Определение уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи

Размещено на http://www.allbest.ru/

Определение уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи

Рыбальченко И.Е.

начальник негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (г. Астрахань),

кандидат экономических наук

Автор рассматривает теоретические и методологические проблемы, решение которых необходимо для определения уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи. Предлагается методологический подход к постановке и решению задачи по определению потребностей в такого рода помощи

Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, экономика здравоохранения, управление здравоохранением, планирование здравоохранения, национальный проект

Развитие национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России требует решения большого числа сложных технологических, организационных, финансовых и т.п. проблем. Одним из важнейших аспектов в данном направлении является вопрос об определении уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Планирование и мониторинг ВМП, ее оптимальная организация и ресурсное обеспечение будут наиболее обоснованными и эффективными, если органы управления здравоохранением будут знать, каков уровень потребностей населения в высокотехнологичных медицинских услугах. В силу важности проблемы и ее практически полной неразработанности в литературе, попытаемся наметить возможный методологический подход к ее решению.

В рамках поставленной задачи следует, прежде всего, систематизировать современные подходы к вопросу определения уровня потребностей населения в ВМП. Анализ имеющихся источников позволяет обнаружить две взаимоисключающих позиции.

Во-первых, в информационном поле (научные публикации, выступления руководителей российского здравоохранения и др.) довольно часто встречаются оценки степени удовлетворения потребностей населения в ВМП так, как будто их уровень достаточно известен. В частности:

-- по данным Минздравсоцразвития России, в 2005 году уровень удовлетворенности населения Российской Федерации в ВМП составлял 24% [1];

-- в дальнейшем Министр здравоохранения и социального развития Т.Голикова сообщила, что потребность населения России в ВМП в 2008 году будет удовлетворена на 45%, что в 1,5 раза больше показателя 2006 года [2];

-- в начале 2009 года Т.Голикова сообщила, что высокотехнологичная помощь сегодня доступна для 60% пациентов [3];

-- согласно имеющимся оценкам, уровень обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи в 2012 г. должен достичь 80%, а в 2013 г. повысится до 86% [4];

-- в материалах совещания по вопросу развития ВМП, проведенного в октябре 2012 г. в Калининграде, фигурируют данные, которые резко контрастируют с приведенными выше цифрами. По этим данным, несмотря на ввод в строй новых мощностей по оказанию высокотехнологической медпомощи, потребность в ВМП удовлетворена менее чем на 50%, в том числе, например, в эндопротезировании суставов -- на 10%, трансплантации почек -- на 30%, стентировании -- на 50% [5].

Во-вторых, имеются высказывания авторитетных управленцев и исследователей об отсутствии данных по уровню потребностей в ВМП:

1) В.В. Путин: «...Нужно, конечно, заниматься обследованием людей, нужно понимать, какой объём этой высокотехнологичной помощи нам нужен. Пока нет даже примерных цифр о потребности в этих высокотехнологичных операциях» [6].

2) Р.А. Хальфин, П.П. Кузнецов: «Следует отметить, что сегодня нет достоверных данных о реальных потребностях населения в ВМП. Определение количества больных, нуждающихся в оказании ВМП, в Минздравсоцразвития РФ осуществляется путем обобщения заявок органов управления здравоохранением субъектов РФ, которые, в свою очередь, определяют ее преимущественно экспертным путем, поскольку отсутствует утвержденная методика расчета». И далее: «...сегодня практически отсутствуют полные и достоверные данные как о потребностях в ВМП, так и о фактически выполненных объемах ВМП в медицинских учреждениях всех форм собственности и ведомственной принадлежности... Процедуры подготовки данных о потребностях в ВМП, представляемых ОУЗ в Минздравосцразвития России, недостаточно формализованы и регламентированы, и не обеспечивают достоверности этих сведений» [7, c.30-31].

3) В.И. Перхов: «...Количество и виды выполняемых высокотехнологичных вмешательств не столько отражают потребности населения, сколько учитывают специфику и мощности отдельных федеральных медицинских учреждений» [8, c.38].

4) В. Климин: «...Истинная потребность в этом виде помощи (ВМП -- Авт.) для населения Свердловской области неизвестна» [9].

Ситуация станет еще менее определенной, если мы обратим внимание на подходы к ее решению в имеющихся источниках. Анализ действовавших на конец 2012 г. нормативных правовых актов показывает, что в правовом поле страны отсутствуют документы, регламентирующие методику определения потребностей населения в ВМП. Количество нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи пациентов в регионах определяется по результатам деятельности комиссий субъектов РФ по направлению на оказание ВМП [10].

В силу сказанного выше, первоочередной задачей становится анализ вопроса о том, как формируется тот или иной уровень потребностей в ВМП. Первоначальным шагом в этом направлении, как представляется, должен стать анализ того, как формируются контингенты граждан, которые могут обратиться за оказанием ВМП. В данном случае следует обратить внимание на несколько аспектов.

Во-первых, отграничение контингентов, нуждающихся в ВМП, в российском здравоохранении может быть формализовано только на основе регламентированного в нормативных правовых актах перечня заболеваний, для лечения которых требуются высокие медицинские технологии [11].

Во-вторых, контингент лиц, имеющих заболевания по установленным профилям (видам) ВМП существует на каждый данный момент независимо от того, были ли они соответствующим образом продиагностированы или нет. Диагноз специалистов-медиков лишь «удостоверяет» фактически существовавшую до него ситуацию с наличием (отсутствием) заболевания.

В-третьих, среди лиц, имеющих заболевания по установленным профиля (видам) ВМП, всегда будет наличествовать контингент граждан, которые не будут обращаться за медицинской помощью (например, предпочитают самолечение, не знают о возможности получения ВМП, просто не обращают внимание на свое здоровье и т.п.). Так, в соответствии с данными специального опроса, проведенного в 2010 г. Левада-центром (объем выборки -- 1600 чел.), в ситуации заболевания около 40% российских граждан пытаются лечиться самостоятельно, а 15% практически не обращаются к врачам [12]. Такого рода контингенты, как представляется, нельзя рассматривать как потенциальных носителей потребности в ВМП.

В-четвертых, в рамках рассматриваемой нами проблемы наибольший интерес представляют контингенты больных, которые в принципе могут обратиться за получением ВМП, т.е. контингент ее потенциальных получателей. Его объем выражается в численности больных (чел.) на определенную дату, которые могут обратиться за получением ВМП в систему здравоохранения (в т.ч. в государственный, ведомственный или частный сектор).

В результате проведенного нами анализа далее появляется возможность рассмотреть, как формируются объемные показатели действительной потребности в ВМП в контингенте ее потенциальных получателей. Для этого рассмотрим формирование потоков получателей ВМП во времени (см. рис.1) и построим для них простую экономико-статистическую модель в виде балансового соотношения (1):

КП1 = КП0 + ПП1 - ВП1 = КП0 + (ЗД1 + ЗП1 + ПН1) - (ЗН1 + ЗО1 + ВГ1 + ВС1) (1)

где КП0, КП1 -- соответственно, численность потенциальных получателей ВМП в начале и в конце отчетного периода (месяца, квартала, года).

уровень потребность высокотехнологичный медицинский

Рис. 1. Основные потоки больных в системе оказания ВМП

Все другие показатели из уравнения (1) берутся за отчетный период (см. рис.1): ПП1 -- объем «пополнений» контингента потенциальных получателей ВМП, ВП1 -- объем выбытий из того же контингента, ЗД1 -- лица, заболевшие за данный период по профилям (видам) ВМП и могущие обратиться за ВМП, ЗП1 -- лица, заболевшие в прошлые периоды по профилям (видам) ВМП и могущие обратиться за ВМП, ПН1 -- пролеченные больные с недостигнутым медицинским результатом, ЗН1 -- в контингенте обратившихся за ВМП получили заключение о наличии показаний для ее получения, ЗО1 -- получили заключение об отсутствии показаний для ВМП, ВС1 -- выбытие в связи со смертью, ВГ1 -- выбытие за границу.

Исходя из результатов нашего анализа, можно теперь сформулировать следующие определения:

Потребности в медицинской помощи -- индивидуальные запросы на лечение, которые должны быть удовлетворены в рамках медицинской помощи.

Потребности в высокотехнологичной медицинской помощи -- индивидуальные запросы на лечение при наличии заболеваний по установленным видам ВМП.

Объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи -- численность больных, получивших в течение данного периода в установленном порядке медицинское заключение о наличии показаний для ВМП.

Из сформулированных выше определений следует, что величина ЗН1 и представляет собой количественную оценку для объема потребностей в ВМП за данный отчетный период. Отметим, что введенные нами выше термины тесно коррелируют с таким используемым в научном обороте понятием, как «накопленная госпитализированная заболеваемость» (применительно, конечно, к профилям ВМП) [13, c.195-196].

С точки зрения балансирования потоков больных в уравнении (1) привлекает внимание важнейший частный случай: суммарная мощность всех систем оказания ВМП (государственной, ведомственной, частной) должна как минимум стабилизировать контингент потенциальных получателей ВМП, т.е. поступления в указанный контингент должны быть примерно равны выбытиям из него. При таком варианте в уравнении (1) должно быть КП0 КП1, отсюда получается формула (2):

ЗН1 = (ЗД1 + ЗП1 + ПН1) - (ЗО1 + ВГ1 + ВС1) (2)

Обратим внимание на то, что в предложенной выше модели величина ЗН формируется на основе заключений квалифицированных экспертов-медиков, диагностирующих каждого заболевшего в рамках установленных профилей ВМП. Например, для получения доступа к системе ВМП в государственном здравоохранении России больного, как правило, «пропускают» через две специальных комиссии, одна из которых функционирует в органе управления здравоохранением субъекта Федерации (по месту жительства больного), а другая -- в ЛПУ, где предполагается оказание ВМП [14].

Проведенный анализ, очевидно, будет неполным, если далее не сделать следующий шаг и не обратиться к самостоятельному вопросу о том, как могут быть получены исходные данные для проведения необходимых расчетов на практике. Обратим внимание на ряд принципиальных моментов.

Во-первых, источником необходимых данных, к сожалению, не могут быть материалы статистики здравоохранения, т.к. данные, имеющиеся в официальных публикациях Росстата, вообще не упоминают о высокотехнологичной медицинской помощи [15]. Более того, действующим приказом Минздравосцразвития №212н от 11.03.2012 г. предусмотрено, что статистические данные по оказанию ВМП (форма №67-МО-ОУЗ и форма №67-МО-МЗ) представляются в вышестоящие инстанции только от федеральных и субъектовых ЛПУ, участвующих в оказании ВМП за счет средств федерального бюджета [16]. Таким образом, оказание ВМП по ведомственным и частным каналам в имеющейся статистике отсутствует.

Во-вторых, для решения поставленной задачи непригодны также и имеющиеся в открытом доступе материалы Минздравсоцразвития России (с середины 2012 года -- Минздрав РФ) [17]. В этих цифрах отсутствуют:

а) объемы ВМП, устанавливаемые региональным ЛПУ на основе соответствующих соглашений между федеральным министерством и органом управления здравоохранением субъекта Федерации [18].

б) ведомственные и негосударственные кластеры здравоохранения, тогда как, например, по имеющимся подсчетам, 24 министерства и ведомства России (среди них -- Минобороны РФ, МВД, Администрация Президента РФ и т.д.) [19], а также крупнейшие производственные организации (ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги» и т.д.) имеют собственные системы охраны здоровья. Так, например, в военно-лечебных учреждениях ежегодно оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи более 20 тыс. чел. только из числа контингентов Минобороны [20]. Также, по имеющимся данным, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, в которых около 40 000 россиян ежегодно получают ВМП [21].

Дальнейший анализ показывает, что на данном этапе исследований можно наметить следующие возможности для процедур сбора исходных данных при расчетах объема потребностей в ВМП:

1) Организовать во всех имеющихся в России кластерах здравоохранения (государственном, ведомственном и частном) специальное выборочное обследование с целью определения объема и структуры контингентов (по территориям, по демографическим группам и т.д.), получивших заключение о наличии показаний для ВМП. Данное обследование, например, может быть включено как дополнительная часть при проведении намечаемых с 2013 года сплошных диспансеризаций населения. Поскольку предлагаемое обследование должно затронуть ЛПУ разной подведомственности, то его проведение возможно, видимо, только на базе специального нормативного правового акта Правительства РФ, разработку и принятие которого следует обеспечить под руководством Министерства здравоохранения РФ.

Так, по данным выборочного исследования, в первую очередь, должны быть рассчитаны оценки для распространенности соответствующих заболеваний -- доля жителей (по РФ и по субъектам Федерации), получивших заключение о наличии показаний для ВМП по i-му профилю, в общей численности соответствующих контингентов. Расчет ведется по формулам (3):

ДЖi = (Вi+Дi)С ; ДВi = Bi/СВ ; ДДi = Дi/СД (3)

где ДЖi, ДВi, ДДi -- соответственно, доли жителей, взрослых и детей до 17 лет (ДДi), имеющих заключение о наличии показаний для ВМП,. Вi, Дi -- соответственно, выборочная численность взрослых и детей, имеющих показания для ВМП, чел.; С, СB, СД -- соответственно, выборочная численность обследованных жителей территории, взрослых и детей, чел.

Общий объем потребностей в ВМП i-му профилю для каждой данной территории в последующие плановые периоды определяется на основе предшествующих расчетов по формуле (4):

ЗНi = ДВi ? NB + ДДi ? NД = ДЖi ? N (4)

где N, NВ, NД -- соответственно, общая численность населения, взрослых и детей до 17 лет на данной территории согласно имеющейся демографической статистике.

2) Использовать материалы персонифицированного учета из федерального и территориальных ФОМС, которые концентрируют в своих базах данных все случаи оказания медицинской помощи за счет средств ОМС. К сожалению, высокотехнологичная медицинская помощь будет полностью отражаться в этих базах только с 2015 года, когда планируется осуществить перевод ВМП на одноканальное финансирование через систему ОМС [22].

3) Наиболее полное решение проблемы будет достигнуто при использовании первичных данных из создающейся в настоящее время Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС). Указанную систему предполагается создать в два этапа (первый -- в 2011-2012 гг., второй -- в 2013-2020 гг.), при этом в рамках создания ЕГИС будет обеспечиваться прогнозирование потребности в медицинской помощи (выделено нами -- Авт.) на основании данных об уровне и характере заболеваемости по различным нозологическим формам, группам населения, территориальным и другим признакам. С этой целью ЕГИС будет формировать в электронном виде первичную медицинскую документацию, включая ведение листов ожиданий и записи на прием, ведение электронной медицинской карты пациента, поддержку принятия врачебных решений и других процессов в рамках медицинской организации [23]. К сожалению, в соответствующем нормативном правовом акте достаточно подробно говорится о месте Министерства здравоохранения РФ в разработке и функционировании ЕГИС, однако, в нем нет четко сформулированных требований, которые должны предъявляться к негосударственным кластерам здравоохранения в связи с формированием ЕГИС (в приказе №364 от 28.04.2011 вообще отсутствуют упоминания о ведомственном и негосударственном здравоохранении ).

При любом способе определения показателей уровня потребностей в ВМП, одним из важнейших результатов данной работы будет обоснованное определение объемов материальных и трудовых ресурсов, обеспечивающих медицину высоких технологий. Расчеты проводятся отдельно для взрослого и детского населения, а также для всего населения в целом. Расчет норматива числа коек (Фi) на 10000 жителей по i-му профилю ВМП проводится по формуле (5):

Фi = (ЗНi ? Tдл) ? 10000/(Di ? N) = (ДЖi ? Tдл) ? 10000/Di (5)

где ЗНi -- объем потребностей населения в ВМП по i-му профилю (чел./год), Tдл -- средняя длительность пребывания больного на койке (в днях), N -- численность населения на данной территории, Di -- расчетные показатели среднего числа дней занятости койки i-го профиля в году.

На следующем этапе расчетов определяется потребность во врачебных кадрах для стационарного обслуживания, исходя из числа коек на одну врачебную должность и норматива числа коек на 10000 населения и т.д.

Представляется целесообразным выдвинуть предложение о формировании в рамках ЕГИС целостной нормативной базы, обеспечивающей принятие решений по развитию системы ВМП в России. В частности, предлагается следующая структура указанной нормативной базы:

1. Нормативы развития системы ВМП:

1.1. Показатели доли населения РФ и каждого субъекта Федерации, нуждающегося в оказании ВМП (84 показателя).

1.2. Показатели доли взрослых и детей (до 17 лет), нуждающихся в оказании ВМП, в соответствующих контингентах населения (по РФ и по каждому субъекту Федерации) -- всего 168 показателей.

1.3. Показатели потребности взрослых и детей по профилям ВМП (для РФ и для каждого субъекта Федерации) -- всего 3360 показателей.

2. Нормативы материального и кадрового обеспечения ВМП:

2.1. Показатели общей численности больничных коек по профилям ВМП на 10000 чел. населения (население РФ в целом, взрослые, дети).

2.2. Показатели численности медицинского персонала (врачи, медсестры) на одну койку по профилям (видам) ВМП.

3. Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП одному пролеченному больному. Например, в рамках подведомственности бывшего Минздравсоцразвития РФ на 2012 год были установлены 36 нормативов финансовых затрат по оказанию ВМП (по ее профилям и отдельным видам) [24].

4. Стандарты медицинской помощи больным по видам (профилям) ВМП.

Подводя итоги проведенному выше анализу, следует отметить, что данные об объеме потребностей в ВМП являются исходной основой для решения текущих и перспективных задач по совершенствованию системы ВМП в России. Однако, несмотря на то, что указанная система развивается в нашей стране уже более 15 лет, вопрос о расчете соответствующих потребностей не привлекал особого внимания ученых и практиков управления здравоохранением. Это положение подтверждается, например, тем, что до последнего времени в источниках не обсуждались определения для термина «объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи». Четкая формулировка такого определения позволяет построить модель потоков больных, которым требуется оказание ВМП, и показать место, которое занимает в этом потоке контингент, предъявляющий запросы на помощь медицины высоких технологий. Указанная модель, в свою очередь, становится исходной основой для формирования перечня нормативов, регулирующих развитие системы ВМП в России. Окончательное решение вопроса по определению абсолютных объемов потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи будет достигнуто при введении в эксплуатацию единой государственной информационной системы в здравоохранении.

Следует также выдвинуть предложение о внесении изменений в концепцию ЕГИС, где необходимо четко артикулировать информационный аспект отношений между этой системой и негосударственными (ведомственными и частными) кластерами здравоохранения.

Результаты работ по определению потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи, несомненно, будут способствовать совершенствованию деятельности органов управления здравоохранением в России.

Литература

1. Перхов В.И. Анализ новых тенденций и организационных мероприятий в вопросах обеспечения населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью. Ч.1 // Менеджер здравоохранения. -- 2008. -- №11. -- С.21-26.

2. Невинная И. Таблица уважения // Российская газета. -- 2009. -- 2 апреля.

3. Сидибе П. Урок премьера // Российская газета. -- 2010. -- 5 июля.

4. Хальфин Р.А., Кузнецов П.П. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета. -- М., 2008. -- 191 с.

5. Перхов В.И. О проблемах обеспечения населения РФ бесплатной высокотехнологичной медицинской помощью // Здравоохранение. -- 2009. №2. -- С.36-45.

Размещено на Allbest.ur