Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Диагностика и лечение острого мезентериального лимфаденита

14.00.27 - хирургия

Сахаутдинов Раис Маратович

Уфа-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель доктор медицинских наук Фаязов Радик Радифович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Попов Олег Серафимович

кандидат медицинских наук Сакаев Эрнст Маратович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии проблема диагностики и лечения острого мезентериального лимфаденита (ОМЛ) является актуальной. Частота ОМЛ в структуре острого абдоминального синдрома в хирургических стационарах общего профиля составляет 11,7-12,1%, при этом наличие клиники ОМЛ приводит к необоснованной лапаротомии в 23,6-43,4% случаев (Л.А. Левин с соавт., 2005., Z. Avaliani с соавт., 2003). Причиной этого является отсутствие четких критериев в дифференциальной диагностике ОМЛ с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Использование неинвазивных методов в клиническом обследовании больных с ОМЛ пока еще не позволяют установить правильный диагноз (С.И. Пешехонов с соавт., 2006; R.E. Andersson с соавт., 2003).

В настоящее время широкое использование лапароскопии в диагностике острых хирургических заболеваний позволяет проводить дифференциальную диагностику ОМЛ с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, что привело к снижению количества неоправданных лапаротомий (К.Г. Жестков с соавт., 2004., Ю.Г. Шапкин с соавт., 2004).

На сегодняшний день остаются неизученными вопросы этиологии и патогенеза ОМЛ, не решен этиологический подход в лечении, отсутствует приемлемая классификация (В.М. Тимербулатов с соавт., 2008).

Основной причиной ОМЛ считается аденовирусная инфекция. В то же время злокачественные новообразования, инфекционные болезни и специфическое поражение лимфатических узлов брюшины и забрюшинного пространства могут протекать под маской ОМЛ (А.В. Васильев с соавт., 2000., S.С. Ghazinoor с соавт., 2004). ОМЛ может быть проявлением онкогематологических заболеваний, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, терминального илеита и компенсаторной лимфаденопатии у больных после спленэктомии (М.В. Тимербулатов с соавт., 2005; Р.Р. Фаязов с соавт., 2007). Поэтому ОМЛ в абдоминальной хирургии должен рассматриваться как один из вариантов синдрома увеличенных лимфатических узлов (Л.Н. Савоненкова с соавт., 2006).

Вышеизложенное показывает, что диагностика, лечение и профилактика осложнений ОМЛ на современном этапе развития хирургии являются нерешенными задачами и требуют проведения исследования, направленного на улучшение результатов лечения данной категории больных.

Цель исследования - улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту острого мезентериального лимфаденита в структуре абдоминальной хирургической патологии, определить основные этиологические факторы и провести его классификацию.

2. Изучить критерии дифференциальной диагностики острого мезентериального лимфаденита с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с позиции неинвазивных и мини-инвазивных хирургических технологий и разработать лечебно-диагностический алгоритм ведения больных.

3. Разработать этиологические подходы в комплексном лечении острого мезентериального лимфаденита.

4. Изучить эффективность разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом путем сравнительного анализа клинического материала.

Научная новизна работы. Впервые в хирургической практике изучена частота и определены этиологические факторы острого мезентериального лимфаденита, предложена оригинальная классификация, отвечающая принципам этиологии.

Впервые изучена метрология цвета лимфатического узла при остром мезентериальном лимфадените, доказана ее эффективность в интраоперационной дифференциальной диагностике.

Впервые показано, что цитологическое и гистологическое исследования брыжеечных лимфатических узлов, иммуноферментный анализ крови и выпота брюшной полости позволяют выставить клинический диагноз и выработать этиологическое лечение.

Впервые в клинической практике разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом.

Впервые показано, что в большинстве случаев этиологическим фактором острого мезентериального лимфаденита может выступать вирус простого герпеса.

Практическая значимость работы:

1. Разработана классификация острого мезентериального лимфаденита.

2. Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом, что позволяет снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств.

3. Разработано комплексное этиологическое лечение острого мезентериального лимфаденита (противовирусное, антибактериальное, иммуностимулирующее).

4. Сокращены сроки лечения в стационаре, снижена частота рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В структуре абдоминальной хирургической патологии острый мезентериальный лимфаденит является широко распространенным полиэтиологическим заболеванием и в большинстве случаев является причиной необоснованных оперативных вмешательств.

2. Современные методы исследования: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, метрология цвета - позволяют провести дифференциальную диагностику острого мезентериального лимфаденита с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Иммуноферментный анализ крови и выпота брюшной полости, интраоперационное экспресс-цитологическое исследование лимфатического узла позволяют установить этиологический фактор острого мезентериального лимфаденита и провести соответствующую комплексную терапию.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволяет исключить выполнение неоправданной лапаротомии (аппендэктомии), исключить её осложнения, предотвратить рецидивы заболевания и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Реализация результатов работы. Тема диссертации входила в план научных исследований ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследований и разработанные методы диагностики и комплексного лечения острого мезентериального лимфаденита внедрены в клиническую практику хирургических отделений Больницы скорой медицинской помощи, ГКБ № 8, № 6, № 21 г. Уфы.

Публикации и другие формы внедрения. По материалам исследования опубликовано 7 научных работ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на заседании Ассоциации хирургов РБ (г. Уфа, 2006, 2007 гг.); на Республиканской конференции «Практическое здравоохранение» (г. Уфа, 2007 г.); на Первом съезде хирургов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2007 г.); на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение» (г. Минск, 2008 г.); на научно-практической межкафедральной конференции БГМУ (г. Уфа, 2009 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 130 страницах машинописного текста, иллюстрированы 40 рисунками, 23 таблицами. Указатель литературы включает 173 источника (89 работ отечественных и 84 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты диагностической лапароскопии у 1437 больных с острой патологией органов брюшной полости, находившихся на стационарном лечении в хирургических отделениях БСМП г. Уфы за период с 2005 по 2007 гг.

Чаще всего причиной, вызвавшей абдоминальный синдром, являлся острый аппендицит - у 433 (30,2%) больных, реже - гинекологическая патология - у 208 (14,4%), перитонит - у 110 (7,6%), инфильтрат брюшной полости - у 34 (2,4%), панкреатит - у 41 (2,8%) больного. Редкие заболевания отмечены у 67 (4,7%) больных, у 255 (19,5%) больных патологии не было выявлено. ОМЛ, расцененный как первичный, определен у 264 (18,4%) больных, причем доля выявленного ОМЛ за последние 3 года имеет тенденцию к увеличению - с 15,0 до 20,3% случаев.

Клиническое исследование проведено 264 больным с диагнозом ОМЛ. Из них 104 (39,4%) больных составили основную группу, лечение в которой проводилось по разработанной методике, а 160 (60,6%) больных - контрольную группу, в которой проводилось лечение традиционным методом, включающем симптоматическую терапию, реже антибактериальное лечение.

В контрольной группе первичный ОМЛ выявлен у 146 (91,2%) больных, специфический ОМЛ у 14 (8,8%) больных. Первичный ОМЛ в основной группе диагностировали у 97 (93,35%) больных (табл. 1).

В клинической практике больные со специфическим ОМЛ включены из-за того, что в контрольной группе окончательный диагноз был выставлен в поздние сроки госпитализации в ходе дообследования, а в основной группе больных специфическая этиология была установлена во время диагностической лапараскопии, соответственно разработанному диагностическому алгоритму.

мезентериальный лимфаденит абдоминальный хирургический

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ПО ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ

Критерием исключения из исследования являлись: а) присутствие в брюшной полости острой хирургической и гинекологической патологии, а ОМЛ являлся вторичным и реактивным; б) метастатические поражения лимфатических узлов, когда имело место впервые установленное или заранее известное онкологическое заболевание больного (кроме лимфолейкозов).

При изучении распределения больных по возрастному составу выявлено, что большую часть составили больные до 20 лет - 43,2%, больные в возрасте от 20 до 30 лет составили 34,1%. При оценке поступления больных в зависимости от времени года выяснилось, что основная масса больных поступила весной (42,%) и зимой (23,9%), реже больные поступали летом (21,6%) и осенью (12,5%). Основным направительным диагнозом был острый аппендицит - 94,3%, другая патология органов брюшной полости составила 5,7%.

Основные жалобы, предъявляемые при поступлении, были следующими: на боли в животе жаловались все 264 больных (100% случаев), сухость во рту отмечали 183 (69,3%), тошноту - 144 (54,6%), слабость - 105 (39,7%), рвоту - 69 (26,2%), жидкий стул - 33 (12,5%). Повышение температуры тела отмечали 27 больных (10,2% случаев). В анамнезе у 58 больных (22,6%) было упоминание о перенесенной в течение 1 месяца вирусной инфекции и ангины.

Основную массу больных с ОМЛ составили больные трудоспособного возраста, из них работающие - 147 (55,7%), неработающие - 6 (2,3%,) учащиеся и студенты учебных заведений - 105 (39,7%), пенсионеры составили 6 человек (2,3%), что подчеркивает социально-экономическую значимость проблемы.

Основная масса больных с ОМЛ при поступлении в стационар отмечала наличие в анамнезе герпетической инфекции - 208 больных (78,8%), 82 (31,0%) больных отмечали обострение герпетической инфекции в течение 1 месяца до поступления в стационар.

У больных клинической группы при поступлении проводилась оценка общего состояния и местного статуса по общепринятой схеме (жалобы больных, сбор данных анамнеза, использование физикальных методов исследования).

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости обращали внимание на наличие, размер, количество, расположение брыжеечных лимфатических узлов, наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства обладают большей проникающей способностью.

Диагностическая лапароскопия проводилась при невозможности исключения острой хирургической патологии клиническими и неинвазивными методами. Она позволила во всех случаях верифицировать наличие ОМЛ, места расположения лимфатических узлов брыжейки кишечника, размеры и количество лимфатических узлов, располагающихся «пакетами» по 3-7 лимфоузлов, наличие и характера выпота в брюшной полости, наличие сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости.

Колориметрическое исследование мезентериальных лимфоузлов выполняли во время видеолапароскопии при помощи цифрового колориметрического анализатора «Эндоколориметр-01» производства НМЦ «Унимед».

Рентгенография органов грудной клетки проводилась при подозрении на туберкулезную этиологию ОМЛ и при наличии бронхопневмонии.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась всем больным из основной группы.

Фиброколоноскопия проводилась больным ОМЛ при подозрении на неспецифический язвенный колит, терминальный илеит, болезнь Крона.

Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализов крови, мочи и биохимический анализа крови, выполнялся иммуноферментный анализ выпота брюшной полости и сыворотки крови, для определения антител к вирусу герпеса и цитомегаловирусу.

Экспресс-цитологическое исследование мазков отпечатков биоптатов лимфатических узлов выполнялось больным основной группы.

Проводилось гистологическое исследование мезентериальных лимфатических узлов больным основной группы. Всего исследовано 520 гистологических препаратов, приготовленных из 52 мезентериальных лимфатических узлов.

Иммунологический статус больных с ОМЛ оценивали по содержанию иммуноглобулинов G, A, M, Т- и В-лимфоцитов, изучением лейкоцитарных формул. Для анализа результатов сравнивали показатели в 3-х группах: практически здоровых людей, больных первичным ОМЛ без специфической противовирусной терапии и больных первичным ОМЛ, которым проведена противовирусная терапия.

Данные, полученные в результате проведения исследования, подвергались статистической и математической обработке. При оценке результатов у больных основной и контрольной групп вычислялись среднее арифметическое (М), средняя ошибка (m) и среднеквадратическое отклонение (д), для выявления различий между группами использовали критерий Стьюдента (t). При этом различия считались статистически значимыми, если р<0,05.

Во время проведения клинического исследования для разработки критериев дифференциальной диагностики ставился вопрос о приемлемой классификации, так как в настоящее время в доступной литературе нет классификации данного патологического состояния. Поэтому нами предложена классификация, которая способствовала этиологическому подходу в выборе лечебно-диагностической тактики.

Мы исходили из того, что лимфаденит - это воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение после различных гнойно-воспалительных заболеваний и специфических инфекций и, как правило, представляет собой вторичный процесс, а лимфаденопатия - увеличение лимфатических узлов, не связанным с воспалением. Подразделение их на первичные и вторичные, острые и хронические, специфические и неспецифические, опухолевые и неопухолевые уже возможно во время проведения лапароскопии с помощью тщательной ревизии, интраоперационной биопсии и экспресс-цитологии, исследования выпота брюшной полости и посредством проведения дополнительных инструментальных исследований (колоноскопия, фиброгастроскопия, интраоперационнная сонография и т.д.). Часто выявляемый в неотложной абдоминальной хирургии ОМЛ по данной классификации отнесен в группу первичных инфекционных неспецифических острых (реже хронических) мезентериальных лимфаденитов (рис. 1). Разработанная классификация позволила выработать лечебно-диагностический алгоритм, который был использован у больных основной группы. Лечебно-диагностический алгоритм позволил определиться с выбором этиологического лечения (рис. 2). Как показал ретроспективный анализ, в контрольной группе, больным проводилось симптоматическое лечение, антибактериальная терапия проведена 50% больным, и она носила превентивный характер. В основной группе больным назначалась комплексная терапия с учетом этиологического фактора, состояния иммунитета, характера воспалительной реакции (табл. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Классификация синдрома увеличенных мезентериальных лимфатических узлов в абдоминальной хирургии

Рис. 2. Алгоритм лечебно-диагностического ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом

Таблица 2

ВИДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫМ ЛИМФАДЕНИТОМ

Результаты клинического исследования. При дифференциальной диагностике ОМЛ учитывали то, что для острого мезентериального лимфаденита характерным является синдром Vilensky - приступообразные боли в животе с рвотой, пальпаторная болезненность в правой подвздошной области и эпигастрии, лейкоцитоз, симптом Мак-Фаддена - болезненность по краю прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка (встречался в 192 (73%) случаях); симптом Клейна - перемещение болевой точки справа налево при повороте больного со спины на левый бок (встречался в 108 (41%) случаях); симптом Штернберга - болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем (встречался в 82 (31%) случаях). Бренеманна - синдром - боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка, симптомы раздражения брюшины встречался в 23 (8,7%) случаях. Немаловажным в клинической картине было и то, что в отличие от острого аппендицита при ОМЛ боль в животе в большинстве случаев начинается в нижней половине живота и лишь несколько позже концентрируется в правой подвздошной области.

Необходимо отметить, что начало болезни, хотя и характеризуется полиморфностью, но имеет отличительные признаки. В отличие от острого аппендицита, развитие ОМЛ более продолжительно - до нескольких суток, и клиническая картина не так ярко выражена, при этом зачастую отсутствуют местные перитонеальные знаки, часто присутствуют катаральные явления и герпетическая инфекция. Характерной особенностью также является сезонность заболеваемости. Наибольший пик обращаемости больных приходится на разгар заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Ультразвуковая сонография органов брюшной полости у 38 больных позволила выявить скопление жидкости, её локализацию и количество, определить степень пневматизации кишечника, а у 22 больных выявить «пакеты» увеличенных лимфатических узлов, из них у 4 больных диагноз установлен окончательно, проведена комплексная консервативная терапия.

Наиболее информативным методом диагностики ОМЛ у больных являлась диагностическая лапароскопия. Лапароскопическая картина при ОМЛ была следующей: отмечался отек брыжейки тонкой кишки, в которой обнаруживались увеличенные лимфатические узлы в большинстве случаев плотной консистенции, подвижные, располагающиеся группами («пакетами») приблизительно одинакового размера. Цвет лимфатических узлов был от бледно-розового до красного (яркая гиперемия), при этом брыжейка могла быть без отека или резко инфильтрированной. Было определено, что при вторичном воспалении мезентериальных лимфоузлов в случае острой хирургической патологии органов брюшной полости цвет лимфатических узлов был от красного до бордового оттенков, причем брыжейка во всех случаях была гиперемированная и сочеталась с гиперемией брюшины. При этом локализация увеличенных лимфатических узлов брыжейки была непосредственно вблизи первичного хирургического очага, распространенность мезентериального лимфаденита зависела от степени деструкции в первичном очаге.

Следовательно, во время диагностической лапароскопии важно не только исключить заболевания, требующие экстренной операции, но и провести тщательную ревизию органов и лимфатических узлов брюшной полости для уточнения возможных других причин патологических изменений. При выявлении лимфатических узлов размером более 12 мм должен анализироваться в обязательном порядке с точки зрения ракового метастаза, т.е. должна быть выполнена биопсия.

Колориметрическое исследование лимфатических узлов было произведено у 118 больных во время диагностических видеолапароскопий и в 89,8% случаев было выявлено патологическое изменение цвета серозной оболочки в виде различной степени гиперемии, в 10,2% случаев изменения окраски серозной оболочки над увеличенными мезентериальными лимфоузлами не было зарегистрировано. Слабая степень гиперемии была определена в 29 (24,6%) случаях мезентериального лимфаденита. В 56 случаях (47,6%) была определена умеренная степень гиперемии при остром мезентериальном лимфадените. Яркая гиперемия была колориметрически установлена при 21 видеолапароскопии (17,8%).

В большинстве случаев - 76 (64,4%) на диагностической лапароскопии была определена гиперемия 3-4-й степени брыжеечных лимфоузлов, что характеризовало выраженный воспалительный процесс в брюшной полости. Определенная колориметрически воспалительная реакция соответствовала 30-40% различия в цвете между воспаленными и неизмененными участками серозной оболочки.

Таким образом, колориметрическое определение степени гиперемии увеличенных брыжеечных лимфоузлов позволило количественно определить патологическое изменение цвета серозной оболочки и объективно подтвердить диагноз первичный ОМЛ у 85 (72,2%) больных.

В более чем в половине случаев иммуноферментный анализ выпота при ОМЛ показал повышение титра иммуноглобулина G в 2-3 раза в ответ на вирус простого герпеса и аденовируса, что коррелировало с повышением титра иммуноглобулинов в сыворотке крови. Данное исследование позволило предположить о возможности участия вируса простого герпеса в патогенезе ОМЛ, что подтверждается наличием у ряда больных сопутствующей манифестирующей герпетической инфекции.

Патоморфологическое исследование 520 срезов мезентериальных лимфатических узлов показало, что координированное взаимодействие различных клеток лимфатического узла друг с другом обеспечивает процессы воспаления и мобилизации гуморального и клеточного иммунитета при остром мезентериальном лимфадените.

Цитологическое и гистологическое исследования позволили в 4 случаях подтвердить туберкулезное поражение брюшной полости, в 3 - ВИЧ-инфекцию, в 2 - болезнь Крона, в 2 - неспецифический язвенный колит, в 3 - постспленэктомическую мезентериальную лимфаденопатию, в 5 - лимфолейкозы, в 2 случаях - абдоминальную форму сифилиса.

Как показывает клиническое исследование, первичный ОМЛ лимфаденит является причиной неблагополучия в брюшной полости и в ряде случаев может привести к специфическим осложнениям и хирургическому вмешательству, поэтому в этиопатогенезе заболевания основную роль играет вирусная инфекция (аденовирус; возможно, вирус герпеса), а также не исключается аутоиммунный процесс.

Протокол послеоперационного ведения больных, когда первичный ОМЛ был единственной причиной хирургического вмешательства, включал: общий режим, голод в течение 2-3 суток, инфузионную и спазмолитическую терапию, курс антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия с учетом чувствительности (сочетание цефалоспоринов и аминогликозидов) продолжительностью не более 7 суток, противовирусные средства (зовиракс, ацикловир, арбидол) курсами по схеме до 2 месяцев, иммуностимуляторы, симптоматическое лечение. Данный стандарт можно считать более приближенным к этиологическому лечению, хотя некоторые позиции, скорее всего, носят превентивный характер, что позволило провести профилактику возможных осложнений.

Сравнительный анализ клинического исследования. У больных основной и контрольной группах изучались течение послеоперационного периода, наличие болевого синдрома, гипертермии, изменения в лабораторных анализах, иммунограмма, сроки стационарного лечения, наличие рецидивов заболевания ОМЛ.

Во время лечения больных в стационаре нормализация температуры тела в контрольной группе наступала на 2-5 сутки от момента проведения диагностической лапароскопии, в среднем через 3,4±0,3 суток, в то время как в основной группе повышение температуры наблюдалось 1-3 суток, в среднем в течение 2,1±0,2 суток, в последующие дни температура тела оставалась в пределах нормы. Болевой синдром в послеоперационном периоде купировался на 3-5-е сутки в контрольной группе, в среднем 3,6±0,2 суток, и на 2-3-е сутки в основной группе, в среднем 2,6±0,2 суток. Ненаркотические анальгетики в контрольной группе применялись в течение 3-5 суток, в среднем 3,6±0,2 суток, в основной группе в течение 2-3 суток, в среднем 2,6±0,1 суток (р<0,05, выявленные различия статистически достоверны).

У больных основной группы средний койко-день составил 6,9±0,2, в то время как у больных контрольной группы был 9,1±0,3 (р<0,05, т. е. различия статистически достоверны).

При изучении отдаленных результатов лечения в сроки от 3 мес до 3 лет случаев рецидива заболевания в основной группе не было.

В контрольной группе больных с ОМЛ, в которой проводилась традиционная комплексная консервативная терапия, в послеоперационном периоде у 9 больных (5,6%) отмечались рецидивы заболевания. У 1 больного было отмечен рецидив заболевания 2 раза. Этому больному была трижды выполнена диагностическая лапароскопия.

В группе практически здоровых лиц (n = 10), иммунограммы отражали нормальные функциональные состояния всех трех звеньев системы иммунитета - фагоцитарного, клеточного и гуморального. Средние цифровые показатели этой функции находились в диапазоне физиологической нормы.

ОМЛ, естественно, сопровождался изменением иммунного статуса, выразившегося у пациентов групп наблюдений в развитии системного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в понижении в периферической крови относительного содержания общих Т-лейкоцитов на 49,9%, в повышении на 7,3% иммунорегуляторного индекса за счет преобладания Т-хелперы лимфоцитов над Т-супрессоры, понижением на 54,2% (относительного контроля) уровня сывороточного иммуноглобулина А по сравнению с показателями иммунограммы здоровых лиц. Эти количественные отклонения в показателях иммунограмм можно расценить как признаки острого стойкого иммунодисбаланса.

Такие же признаки иммунодисбаланса касались и 3-й группы наблюдаемых пациентов, которым проведена разработанная нами комплексная консервативная терапия. Однако отличительной особенностью иммунного статуса этой группы пациентов на фоне лечения явилось то обстоятельство, что показатели функционального состояния звеньев системы иммунитета отклонялись меньше или даже находились в диапазоне минимальной нормы. Так, в частности, поддерживались нормальный уровень общих Т-лимфоцитов и соотношение их субпопуляций (Т-хелперы: Т-супрессоры = 2,2), также было нормальным гуморальный иммуноответ (по уровню иммуноглобулинов).

Иммунный профиль пациентов основной группы после проведенного комплексного лечения, разработанного в нашей клинике, оказался ближе к физиологической норме, значит, связано с восстановлением иммунитета, и этот факт сам по себе является аргументом в пользу проведения комплексной консервативной терапии.

Таким образом, разработанная методика комплексного лечения в послеоперационном периоде с использованием этиологических подходов, наряду с хорошим клиническим эффектом, позволяет уменьшить длительность болевого синдрома (в 1,4 раза), длительность проявления лихорадки (в 1,1 раза), сроки пребывания больного в стационаре (в 1,3 раза) и исключить случаи рецидива заболевания больных (табл. 3).

Таблица 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Полученные данные показывают, что разработанный алгоритм является эффективной и приемлемой в лечении ОМЛ, позволяющей значительно улучшить результаты лечения и исключить рецидивы заболевания.

ВЫВОДЫ

1. В структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости острый мезентериальный лимфаденит составил 18,4% случаев. Острый мезентериальный лимфаденит в 92% случаев является первичным и обуславливается вирусной инфекцией, в 8% случаях является вторичным и обусловливается специфической инфекцией или же проявлением лимфаденопатии.

2. Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия, метрология цвета лимфатического узла - позволяют провести дифференциальную диагностику острого мезентериального лимфаденита с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

3. Проведение морфологической верификации, метрологии цвета лимфатического узла, иммуноферментного анализа выпота брюшной полости позволяют уточнить этиологию острого мезентериального лимфаденита и включить в комплексное лечение: антибактериальную, противовирусную, противовоспалительную и иммуномодулирующую терапии.

4. Сравнительный анализ клинического материала показал, что разработанный алгоритм ведения больных с острым мезентериальным лимфаденитом позволил исключить лапаротомию у 264 больных (18,4%) с острой абдоминальной патологией, из них у 260 больных (98%) диагноз выставлен путем лапароскопии, у 4 больных (2%) с использованием ультразвуковой сонографий, уменьшить сроки пребывания больного в стационаре с 9,1±0,3 до 6,9±0,2 койко-дня, исключить осложнения и рецидивы заболевания.

Практические рекомендации

1. В дифференциальной диагностике острого мезентериального лимфаденита с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости наиболее информативными являются: ультразвуковая сонография органов брюшной полости и диагностическая лапароскопия.

2. В ходе диагностической лапароскопии необходимо выполнить биопсию лимфатического узла с экспресс - цитологическим исследованием и направлением на гистологическое исследование.

3. Во время диагностической лапароскопии необходимо выполнять тщательную ревизию органов брюшной полости, а в послеоперационном периоде проводить дополнительно обследование. При выявлении специфических заболевании больной лечится с привлечением профильных специалистов.

4. В качестве вспомогательного метода интраоперационного определения воспаления в серозной оболочке зоны мезентериального лимфатического узла при диагностических лапароскопиях следует применять метрологию цвета (колориметрию).

5. В дифференциальной диагностике острого мезентериального лимфаденита необходимо проводить бактериологические исследования и иммуноферментный анализ выпота брюшной полости и периферической крови.

6. Предложенную классификацию острого мезентериального лимфаденита в клинической практике необходимо использовать при назначении соответствующей комплексной-консервативной терапии.

7. При выставлении диагноза первичный острый мезентериальный лимфаденит больным необходимо назначать комплексное лечение: антибактериальную терапию; противовирусную терапию; иммуномодуляторы; ингибиторы простагландинов; адаптогены растительного происхождения; антиоксиданты; эубиотики; поливитамины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вопросы диагностики острого мезаденита в хирургической клинике / В.М. Тимербулатов, Р.Б. Сагитов, Т.Т. Сабиров, Р.М. Сахаутдинов // Материалы первого съезда хирургов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 35-36.

2. К вопросу острого мезаденита в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, Д.И. Мехдиев, Р.М. Сахаутдинов, Ф.А. Каюмов / - Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - № 2: Труды Ассоциации хирургов РБ за 2006 год. - Т. Х1. - С. 143-148.

3. Острый мезаденит в хирургической практике / Р.Р. Фаязов, Р.М. Сахаутдинов, Ф.А. Каюмов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - Т. 2, № 6. - С. 29-34.

4. Проблема острого мезаденита в абдоминальной хирургии / Г.Ш. Ишмухаметов, Д.И. Мехдиев, Ю.В. Богдасаров, Р.М. Сахаутдинов / Практическое здравоохранение г. Уфы: сборник научных трудов. - Уфа, 2007. - С. 81-82.

5. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, Ш.В. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Р.Б. Сагитов, Р.М. Сахаутдинов // Актуальные проблемы колопроктологии: диагностика, лечение: сборник научных трудов V-й Республиканской научно-практической конференции. - Минск: БелМАПО, 2008. - С. 127-128.

6. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / Р.Р. Фаязов, Р.М. Сахаутдинов, Ш.В. Тимербулатов [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2008. - Т. 3, № 4. - С. 53-62.

7. Острый мезентериальный лимфаденит в хирургической практике / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, Р.М. Сахаутдинов [и др.] // Анналы хирургии. - 2009. - № 1. - С. 34-40.

Размещено на Allbest.ru