Республика Казахстан Алматы, 2010

Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Алматы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук Садуакасова К.З.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нурмагамбетова С.А.

кандидат медицинских наук, доцент Адильханова К.А.

Ведущая организация: Ташкентская медицинская академия Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Защита состоится «27» декабря 2010г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета ОД 09.01.08 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050022, г. Алматы, ул. Амангельды, 88, зал заседаний.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 151.

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Джарбусынова Б.Б.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, за первую половину 90х. годов, только выраженные формы психической патологии среди детского населения разных регионов мира составили 10-15%, а с учетом состояний риска возникновения психических нарушений эти цифры достигают уже 30% (Козловская Г.В., 2002). Наличие наследственной отягощенности психическими заболеваниями как фактор риска возникновения различной патологии психического здоровья у детей и подростков (некоторых видов неврозов, аутизма, агрессивного поведения, гиперактивности, дислексии, депрессивных расстройств, девиантного поведения, эндогенных шизофренических расстройств) отмечают многие исследователи (Гилберг К. Питерс Т., 1998; Ремшмидт Х., 2001; Tamplin A. et al., 1998; Bailey A. et al 1995; Scott S., 1998). Многие исследования по выявлению факторов риска развития психических расстройств с периода младенчества, выполнялись в основном с помощью методики близнецового исследования. Меж тем в структуре расстройств приводящих к инвалидности с раннего детского возраста, основное место отводится умственной отсталости (22,3%), ее доля за последние десятилетие возросла на 2,7%, особенно среди контингента детских психиатрических учреждений, специализированных школ, в детских домах и т.д. (Назаренко Л.П. 1998; Козловская Г.В. 2001; Ремшмидт Х. 2001; Laucht M. et al., 1997). Согласно P.D. Scott (1963), лишение ребенка в первые годы жизни заботы матери негативно сказывается на его последующем развитии. В этой связи возникает актуальность термина «госпитализм», который согласно исследованиям ряда ученых, возникает в условиях социальной изоляции. В некоторых случаях может проявляться в процессе развития ребенка в виде специальных расстройств личности: в поверхностных социальных контактах, трудности в торможении эмоциональных реакций, а так же в ограниченности познавательной деятельности. В последние годы все более актуальными становятся вопросы ранней диагностики стигм психического дизонтогенеза у младенцев, которым посвящена отдельная отрасль психиатрии - микропсихиатрия (педопсихиатрия). Такого рода исследования продиктованы в первую очередь необходимостью проведения психопрофилактики, выявления психических нарушений у младенцев как можно в более ранние сроки, т.е. возможность предотвратить дальнейшее развитие психических расстройств или их трансформацию в другие формы психических расстройств по мере взросления. Однако контингент детей находящихся в учреждениях социального обеспечения не получает в полной мере необходимого комплекса условий для гармоничного и полноценного развития. Психолог Г.Н. Бутко (2008г.), исследовал динамику развития детей после усыновления, и выявил связь между длительностью пребывания в детском доме и адаптацией в новой семье. Изучая депрессивные расстройства в младенческом возрасте, она выявила, что распространенность эмоциональных нарушений у детей, составляет от 0,6 до 0,9% (в возрасте до 3-х лет). Имеются исследования о связи, конституционально наследственных факторов и социально-средовых воздействий на возможные корреляции клинических вариантов депрессий (Голубева Н.И. 2009г.). Ранее в работах детских психологов, нейрофизиологов, были описаны предикторы, депрессивных состояний, причем депрессия рассматривалась, как этап эмоционального онтогенеза в первом полугодии жизни младенца, как форма преодоления, т.н. «депрессивной позиции». В работах детских психиатров советского периода, так и зарубежных отражалась возможность развития депрессии еще в младенческом периоде, но имеющих «маскированное» или телесное выражение. (Л.С. Выготский 1929г., В.Д. Фигурин, А. А. Денисова 1953г., Г.Е. Сухарева 1959г., А.Р. Лурия 1964г., Н.М. Аксарина 1965., И.А.Козлова 1967., Г.К. Ушаков 1973., В.Н. Мамцева 1988г.). В большинстве исследования детей, с целью выявления предикторов психических расстройств с младенческого возраста проводились ретроспективно, а дети дошкольного возраста, изучались проспективно. В задачу психиатрической превенции входит предупреждение возникновения умственного недозревания, невротических патохарактерологических образований и других нарушений психики, возникающих в результате поражения головного мозга в различные возрастные периоды. Тесно связанным с биологическими и социальными особенностями развития организма на разных возрастных этапах является психическое развитие индивида, или психический онтогенез. Некоторые возрастные периоды крайне противоречивы, характеризуются максимальными диспропорциями в уровне и темпах развития. Это зависит как от врожденных свойств организма, так и от окружающей среды воспитания.

Актуальность проведенного исследования заключается в что изучалась одна из отраслей психиатрии - микропсихиатрия, которая позволяет с момента рождения выявлять неравномерность развития психической и моторной сфер, т.е дисгармонии, в виду различного предыдущего опыта у маленьких детей, которые на момент обследования находились в одинаковой ситуации. Исследовалось, влияет ли на гармоничное развитие сфер психической деятельности ребенка наличие родителей, длительность и взаимосвязь контакта с родителями. До настоящего времени не проводилось исследований психического состояния детей в возрасте от 0 до 3-х лет, находящихся в условиях госпитализма, т. е. контингента учреждений социальной защиты.

Цель исследования: изучить предикторы психических расстройств и психический дизонтогенез у детей в период младенчества и детства, находящихся на попечении государства в доме малютки.

Задачи исследования

1. Выявить предикторы психических расстройств у детей в возрасте до 3-х лет, находящихся в домах ребенка.

2. Выявить взаимоотношения между показателями психического и моторного развития с психическими расстройствами у детей и факторы, влияющие на их развитие у детей в возрасте до 3-х лет, находящихся в домах ребенка.

3. Установить значимость импринтинга, предшествующего поступлению в дом ребенка, на показатели психического и моторного развития детей до 3-х лет.

4. Выявить взаимозависимость моторного, эмоционального, поведенческого развития младенцев, в зависимости от выраженности явлений госпитализма.

Научная новизна

Впервые было проведено исследование психического развития детей от 0 до 3-х лет в «домах малютки».

Впервые проведена оценка значимости импринтинга, предшествующего поступлению в дом ребенка, на показатели психического и моторного развития детей до 3-х лет, стандартизированы предикторы психических расстройств, встречающихся у детей до 3-х, находящиеся в домах ребенка.

Впервые в Республике Казахстан была внедрена шкала Н. Бейли «Шкала ментального развития», позволяющая проводить исследование когнитивных, моторных и поведенческих особенностей младенцев, с целью выявления предикторов психических расстройств.

Практическая значимость

1. Полученные научные результаты исследования позволят проводить своевременную диагностику ранних проявлений психических расстройств, создать систему непрерывного мониторинга основных показателей психического развития с использованием унифицированных методик, а также проводить оценку эффективности ранней реабилитации детей до 3-х лет, находящихся в домах

2. В связи с тем, что многие психические заболевания берут начало в первые месяцы и годы жизни ребенка, т.н. «стигмы психического дизонтогенеза», изучение психических расстройств (психомоторной деятельности) позволит раннему их выявлению и проведению соответствующих адекватных мер профилактики.

3. Комплекс признаков являющихся наиболее значимыми для прогнозирования психических расстройств значительно расширят возможности ранней диагностики и могут быть использованы при проведении медико-психолого-педагогической консультации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пребывание в условиях способствующих развитию госпитализма, приводит к задержке всех сфер психики.

2. К факторам риска, негативно влияющим на психическое развитие детей (в условиях отсутствия данных анамнеза), относятся отсутствие достаточного эмоционального контакта и факторов, развивающих моторную активность.

3. На психическое развитие младенцев оказывает позитивное влияние эмоциональное взаимодействие с матерями и потенциальными усыновителями в отличие от младенцев с рождения не имеющим импринтинга.

4. Психомоторная шкала развития детей Н. Бейли (1998г), позволяет дать полную картину психического развития с периода младенчества и выше с возможностью математической и статистической обработки, для получения достоверных данных.

Апробация работы

Научное исследование выполнено в рамках программы «Оказание услуг в сфере разработки методов профилактики основных форм пищевых нарушений у детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей в Домах ребенка» системы здравоохранения РК и казахстанского Фонда детского питания.

Результаты исследования были доложены на семинарах по отчету (июль 2010г.) о выполнении исследования по программе; на совместном заседании кафедр психиатрии, психотерапии и наркологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии АГИУВ и ученого Совета Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии (19.10.2010г).

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследований внедрены в деятельность детско-подросткового отделения РНПЦППН, психолого-медико-педагогических комиссий г Алматы. Результаты исследования используются при проведении занятий на цикле «Психиатрия» педиатрического отделения КазНМУ им. Асфендиарова С.Д.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них - 3 статьи и 1 тезис в изданиях, рекомендуемых Комитетом по контролю и аттестации в сфере образования и науки МОН РК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, состоит из введения, основной части, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения. Список литературы содержит 144 ссылки на русском и иностранных языках. В тексте диссертации приведено 6 таблиц и 6 рисунков.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Были обследованы 206 детей в возрасте от 0 до 3-х лет в домах малютки сплошным безвыборочным методом. Обследование детей проводилось однократно. Дети были исследованы в домах малютки разных регионов (таблица 1). Предмет исследования: развитие психических и моторных функций в онтогенезе в зависимости от пола-109(52,91%) лиц мужского пола и 97 -женского пола (47,08%); возраста- исследовались дети от 5 до 30 месяцев; фактора доношенности-недоношенности - доношенных - 159(77,18%); недоношенных- 47(22,81%); региона рождения: в сельской местности- 28 (13,59%), в городах-178 (86,40%) детей (определить точное место рождения удавалось не у всех детей); наличия общения с биологическими родителями (матерями или потенциальными усыновителями) - 47 (23%) детей; а так же с учетом соматического состояния на момент обследования (ОРВИ, прорезывания зубов и т.д.) соматически не здоровых детей- 53 (25,72%).

предиктор психический дизонтогенез младенчество

Таблица 1- Распределение исследованных детей по регионам

Все исследованные дети были разделены на три группы по критерию наличия эмоционального взаимодействия с родителями. В первую группу были включены - дети «матерей-отказниц», которые находились в домах малютки с момента рождения -45 (21,84%) детей; во вторую группу вошли дети, помещенные в дома малюток в результате решения суда, и находящиеся сроком от 1 до 27 месяцев -114 (55,33%) детей; в третьей группе были дети, находящиеся на временном содержании государства (когда имеет возможность посещать ребенка и дети, имеющие контакт с потенциальными усыновителями), поступающие в разном возрасте, срок пребывания, которых не всегда бывает определенным, эта группа в домах малютки называется «Надежда» -47 (22,81%) детей.

Критериями исключения явились дети с грубой патологией ЦНС (ДЦП и др. пороки развития).

Методы исследования:

-клинико-психопатологический (метод наблюдения для определения и соответствия онтогенетическому этапу развития моторики, реакции эмоционального оживления, сенсомоторных реакций, голосовых реакций;

-психометрический метод (исследование детей по методике Н. Бейли) - основным материалом данной методики были три формы протоколов психологического обследования по шкалам Н Бейли. Интерпретация результатов теста Бэйли начинается с вычисления индекса психического развития (ИПР) и индекса психомоторного развития (ИПМР).

-статистический и математический методы обработки материала.

Клиническая характеристика полученных данных в общей когорте исследованных детей.

При исследовании детей параллельно с описанием психического статуса заполнялись три карты, отражающие на момент обследования психическое состояние (преимущественно когнитивные функции); вторая карта - особенности моторного развития и третья карта - заполнялась в виде заключения о видах взаимодействия ребенка с окружающим миром. Затем производился по каждой шкале подсчет «сырых баллов» - т.е. усредненных баллов для каждого возраста. По окончанию произведения подсчета баллов производился перевод по специальной разработанной таблице на ИПР (индекс психического развития) и ИПМР (индекс психомоторного развития). Полученные данные переводились с помощью специальной таблицы на возраст в месяцах (т.е. определялись индивидуальные показатели для каждого ребенка). Далее устанавливались корреляционные связи между биологическим возрастом ребенка и полученными данными шкал ИПР и ИПМР. Был использован метод ранжирования для определения превалирующего значения в развитии ребенка того или иного фактора. Помимо этих расчетов были использованы данные поведенческой шкалы, которая определялась тремя показателями - норма, сомнительные результаты, отставание.

1. Шкала психического развития: наибольший показатель тесноты корреляции (по Спирмену) определен для фактора возраста, и имел большой диапазон, что может показывать несоответствие психического развития возрасту ребенка. Сопоставив все имеющиеся факторы возможных предикторов психических расстройств выявилось, что наибольшее влияние на изменения показателей психической шкалы оказывают по мере значимости: фактор возраста, затем место проживания, наличие фактора недоношенности, наличие контакта с биологическими родителями или усыновителями, фактора пола и соматического состояния (на момент осмотра). Корреляционная зависимость (?2=1372,1) для психической шкалы наиболее значима для фактора возраста, что подтверждается принадлежностью этого фактора -1 рангу (коэффициент ранговой корреляции применяется при наличии небольшого количества наблюдений; данный метод может быть использован не только для количественно выраженных данных, но также и в случаях, когда регистрируемые значения определяются описательными признаками различной интенсивности); далее по степени убывания выявлена тесная связь между психическим развитием и местом проживания (?2=53,3) -2 ранг; так же на психическое развитие ребенка влияет недоношенность ребенка (?2=35,5) -3 ранг; наличие родителей (?2=24,9) -4 ранг, занимает предпоследнее место, а на последнем месте находится влияние соматического состояния (?2=18,6) на психическое развитие ребенка (имеется в виду вирусная инфекция, появление и рост зубов и т.д. на момент осмотра) -6 ранг.

2. Шкала моторного развития: так же показала тесную корреляционную связь между возрастом и моторным развитием ребенка (?2=1583,2) - 1 ранг. Но при исследовании данной шкалы на второе место выходит тесная корреляционная связь между моторным развитием и фактором недоношенности (?2=54,3) - 2 ранг; так же в отличие от шкалы психического развития выявлена взаимозависимость между моторным развитием и соматическим состоянием ребенка (?2=39,0) - 3 ранг; следующая по значимости корреляционная зависимость выявлена для факторов моторное развитие -пол (наиболее тесная корреляционная связь выявлена для мальчиков) (?2=34,4) - 4 ранг ; моторное развитие имеет достоверно значимое но мало выраженное влияние фактора наличия родителей (?2=34,2) -5 ранг; и в отличие от шкалы психического развития корреляционная связь между моторным развитием и местом проживания оказалась слабой (?2=33,5)- 6 ранг.

3. Поведенческая шкала. Получены данные, согласно которым корреляционная связь наиболее выражена для показателей поведенческой шкалы и возраста (?2=89,4) - 1 ранг; поведенческая шкала и место проживания (?2= 7,9)- 2 ранг; поведенческая шкала и пол (?2=5,2) - 3 ранг; поведенческая шкала и недоношенность (?2=4,2) - 4ранг; поведенческая шкала и соматическое состояние (?2=2,9) - 5 ранг; поведенческая шкала и наличие родителей (?2=0,8) - 6 ранг (в отличие от психической и моторной шкал) (таблица 2).

Таблица 2 - Зависимость шкал от отдельных факторов (по критерию ?2)

Изучение зависимости между психической, моторной и поведенческой шкалами.

Влияние фактора отсутствия или наличия родителя, в психической шкале соответствует 4 рангу (?2 = 24,9, при р=0,7; р- коэффициент корреляции, который при прямой корреляции выражается в виде положительной, а при обратной - в виде отрицательной величины, колеблющейся по своему значению между -1,00 и +1,00; значение 0,00 означает отсутствие корреляции), что говорит о прямой сильной корреляционной зависимости между изучаемыми признаками.

В моторной шкале фактор наличия или отсутствия родителя занимает 5 ранг (?2=34,2, при р=0,4), что говорит о прямой сильной корреляционной зависимости между моторным развитием ребенка и отсутствием контакта с родителями;

В поведенческой шкале фактор наличия или отсутствия родителя составляет 6 ранг (?2=0,8, при р=0,7), что говорит о прямой сильной корреляционной зависимости между изучаемыми признаками.

Таким образом, ранжирование полученных результатов показало, что чем выше ранг, тем значимей фактор взаимосвязи. Далее было проведено исследование по горизонтали (таблица 2). Было выявлено, что в первую очередь фактор наличия родителей влияет на шкалу моторного развития, затем на шкалу психического развития и в последнюю очередь на поведенческую шкалу. Полученные данные можно расценить как вероятностный прогноз возможности риска дизонтогенеза (таблица 3).

Таблица 3 - Детерминированность ?2 по фактору наличия родителей

Результаты клинико-психопатологического исследования в трех группах

Определенные особенности дизонтогенеза развития трех групп, разделенных по критерию наличия эмоционального взаимодействия с родителями (таблица 4).

Таблица 4 - Сравнительные данные в 3х группах исследования

Как видно из приведенной выше таблицы, при наличии ряда признаков психического дизонтогенеза («видения» и страхи, чаще в вечернее и ночное время или в просоночном состоянии, боязнь темноты, громких звуков, грома, истерические реакции) дети третьей группы отличались большей способностью к коммуникации, но у некоторых из них взаимодействие с окружающими носило агрессивный характер. В этой группе при достаточном развитии исполнительных и вербальных когнитивных функций, они имели выраженную дезинтегративность. Были выявлены расстройства речи у детей всех трех групп, что позволило использовать вероятностный (временный диагноз), по МКБ-10 рубрика F-8 (F80.2 Расстройство рецептивной речи) в 1 группе -27(60%)детей, во 2-ой группе - 28(24,6%) детей, в 3-ей группе- 17 (36,1%) (таблице 5).

Таблица 5 - Данные количественного соотношения детей с расстройствами речи по возрастам в 3х группах

Данные по половозрастной детерминированности исследованной когорты детей.

В норме у детей в возрасте от полугода до полутора лет отмечается скачок в общем развитии.

Данные рисунка 2 показывают, что исследованные дети до года незначительно отстают по показателям от средней нормы, т.е. они вовремя принимают горизонтальное положение (начинают сидеть), проявляют живой интерес к новым предметам, хорошо развит хватательный рефлекс. Гораздо выраженное изменение отмечается в показателях после года, когда в норме появляется речь, узнавание предметов, развитие более тонкой моторики. Отмечена некоторая неравномерность в общем развитии у мальчиков- выявляется незначительное превалирование психических функций над моторными в возрасте от 19-24мес, в то время как девочки равномерно развиваются или же отстают. Возможно эта неравномерность в развитии между моторной и психической деятельностью по мере взросления является причиной более частых расстройств психических функций у мальчиков. Так же на рисунке 2 показано, что в последующем дети значительно отстают в развитии от сверстников, растущих с родителями, в основном из-за недоразвития речи.

Обследованные дети в возрасте от 6 до 12 месяцев, вне зависимости от пола показали не одинаковые результаты по всем шкалам. Последовательность значения результатов по значимости определена следующим образом: доминирует поведенческая шкала затем моторная и в последнюю очередь психическая -у мальчиков (?2=7,8), у девочек (?2=3). Моторная -у мальчиков (?2=10), у девочек (?2=4,5). Поведенческая у мальчиков (?2=19,7); у девочек (?2=20,3).

В возрасте от 13 до 18 месяцев, у мальчиков более прогностически значимыми были результаты поведенческой затем моторной и психической шкалы, тогда как у девочек результат моторной и психической шкалы был одинаковым, а превалирующей была поведенческая шкала. Девочки чаще были эмоционально зависимы, реагировали на посторонних, искали эмоциональной поддержки, у них преобладало поведение по типу «прилипчивости».

В возрасте от 19 до 24 месяцев шкала психического развития у мальчиков (?2=0,0), у девочек (?2=0,7). Моторная у мальчиков (?2=0,5), у девочек (?2=0,7). Поведенческая у мальчиков (?2=1,0); у девочек (?2=1,0). Полученные данные показывают что, на передний план у мальчиков выходят значения психической шкалы, затем моторной и поведенческой, у девочек прямо противоположные данные: лидирует поведенческая шкала а психическая и моторная на одном уровне (по прежнему, как и в предыдущем возрастном срезе), что говорит о том, что развитие в этом возрасте происходит неравномерно.

В возрасте от 25 до 30 месяцев шкала психического развития у мальчиков- ?2=0,0, у девочек -?2=0,0. Шкала моторного развития у мальчиков -?2=0,0, у девочек -?2=0,5. Поведенческая шкала у мальчиков -?2=0,0; у девочек -?2=0,0. У мальчиков все шкалы выравниваются по рангу, в то время как у девочек моторная шкала является ведущей, а психическая и поведенческая выравниваются (у девочек отмечается некая поэтапность формирования всех функций).

Т.о. выявлены отличия в формировании психических функций между полами- у девочек поэтапность в развитии более сглаженная (равномерная между психической и моторной), у мальчиков (рисунок 1).

Рисунок 1- Соотношение пола и возраста по шкалам (по критерию ?2)

Анализируя уровень задержки психического развития в рассмотренных выше группах, можно выделить следующие общие черты. Для всех обследуемых детей характерна диссоциация высших психических процессов неравномерность в овладении соответствующими интеллектуальными навыками. Структура задержки интеллектуального развития различается по группам. Исполнительные и вербальные когнитивные функции имеют высокий уровень развития в III группе (1 ранг, теснота корреляции между возрастной нормой и выявленной ИПР ?2=3 , ИПМР ?2=19,7 и показателем поведенческой шкалы ?2=4,5), средний уровень их развития во II группе (2 ранг, теснота корреляции между возрастной нормой и выявленной ИПР ?2=7,8 , ИПМР ?2=20,3 и показателем поведенческой шкалы ?2=10), крайне низкий - в I группе (3 ранг, теснота корреляции между возрастной нормой и выявленной ИПР ?2=17 , ИПМР ?2=39,4 и показателем поведенческой шкалы ?2=22,5). В каждой группе можно выделить параметры, наиболее и наименее подверженные изменению.

Подражание, восприятие, исполнительные когнитивные функции, вербальные когнитивные функции, крупная моторика, мелкая моторика, зрительно-двигательная координация, экспрессивная речь соотносились с нормативным данными соответствующих возрастов по данным статической обработки шкалы Бейли. Из выделенных групп обследованных детей, то можно отметить, что III группа имеет как проявления опережения нормативного развития по ряду параметров, так и совпадения и ретардации по другим параметрам, но в целом этот профиль достаточно высокий. Можно говорить о преобладании диссоциативного начала в структуре дизонтогенеза.

Профили II и I групп снижены по отношению к норме, близки по своим характеристикам, равно отличаются высотой по всем параметрам, кроме параметра «исполнительные когнитивные функции», для которого значение во второй подгруппе на порядок выше, чем по остальным параметрам. Таким образом, проявления дизонтогенеза близки по структуре, но не идентичны ретардации или проявлениям умственной отсталости.

Общее патопсихологическое обследование было доступно преимущественно детям II и III групп. Качественный анализ полученных результатов указывает на те же сочетания ретардации и диссоциации в психическом развитии, отражающие когнитивный дизонтогенез.

Наряду с различиями, имеются и общие характеристики дефекта у всех обследованных детей. В первую очередь это касается развития тонкой моторики и подражания. Тонкая моторика имеет недоразвитие у детей, растущих в условиях депривации. В основе подражания лежит направленность на социальный мир, которой во многом лишены дети, растущие в закрытых учреждениях. Это определяет общие характеристики дефекта у детей с разным периодом и предысторией поступления в детские дома (таблица 6).

Таблица 6 -Распределение шкал по исследуемым группам (по критерию ?2)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Шкалы Н. Бейли отражают нейропсихическое развитие и адаптационные способности, у детей разных возрастных групп.

Различие показателей ИПР и ИПМР обладает статистической значимостью. При выявлении статистически значимого расхождения, не являющегося обычным, возможны разные объяснения полученных результатов. Расхождение может свидетельствовать о негармоничном развитии различных сфер психики. Чем больше расхождение, и чем реже оно отмечается в популяции, тем меньше вероятность объяснить его как «нормальные» различия в развитии отдельных психических функций. Для описания результатов ниже среднего часто употребляют фразы: задержка развития, не достигает нормы, в зоне риска. По полученным результатам 11 (5,3%) обследованных детей, выходят за рамки нормативных показателей (>3SD), где параметры психической шкалы превышают параметры моторной шкалы. Говорит о достаточной степени выявляемости предикторов психических расстройств у детей от 0 до 32 месяцев.

72 (34,9%) ребенка по значениям соответствия биологического возраста с моторным и психическим показали результаты ниже, т.е. у 34,9 % детей были выявлены признаки задержки психомоторного развития (в соответствии со Шкалами Н.Бэйли).

22 (10,6%) показали высокие результаты тестов, причем большинство этих детей имеют так называемых будущих усыновителей, и по мнению воспитателей заметно изменились с момента появления приемных родителей.

Примечания могут быть соотнесены с МКБ-10, чаще всего к патологии раннего детского возраста отнесены такие «детские» главы, как F8 «Нарушения психологического развития».

Неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие невербальных реплик) с первого дня рождения; неспособность идентифицировать по крайней мере несколько обычных предметов к 18 месяцам, или неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2-х лет должны быть приняты как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают: неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т.д.), непонимание более тонких аспектов речи (тон голоса, жесты и т.д.).

Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть задержки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка и когда нет критериев общего расстройства развития. Почти во всех случаях развитие экспрессивной речи также серьезно задержано и часто встречаются нарушения словесно-звукового произношения. Из всех вариантов специфических нарушений развития речи при данном варианте отмечается наиболее высокий уровень сопутствующих социо-эмоционально-поведенческих расстройств. Эти расстройства не имеют каких-либо специфических проявлений, но гиперактивность и невнимательность, социальная неприспособленность и изоляция от сверстников, тревога, чувствительность или чрезмерная застенчивость встречаются достаточно часто. У детей с более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может отмечаться довольно выраженная задержка в социальном развитии; возможна подражательная речь с непониманием ее смысла и может проявляться ограничение интересов. Однако, они отличаются от аутистических детей, обычно показывая нормальное социальное взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормальное обращение к родителям для получения комфорта, почти нормальное использование жестов и только легкое нарушение невербального общения.

У 72 (34,9%) детей, как имевших контакт с матерями, но определенных в Дом малютки в связи с лишением материнских прав и дети, с рождения, так и не имевшие контакта с матерями, при переводе данных ИПР и ИМПР на биологический возраст показали, что у них данные ИПР и ИМПР ниже, чем биологический возраст ребенка.

1. Согласно полученным нами данным, у большинства детей нормативные шаги в развитии происходили с заметным отставанием по сравнению с возрастной нормой. Исследования трех групп детей показало что по шкалам Бэйли наиболее значимой в развитии является моторная шкала, соответственно: ?2 равен 1гр- (39,4 p>0,07) 2гр-(20,3 p<0,02) 3гр-(19,7 p<0,05)

2. Наибольшие отставания по всем параметрам отмечалось у 1 группы, что расценивалось нами как задержка психоречевого развития, как элемент дизонтогенеза.

- Во 2 группе превалировали нестабильность эмоционального проявления, неспособность к длительной игровой деятельности, совершали агрессивные действия в виде раскидывания игрушек, оказывали сопротивления попыткам телесного контакта, что расценивалось как последствия проживания в неблагополучной семье и наличие неблагоприятного образа, но в отличии от 1 группы были развиты моторная организация (что свидетельствовало об опыте близкого контакта) выявлено наиболее худшие показатели по поведенческой шкале ?2 равен 1группа(4,5 p<0,05) 2группа-(22,5 p<0,02) 3группа-(10 p>0,07).

- В 3 группе превалировали реакции невротического типа: приступы по типу аффект- респираторные, закатывания, выгибания, нетерпимость, близость реакции плача, склонностью к «прилипчивости». В то же время в процессе обследования отличались стремлением завершить начатое, эмоциональной реакцией на поощрение. Показатели психической шкалы ?2 равен 1группа(3 p<0,05) 2группа-(7,8 p<0,02) 3группа-(17 p>0,07).

- На возрастной онтогенез оказывает значение ряд факторов в числе которых можно назвать: необходимость эмоционального контакта, телесного контакта, вербальные коммуникации, как показали проведенные исследования.

- Дефицит перечисленных факторов наиболее показателен в 1 группе детей- дети которой лишены связи с родителями, и полностью находятся на попечении сотрудников дома малютки.

На основании полученных результатов, были сделаны следующие выводы:

1. К предикторам психических расстройств у детей до 3-х лет, находящимся в домах ребенка относятся неравномерность в овладении соответствующими интеллектуальными навыками (подражание, восприятие, исполнительные когнитивные функции, вербальные когнитивные функции, крупная моторика, мелкая моторика, зрительно-двигательная координация, экспрессивная речь).

2. К группе риска по развитию различных психических расстройств относятся в первую очередь отсутствие эмоционального контакта и факторов, развивающих моторную активность (переворачивание младенцев, массаж, ношение на руках, воздушные ванны).

3. Для гармоничного развития ребенка имеет большое значение фиксация в его памяти признаков объектов при формировании или коррекции врожденных поведенческих факторов (кормление грудью, ласки, позитивно-эмоционально окрашенные вербальные коммуникации). Отсутствие импринтинга (обычно в детском и подростковом возрасте) может приводить в более старшем возрасте к различного рода поведенческим расстройствам.

4. Признаки дизонтогенеза психических функций, особенностей поведения можно диагностировать с периода младенчества используя клинико-психопатологический и психометрический методы исследования (Психомоторная шкала развития детей Н. Бейли, 1998г.).

Практические рекомендации

1. Для создания наиболее благоприятных условий и для полноценного развития детей находящихся в домах малютки, рекомендуется ввести в штат специально обученных психологов, расширить взаимодействие учреждений социальной защиты со студентами и волонтерами.

2. Внедрить схему исследования ребенка созданную на основании клинико-психопатологического метода и психометрических шкал Н.Бейли в дома малютки и в детских домах.

3. Внедрить в практику региональных детских поликлиник, карту исследования психической моторной и поведенческой сфер детей, для выявления детей группы высокого риска по развитию психических расстройств.

4. При выявлении факторов риска по развитию психических расстройств у детей проводится медико-генетическое и психиатрическое консультирование с целью раннего психофармакотерапевтического вмешательства для предотвращения ранней инвалидизации. 5. Ввести в работу региональных детских поликлиник консультации психологов для работы с потенциальными усыновителями детей.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Ситаканова А.С. Организационные вопросы диагностики умственной отсталости у детей дошкольного и младшего школьного звена // «Психиатрия, психотерапия ж?не наркология». -2009.- №9.- С. 53-54.

2.Илешева Р.Г., Вихновская М.В., Скляр С.В., Ситаканова А.С. Экзогенно-органические заболевания головного мозга инфекционно-вирусной этиологии в подростковом возрасте // «Психиатрия, психотерапия ж?не наркология».- 2007.-№2 (12).- С.52-60.

3.Садуакасова К.З., Ситаканова А.С. Микропсихиатрия // Международный профессиональный журнал «Медицина».-2010.- №6.- С.52-54.

4.Ситаканова А.С. Ранняя диагностика психических расстройств у детей в раннем детском возрасте от 0 до 3-х лет // Журнал доказательной медицины для практикующих врачей «Консилиум». - 2010.- №4.- С. 39-41.

5.Ситаканова А.С. Психический дизонтогенез- принципы диагностики в раннем детском возрасте // Международный профессиональный журнал «Консилиум».-2010.- №5 (29).- С.28-30.

6.Ситаканова А.С. Роль и значение диагностических шкал при исследовании психического развития младенцев// Сборник тезисов и статей международной научно-практической конференции «Основные пути решения организации службы психического здоровья на современном этапе».-Астана, 2010.- С.158-159.

7.Ситаканова А.С. Оценка развития ребенка от 0 до 3-х лет // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Еуразия о?улары - Евразийские чтения - 2010».- Астана, 2010. С. 110-111.

8. Ситаканова А.С. Влияние фактора депривации на степень выраженности задержки психического развития // Сборник научных трудов Международной научно-практической конференции «Еуразия о?улары - Евразийские чтения 2010».- Астана, 2010. С. 127-128.

Размещено на Allbest.ur