Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харченко Елена Анатольевна

Клинико-ультразвуковые критерии диагностики хронической ишемии мозга атеросклеротического и гипертонического генеза

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Казахском Национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова (г.Алматы)

Защита диссертации состоится 22 сентября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском Национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012,
г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151

Автореферат разослан 19 августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук К.З. Садуакасова

ВВЕДЕНИЕ

ишемия мозг диагностика ультразуковой

Актуальность исследования. Одной из самых актуальных проблем современной неврологии являются цереброваскулярные заболевания, особое значение среди которых в силу своей высокой и прогрессивно возрастающей распространенности приобретает хроническая ишемия мозга (ХИМ) (Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин, 1996; Н.В. Верещагин и соавт., 2002; Н.Н. Яхно, Б.С. Виленский, 2005). Под этим термином подразумевается медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения мозга, приводящая к постепенному нарушению его функционирования (Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская, 1997). Патоморфологические исследования последних лет способствовали разработке концепции пато- и морфогенеза гипертонической и атеросклеротической ангиоэнцефалопатий (Т.С. Гулевская, И.Т. Людковская, 1992).

По данным Всемирной организации здравоохранения общая численность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями равняется 1,5 млрд. человек и ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек. В Республике Казахстан (РК), по данным официальной статистики, так же регистрируется неуклонный рост заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, и по этим показателям наша страна, к сожалению, занимает одно из лидирующих мест в мире. Заболеваемость населения РК, от болезней системы кровообращения, за последние 10 лет выросла в 1,7 раза. Частота инвалидизации от болезней системы кровообращения в РК составила 104,6 случаев на 100 тыс. населения. Стандартизированный показатель смертности населения РК вследствие болезней системы кровообращения в 2 раза выше этого показателя, чем в странах Европейского региона (867,9 против 448,0 на 100 тыс. населения соответственно). Среди умерших, доля цереброваскулярных заболеваний составила 26%, из них 47,3% составили лица трудоспособного возраста (Из постановления Правительства РК от 13.02.2007 г. «Об утверждении программы развития кардиологической и кардиохирургической помощи в РК на 2007-2009 гг.»). Важность проблемы ХИМ определяется и тем, что течение этой патологии у многих больных осложняется развитием инсультов и сосудистых деменций. В результате проведения регистра инсульта впервые получены достоверные данные об основных эпидемиологических показателях инсультов в разных регионах Казахстана. Заболеваемость инсультом составляет 2,5-3,7 случая на 1000 населения в год. Среди заболевших инсультом, 29% лица трудоспособного возраста. Общая летальность в остром периоде инсульта составила 35,2%, среднегодовая смертность от инсульта в Алматы составляет 1,48 на 1000 жителей (С.У. Каменова с соавт., 2008).

Прогресс диагностических технологий, появление новых методов исследования церебральной гемодинамики, в том числе и неинвазивных, таких как дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография открыл новые возможности в ангионеврологии. Методики позволяют оценить структуру сосудистой стенки, направление кровотока, оценить объемный кровоток и коллатеральное кровообращение. Существует необходимость оценки эффективности методов диагностики состояния церебральной гемодинамики. Результаты этих исследований чрезвычайно важны с позиции выработки объективных показаний для реконструктивных операций на магистральных артериях головы (каротидная эндартерэктомия, экстра-интракранаильный микроанастомоз, эндо-васкулярная ангиопластика со стентированием и др.) и подбора фармакологической терапии (W.S. Moore, 1998; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators, 1991; M.A. Mattos, 1992; European Carotid Plaque Stydy Group, 1995; T.F. Kresowik, 2001; З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин, 2006). Ежегодно количество выполняемых эндартерэктомий в США составляет 80-100 тысяч в год, в России при существенно большем уровне заболеваемости количество операций не превышает 3000 в год, в Казахстане единичные (А.В. Покровский, В.А. Кияшко, 2003). Одной из причин отставания хирургии брахиоцефальных артерий является отсутствие своевременной диагностики и связи между терапевтами и неврологами с одной стороны и сосудистыми хирургами с другой. У пациентов с клиникой ХИМ малоизучена церебральная гемодинамика, по данным ультразвуковых методов исследования, в зависимости от этиологического фактора. Именно своевременная диагностика патологии сосудов у пациентов с ХИМ позволит сократить осложнения и своевременно провести профилактические и лечебные мероприятия. Все вышеизложенное обуславливает актуальность проблемы и целесообразность изучения церебральной гемодинамики у пациентов с ХИМ атеросклеротического и гипертонического генеза.

Цель исследования - совершенствование диагностики состояния церебральной гемодинамики c разработкой клинико-ультразвуковых критериев у больных с атеросклеротической и гипертонической хронической ишемией мозга для повышения эффективности прогнозирования и профилактики осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить клинику и состояние мозговой гемодинамики в сравнительном аспекте, у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза при различных стадиях.

2. Выявить клинико-ультразвуковые, дифференциально-диагностические критерии и изучить состояние эндотелия сосудов с помощью методики эндотелийзависимой вазодилатации при хронической ишемии атеросклеротического и гипертонического генеза.

3. Оценить информативность комплекса ультразвуковых методов исследования, включающего транскраниальную допплерографию и триплексное сканирование брахиоцефальных сосудов для выбора тактики лечения.

4. Обосновать прогнозирование и профилактические мероприятия осложнений, при хронической ишемии мозга атеросклеротического и гипертонического генеза, по данным клинико-ультразвукового исследования.

Научная новизна. В результате изучения церебральной гемодинамики больных хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза по стадиям методом триплексного сканирования и транскраниальной допплерографии установлены новые диагностические критерии:

– показаны различия в зависимости от этиологии хронической ишемии мозга с определением статистически достоверных характеристик мозгового кровотока при атеросклеротическом и гипертоническом генезе;

– обнаружено достоверное преобладание атеросклеротических бляшек нестабильных и осложненных, являющихся эмболоопасными;

– доказано наличие признаков ремоделирования сосудистой стенки в виде дилатации брахиоцефальных артерий, утолщения комплекса интима-медиа, нарушения хода сосудов и наличия нарушения функции эндотелия у пациентов с хронической ишемией мозга вне зависимости от этиологии;

– показано, что у пациентов с хронической ишемией мозга гипертонического генеза во 2 стадии появляются признаки атеросклеротического поражения, что свидетельствует об ускорении атерогенеза артериальной гипертонией;

– установлена неспецифичность параметра «форма волны» при ультразвуковой допплерографии по брахиоцефальным артериям для диагностики атеросклероза.

Практическая значимость:

– Обоснована целесообразность комплексного ультразвукового исследования магистральных артерий головы у пациентов с хронической ишемией мозга, которое повышает эффективность диагностики стадий и могут с успехом применяться в условиях как поликлиники, так и стационара. Обязательное применение дуплексного сканирования у пациентов после 40 лет.

– Результаты ультразвукового исследования сосудов магистральных артерий головы могут использоваться для определения тактики лечения, выбора профилактических мероприятий и могут способствовать увеличению доли хирургических методов лечения хронической ишемии мозга.

– Обоснована коррекция нарушений липидного обмена у пациентов с хронической ишемией мозга гипертонического генеза во 2 стадии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разные этиологические факторы хронической ишемии мозга имеют отличия при ультразвуковом исследование экстра-интракраниального кровотока.

2. Ремоделирование сосудистой стенки в виде дилатации, утолщении комплекса интима-медиа, а так же дисфункция эндотелия являются универсальным патогенетическим механизмом при хронической ишемии мозга атеросклеротического и гипертонического генеза.

3. Метод комплексного ультразвукового исследования магистральных артерий головы имеет высокую чувствительность и специфичность и поэтому должен использоваться на первом этапе диагностики.

4. Результаты ультразвукового исследования магистральных артерий головы позволяют изменить тактику лечения хронической ишемии мозга и провести эффективную профилактику осложнений.

Апробация материалов диссертации. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2008-2009 гг.). Материалы диссертационной работы докладывались на Международном мастер-классе «Высокотехнологические методы диагностики в радиологии» (Алматы, 2008 г.); Республиканской конференции «Астана - город медицинского кластера» (Астана, 2008 г.); Научно-практической конференции с международным участием «Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты» (Алматы, 2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них тезисов - 3; статей - 5, из 8 - 5 статей опубликованы в изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК, все публикации написаны единолично.

Внедрение в практику. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации используются в учебном процессе последипломного образования в Научно-практическом центре «Институт неврологии имени Смагула Кайшибаева» на цикле «Актуальные вопросы транскраниальной допплерографии» и внедрены в практику работы ТОО «Медицинская компания Сункар».

Личный вклад автора в получении научных результатов. Патентный поиск, набор материала, клиническое и ультразвуковое исследование пациентов, статистическая обработка результатов, написание диссертации осуществлены автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах, состоит из введения, пяти разделов, заключения, списка использованных источников, содержащего 250 наименований, из них 65 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 64 рисунками и дополнена 4 приложениями.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами диссертационной работы было обследовано 135 человек, из них 105 больных (77,8%) хронической ишемией мозга на фоне артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза (АС) сосудов головного мозга, соответствующих по критериям МКБ-10 диагнозу «хроническая ишемия мозга» в классе I 67.4 - гипертензивная энцефалопатия и I 67.2 - церебральный атеросклероз. В их числе было 57 женщин (54,3%), 48 мужчин (45,7%), в возрасте от 30 до 80 лет. Средний возраст основной группы - 57,42±1,49 лет. Контрольную группу составили 30 человек «условно здоровых» в возрасте от 44 до 65 лет, средний возраст - 55,33±1,35 лет, из них 12 женщин (40%) и 18 мужчин (60%). В контрольной группе не было жалоб и изменений в неврологическом статусе, был нормальный уровень артериального давления (АД) и отсутствовали признаки атеросклероза по данным триплексного сканирования (ТС). Группы репрезентативны по половозрастному составу. В группы взяты пациенты, направленные на исследование магистральных сосудов головы, из различных клиник города (ГКБ № 1, 7, городских поликлиник, медицинских центров) в ТОО «Медицинская компания Сункар» (г. Алматы).

В зависимости от этиологии больные разделены на две группы. 1 группу составили больные ХИМ атеросклеротического генеза - 60 человек (57,1%),
2 группу - больные ХИМ гипертонического генеза - 45 человек (42,9%). Диагноз АГ установлен на базе НИИ кардиологии и внутренних болезней г. Алматы, где проведена эхокардиография и суточное мониторирование АД. У пациентов с этиологическим фактором АС не было подъемов АД и по данным ТС были признаки АС. В исследование включались пациенты, у которых по шкале Хачинского было больше 4 баллов. Клиническая симптоматика по классификации НИИ неврологии АМН (Е.В. Шмидт, 1985) соответствовала 1 стадии дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у 54 больных (51,4%), 2 стадии ДЭ - у 45 больных (42,8%), 3 стадии ДЭ - у 6 больных (5,7%) Распределение больных в зависимости от этиологии представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных в зависимости от этиологии заболевания и стадии дисциркуляторной энцефалопатии

Стадии дисциркуляторной энцефалопатии	Этиология заболевания
	атеросклероз (n=60)	артериальная гипертония (n=45)
	всего	из них	всего	из них
		мужчин	женщин		мужчин	женщин
		абс.	%	абс.	%		абс.	%	абс.	%
1 стадия	33	12	36,36	21	63,64	21	12	57,14	9	42,86
2 стадия	21	7	33,33	14	66,67	24	12	50,00	12	50,00
3 стадия	6	5	83,33	1	16,67	-	-	-	-	-

Наиболее многочисленной является группа от 51 до 60 лет. Большинство исследованных больных имели 1 и 2 стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) перенесли 15 пациентов (14,2%), указание в анамнезе на транзиторно-ишемические атаки имелись у 10 больных (9,4%).

Основные методы исследований, которые были использованы в работе, представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Основные методы исследований пациентов с хронической ищемией мозга

Методы исследований	Количество больных
	абс.	%
Неврологический осмотр	135	100
Нейро-психологическое тестирование	135	100
Транскраниальная допплерография	135	100
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий	135	100
Исследование липидного обмена	105	77,8
Компьютерная томография головного мозга	18	13,3
Магнитно-резонансная томография головного мозга	42	31,1
Рентгенконтастная ангиография	8	5,9

Исследование липидного обмена проводилось на биохимическом анализаторе «Minitecno» полуавтомат спектрофотометрическим методом с использованием набора реагентов «Витал Диагностикс СПб», «BioSystems» Barcelona (Spain).

Комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных и интракраниальных сосудов проводилось в объеме транскраниальной допплерографии (ТКД), ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), дуплексного и триплексного сканирования (ТС) брахиоцефальных артерий (БЦА) по стандартной методике. ТКД проводилась на аппарате «Спектромед» («Сономед-325», Россия), ТС на ультразвуковом сканере SONОACE (Medison 8000, Южная Корея) с использованием линейного датчика частотой 7-9 МГц, конвексного с частотой 3-5 МГц, в режимах В, М, цветного дуплексного картирования (ЦДК), энергетического дуплексного картирования (ЭДК). С определением основных параметров кровотока, вычисляемых прибором автоматически: систолической скорости (V_max), диастолической скорости (V_min), средней скорости кровотока (V_ava), индекса резистентности (Ri), пульсационному индексу (Pi), систоло-диастолическому отношению (S/D), индексу акселерации (Ai). Функциональные пробы проведены на задержку дыхания (К_р⁺), гипервентиляцию (К_р^-), пережатие общей сонной артерии с расчетом коэффициента Овершута (КО) и индекса церебро-васкулярной реактивности (ИЦВР). Стенозы вычислялись с помощью васкулярной программы по площади и диаметру. Определение состояния эндотелия проводилось по методике D.S. Celermajer с соавт. (1992).

Психометрические тесты: 1) Краткое исследование психического состояния (MMSE); 2) Батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery FAB). Производилось сопоставление результатов FAB и MMSE.

Рентгенконтрастная ангиография. Методика ангиографии ветвей дуги аорты проводилась с использованием селективного катетеризационного метода по Сельдингеру в отделении лучевой диагностики Научного центра хирургии имени А.Н. Сызганова, г. Алматы на ангиографической системе Siemens Axsiom Artis (Германия).

Нейровизуализация головного мозга осуществлялась методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографией (КТ).

Статистическая обработка проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Exсel. Все значения представлены в виде средней ± стандартное отклонение. Статистический анализ проводился с использованием выборного метода, дисперсионного анализа. Количественные показатели оценивались с помощью критериев проверки гипотез t (Стъюдента), Фишера (F). Анализ качественных показателей проводился с помощью критерия ч². Результаты считались достоверными при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиника. Анализ клинической картины пациентов двух групп с ХИМ атеросклеротического и гипертонического генезов проведен по 18 субъективным и 10 объективным симптомам. Ведущими субъективными симптомами в обеих группах были: головная боль (в первой группе у 41 пациентов (75,9%), во второй у 36 (80%) пациентов); головокружение (в первой группе у 33 пациентов (61,1%), во второй у 23 (51,1%) пациентов); шум в голове (в первой группе у 35 пациентов (64,8%), во второй у 20 (44,4%) пациентов). Ведущими объективными неврологическими симптомами в обеих группах были: координаторные расстройства (в первой группе у 28 пациентов (51,8%), во второй у 25(55,5%) пациентов); асимметрия носогубных складок (в первой группе у 23 пациентов (42,5%), во второй у 20 пациентов (44,4%)); симптомы орального автоматизма (в первой группе у 13 пациентов (24%), во второй у 19 пациентов (42,2%)). Ведущими синдромами в обеих группах были общемозговой, астенический, вестибуло-атактический. Когнитивная сфера оценена нейро-психологическим тестированием, не выявлено когнитивных нарушений в тесте MMSE у 8 (8,08%) и большинство, а именно 58 (58,5%) человек имели преддементные когнитивные нарушения. 19 (19,1%) человек по данным FAB имели преимущественное поражение лобных долей или подкорковых структур. Оценка когнитивных функций двух групп не выявила достоверных различий.

Результаты исследования липидного обмена

В обеих группах диагностирована гиперхолестеринемия, в первой наряду с подъемом общего холестерина (ОХС) повышены триглицериды (ТГ), а также в обеих группах диагностирована дислипидемия. Статистически значимые отличия в группах получены по концентрации общего холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, коэффициенту атерогенности. Обе группы нуждаются в лечебной коррекции нарушений липидного обмена. Для анализа показателей липидного обмена использовались Европейские рекомендации III пересмотра 2003 г.

Результаты исследования липидного обмена у пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели липидограммы у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического (1 группа) и гипертонического генеза (2 группа)

Показатели липидного обмена	1 группа (n=54)	2 группа (n=45)	P
Общий холестерин (ммоль/л)	6,41±0,12	5,93±0,15	<0,05
Триглицериды (ммоль/л)	1,97±0,11	1,61±0,12	<0,05
ХС ЛПВП (ммоль/л	1,26±0,03	1,35±0,06	>0,05
ХС ЛПНП (ммоль/л)	4,33±0,09	3,97±0,13	<0,05
ХС ЛПОНП (ммоль/л)	0,88±0,05	0,78±0,05	>0,05
Коэффициент атерогенности	4,34±0,13	3,85±0,21	<0,05

Результаты исследования церебральной гемодинамики различных стадий хронической ишемии мозга атеросклеротического и гипертонического генеза

Сравнение показателей церебральной гемодинамики между двумя группами проведено по количественным и качественным параметрам кровотока. Анализ количественных показателей кровотока выявил достоверные различия между обеими группами пациентов в общей сонной артерии (ОСА) по диаметру (Р=0,002 слева и Р=0,001 справа) и индексу резистентности (Р=0,03 слева и Р=0,04 справа) с обеих сторон, справа по систолической (Р=0,05), диастолической скоростям (Р=0,02). Не выявлено различий по средней скорости кровотока, пульсационному индексу, систоло-диастолическому соотношению. У пациентов второй группы достоверно больше диаметр ОСА и повышено периферическое сопротивление, более нарушены упруго-эластические свойства сосуда. По внутренней сонной артерии (ВСА) достоверно между группами различаются следующие параметры: диаметр (Р=0,001), систолическая скорость (Р=0,01 слева и Р=0,03 справа), диастолическая скорость (Р=0,001 слева, Р=0,003 справа), индекс резистентности (Р=0,001слева и Р=0,005 справа), пульсационный индекс (Р=0,01 слева и Р=0,03 справа), систоло-диастолическое отношение (Р=0,007 слева и Р=0,02 справа). Не выявлено различий по средним скоростям. У пациентов второй группы больше диаметр ВСА, снижены скорости кровотока при более высоком периферическом сопротивлении. В средней мозговой артерии (СМА) скоростные параметры достоверно различимы между группами только по систоло-диастолическому соотношению слева (Р=0,03). В основной артерии (ОА) скоростные параметры достоверно различаются между группами по индексам резистентности и пульсационному (Р=0,01), а также по систоло-диастолическому отношению (Р=0,01), во второй группе по ОА периферическое сопротивление выше. Данные по ОА представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Параметры ультразвуковой допплерографии по основной артерии 1 группы по сравнению со 2 группой (М±m)

Параметры ультразвуковой допплерографии	1 группа	2 группа	Критерии различия
			t	P
Систолическая скорость (Vmax)	49,95±1,77	49,85±2,03	0,04	0,5
Диастолическая скорость (Vmin)	23,41±1,00	21,26±1,11	1,435	0,07
Средняя скорость (Vaver)	34,62±1,23	33,25±1,54	0,691	0,2
Индекс резистентности (Ri)	0,54±0,01	0,58±0,01	2,679	0,01*
Пульсационный индекс (Pi)	0,78±0,02	0,88±0,03	2,607	0,01*
Систоло-диастолическое отношение (ISD)	2,2±0,05	2,43±0,08	2,524	0,01*
Индекс акселерации (Ai)	0,43±0,02	0,46±0,03	0,72	0,2
* Достоверные различия параметров ультразвуковой доплерографии основной артерии 1 группы по сравнению со 2 группой (Р<0,05).

Проведение функциональных проб для определения регуляции мозгового кровообращения в трех группах дало результаты, представленные в таблице 5.

Таблица 5 - Показатели реактивности системы мозгового кровообращения

Показатели реактивности	Контрольная группа	1 группа	2 группа
		1 стадия	2 стадия	1 стадия	2 стадия
Задержка дыхания (Кр+)	1,2±0,09	1,11±0,03	1,02±0,01*	1,15±0,02	1,1±0,02***
Гипервентиляция (Кр-)	0,3±0,15	0,28±0,07	0,23±0,01	0,26±0,02	0,25±0,01
Индекс церебро-васкуляр-ной реактивности (ИЦВР, %)	45,2±8,9	29±3,2	26±5,6	32±4,2	25±3,7**
Коэффициент Овершута (КО)	1,23±0,2	1,2±0,3	1,0±0,3	1,45±0,2	1,1±0,2
* Статистически значимые отличия между группой контроля и 1 группой. ** Статистически значимые отличия между группой контроля и 2 группой. *** Статистически значимые отличия между пациентами 1 и 2 группой (р<0,05).

Анализ показателей реактивности мозгового кровотока выявил снижение диапазона реактивности, у пациентов с ХИМ, как на вазодилатацию, так и вазоконстрикцию, а также нарушение ауторегуляции. Только у пациентов в 1 стадии при гипертоническом генезе ХИМ регистрировался повышенный тонус резистивных сосудов, у остальных сниженный. Статистически значимые отличия между группами и в сравнении с группой контроля получены у пациентов во второй стадии на гиперкапническую нагрузку (Р<0,05), что указывает на снижение диапазона реактивности на вазодилатацию.

Исследованию комплекса интима-медиа (КИМ) уделялось большое внимание, как раннему маркеру атеросклероза и фактору риска инсульта (M. Zureik, P. Ducimetiere, P.J. Touboul, 2000). Средние величины КИМ у пациентов с ХИМ атеросклеротического генеза и гипертонического представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Величина комплекса интима-медиа у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза по стадиям

Стадии дисцир-куляторной энцефалопатии	1 группа	2 группа	Критерии различия
	абс.	M±m, мм	абс.	M±m, мм	F	P	t	P
1 стадия	33	1,27±0,03	21	1,04±0,07	0,281	0,001	3,077	0,002
2 стадия	21	1,24±0,02	24	1,13±0,04	0,286	0,003	2,289	0,01
3 стадия	6	1,25±0,06	-	-	-	-	-	-

Выявлено достоверное увеличение комплекса интима-медиа у пациентов с ХИМ атеросклеротического генеза в 1 и 2 ст. и у пациентов с ХИМ гипертонического генеза во второй.

Стенозирующий процесс в БЦА характеризовался процентом сужения сосуда по площади и по диаметру (при невозможности измерить по площади). Процент выявленных стенозов БЦА в двух группах пациентов с ХИМ по стадиям представлен на рисунке 1.

Рисунок 1 - Процент стеноза по площади у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза по стадиям

У пациентов первой группы процент стеноза БЦА больше и количество пациентов, у которых стеноз занимает два сосуда, тоже. Выявлены стенозы в двух сосудах у 13 пациентов (21,6%) против 2 (4,4%) - с ХИМ гипертонического генеза. Стенозирующий процесс БЦА имел место и у пациентов с ХИМ гипертонического генеза, локализовался преимущественно в области бифуркации ОСА и был гемодинамически незначимым. С учетом структуры и эхогенности атеросклеротические бляшки (АБ) разделены на четыре типа. Типы АБ у пациентов двух групп представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Количество атеросклеротических бляшек по типам у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генезов

Количество АБ преобладало у пациентов с ХИМ атеросклеротического генеза и преобладал тип 3б, являющийся эмболоопасным.

Всем пациентам проведено описание хода артерий, которое изображено на рисунке 3.

Рисунок 3 - Характеристика хода брахиоцефальной артерии у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генезов

Нарушение хода БЦА преобладало у пациентов с ХИМ атеросклеротического генеза и в основном по позвоночным артериям, что указывает на большой вклад вертеброгенной патологии в патогенез ХИМ. У пациентов с ХИМ гипертонического генеза количество патологических извитостей было больше как и С-образной деформации ОСА.

Исследование состояния эндотелия сосудов с помощью методики эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза

Процент дилатации плечевой артерии после пробы реактивной гиперемии в группе контроля составил 9,0±1,3%, а в группах больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического и гипертонического генеза данные представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Прирост диаметра плечевой артерии при пробе реактивной гиперемии у пациентов обеих групп

Дисциркуляторная энцефалопатия	Прирост диаметра плечевой артерии
	количество пациентов с патологической реакцией (<10%)	количество пациентов с нормальной реакцией (>10%)
	абс	%	абс	%
1 группа	47	78,3	13	21,7
2 группа	44	97,73	1	2,27

Процент выявленной дисфункции эндотелия в обеих группах представлен на рисунке 4.

Рисунок 4 - Выявленная дисфункция эндотелия в 2-х группах

У 47 больных (78,3%) дисциркуляторной энцефалопатии атеросклеротического генеза и 44 больных (97,7%) дисциркуляторной энцефалопатией гипертонического генеза с использованием ультразвука высокого разрешения выявлены нарушения эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии, что свидетельствует о дисфункции эндотелия и общности патогенетических механизмов этих двух нозологий. Для более полной характеристики вазомоторной дисфункции рассчитывался коэффициент чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (К). Дисфункция эндотелия в обеих группах подтверждается снижением коэффициента чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига, без значимых различий между группами (К=0,0164±1,74 для первой группы и К=0,01474±0,72 для второй, р>0,05).

У 8 пациентов (13,3%) группы с ХИМ атеросклеротического генеза диагностирован окклюзирующий процесс БЦА, преобладающей локализацией были внутренние сонные артерии. Основными клиническими синдромами у этих пациентов был пирамидный, псевдобульбарный, дисмнестический. Чувствительность (Se) при УЗДГ в диагностике окклюзирующих процессов БЦА составила 62,5%, специфичность (Sp) - 25%, при «ТКД-дуплексе» Se составила 100% и Sp - 100%.

Результаты нейровизуализационных методов исследования головного мозга у пациентов с хронической ишемией мозга

60 пациентам (57,1%) обеих групп проведено нейровизуализационное исследование головного мозга, 40 больным (66,6%) из группы с атеросклеротической энцефалопатией и 20 (44,4%) - с гипертонической энцефалопатией. МРТ проведено 42 пациентам (70%), КТ головного мозга - 18 (30%). Характер поражений делился на диффузный и очаговый. У пациентов, которым была проведена МРТ, из диффузных изменений преобладали: расширение субарахноидального пространства и расширение желудочковой системы - у 42 пациентов (100%). Из очаговых изменений преобладали множественные лакунарные инфаркты - у 11 пациентов (26,1%) и единичные лакунарные инфаркты - у 8 пациентов (19%). При КТ головного мозга из диффузных изменений преобладала наружная гидроцефалия у 10 (100%) в группе атеросклеротического генеза и у 6 (75%) - в группе гипертонического генеза, а из очаговых изменений мелкоочаговое лакунарное поражение в каротидном бассейне - у 7 пациентов (38,8%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный анализ клинических и инструментальных данных пациентов с хронической ишемией мозга атеросклеротического и гипертонического генеза позволил сформулировать следующие выводы:

1. Клиническая картина ХИМ не зависит от этиологического фактора (атеросклероз, артериальная гипертония). У пациентов с ХИМ выявлены нарушения церебральной гемодинамики в виде: снижения скоростных параметров (Р=0,001), повышения периферического сопротивления (Р=0,001), изменения хода сосудов, увеличение процента стенозов с нарастанием стадии заболевания, снижение диапазона реактивности на вазодилатацию во 2 стадии (Р<0,05), а так же ремоделирование сосудистой стенки в виде увеличения диаметров БЦА (Р=0,01) и утолщения комплекса интима-медиа (1,27±0,03 мм) в сравнении с группой контроля.

2. Церебральная гемодинамика, у пациентов с ХИМ атеросклеротического и гипертонического генезов различается, статистически значимо между собой, по диаметру и количественным показателям кровотока по ОСА, ВСА, ОА. У пациентов с ХИМ гипертонического генеза статистически значимо более выражены: дилатация сонных артерий (Р=0,002), снижение ЛСК (Р=0,01) и повышение периферического сопротивления (Р=0,01). Преобладающим типом атеросклеротических бляшек при ХИМ является 2 тип нестабильных и 3 тип осложненных, являющихся эмболоопасными (в первой группе в 88,6% стенозов и во второй группе в 100% стенозов).У больных ХИМ выявлены нарушения эндотелиальной функции, которые выражаются в нарушении эндотелийзависимой вазодилатации (1 группа 78,3%, вторая 97,7%), снижение чувствительности плечевой артерии к напряжению сдвига (0,01474±0,72 и 0,0164±1,74, Р<0,05). У пациентов с ХИМ гипертонического генеза во второй стадии регистрируются признаки атеросклеротического процесса в виде утолщения КИМ (1,13±0,04 мм) и гемодинамически незначимых стенозов (37,6±1,94% по площади).

3. Наиболее информативным методом диагностики в амбулаторных условиях является сочетание триплексного сканирования БЦА и транскраниальной допплерографии. Сопоставление данных ангиографии и УЗИ сосудов выявляет высокую чувствительность и специфичность комплексного ультразвукового исследования окклюзирующей патологии сосудов (Se=100%, Sp=100%).

4. Исследование церебральной гемодинамики комплексом «ТКД-триплекс» позволяет выявить группу пациентов для решения вопроса о хирургической реконструкции сосудов и дифференцировано подобрать консервативное лечение.

Практические рекомендации

1. Для исследования церебральной гемодинамики пациентам с хронической ишемией мозга целесообразней проведение триплексного сканирования БЦА и транскраниальной допплерографии. Обязательное проведение этого исследования пациентам после 40 лет, а так же имеющим в анамнезе ПНМК или ОНМК. Этап УЗДГ, в связи с низкой чувствительностью и специфичностью, в алгоритмах диагностики сосудистых заболеваний головного мозга исключить. Вторым этапом в диагностике патологии экстра-интракраниального кровотока должно быть проведение ангиографии, для уточнения процента стеноза БЦА.

2. Комплексное исследование церебральной гемодинамики в объеме «ТКД-триплекс» может быть использовано для отбора больных, подлежащих хирургической коррекции и контролю эффективности консервативного лечения.

3. При выявлении АБ 2 и 3 типов в лечение включать антиагреганты и антикоагулянты, пациентам с ХИМ гипертонического генеза 2 стадии необходимо в схемах лечения использовать статины, всем пациентам с ХИМ показаны дыхательные нагрузки с эффектом вазодилатации.

4. Медицинским учреждениям Казахстана необходимо закупать ультразвуковые сканеры с сосудистыми программами и увеличить последипломную подготовку кадров по циклам: «Диагностика сосудистых заболеваний методом цветного дуплексного сканирования». Необходимо проведение консультаций сосудистых хирургов в отделениях неврологии пациентам с недостаточностью мозгового кровообращения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Харченко Е.А. Клинико-ультразвуковое исследование при оклюзирующем поражении брахиоцефальных артерий // Здоровье и болезнь. - Алматы: Раритет, 2008. - № 4 (70). - С. 115-118.

2 Харченко Е.А. Особенности церебральной гемодинамики при хронической ишемии мозга атеросклеротического и гипертонического генеза // Здоровье и болезнь. - Алматы: Раритет, 2008. - № 4 (70). - С. 119-125.

3 Харченко Е.А. Методы исследования брахиоцефальных и интракраниальных сосудов (обзор литературы) // Медицина. - Алматы: Вверена, 2008. - № 6 (72). - С. 2-5.

4 Харченко Е.А. Состояние эндотелийзависимой вазодилатации у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического и гипертонического генеза // Медицина. - Алматы: Вверена, 2008. - № 6 (72). - С. 13-15.

5 Харченко Е.А. Ультразвуковое ангиосканирование при дисциркуляторной ангиоэнцефалопатии атеросклеротического генеза // Материалы междунар. мастер-класса «Высокотехнологические методы диагностики в радиологии» // Здоровье и болезнь. - Алматы: Раритет, 2008. - № 3 (69). - С. 50-52.

6 Харченко Е.А. Ультразвуковое ангиосканирование при дисциркуляторной ангиоэнцефалопатии атеросклеротического генеза // Материалы Республик. конф. «Астана - город медицинского кластера» (Астана медициналы? журналы). - Астана: Каз. гос. мед. акад. МЗ РК, 2008. - № 2. - С. 55.

7 Харченко Е.А. Ультразвуковое исследование эндотелийзависимой вазодилатации у больных дисциркуляторной энцефалопатией атеросклеротического генеза // Материалы Республик. конф. «Астана - город медицинского кластера», (Астана медициналы? журналы). - Астана: Каз. гос. мед. акад. МЗ РК, 2008. - № 2. - С. 56.

8 Харченко Е.А. Дифференциальная ультразвуковая диагностика поражений артерий брахиоцефальной области // Материалы науч.-практ. конф. «Сосудистые заболевания головного мозга и инсульты». - Алматы, 2008. - С. 23-26.

Т?ЙІН

Харченко Елена Анатольевна. Атеросклерозды? ж?не гипертониялы? генезді? созылмалы ми ишемиясы диагностикасыны? клиникалы?-ультрадыбысты? критерийлері

Зерттеуді? ма?саты - ас?ынуды болжауды? ж?не алдын алуды? тиімділігін жо?арылату ?шін миды? атеросклерозды? ж?не гипертониялы? созылмалы ишемиясы бар нау?астарда клиникалы?-ультрадыбысты? критерийлерді жасау ар?ылы церебральды ?ан айналымыны? жа?дайын диагностикалауды жетілдіру.

Зерттеуді? нысаны мен ?дістері - 135 адам зерттелінді, оларды? 105 (77,8%) созылмалы ми ишемиясы аны?талды (ша?ымдарды, сыртарт?ыны талдау, неврологиялы? к?йді зерттеу, MMSE ж?не FAB пайдалану ар?ылы нейро-психологиялы? тестілеу, бас миын нейровизуализациясы, Хачинский шкаласы бойынша 4 балл), орташа жас 57,42±1,49 жас ж?не 30 (22,2%) «шартты т?рде дені сау». Барлы? зерттелінген адамдар?а транскраниальды допплерография ж?не триплекстік сканерлеу ?дісімен церебральды ?ан айналымыны? кешенді зерттеу ж?ргізілді.

Н?тижелер: МСИ клиникалы? к?рінісі этиологиялы? фактор?а (атеросклероз, артериялы? гипертония) байланысты емес. МСИ бар емделушілерде ?ан айналымыны? жылдамды? параметрлеріні? т?мендеуі (p=0,001), шеткі ?арама-?арсылы?ты? жо?арылауы (p=0,001), тамырларды? жолдарыны? ?згеруі, ауруды? кезе?іні? ?суімен стеноздарды? пайызыны? ?л?аюы, 2-кезе?де тамыр ке?ейтуге реактивтілік ?рісіні? т?мендеуі (p<0,05) аны?талды, сондай-а? ба?ылау тобымен салыстыр?анда БЦА диаметрлеріні? ?л?аюы (p=0,01) ж?не ИМК жуандауы (1,27±0,03 мм) т?рінде тамырды? ?абыр?аларын ?айта модельдеу орын алды. Гипертониялы? генезді? МСИ бар емделушілерде статистикалы? т?рде ?й?ы артериясыны? ке?еюі (p=0,002), ?ЖЖ т?мендеуі (p=0,01) ж?не шеткі ?арама-?арсылы?ты? жо?арылауы (p=0,01) аны?ыра? к?рінеді. МСИ кезінде атеросклерозды? т?йінда?тарды? басым т?рі т?ра?сыздарды? 2-т?рі ж?не эмбол?ауіпті болып табылатын ас?ын?андарды? 3-т?рі (бірінші топта стеноздарды? 88,6% ж?не екінші топта 100%) болып табылады. МСИ нау?астарда эндотелиалы? функцияны? б?зылуы аны?талды. Екінші кезе?дегі гипертониялы? генезді? МСИ бар емделушілерде ИМК жуандауы (1,13±0,04) ж?не ?анайналымды? шамалы стеноздар (37,6±1,94% ала? бойынша) т?рінде атеросклерозды? процесті? УД-белгілері тіркеледі. Тамырларды? ангиографиясыны? ж?не УДЗ м?ліметтерін салыстыру тамырларды? окклюзиялы? дерттерін зерттеуде «ТКД-триплексті?» жо?ары сезімталды?ын ж?не ерекшелігін аны?тайды (Se=100%, Sp=100%). ТКД-триплекс» кешенімен цереребралды ?ан айналымын зерттеу емдеуді дифференциялан?ан т?рде та?дау?а м?мкіндік береді.

Зерттеуді? ма?саты - Ас?ынуды болжауды? ж?не алдын алуды? тиімділігін жо?арылату ?шін миды? атеросклерозды? ж?не гипертониялы? созылмалы ишемиясы бар нау?астарда емханалы?-ультрадыбысты? критерийлерді жасау ар?ылы Церебральды ?ан айналымыны? жа?дайын диагностикалауды жетілдіру.

?ылыми жа?алы?ы. Триплекстік сканерлеу ж?не транскраниальды допплерография ?дісімен кезе?дер бойынша атеросклерозды? ж?не гипертониялы? генезді? МСИ нау?астарын зерттеуді? н?тижесінде жа?а диагностикалы? критерийлер аны?талды:

– атеросклерозды? ж?не гипертониялы? генез кезінде мида?ы ?ан айналымыны? статикалы? т?рде сенімді сипаттамаларын аны?таумен МСИ этиологиясына байланысты айырмашылы?тар к?рсетілген;

– эмбол?ауіпті болып табылатын т?ра?сыз ж?не ас?ын?ан атеросклерозды? т?йінда?тарды? к?п болуы расталынып аны?талды;

– этиология?а т?уелсіз МСИ бар емделушілерде эндотелиялар функциясыны? б?зылуыны? бар болуы ж?не тамырларды? жолыны? б?зылуы, интим-медиа кешеніні? (ИМК) жуандауы, брахиоцефальды артерияларды? (БЦА) ке?еюі т?рінде тамырларды? ?абыр?аларын ?айта модельдеу белгілеріні? бар болуы д?лелденді;

– 2 кезе?дегі гипертониялы? генезді? МСИ бар нау?астарында атеросклерозды? за?ымдану белгілері пайда болатыны к?рсетілді, ол артериялы? гипертонияны? атерогенезіні? жылдамдауы туралы ку?ландырады;

– атеросклерозды диагностикалау ?шін БЦА бойынша ультрадыбысты? допплерография (УДДГ) кезінде тол?ын т?ріні? параметріні? ерекше еместігі аны?талды.

Т?жірибелік ма?ыздылы?ы:

– Дисциркулярлы энцефалопатия бар емделушілерде БМА (басты? магистралды? артериялары) кешенді ультрадыбысты? зерттеуі д?лелденді, ол МСИ кезе?дерін диагностикалауды? тиімділігін арттырады ж?не емхана, стационар жа?дайларында да табысты пайдаланыла алады. 40 жастан ас?ан емделушілерде дуплекстік сканерлеуді міндетті т?рде пайдалану керек.

– Алын?ан м?ліметтер МСИ дамуында экстра-интракраниальды ?ан айналымы дертіні? ма?ызды емханалы?-дерт туындатушылы? ролін растайды. БМА тамырларыны? ультрадыбысты? зерттеу (УДЗ) н?тижелері емдеу тактикасын аны?тау, алдын алу шараларын та?дау, МСИ емдеуді? хирургиялы? ?дістеріні? ?лестерін ?л?айту ?шін пайдаланылуы м?мкін.

2 кезе?дегі гипертониялы? генезді? МСИ бар емделушілерде липидтік к?лемні? б?зылуларын т?зету д?лелденді.

?олданыс?а енгізу: Зерттеуді? н?тижелері ж?не олардан пайда болатын ?сыныстар «Сма??л ?айшыбаев атында?ы неврология институтында» дипломнан кейінгі о?ытуды? о?у процесінде пайдаланылады ж?не «С???ар медициналы? компаниясы» ЖШС ж?мысына ?олданыс?а енгізілді.

SUMMARY

Yelena Kharchenko. Clinic and ultrasonic criteria for diagnostic of chronic ischemia of the brain with atherosclerotic and hypertonic genesis

Objective of study is to enhance diagnostics of cerebral hemodynamics and develop the clinical and ultrasound criteria in patients with atherosclerotic and hypertonic ischemia of the brain for enhancing of prognosis and prophylaxis of complications.

Object and method of study: The study group consisted of 135 patients, with 105 (77,8%) of them had chronic ischemia of the brain (diagnosis was confirmed with analysis of complaints, examination of neurological status, neuropsychological testing per MMSE and FAB, neurovisualizing of the brain and > 4 score per Hachinsky scale). The average age was 57,42±1,49, and 30 (22,2%) patients were «relative healthy». All patients underwent complex examination of cerebral blood flow by using transcranial dopplerography and triplex scanning.

Results: the clinical picture of CIB does not depend on etiologic factor (atherosclerosis, arterial hypertension). The patients with CIB demonstrated decrease of blood flow velocity parameters (p = 0,001), increase of peripheral resistance (p = 0,001), changes in motion of vessels, increase in percentage of stenosis with increase in stage of disease, decrease of reactivity diapason for vasodilatation in 2 stage (p < 0,05). In addition, there was remodeling of the vessel walls in terms of diameters of brachycephalous arteries (p = 0,01) and thickening of TIM (1,27±0,03 mm) compared to control group. The patients with hypertonic CIB have a more expressed statictically dilatation of the carotid arteries (p=0,002), decrease in blood flow linear velosity (p=0,01) and increase in peripheral resistance (p=0,01). The prevailing type of atherosclerosis plagues in the patients with CIB is 2 type of unstable and 3 type of complicated embolo-dangerous plagues (88,6% stenosis in 1 group vs. 100% in 2 group). The dysfunction of the endothelium was found in the patients with BCI. In the patients with 2 degree hypertonic CIB the ultrasound signs of atherosclerotic process are presented by thickening of TIM (1,13±0,04) and hemodynamically insignificant stenosis (37,6±1,94% per area). Comparison the angiography and ultrasound examination data shows a high sensitivity and specificity of TKD-triplex when examining an occlusive pathology of the vessels (Se =100%, Sp =100%). Examination of cerebral hemodynamics with TKD-triplex allows to differential select a treatment.

Scientific novelty. The following new diagnostic criteria were established as a result of the study of cerebral hemodinamics in the patients with hypertonic and ateroscleritic BCI by means of triplex scanning and transcranial dopplerography:

– differences in dependence on BCI etiology with detection of statistically reliable characteristics of the cerebral blood flow with atherosclerotic and hypertonic genesis;

– an evidential predominance of atheroschlerosis unstable and complicated, i.e. embolo-dangerous plagues;

– the signs of remodeling of the vessel walls as a dilatation of brachycephalous arteries (BCA), thickening of intima-media complex (TIM), abnormality of vessel movement and disfunction of endothelium in the patients with BCI irrespective of etiology;

– it was found that the patients with 2 degree hypertonic BCI have the signs of atherosclerotic impairment that proves atherogenesis by arterial hypertension;

– nonspecificity of the shape of wave at ultrasound dopplerography for BCA for diagnostic of atherosclerosis was stated.

Practical value:

– Practicability of the complex ultrasound examination of the main arteries of the head (MAH) in the patients with discirculatory encephalopathy was justified. This examination increases the effectiveness of diagnostic of BCI and can be successfully used both in hospitals and outpatient clinics. Duplex scanning is obligatory for the patients past 40 years old.

– Obtained data confirm the significant clinic and pathogenic role of the extra-intracranial blood flow pathology in development of BCI. The results of ultrasound study of the MAH can be used for determination of treatment tactics and selecting of prophylactic measures. In addition they may increase a share of surgical treatments of BCI.

– Correction of lipidic exchange in the patients with 2 degree hypertonic BCI was explained.

Practical application. The results of study and its recommendations are used in educational process of post-graduate education in Institute of Neurology named after Smagul Kayshibaev and implemented in practice of Medical Company Suncar LLP.

Размещено на Allbest.ru

...