имплантация // Тезисы международной научно-практической конференции «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей». - Алматы, 2009.

Шукпаров А.Б. Клинико-иммунологическое обоснование применения дентальной имплантации у пациентов сахарным диабетом // Тезисы докладов II съезда терапевтов Республики Казахстан 14 - 16 октября, 2009 г. // Терапевтический вестник. - 2009. - №3 (23).

Шукпаров А.Б. Состояние иммунитета и цитокиновой регуляции у больных с генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета типа 2. // Тезисы докладов II съезда терапевтов Республики Казахстан // Терапевтический вестник. - 2009. - №3 (23).

Жартыбаев Р.Н., Шукпаров А.Б. Современные подходы к дентальной имплантации больным сахарным диабетом 2-го типа. // Терапевтический вестник. - 2010. - Специальный выпуск №1. - С.105 - 106.

Шукпаров А.Б. Особенности планирования дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. // Терапевтический вестник. - 2010. -Специальный выпуск №2. - С. 116.

Шукпаров А.Б., Жартыбаев Р.Н. Современные концепции дентальной имплантации больным сахарным диабетом. // I Международная конференция «Новые технологии в стоматологии и дентальной имплантологии. - Астана, 2010.

Шукпаров А.Б., Жартыбаев Р.Н. Современная концепция дентальной имплантации больным сахарным диабетом типа 2. // Проблемы стоматологии. - 2010. - № 1-2 (47-48).

Шукпаров А.Б., Жартыбаев Р.Н. Принципы дентальной имплантации у больных сахарным диабетом // Тезисы международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в РК». - Алматы, 2010.

Шукпаров А.Б., Жартыбаев Р.Н., Беляев Н.Н. Влияние дентальной имплантации на состояние иммунной системы у больных сахарным диабетом 2 типа // Международный профессиональный журнал «Медицина». - 2010.- № 2 / 92. - С. 67-72

Размещено на Allbest.ru

...